Главная » Статьи » Article_all_56



Инфузионно-трансфузионная терапия при послеродовых кровотечениях. Часть 1

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Послеродовые кровотечения (ПРК) в развитых странах встречаются в 1–5% родов и все еще остаются самой значительной причиной осложнений и летальности у рожениц. В развитых странах материнская смертность в результате ПРК находилась примерно на уровне 0,1% всех родов. Например, в США приблизительно 8% случаев материнской смертности вызваны ПРК. В индустриальных странах ПРК занимают первое место среди трех основных причин материнской летальности, наряду с тромбоэмболией и артериальной гипертензией.

Потеря крови после рождения ребенка изменяется в зависимости от типа родоразрешения: влагалищного против кесарева сечения. Классически ПРК было определено как потеря крови, превышающая 500 мл после влагалищного родоразрешения и больше чем 1000 мл после кесаревого сечения. Однако считается, что здоровые беременные женщины могут потерять один литр крови без значимого снижения гемоглобина или значительных изменений гемодинамики.

Более удачным можно считать определение, согласно которому ПРК — это потеря крови, достаточная, чтобы вызвать гиповолемию, снижение на 10% гематокрита, или требующая переливания препаратов крови (независимо от метода родоразрешения). ПРК в соответствии с этой формулировкой может встречаться в развитых странах при 4% влагалищных родоразрешений и до 6% родоразрешений путем кесарева сечения. ПРК может развиться у больных без факторов риска; однако факторы риска, о которых сообщают, включают: предлежание плаценты, кесарево сечение в анамнезе, многоплодие, переношенную беременность, возраст > 35 лет, ожирение, ПРК в анамнезе, длительный третий период родов (>30 минут), преэклампсию, анемию на 24 и 29 неделях гестации и перед родами, коагулопатии, инструментальное родоразрешение через естественные родовые пути, стимуляцию родов, ожирение и огромную матку (крупный плод, многоплодная беременность или чрезмерное количество амниотической жидкости).

Очень важным фактором риска следует считать наличие ПРК при предыдущих родах. Так, по данным Ford J. B. и соавторов, риск рецидива ПРК при второй беременности составлял 14,8% (1082/7327) и при третьей беременности (после того, как две предыдущих сопровождались ПРК) — 21,7% (43/198); риск для третьей беременности без ПРК в анамнезе составлял 10,2% (111/1085).

var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

Основной причиной ПРК является атония матки, определяемая в 58% случаях, затем по частоте — цервикальные, влагалищные и перинеальные разрывы (24% случаев).

Основной причиной ПРК является атония матки

Мониторинг у больных с ПРК

Начальное исследование и последующий мониторинг пациента должны проводиться практически таким же образом, как у больных с травмой (ATLS).
Конечно, эти рекомендации должны принимать во внимание некоторые особенности состояния роженицы во время и после родов. Адекватный мониторинг должен включать: систематическое определение частоты сердечных сокращений и артериального давления, непрерывную пульсоксиметрию, определение диуреза (мочевой катетер), центрального венозного давления (ЦВД).

Лабораторные исследования должны включать определение группы и резус-фактора крови, общий анализ крови (уровень Нв и Ht определяют при необходимости не реже чем раз в 30 минут), состояние коагуляции (желательно с использованием тромбоэластографии, что в Украине в настоящее время невозможно), уровень фибриногена, количество тромбоцитов, D-димер (однако при интерпретации этого показателя нужно принимать во внимание, что сама беременность приводит к повышению его уровня, ограничивая его полезность). Очень важно мониторировать так называемые целевые параметры при шоке, к которым можно отнести сатурацию кислородом крови в легочной артерии или смешанной венозной крови (SvO2), уровень лактата и дефицит оснований в крови (ВЕ).

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Лечение

Основу лечения тяжелых послеродовых кровотечений (ПРК) составляет:

  • Применение утеротоников,
  • Селективная артериальная эмболизация сосудов матки,
  • Сдавление сосудов матки внутренним баллоном,
  • Хирургическая остановка кровотечения,
  • Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ).

В этой статье речь пойдет об ИТТ как компоненте терапии при ПРК. Обязательным условием успеха терапии при ПРК является остановка кровотечения, на что направлены первых четыре мероприятия. ИТТ помогает поддерживать жизненно важные функции организма при продолжающемся кровотечении и способствовать нормализации состояния после остановки кровотечения.

Главным мероприятием при тяжелом ПРК является своевременное восполнение внутрисосудистого объема

Как только диагностировано значительное ПРК, ресусцитация жидкостью, то есть ИТТ, выполняется параллельно с диагностическими усилиями. В случае необходимости, как минимум, должно быть обеспечено два венозных доступа (венозные катетеры диаметром 14 gauge) и центральный внутривенный доступ. В тяжелых случаях необходимо катетеризировать артериальный сосуд с непрерывным инвазивным контролем АД и возможностью забирать артериальную кровь для анализа КОС и газов. В учреждении должен быть необходимый запас донорских препаратов крови (эритроциты, свежезамороженная плазма, тромбоцитарная взвесь, крипреципитат), новосевен.

Каков же должен быть темп и состав ИТТ и каковы критерии адекватной ИТТ при ПРК?

Волемия должна быть восстановлена в соответствии со всеми предыдущими потерями в течение первого часа. Если в ближайшее время не удается остановить массивное кровотечение, организм погибает в результате прогрессирующего снижения сердечного выброса и доставки кислорода тканям, прежде всего к миокарду и мозгу. Коронарная перфузия и, следовательно, доставка кислорода миокарду зависит главным образом от величины диастолического давления крови в аорте (так как именно в диастолу происходит коронарный кровоток) и от продолжительности диастолы, то есть от частоты сердечных сокращений.

Если не удается поддерживать диастолическое АД и корригировать выраженную тахикардию, сердце останавливается в результате тяжелой ишемии. Однако при даже немассивной, но продолжительной кровопотере, продолжают прогрессировать патологические механизмы геморрагического шока и, прежде всего, генерализованной воспалительной реакции. Направленная на защиту организма от инфекции, реакция иммунной системы на фоне шока становится неуправляемой.

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Продолжающееся неконтролируемое освобождение провоспалительных факторов становится основной причиной прогрессирующего повреждения клеток, в том числе высокодифференцированных клеток жизненно важных органов, их гибели и развития синдрома полиорганной недостаточности (СПОН). Важность ранней ресусцитации кровопотери подчеркивает тот факт, что повреждение нейронов головного мозга потенциально начинается немедленно после начала тяжелого кровотечения. Таким образом, волемию следует скорригировать как можно раньше. Однако какими критериями следует руководствоваться для определения адекватности волемии?

Наиболее полно этот вопрос изучен при септическом шоке, однако многие установленные положения справедливы и для лечения геморрагического шока. Доставка кислорода должна быть в центре внимания управления гемодинамикой. Для этого необходимо использовать критерии соответствия доставки и потребности в кислороде: SvO2 (ScvO2), лактат, pH и артериальный гидрогенкарбонат.

Согласно многочисленным рекомендациям, SvO2, который можно считать интегрирующим показателем адекватности доставки кислорода тканям (DO2) у конкретного больного, необходимо поддерживать выше 65%. SVO2 представляет собой экстракцию кислорода тканями (O2ER) через следующее отношение: SVO2 @ 1 - O2ER. Однако, поскольку для определения SVO2 необходима катетеризация легочной артерии, как альтернатива был предложен показатель насыщения крови, взятой из центральной вены (ScvO2), который должен быть не меньше 70%. Также с целью контроля за эффективностью ИТТ можно использовать уровень лактата крови, который не должен превышать после адекватного восполнения и отсутствия других причин гиперлактатемии 2,5 ммоль/л.

Для определения темпа инфузии необходимо руководствоваться прежде всего уровнем центрального венозного давления (ЦВД), которое в норме находится в пределах 6–12 см вод. ст. Измерение ЦВД — простой клинически доступный безопасный метод. Кроме того, катетеризация центральной вены позволяет получать кровь для анализа ScvO2. Более информативным является измерение ЦВД в динамике. Проба M. Weil et al (1979): в течение 10 минут больному вводят тест-дозу жидкости:

200 мл — при ЦВД ≤ 8 см вод. ст.;
100 мл — при ЦВД в пределах от 8 до 10;
50 мл — при ЦВД ≥ 14 см вод. ст.

Если после этого ЦВД увеличилось более чем на 5 см вод. ст., инфузию резко ограничивают и назначают кардиотоники, если ЦВД увеличилось на < 2 см вод. ст. — продолжают инфузию.

Однако в настоящее время есть более совершенные методы контроля за темпом инфузии. Использование интраоперационного доплеровского пищеводного исследования обеспечивает непрерывный контроль сердечного выброса. Это позволяет оптимизировать внутрисосудистый объем и перфузию тканей при кровопотере.

Таким образом, адекватность ИТТ можно оценивать по достижению следующих критериев:
ЦВД > 6–12 см вод. ст.;
СAД > 65 мм рт. ст.;
Диурез > 0,5 мл/кг∙ч;
ScvO2 > 70%.

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Ключевыми целевыми параметрами лечения ПРК следует считать достижение целевых значений САД и ScvO2. Таким образом, инфузионно-трансфузионная терапия является первоочередным и часто единственно необходимым методом повышения DO2, за счет увеличения сердечного выброса. Кроме этого, адекватная инфузионная терапия способствует восстановлению микроциркуляции и перфузии тканей.

Что переливать?

Следующий вопрос, на который нужно получить ответ: что переливать?

Основными инфузионными средами являются кристаллоидные и коллоидные растворы. Напомним, что кристаллоидными в 1861 году T. Graham назвал те растворы, которые в норме свободно проникают, а растворы коллоидов в норме не проникают через эндотелий капилляров. Спор о преимуществах коллоидных и кристаллоидных растворов ведется давно. И нельзя сказать, что получены данные, которые с позиции доказательной медицины подтверждали бы преимущество одних перед другими.

Вместе с тем, есть огромное количество исследований, результаты которых свидетельствуют о преимуществах коллоидов перед изотоническими кристаллоидами, преимуществах гипертонического раствора перед изотоническим, растворов гидроксиэтилкрахмала (гидроксиэтилкрахмал) и модифицированной желатины перед декстранами и альбумином, но есть исследования, в которых подчеркиваются преимущества восполнения альбумином и т. д.

Какие же преимущества и недостатки кристаллоидных растворов?

К ним относятся изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера и Рингер-лактат, а также гипертонический раствор натрия хлорида (7,5–10%). Основное преимущество изотонических солевых растворов заключается в их доступности и низкой стоимости. Кроме этого, они восполняют объем интерстициальной и даже внутриклеточной жидкости. К недостаткам следует отнести необходимость в переливании больших объемов, в 4 и больше раз превышающих объем кровопотери, причем, чем больше кровопотеря, тем больше это соотношение.

Изотонический (0,9%) раствор натрия (ИР). Является в Украине наиболее широко используемым, фактически базовым инфузионным раствором. Однако этот раствор не лишен ряда недостатков, прежде всего его влияние на развитие гиперхлоремического метаболического ацидоза. Так, инфузия ИР в дозе 30 мл/кг/час во время гинекологических операций у 100% больных приводила к снижению рН с 7,41 до 7,28. Кроме гиперхлоремии и ацидоза при массивных инфузиях 0,9% раствор натрия хлорида может вызывать и гипернатриемию.

Раствор лактата Рингера (LR). Является наиболее широко используемым кристаллоидным раствором в западных странах. В отличие от изотонического солевого раствора, не вызывает ацидоз, гиперхлоремию и гипернатриемию, однако является гипоосмолярным по отношению к плазме, в большей степени может вызывать интерстициальный отек тканей, транзиторно увеличивать уровень лактата в плазме. Однако клиническая значимость этих недостатков неизвестна. По данным Todd и соавторов, ресусцитация неконтролируемого геморрагического шока изотоническим солевым раствором (ИСР) требует достоверно большего объема и сопровождается большим диурезом, гиперхлоремическим ацидозом и дилюционной коагулопатией по сравнению с LR. Ресусцитация LR приводит к повышению уровня лактата, который не связан с ацидозом. Раствор лактата Рингера превосходит изотонический солевой раствор для ресусцитации неконтролируемого геморрагического шока.

Phillips c соавторами (2009) изучали различия во влиянии типа кристаллоидного раствора на развитие отека легких, водействие на оксигенацию и гемодинамическую реакцию при ранних стадиях геморрагического шока. И показали, что внесосудистый индекс воды в легком (EVLWI) хотя и увеличивался при ресусцитации и ИСР и LR в объеме больше 250 мл/кг, в большей степени это повышение наблюдалось в группе ИСР.

Интересно влияние этих растворов на коагуляцию. Kiraly и соавторы (2006) сравнили эффекты LR и ИР на коагуляцию в модели бесконтрольного геморрагического шока у свиней. При этом общая кровопотеря была достоверно более высокой в группе NS против LR (p=0,009). Полученные данные свидетельствуют, что ресусцитация LR приводит к более выраженной гиперкоагуляции и меньшей потере крови, чем ресусцитация NS при бесконтрольном кровотечении.

Таким образом, нам необходимо чаще использовать раствор LR, и этот раствор, наряду с 0,9% раствором NaCl, должен оставаться базовыми для ресусцитации ПРК.

В последние десятилетия широкую популярность в качестве противошоковой инфузионной терапии получил гипертонический раствор NaCl (ГР). За рубежом это в основном 7,5%, а в Украине — 10% раствор. Как правило, ГР используется в комбинации с таким же объемом раствора декстрана (реополиглюкин) или раствора ГЭК, иначе продолжительность гемодинамического эффекта снижается. Ресусцитация ГР с декстраном или ГЭК продемонстрировала свою эффективность при лечении геморрагической гипотензии. Оптимальная доза ГРД до сих пор не определена. Обычно рекомендуемая доза составляет 4–5 мл/кг, хотя некоторые авторы считают, что оптимальная доза ГР не известна.

По данным Wade и соавторов (2003), оптимальная ресусцитационная эффективность при переливании ГР достигается в пределах диапазона дозы от 4 до 11,5 мл/кг. Кроме превосходных волемических качеств, ГР обладает положительными иммуномодулирующими свойствами. В Кокрановском обзоре сравнивали результаты применения ресусцитации при тяжелой травме гипертоническим раствором и только иотоническим раствором натрия хлорида. Выявлены достоверное снижение летальности при применении ГР. Поскольку ГР может вызвать значительную гиперосмолярность, применять его следует параллельно с изотоническими растворами и в центральную вену.

Коллоидные растворы для ресусцитации ПРК

К применяемым в настоящее время коллоидным растворам относятся естественный коллоид альбумин, а также искусственные растворы коллоидов: декстраны, растворы гидроксиэтилкрахмала (ГЭК) (гекадез, рефортан, венофундин, волювен) и видоизмененной желатины (гелофузин).

По своей волемической эффективности коллоидные растворы превосходят изотонические растворы кристаллоидов, более длительно удерживаются в крови, быстрее повышают АД и сердечный выброс. Сравнение волемической активности различных коллоидных растворов не выявило особых преимуществ у одного вида по отношению к другому, только гиперонкотический раствор альбумина (20–25%) обладает более высоким волемическим коэффициентом, чем искусственные коллоиды.

При сравнении коллоидных растворов по другим характеристикам обнаруживаются такие особенности. Декстраны стали реже применяться вследствие следующих отрицательных качеств: влияют на определение группы крови, в больших дозах отрицательно влияют на гемостаз, больший риск осложнений со стороны почек, несколько чаще, чем растворы ГЭК и желатины, вызывают анафилактоидные реакции. Патогенетическими механизмами вызываемой декстранами острой почечной недостаточности считаются: гиперонкотический эффект, обструкция канальцев, прямое токсическое действие.

Растворы ГЭК. Основным преимуществом их является противовоспалительный эффект, благоприятное влияние на эндотелий с восстановлением его проницаемости. ГЭК уменьшает капиллярную проницаемость и капиллярную утечку, корригируя эндотелиальную несостоятельность, проявляет противовоспалительный эффект и уменьшает активацию эндотелиальных клеток.

По последним данным Huang и соавторов, у больных с ранним ОРДС ресусцитация пентастархом достоверно улучшала гемодинамику и СВ, не увеличивая риск отека легких и не влияя на легочную механику, а также уменьшала легочную сосудистую проницаемость. Однако противовоспалительные эффекты ГЭК нуждаются в подтверждении рандомизированными многоцентровыми исследованиями.

Коагулопатия в результате применения растворов ГЭК описана для «высокомолекулярных» растворов. Последние усовершенствования растворов коллоидов в Европе связаны с созданием новых молекул крахмала. Были внедрены новые ГЭКи — 130/0,4 и 130/0,42. Современные исследования концентрируются на модуляции воспалительного ответа и влиянии на коагуляцию растворов ГЭК. Если безопасным считается введение до 20 мл/кг растворов ГЭК 200/0,5, то у ГЭК третьего поколения доза может быть выше, хотя доказательных исследований максимально безопасной дозы этих растворов нет.

Растворы видоизмененной желатины. Основным их преимуществом считают наименьшее влияние на гемостаз, поэтому они могут применяться в больших дозах (свыше 30 мл/кг), чем растворы ГЭК и, особенно, декстраны.

В последнее время в Украине все большее значение в качестве инфузионной среды при кровопотере, в том числе при ПРК, приобретает отечественный препарат реосорбилакт. Особенностью этого раствора является гиперосмолярность (600 мосмоль/л), раствор, сбалансированный по электролитам — калию, кальцию и магнию, корригирует метаболический ацидоз. Реосорбилакт обладает выраженным гемодинамическим эффектом при геморрагическом шоке, который по своей продолжительности и степени увеличения ударного объема несколько уступает венофундину, но превышает растворы кристаллоидов. Однако реосорбилакт достоверно увеличивает доставку кислорода без достоверной разницы с венофундином. Очень важно, что реосорбилакт в объеме 800 мл не влияет на гемостаз у пациентов с геморрагическим шоком.

Суммируя материалы по этой проблеме, можно отметить, что главным при тяжелом ПРК является своевременное восполнение внутрисосудистого объема. Вид переливаемых растворов играет меньшую роль, хотя необходимо помнить, что ГР и коллоиды быстрее корригируют гиповолемию. Учитывая положительные и отрицательные качества кристаллоидов и коллоидов, можно рекомендовать В случае небольшой кровопотери (до 10% ОЦК) не переливать коллоидные растворы, однако, если кровопотеря превышает 20% ОЦК, коллоидные растворы необходимо включать в курс инфузионной терапии, но с учетом их возможных побочных эффектов, прежде всего, коагулопатии. Для коррекции гиповолемии целесообразно использовать реосорбилакт.

Феликс Глумчер
По матеріалам журналу "З турботою про Жінку",
партнерского видання www.

Особливості перебігу вагітності та пологів у жінок після хірургічного лікування неплідності

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Відомо, що здоров’я майбутньої дитини залежить від багатьох чинників: спадковості, стану здоров’я батьків, факторів навколишнього середовища, особливостей перебігу вагітності та пологів у матері.

Надзвичайну увагу заслуговують жінки, які мали репродуктивні порушення або внаслідок первинних змін (спя, фібраміома матки аномалії статевих органів), або в результаті перенесених інфекційно-запальних процесів.

Незважаючи на досягнення сучасної медицини в лікуванні різноманітних видів неплідності, головним аргументом, який свідчить про ефективність того чи іншого лікувального методу, завжди є об’єктивна оцінка стану здоров’я дітей, які народжені жінками з цією патологією.

Науковий інтерес до данної групи пояснюється тим, що настання вагітності ці жінки добиваються на протязі тривалого часу із застосуванням усіх сучасних лікувально-діагностичних методів та могутнього фармакологічного арсеналу, а народжені ними діти відносяться до категорії надзвичайно бажаних.

var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

Виникає важливе запитання: в якій мірі зусилля медицини і самої жінки виправдані і доцільні? Іншими словами – яка ступінь ризику і який шанс народження здорової дитини.

Діагностика ендометріозу

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Ендометріоз слід підозрювати у всіх пацієток з синдромом хронічного болю в області малого тазу або з безпліддям. Слід ретельно збирати анамнез, чітко оцінювати клінічні об’єктивні дані та результати додаткових методів дослідження. Остаточний діагноз, однак, встановлюють лише при хірургічному втручанні.

Симптомокомплекс ендометріозу:

  • циклічність прояву захворювання та зв’язок „загострення” з менструацією;

  • значний больовий синдром, особливо напередодні та під час менструації;

  • зміни об’єктивних даних залежно від фаз менструального циклу;

  • відсутність ефекту від протизапальної терапії.

Методи дослідження хворих ендометріозом різної локалізації

Ендометріоз піхвової частини шийки матки

Проста і розширена кольпоскопія, прицільна біопсія, гістологічне дослідження біоптату

Ендометріоз матки

Гістеросальпінгографія (ГСГ), пельвіографія, гістероскопія, окреме діагностичне вишкрябування слизової каналу шийки матки та тіла матки, УЗД

Ендометріоз яєчників

Пельвіографія, УЗД, цитологічне дослідження пунктату з черевної порожнини, Лапароскопія, ректороманоскопія, колоноскопія, ФГС, рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, дослідження на СА-125

Ретроцервікальний ендометріоз

Біопсія вогнища ендометріозу піхвовим шляхом, ректороманоскопія з прицільною біопсією, обов’язково ФСГ і рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту, визначення титру ХГ, гістологічне дослідження біоптату

Ендометріоз маткових труб

ГСГ, Лапароскопія, дослідження на СА-125

Малі” форми ендометріозу тазових органів

Лапароскопія, біопсія вогнища ендометріозу і гістологічне дослідження біоптату

Ендометріоз піхви

Біопсія вогнища ендометріозу, гістологічне дослідження біоптату, визначення титру ХГ

Пацієнток з ендометріозом, які страждають на безпліддя, доцільно обстежувати на наявність антиспермальних і антифосфоліпідних антитіл (виявлено у 32,6% і 37,5 % хворих відповідно) [3].

Бімануальне дослідження дозволяє оцінити величину матки, її консистенцію, форму, характер поверхні, запідозрити наявність пухлиноподібних утворень в області додатків матки, виявити ущільнення в позадушийковій ділянці та чутливість стінок малого тазу при обстеженні, злуковий процес в малому тазові, отримати цінну диференційно-діагностичну інформацію.

Використання кольпоскопії дозволяє уточнити місце та форму ураження ендометріозом піхвової частини шийки матки та слизової оболонки дистального відділу цервікального каналу. При локалізації ендометріозу в проксимальній частині слизової цервікального каналу цінніші дані дасть цервікоскопія за допомогою фіброгістероскопу.

Рентгенологічна картина при дифузній формі внутрішнього ендометріозу характеризується наявністю „законтурних тіней” різної довжини та форми.

Метод спіральної комп’ютерної томографії (СКТ) дозволяє точно визначити характер патологічного процесу, його локалізацію, взаємозв’язок із сусідніми органами, а також визначити анатомічний стан порожнини малого тазу, зокрема при ендометріоїдних інфільтратах ретроцервікальної зони (79 %), діагностика яких проблематична. При ендометриоїдних кистах яєчників діагностична цінність СКТ значно нижче (більше 60 %).

Найінформативнішим методом з неінвазивних є магнітний резонанс (МР), який дозволяє оцінити стан органів малого тазу, їх структури, що особливо важливо при аденоміозі. Ендометріоз яєчників за допомогою цього метода діагностується в 96 % хворих.

Доступний і широко поширений метод діагностики ендометріозу – ультразвукове дослідження (УЗД). Цей метод не дозволяє виявити поверхневі ендометріоїдні вогнища, але забезпечує надійну діагностику ендометріоїдних кист яєчників (до 95 %). Проте УЗД не є інформативним для діагностики дрібних ендометріоїдних вогнищ та диференціації ендометріом від інших доброякісних і злоякісних захворювань яєчників. При ретроцервікальній локалізації ендометріозу точність правильного визначення навності чи відсутності захворювання становить понад 90 %.

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

На сьогодні Лапароскопія є методом вибору в діагностиці ендометріозу. Її виконують амбулаторно і це дає можливість виявити та оцінити розповсюдженість захворювання. Найчастіше ендометріоїдні вогнища локалізуються в яєчниках, задньому Дугласовому просторі, широкій зв’язці матки, прямій та сигмовидній кишці, сечовому міхурі та термінальному відділі сечоводів (структури перераховано в порядку зменшення частоти локалізації). Ендометріоїдні вогнища мають різний вигляд, тому для діагностики захворювання важливим є досвід ендоскопіста. При діагностиці ендометріозу яєчників лапароскопія забезпечує точність понад 95 %. При локалізації гетеротопій на поверхні очеревини точність діагностики досягає 100 %.

В діагностиці ендометріозу використовують визначення в крові онкоантигенів СА 125, РЕА, СА 19-9. Виявлено, що в сироватці крові у здорових осіб концентрації цих онкомаркерів становлять в середньому 8,3, 13,3 та 1,3 нг/мл відповідно. А при ендометріозі ці показники зростають в середньому в 2-3 рази. Проте підвищення рівня СА125 спостерігається і при міомах, кистах яєчників.

Трапляються випадки, коли діагноз ендометріозу встановлюють тільки на підставі гістологічного дослідження тканин, отриманих шляхом біопсії, а всі інші дані негативні.

Клінічні прояви ендометріозу

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Клінічні прояви

Симптоми ендометріозу різноманітні, і серед них нема жодного патогномонічного для цього захворювання. Найчастіше спостерігаються альгодисменорея, диспаревнія (у 26-70 %), хронічний біль у ділянці малого тазу або спині чи відчуття дискомфорту у прямій кишці. Біль може бути різним за характером, постійним або виникати циклічно. Вважають, що характер цієї симптоматики визначається локалізацією ендометриоїдних вогнищ, проте інтенсивність болю рідко корелює з важкістю захворювання.

Типовою скаргою хворих на ендометріоз є безпліддя (безпосередній наслідок таких пошкоджень, як злукова деформація фімбрій, повна ізоляція яєчників периоваріальними зростами, безпосереднє пошкодження тканин яєчників ендометріоїдними кистами, оклюзія фаллопієвих труб (рідко) та ін. Під час лапароскопії у хворих з безпліддям ендометріоз виявляють з частотою 20-40 % (за даними ін. авторів 60 %), в той час як у фертильних жінок з частотою 6-7 % [3,4]. Серед хворих із генітальним ендометріозом встановлено переважання пацієнток з первинним безпліддям (співвідношення первинного безпліддя до вторинного 2:1).

var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

Встановлено, що найчастіше зовнішній генітальний ендометріоз поєднується із запальними захворюваннями додатків (понад 26 %) і міомою матки (25,8 %).

Ендометріоз матки (аденоміоз).

Найчастіша локалізація генітального ендометріозу. Розрізняють ступені прояву аденоміозу:

  • незначне проникнення ендометрію у товщу м’язової стінки.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • ендометрій проникає на глибину ½ міометрію.

  • ендометрій проростає до серозного покриву.

  • проростає серозний покрив, поширюється на сусідні органи.

  • Характерні симптоми аденоміозу: альгоменорея; значні та тривалі менструації; маткові кровотечі стійкі, погано піддаються симптоматичній терапії; після менструації протягом 3-5 і більше днів є темно-коричневі виділення (випорожнення ендометральних порожнин в матку); матка при вузловій формі може мати звичайні розміри з щільними чутливими вузлами, величина і болючість яких зростає в період менструації, при дифузному аденоміозі матка збільшена до 5-8 тиж. вагітності; безпліддя; субфебрильна температура за рахунок всмоктування продуктів крововиливу у вогнищі ендометріозу.

    Ендометріоз яєчників.

    Займає друге місце серед усіх локалізацій ендометріозу та перше місце у групі зовнішнього ендометріозу.
    Розрізняють 4 ступеня ураження (Стрижаков А. Н., 1977):

  • ст. – точкові вкраплення ендометріозу по поверхні яєчника;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • ст. – киста одного яєчника діаметром 5 см і менше;

  • ст. – двобічні кисти діаметром понад 5 см, значний злуковий процес, невеликі ендометріоїдні гетеротопії на серозному покриві органів малого тазу;

  • ст. – двобічні кисти великих розмірів з поширенням процесу на сусідні органи, розповсюджений злуковий процес.

  • Ендометріоз яєчників певний час перебігає безсимптомно. Коли починається мікроперфорація камер і втягнення в процес очеревини, у хворих з’являються болі, інтенсивність котрих зростає під час менструації.

    Ендометріоз яєчників відіграє значну роль в генералізації процесу. Майже завжди ураження кишківника починається з яєчника в результаті інфільтративного росту чи потрапляння вмісту кисти на стінки кишки. Аналогічно може розвиватися позадушийковий ендометріоз та ураження діафрагми з перфорацією в бік плевральної порожнини. За даними різних авторів, малігнізація ендометріоїдної кисти становить 9-24 %, при цьому настання менопаузи не попереджує можливої малігнізації.

    Ретроцервікальний ендометріоз.

    За частотою займає третє місце після ураження матки та яєчників.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Основна скарга – це тупі, ниючі болі в глибині тазу, попереково-крижовій області, які значно посилюються напередодні та під час менструації та іррадіюють в пряму кишку, а також диспаревнія.

    Глибокий інфільтруючий ендометріоз в області Дугласового простору чи крижово-маткових зв’язок спричинює різкі болі, іррадіюючі в піхву, пряму кишку, промежину, стегна, характерні болі при дефекації і в положенні сидячи. Поверхневі фіброзні зрости, які оточують старі пошкодження очеревини, зумовлюють дифузні постійні болі, котрі іррадіюють в поперекову область або в стегна. Свіжі поверхневі пошкодження без фіброзних зростів звичайно спричинюють дисменорею.

    У пацієнток з перитонеальним ендометріозом привертає увагу часта соматична патологія (переважно ЛОР-органів та ШКТ), висока частота рецидивуючої герпетичної інфекції (понад 70 %) та обтяжений алергологічний анамнез (у кожної третьої хворої з ендометріозом).

    Ендометріоз: загальне визначення і класифікація

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Ендометріоз – це патологічний процес, при якому поза порожниною матки знаходяться функціонально активні ендометріальні залози і строма. Ця дисгормональна гіперплазія ектопованого ендометрію відбувається на фоні виразної дисфункції імунної системи. Ектопічні вогнища ендометрію зберігають свою залежність від гормональної стимуляції, і в них відбуваються цикличні зміни відповідно до фаз менструального циклу. Ендометріоз вважається доброякісним захворюванням, але він має здатність до інфільтруючого росту і поширення, розповсюдження шляхом інтраперитонеального обсіювання та з плином крові. Можливість до малігнізації ендометріозу існує в будь-якому віці.

    У структурі гінекологічної захворюваності ендометріоз займає третє місце після запальних захворювань і міоми матки. Частота цього захворювання коливається в значних межах від 7 до 50 %. Істинна частота ендометріозу різних локалізацій ще остаточно не визначена.

    Є дані про потенційну роль у розвитку ендометріозу генетичних факторів. За даними J. Sampson і співавт., при наявності хвороби у близьких родичів ризик виникнення ендометріозу складає приблизно 7 %, тоді як у контрольній групі ця цифра становить всього 1 %.

    Ендометріоз виникає при функціональній неповноцінності системи гіпоталамус - гіпофіз – яєчники. В патогенезі патологічного процесу мають значення і такі фактори, як хронічні запальні процеси геніталій, хірургічна травма ендометрію (аборти, ручне обстеження порожнини матки, кесаревий розтин та ін.), конституційно-спадкові особливості організму, імунні порушення.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Незважаючи на те, що обізнаність лікарів з ендометріозом значно зросла з часу його першого опису, і проведені десятки років дослідження, причини цієї недуги та лікування залишаються суперечливими.

    Класифікація

    Відповідно до локалізації патологічного процесу розрізняють:

  • Генітальний ендометріоз (92-94 %):

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    а) внутрішній (70 %) – ендометріоз матки (аденоміоз);

    б) зовнішній (30 %) – ендометріоз яєчників, труб, ретроцервікальний ендометріоз, ендометріоз піхви і промежини, ендометріоз шийки матки;

  • Екстрагенітальний (6-8 %) – ендометріоз сліпої кишки, аппендикса, тонкої кишки, сечового міхура, легенів, очей та ін.

  • За формою:

  • Вузлова

  • Дифузна

  • Кистозна.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Класифікація зовнішнього ендометріозу за ступенем поширення процесу (A. Acosta та співавт., 1973):

    Малі” форми:

  • поодинокі гетеротопії на тазовій очеревині;

  • поодинокі гетеротопії на яєчниках без наявності злукових та рубцевих процесів;

  • Середньої важкості:

  • гетеротопії на поверхні одного чи обох яєчників з утворенням дрібних кист;

  • наявність периоваріального або перитубарного злукового процесу;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • гетеротопії на очеревині прямокишково-маткового простору з рубцюванням та зміщенням матки, але без втягнення в процес товстої кишки;

  • Важка форма:

  • ендометріоз одного чи обох яєчників з утворенням кист діаметром понад 2 см;

  • ураження яєчників із значним периоваріальним і/або перитубарним процесом;

  • ураження маткових труб з деформацією, рубцюванням, порушеною прохіднісю;

  • ураження тазової очеревини з облітерацією прямокишково-маткового простору;

  • ураження крижово-маткових зв’язок та очеревини прямокишково-маткового простору з його облітерацією;

  • втягнення в процес сечовивідних шляхів і/або кишківника.

  • Розрізняють також:

    • поширений ендометріоз - уражається кілька органів (суміжних);

    • малі” форми захворювання – назва умовна, маються на увазі невеликі до 0,5 см у діаметрі вогнища ендометріозу;

    • початкові форми” ендометріозу, до яких зараховують дрібновогнищевий ендометріоз, діагностуються тільки при гістологічному дослідженні.

    Класифікація Американського товариства фертильності (AFS), переглянута (в балах)

    Очеревина

    Яєчники

    Ендометріоз

    Поверхневий

    Глибокий

    < 1 см

    1

    2

    1-3 см

    2

    4

    > 3 см

    4

    6

    П. поверхневий

    глибокий

    Л. оверхневий

    глибокий

    1

    4

    1

    4

    2

    16

    2

    16

    4

    20

    4

    20

    Облітерація заднього Дугласового простору

    Часткова

    Повна

    4

    40

    Яєчники

    Маткові труби

    Зрости

    П. легкі

    щільні

    Л. легкі

    щільні

    < 1/3 вмісту

    1

    4

    1

    4

    1/3 - 2/3 вмісту

    2

    8

    2

    8

    > 2/3 вмісту

    4

    16

    4

    16

    П. легкі

    щільні

    Л. легкі

    щільні

    1

    4*

    1

    4*

    2

    8*

    2

    8*

    4

    16

    4

    16

    1 стадія (початкова) – 1-5 балів

    2 стадія (помірна) - 6-15

    3 стадія (середня) - 16-40

    4 стадія (важка) - понад 40 балів

    * - якщо фімбріальний кінець маткової труби повністю запаяний, змінити кількість балів на 16.

    Стан чутливості до інсуліну у хворих з порушеним вуглеводним обміном з артеріальною гіпертензією та без артеріальної гіпертензії

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Кондрацкая Ирина Николаевна

    В останні роки доведено значення інсулінорезистентності, гіперінсулінемії, артеріальної гіпертензії, порушень зі сторони ліпідного спектру крові, наявності ожиріння як чинників ризику розвитку серцево-судинних захворювань [1]. В результаті масштабних епідеміологічних досліджень було визначено, що підвищена концентрація інсуліну прогнозує розвиток цукрового діабету 2 типу(ЦД-2), артеріальної гіпертензії (АГ) та ішемічної хвороби серця (ІХС) і являє собою незалежний чинник розвитку атеросклерозу [2, 3]. На теперішній час не викликає сумнівів факт частого поєднання артеріальної гіпертензії та порушення толерантності до вуглеводів (ПТВ) або цукрового діабету 2 типу.

    Артеріальна гіпертензія зустрічається у 20-60 % хворих з цукровим діабетом 2 типу [4]. Підвищений артеріальний тиск суттєво впливає на прогноз перебігу ЦД 2 типу, значно підвищуючи ризик розвитку макро - та мікросудинних ускладнень, що становлять основні причини передчасної смерті таких пацієнтів [4].

    Однак дотепер не вияснено вираженості ІР при порушенні вуглеводного обміну, що ускладнений АГ, та у хворих з АГ без порушень вуглеводного обміну.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Враховуючи все вищеозначене, Метою даного дослідження було оцінити стан чутливості тканин до інсуліну у хворих з порушенням вуглеводного обміну у поєднанні з артеріальною гіпертензією та без артеріальної гіпертензії.

    Матеріали та методи

    Ми обстежили 105 осіб віком від 29 до 72 років, з них 29 хворих з порушенням вуглеводного обміну у поєднанні з артеріальною гіпертензією, віком 56,2+1,9 років (15 – з вперше виявленим ЦД-2, 14 – з порушенням толерантності до вуглеводів (ПТВ); 15 хворих з порушенням вуглеводного обміну (6 з ЦД-2, 9 з ПТВ) без артеріальної гіпертензії, віком 51,9+2,6 років; 29 хворих з артеріальною гіпертензією без порушення вуглеводного обміну (ПВО), віком 57,9+1,6 років; 32 практично здорові особи, віком 50,5+1,7 років.

    При обстеженні хворих проводилося анкетування з визначенням шкідливих звичок, спадкового анамнезу; виконувалися антропометричні вимірювання: обвід живота, обвід стегон, зважування, розрахунок індексу маси тіла (ІМТ) та індексу абдомінального ожиріння (ІАО); вимірювався артеріальний тиск на брахіальній артерії в положенні хворого, який сидить, після 5 хвилин спокою. У обстежуваних забирали кров під час проведення глюкозотолерантного тесту з подальшим визначенням у плазмі венозної крові глюкози глюкозооксидазним методом, імунореактивного інсуліну (ІРІ) радіоімунним методом з використанням Immunotech Insulin IRMA (Чехія).

    Рівень загального холестерину (ХС) та тригліцеридів (ТГ) визначався у плазмі венозної крові на автоматичному аналізаторі Livia, рівень ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ) – на автоматичному аналізаторі Bayer-express 560 за допомогою реагентів Pliva Lachema; рівні ліпопротеїдів низької (ЛПНЩ) та дуже низької (ЛПДНЩ) щільності розраховувалися за наступними формулами: ЛПДНЩ = ТГ/2,22; ЛПНЩ = ХС – ЛПВЩ – ЛПДНЩ (ммоль/л).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Стан інсулінорезистентності оцінювався за розрахунковими показниками: індекс НОМА = I х G / 22,5 [5]; формула QUICKI = 1/(log G + log I) [6], де І – рівень інсуліну натще, G – рівень глюкози крові натще.

    Статистичний аналіз здійснювали за допомогою програми Microsoft Excel на комю’тері Pentium IV з використанням t-критерію Стьюдента та визначенням показника вірогідності різниці “Р”. Різниця вважалась вірогідною за Р<0,05 та при 0,05< ( P) < 0,1 відзначалась тенденція до вірогідності різниці.

    Результати та їх обговорення

    В групі з ПВО та АГ ІМТ склав 33,13+0,96 кг/м2 та був вірогідно вищим за ІМТ в групі хворих з ПВО без АГ (30,25+0,93 кг/м2, Р<0,05) і групі здорових осіб (26,3+0,7 кг/м2, Р<0,001), але вірогідно не відрізнявся від ІМТ у хворих з АГ без ПВО (31,26+0,6 кг/м2, Р>0,05).

    Також вірогідно вищим у порівнянні з групою здорових осіб ІМТ був у групі з ПВО без АГ (Р<0,01) та у хворих з АГ без ПВО (Р<0,001). ІАО вірогідно не відрізнявся в групах з ПВО та АГ, ПВО без АГ та АГ без ПВО і відповідно дорівнював 0,98+0,01, 0,95+0,01, 0,91+0,01 (P>0,05), але був суттєво вищим, ніж ІАО в групі здорових осіб (0,85+0,01, P<0,01). Систолічний (САТ) та діастолічний (ДАТ) артеріальний тиск в групі ПВО з АГ та групі АГ без ПВО дорівнював відповідно 151,76+3,4/87,9+1,9 мм. рт. ст. та 147,8+3,9/88,17+2,1 мм. рт. ст. і був вірогідно вищим за САТ/ДАТ в групі з ПВО без АГ (116,2+2,4/77,7+1,7 мм. рт. ст., P<0,05) та групі здорових осіб (115,5+2/73,7+1,4 мм. рт. ст., P<0,05).

    likar для профи

    Ми спостерігали наступні зміни в ліпідному спектрі крові: підвищення рівня загального холестерину в групах з ПВО та АГ, АГ без ПВО по відношенню до групи здорових осіб з тенденцією до вірогідності (табл.). Рівень ХС в групі з ПВО без АГ не відрізнявся від такого в групі здорових осіб. Рівень ТГ був вірогідно вищим в групі хворих з ПВО та АГ, ніж у хворих з АГ без ПВО і групі здорових осіб.

    Також спостерігалось вірогідне збільшення рівня ТГ в групах з ПВО без АГ та АГ без ПВО по відношенню до групи здорових осіб (см. табл.).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Встановлено значне підвищення рівня ЛПДНЩ в групі з ПВО та АГ по відношенню до групи з АГ без ПВО і до групи здорових осіб. Рівень ЛПДНЩ був вірогідно підвищеним в групах хворих з ПВО без АГ та з АГ без ПВО по відношенню до здорових осіб (табл.). Але вірогідної різниці в рівнях ЛПНЩ та ЛПВЩ між обстеженими групами осіб не було. Такі зміни в ліпідному спектрі крові можна пояснити тим, що при зменшенні чутливості тканин до інсуліну відмічається підвищення синтезу ЛПДНЩ і зниження кліренсу ТГ [7-9].

    Рівень інсуліну натще (ІРІ) був вірогідно вищим у групі хворих з ПВО та АГ по відношенню до груп з ПВО без АГ, АГ без ПВО та групи здорових осіб (табл.). Вірогідної різниці між показниками ІРІ у хворих з ПВО без АГ, АГ без ПВО та здоровими особами не було.
    Ми спостерігали вірогідне збільшення рівня глюкози крові в групі хворих з ПВО і АГ та ПВО без АГ по відношенню до групи з АГ без ПВО та групи здорових осіб. Також рівень глюкози в групі пацієнтів з АГ без ПВО був вірогідно вищим за такий рівень у здорових осіб (см. табл.).

    Розрахункові показники, за якими ми оцінювали стан чутливості тканин до інсуліну, мали такі значення: в групі з ПВО та АГ індекс НОМА дорівнював 4,66+0,5 та був вірогідно вищим, ніж у хворих з ПВО без АГ (3,16+0,6, Р=0,05); вірогідно вищим, ніж в групі з АГ без ПВО (2,04+0,2, Р<0,001), та групі здорових осіб (1,8+0,2, Р<0,001). Також індекс НОМА був вищим в групі з ПВО без АГ, ніж у пацієнтів з АГ без ПВО, з тенденцією до вірогідності (0,05

    <0,1), і вірогідно вищим, ніж в групі здорових осіб (P<0,05). Суттєвої різниці по індексу НОМА між групою з АГ без ПВО та здоровими особами не було (P>0,05).

    Різниця в чутливості тканин до інсуліну, оціненою за формулою QUICKI, мала такий вигляд: в групі ПВО та АГ індекс QUICKI склав 0,32+0,006 і помітно не відрізнявся від цього індексу в групі з ПВО без АГ (0,34+0,01, P>0,05), був вірогідно нижчим, ніж у хворих з АГ без ПВО (0,36+0,007; P<0,001) і в групі здорових осіб (0,43+0,04, P=0,01). Також значне зниження чутливості тканин до інсуліну ми спостерігали в групі ПВО без АГ по відношенню до групи здорових осіб (P=0,05). Відчутної різниці по індексу QUICKI між групою з ПВО без АГ та АГ без ПВО не було (P>0,05). Звертало на себе увагу зниження чутливості тканин до інсуліну за показником QUICKI в групі хворих з АГ без порушень вуглеводного обміну по відношенню до групи здорових осіб з тенденцією до вірогідності 0,05< (P) <0,1.

    Відомо, що в 40-60 % випадків АГ поєднується з інсулінорезистентністю [10]. ІР може впливати на розвиток та формування АГ як прямо (підсилення реабсорбції та порушення внутрішньоклітинного транспорту катіонів, активація симпато-адреналової та ренін-ангіотензинової систем), так і через інші механізми (підвищення концентрації вільних жирних кислот) [11]. Інсулін та інсулінорезистентність є фізіологічними компонентами системи регуляції артеріального тиску.

    Сам по собі інсулін в нормі має судинорозширюючу дію. Однак гіперінсулінемія сприяє посиленню реабсорбції натрію та води в канальцях нирок, що призводить до підвищення об’єму позаклітинної рідини, підвищення вмісту натрію в судинній стінці, в тому числі і за рахунок підвищення Na+/H+ противотранспорту [12].

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Окрім цього, надлишок інсуліну підвищує секрецію ендотеліну, підвищує щільність рецепторів до ендотеліну, а також збільшує концентрацію натрію та кальцію в гладком’язевих клітинах, що призводить не тільки до гіпертрофії кардіоміоцитів, але і до проліферації гладком’язевих клітин судин, що сприяє потовщенню судинної стінки та звуженню просвіту судин.

    Зрештою, спостерігається збільшення загального периферичного опору, що також сприяє підвищенню артеріального тиску [13]. Деякі автори вважають, що вищеназвані чинники не тільки погіршують перебіг та прогноз ЦД-2 у поєднанні з АГ, але можуть бути основними етіологічними факторами розвитку АГ [14-16]. Вважаючи на те, що обстеження було одномоментне, ми не взмозі робити висновки про первинність розвитку на тлі ІР АГ чи ПВО, можливість прогнозувати розвиток АГ у хворих з ПВО або розвиток ПВО у хворих з АГ. Але у зв’язку із вищесказаним, надзвичайно актуальною є проблема виділення серед хворих з АГ осіб, що мають інсулінорезистентність для визначення подальшої тактики антигіпертензивної терапії.

    Таким чином, гіперінсулінемія визначається у хворих з ПВО у поєднанні з АГ. Однак визначення концентрації ІРІ в крові натще не є діагностично значимим, тому що у фізіологічних умовах концентрація інсуліну в крові коливається в широких межах та визначається швидкістю його продукції і розпаду, залежить від функції бета-інсулярного апарата підшлункової залози.

    Ми вважаємо, що найбільш адекватною оцінкою змін чутливості тканин до інсуліну є розрахункові показники, такі, наприклад, як НОМА та QUICKI. Так, ми можемо спостерігати вірогідні зміни в чутливості тканин до інсуліну не тільки в групі з ПВО та АГ, але й в групі з ПВО без АГ, та, навіть, в групі з АГ без ПВО (по QUICKI) при порівнянні з групою здорових осіб (мал.). Більш виражена інсулінорезистентність в групі з ПВО та АГ, ніж в групі з ПВО без АГ (по НОМА), свідчить про те, що наявність АГ посилює порушення чутливості тканин до інсуліну. Також відмічається більш виражена ІР у хворих з ПВО без АГ, ніж в групі з АГ без ПВО.

    Ми спостерігали вірогідне збільшення рівня глюкози крові в групі хворих з ПВО та АГ і ПВО без АГ, що є логічним, однак звертає на себе увагу те, що рівень глюкози в групі пацієнтів з АГ без ПВО був вірогідно вищим за такий рівень у здорових осіб, хоча і не перевищував прийнятої норми глюкози крові. Це може непрямо вказувати на початковий розвиток ІР, підтверджуючи той факт, що підвищенню рівня глюкози крові передують зміни чутливості тканин до інсуліну [17].

    Факт наявності ІР має велике значення для розробки подальшої лікувальної тактики та вибору антигіпертензивних препаратів, враховуючи те, що ряд антигіпертензивних препаратів, які традиційно використовуються для лікування АГ, підвищують резистентність тканин до інсуліну і сприяють прогресуванню проявів метаболічного синдрому та розвитку ЦД 2 типу [18, 19].

    Таким чином, наявність АГ при ПВО посилює прояви ІР та супроводжується вираженою гіперінсулінемією. В свою чергу, ІР спостерігається у хворих з ПВО без АГ та у хворих з АГ без порушення вуглеводного обміну, що вказує на патогенетичне значення інсулінорезистентності не тільки в розвитку ЦД 2 типу, але й артеріальної гіпертензії. При поєднанні цих захворювань виявляється найбільш виражене порушення чутливості тканин до інсуліну, ліпідного обміну, що погіршує прогноз їх перебігу та підвищує ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.

    ЛИТЕРАТУРА

  • Целуйко В. И., Чернышов В. А., Малая Л. Т. Метаболический синдром Х. Харків: Гриф, 2002. 250с.
  • Fonbonne A., Charles M. A., Thibault N., et al. Hyperinsulinemia as a predictor of coronary heart disease mortality in a healthy population. The Paris Prospective Study, 15-year follow up // Diabetologia. 1991, 34, 356-361.
  • Kannel W. B., Castelli W. P., McNamara M. P. The coronary profile: 12-year follow-up in Framingam Study // J. Occup. Med. 1987, 9, 611-19.
  • Сіренко Ю. М., Маньковський Б. М. Артеріальні гіпертензії при ендокринних захворюванях. К.: Четверта хвиля, 2004. 174с.
  • Matthews D. R., Hosker J. P., Rudenski A. S. et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man // Diabetologia. 1985, 28, 412-419.
  • Katz A., Nambi S. S., Mather K. et al. Quantitative insulin sensitivity check index: a simple, accurate method for assessing insulin sensitivity in humans // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2000; 85, 2402-2410.
  • Glasser S. P. Hypertension, hypertrophy, hormones, and the heart // Amer. Heart J. 1998, 135, N2, Pt 2, 16-20.
  • Lind L., Reneland R. et al. Insulin resistence in essential hypertension is related to plasma renin activity // J. Hum. Hypertension. 1998, 12, N 6, 379-382.
  • Zemel M. B. Nutritional and endocrine modulation of intracellular calcium: implications in obesity, insulin resistance and hypertention // Mol. Cell. Biochem. 1998, 188, N 1-2, 129-136.
  • Моисеев В. С. Метаболические аспекты гипертонической болезни // Терап. архив. 1997, 69, 16-18.
  • Vaccaro O., Riccardi G. Blood pressure, insulin and associated metabolic abnormalities in non diabetic individuals // Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 1997, 7, 76-80.
  • Алмазов В. А., Благосклонная Я. В., Красильникова Е. И., Шляхто Е. В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром. СПб: Изд-во СПбГМУ, 1999, с. 208.
  • Благосклонная Я. В., Шляхто Е. В., Красильникова Е. И. Метаболический сердечно-сосудистый синдром // Рус. мед. журнал. 2001, 9, № 2, 67-71.
  • Moller-Wieland D., Kotzaka J., Knebel B. et al. Metabolic syndrome and hypertension: patophysiology and molecular basis of insulin resistance // Basic Res. Cardiology. 1998, 93, Suppl. 2, 131-134.
  • Opera J. U., Levine J. H. The deadly quarter – the insulin resistance syndrome // S. Med. J. 1997, 90, N 12, 1162-1168.
  • Reaven G. M. Insulin and hypertension // Clin. Experim. Hypertension: Theory and Practice. 1990, A12, N 5, 803-816.
  • Kriketos A. D., Greenfield J. R. et al. Inflammation, insulin resistance, and adiposity // Diabetes Care. 2004, 27, 2033-2040.
  • Amery A., Birkenhager W., Brixho P. et al. Glucose intolerance during diuretic therapy in elderly hypertensive patients. A second report from the European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly (EWPHE) // Postgrad. Med. J. 1986, 62, 919-924.
  • Lithell H. O., Pollare T., Vessby B. Metabolic effects of pindolol and propranolol in double-blind crossover study in hypertensive patients // Blood Pressure. 1992, N 1, 92-102.
  • Фітотерапія при ожирінні

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Рослини, які використовують у лікуванні ожиріння: Алое деревовидне (російська назва “Алое древовидное” – Aloe arborescens Mill.) Аніс звичайний (рос.”Анис обыкновенный” – Anisum vulgare G.) Береза бородавчаста (рос.“Береза бородавчатая” – Betula verrucosa Ehrh.) Деревій звичайний (рос. “Тысячелистник обыкновенный“ – Achillea millefolium L.) Дрік красильний (рос. “Дрок красильный” – Genista tinctoria L.) Звіробій звичайний (рос. “Зверобой продырявленный” – Hypericum perforatum L.) Кріп аптечний, фенхель (рос.”Укроп аптечный” – Foeniculum vulgaris L.) Крушина, вовчі ягідки (рос. “” Frangula alnus) Кульбаба лікарська (рос. “Одуванчик обыкновенный” – Taraxacum officinale Web.) Любисток лікарський (рос. “Любисток лекарственный” – Levisticum officinale Koch.) Льонок звичайний (рос. “Льнянка обыкновенная” – Linaria vulgaris Mill.) М’ята перцева (рос.”Мята перечная” – Mentha piperita L.) Ожина сиза (рос. “Ежевика сизая” – Rubus caesisus L.) Остудник голий ( рос. “Грыжник голый” – Herniaria glabra L.) Парило звичайне (рос. “Репешок обыкновенный” – Agrimonia eupatoria L.) Петрушка городня (рос. “Петрушка посевная” – Petroselinum sativum L. Hoffm.) Підбіл звичайний, мати-й-мачуха (рос.”Мать-и-мачеха” – Tussilago farfara L.) Солодка гола (рос. “Солодка голая, сладкий корень” – Glycyrrhiza glabra L.) Спориш звичайний (рос. “Горец птичий” Polygonum aviculare L.) З фітопрепаратів для схуднення при ожирінні використовують суміші, що мають жовчогінну, сечогінну дію, впливають на всмоктування їжі в кишківнику, апетит і обмін речовин. Для зменшення апетиту і профілактики ожиріння застосовують настій чи відвар кукурудзяних стовпчиків і приймочок (рос. “кукурузные рыльца” – Zea mays L.). Беруть 1 столову ложку кукурудзяних приймочок, заливають 1 склянкою води, кип’ятять 10 хв., настоюють 30 хв. П’ять по 1 столовій ложці 3 рази на добу через 2 години після їди (Є. С. Товстуха “Фітотерапія”, 1990). Покращує травлення, має сечогінну дію відвар суміші рослин: Кора крушини 60,0 Корінь кульбаби Плоди петрушки Плоди фенхелю Листя м’яти перцевої по 20,0 2 столові ложки збору залити 0,5 л кип’ятку і витримати 30 хв. Вранці випити весь настій. Стимулює обмін речовин відвар суміші рослин: Плоди фенхелю Квіти ромашки аптечної Липовий цвіт по 15,0 Квіти бузини чорної Листя м’яти перцевої по 20,0 Приймати по 2–3 склянки настою на добу. Курс 8–10 тижнів.(С. Я. Соколов, И. П. Замотаев «Справочник по лекарственным растениям. Фитотерапия», Москва, 1990). Як сечогінний настій використовують суміш рослин: Листя берези Листя підбілу звичайного по 5,0 Листя ожини 40,0 2 столові ложки суміші залити 0,5 л кип’ятку, витримати 30 хв. Настій приймати вранці і в обід по 1 склянці. Збір 1. ( Д. Йорданов, П. Николов, Асп. Бойчинов «Фитотерапия», София, 1971) Трава деревію звичайного Трава звіробою по 40,0 Цистозіра бородата 20,0 2 столові ложки збору залити 0,5 л кип’ятку і витримати 30 хв. Пити 3–4 рази в день по 200 мл. Збір 2. Корінь любистку 5,0 Цистозіра бородата Кора крушини по 15,0 Трава деревію звичайного 50,0 Приймати як №1. Збір 3. Цистозіра бородата 100,0 Плоди анісу Корінь солодки по 50,0 Приймати як №1. Для профілактики і лікування ожиріння рекомендують моркву, салат, клюкву у зв’язку з високим вмістом в них йоду. Добре споживати при порушенні обміну речовин і ожирінні ягоди крижовника.

    Фактори ризику серцево-судинних захворювань при ожирінні

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Пацієнта відносять до групи з високим абсолютним ризиком розвитку пов’язаних з ожирінням ускладнень якщо в неї є три або більше ознаки наведені нижче. При веденні таких осіб необхідно посилити інтенсивність холестеринзнижуючої терапії та контроль артеріального тиску.  Паління  Гіпертензія ( у пацієнта визначають гіпертензію якщо систолічний АТ > 139 мм. рт. ст. і діастолічний АТ > 89 мм. рт. ст., або якщо він приймає антигіпертензивні засоби)  Високий рівень ЛПНЩ - більше 159 mg/dL ), або підвищений рівень ЛПНЩ (130 – 159 mg/dL) разом з двома іншими факторами ризику  Низький рівень ЛПВЩ – менше 35 mg/dL в сироваці крові  Порушення обміну глюкози. Наявність діабету другого типу (глюкоза крові натще вище 125 mg/dL або вище 199 mg/dL через дві години після іди) є одним з головних факторів ризику розвитку серцево-судинних розладів. Тому такі пацієнти навіть при відсутності інших факторів ризику одразу відносяться до групи високого ризику. Рівень глюкози в плазми крові натще від 110 до 125 mg/dL багатьма авторами розглядається як незалежний фактор ризику ураження магістральних судин і пропонується до включення в перелік факторів ризику, але на сьогодні потребує подальшого вивчення.  Ранні випадки серцево-судинних захворювань у найближчих родичів. Сюди відноситься: інфаркт міокарда або несподівана коронарна смерть батька чи чоловіка первого ступеню рідства у віці до 55 років чи до 65 у матері чи жінки першого ступеню рідства.  Вік: чоловіки – 45 років і старше, жінки – 55 років і старше ( або жінки постменопаузальному періоді).

    Критерії визначення абсолютного ризику розвитку ускладнень у пацієнтів з ожирінням

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Нижчеперераховані захворювання чи ураження органів і систем у пацієнтів з ожирінням та артеріальною гіпертензією свідчать про дуже високий абсолютний ризик розвитку життєвонебезпечних ускладнень і вимагають інтенсивного втручання для усунення шкідливих факторів чи відповідного лікування. Так, наприклад, у пацієнтів з групи високого ризику обов’язково необхідно проводити інтенсивне лікування спрямоване на зниження рівня холестерину в сироватці крові. Перелік захворювань та уражень наявність яких відносить пацієнта з ожирінням до групи з абсолютно високим ризиком розвитку ускладнень а) захворювання серцево-судинної системи  Інфарт міокарда в анамнезі  Стабільна чи нестабільна стенокардія в анамнезі  Хірургічні втручання на коронарних артеріях в анамнезі  Коронарна ангіопластика в анамнезі б) Атеросклеротичне ураження інших судин  атеросклероз периферичних судин  аневризма черевної аорти  атеросклероз сонних артерій Symptomatic carotid artery disease в) діабет 2 типу г) сонне апное В цілому, внаслідок низки порушень, пацієнти з ожирінням мають більш високий ризик розвитку цілої низки захворювань, що потребують додаткової діагностики і відповідного лікування, але в цілому не призводять до розвитку життевонебезпечних ускладнень:  Гінекологічні розлади  Остеоартрози  Жовчно-кам’яна хвороба (калькульозний холецистит) і її ускладнення  Стрессіндуковані розлади Слід відмітити підвищений ризик утворення каменів в жовчному міхурі у пацієнтів з ожирінням. Цей ризик особливо зростає в разі різких коливань маси тіла, що часто спостерігається при неправильному лікуванні ожиріння, чи самостійних спробах пацієнта швидко зменшити масу тіла за допомогою різних харчових добавок, “чудодійних” дієт та курсів схуднення.

    Субкалорійна дієта (СКД2) для дітей від 3 до 7 років при ожирінні II ступеню

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Субкалорійна дієта (СКД2) для дітей від 3 до 7 років при ожирінні II ступеню Меню Продукти, г Склад, г Енергетична цінність, ккал Білки Жири Вуглеводи Сніданок: каша пшенична (вязка): крупа молоко (до каші) цукор масло (до каші) молоко сир В с ь о г о Другий сніданок: яблука Обід: хліб житній суп овочевий на м’ясному бульоні: капуста буряк морква помідори картопля цибуля В с ь о г о картопляне пюре: молоко (в пюре) масло вершкове м’ясна котлета парова: хліб пшеничний цибуля огірок солений компот с/ф цукор В с ь о г о В с ь о г о обід Полудень: кефір масло вершкове Вечеря: омлет: яйце молоко хліб житній Друга вечеря: яблуко В с ь о г о Р а з о м 30,0 150,0 10,0 5,0 200,0 5,0 – 50,0 40,0 150,0 100,0 30,0 10,0 30,0 15,0 5,0 – 150,0 50,0 5,0 100,0 15,0 5,0 50,0 15,0 10,0 – – 200,0 5,0 1 шт. 50,0 20,0 100,0 – – 2,22 4,65 – 0,05 6,2 1,25 14,37 0,2 2,2 0,9 0,39 0,06 0,15 0,15 0,04 1,69 1,5 1,55 0,05 16,0 1,03 0,04 0,1 1,03 – 18,99 25,19 6,2 0,05 6,25 1,55 1,1 0,4 9,35 50,85 0,57 5,25 – 4,2 7,0 1,5 18,45 – 0,24 0,1 0,03 0,02 0,03 0,01 – 0,19 0,15 1,75 4,2 4,3 0,06 – 0,05 0,06 – 9,70 11,0 7,0 4,2 11,2 6,0 1,75 0,12 – 7,87 47,41 18,7 7,35 9,54 0,03 9,8 0,12 45,54 5,65 15,72 3,5 2,4 0,6 0,84 1,95 0,37 9,66 19,5 2,45 0,03 0,5 6,78 0,37 0,35 6,78 9,54 55,83 72,68 9,8 0,03 9,83 0,25 2,45 7,84 1,3 11,84 128,52 90,9 99,0 38,3 39,8 132,0 19,5 419,5 25,5 76,0 20,0 11,7 3,0 4,5 9,45 1,8 50,45 94,5 33,0 39,8 108,0 32,5 1,8 2,5 32,55 39,35 374,45 477,45 132,0 39,8 171,8 82,5 33,0 38,0 51,0 204,5 1323,7

    Загальна кількість основних інградієнтів їжі та енергетична цінність добового раціону дітей, хворих ожирінням, які знаходяться на субкалорійних дієтах (СКД) (табл.)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Загальна кількість основних інградієнтів їжі та енергетична цінність добового раціону дітей, хворих ожирінням, які знаходяться на субкалорійних дієтах (СКД) Вік дітей, роки Ступінь ожиріння Білки, г СКД1 СКД2 СКД3 1–3 4–7 8–15 I II III–IV I II III–IV I II III–IV 40–50 40–50 40–50 50–65 50–65 50–65 65–100 65–100 65–100 40–50 40–50 40–50 50–65 50–65 50–65 65–100 65–100 65–100 Не потрібна 40–50 40–50 Не потрібна 50–65 50–65 Не потрібна 65–100 65–100 Вік дітей, роки Ступінь ожиріння Жири, г СКД1 СКД2 СКД3 1–3 4–7 8–15 I II III–IV I II III–IV I II III–IV 40–50 35–40 30–35 35–40 30–35 25–30 40–80 35–70 25–60 35–40 35–40 30–35 35–40 30–35 25–30 35–70 25–60 20–50 Не потрібна 30–35 25–30 Не потрібна 25–30 20–25 Не потрібна 20–50 15–40 Вік дітей, роки Ступінь ожиріння Вуглеводи, г СКД1 СКД2 СКД3 1–3 4–7 8–15 I II III–IV I II III–IV I II III–IV 140–160 130–150 120–140 180–220 160–200 130–180 250–350 220–300 200–270 130–150 120–140 110–130 160–200 130–180 110–150 220–300 200–270 160–200 Не потрібна 110–130 90–110 Не потрібна 110–150 100–140 Не потрібна 160–240 120–200 Вік дітей, роки Ступінь ожиріння Ккал СКД1 СКД2 СКД3 1–3 4–7 8–15 I II III–IV I II III–IV I II III–IV 1000–1350 900–1250 800–1200 1400–1500 1200–1350 1100–1200 1700–2500 1400–2000 1300–1900 900–1250 850–1200 750–1150 1200–1350 1100–1200 1000–1100 1000–2400 1300–1900 1200-1800 Не потрібна 800–1150 700–1000 Не потрібна 1000–1100 900–1000 Не потрібна 1200–1800 1000–1500

    Ожиріння у дітей

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Проблема ожиріння в педіатрії привертає до себе увагу із-за значного поширення його серед дитячого населення. У дітей, які вступають до школи, серед дефектів здоров’я частіше за ожиріння зустрічаються тільки порушення зору, аденоїдні вегетації, порушення постави і дефекти ступні.

    Ожиріння в дитячому віці має часто несприятливий прогноз: у сучасних умовах багато повних дітей “несуть з собою вантаж жиру” усе життя, який може виявитись “бомбою сповільненої дії”. Адже ожиріння позначається і на конституції людини, призводить до змін функцій практично всіх органів і систем, завдає значної шкоди розвитку психіки дитини.

    Цікаво, що основні властивості організму, який росте, перешкоджають розвитку ожиріння. Організм дитини характеризується дуже високими затратами енергії, що пов’язано із суттєвою руховою активністю, процесами росту і розвитку, великою поверхнею тіла на одиницю маси, а, отже, з високою тепловіддачею. Жирова тканина в період росту відрізняється вмістом великої кількості жирових клітин на одиницю маси (про це свідчить більша кількість дезоксирибонуклеїнових кислот (ДНК) і вищим рівнем активності обмінних процесів. На ранніх етапах розвитку інтенсивно утилізуються жирні кислоти мускулатурою.

    Якщо, не дивлячись на такі особливості дитячого організму, розвивається ожиріння, це служить показником серйозних порушень нейроендокринної регуляції діяльності внутрішніх органів, а також обміну речовин і говорить про значні труднощі ліквідації патологічного процесу.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Для того, щоб зрозуміти розвиток ожиріння, необхідно зупинитись на характеристиці специфічної тканини, котра в нормі відіграє особливу роль саме в ранньому дитячому віці. Мова про так звану буру жирову тканину, розміщену у новонароджених дітей в міжлопатковій і підпахвинних областях, в області щитовидної і зобної залоз, перикарду, навколо стравоходу, нирок і наднирників, трахеї, в брижі тонкої кишки, в паховій області та біля великих судин. Маса бурої жирової тканини у новонародженого малюка складає біля 30 г, тобто приблизно 1 % маси тіла.

    Клітини бурої жирової тканини вже на 13-14-му тижні внутрішньоутробного розвитку починають інтенсивно накопичувати жир. Показано, що в ранньому періоді новонародженості бура жирова тканина сприяє підтриманню температури тіла дитини. Бура жирова тканина перешкоджає розвитку ожиріння завдяки здатності віддавати енергію у вигляді тепла. Індивідуальні особливості функціонування цієї жирової тканини – зниження її активності – можуть бути однією з причин розвитку ожиріння.

    Існує два типи ожиріння – гіперцеллюлярний і гіпертрофічний. Гіперцеллюлярним (багатоклітинним, гіперпластичним) ожирінням називають кожний випадок огрядності із збільшенням числа жирових клітин в організмі. При цьому розміри клітин можуть бути і нормальними, і великими. Гіпертрофічна форма ожиріння характеризується нормальним числом жирових клітин та іх великими розмірами. Перша форма ожиріння виникає в дитячому віці, друга розвивається у дорослої людини.

    Число жирових клітин у випадках ожиріння залежить від віку, в якому почалося надлишкове відкладання жиру в організмі. Особливо інтенсивне зростання кількості жирових клітин відбувається у випадку раннього початку ожиріння (при надлишковому харчуванні матері на протязі останнього триместру вагітності, нераціональному штучному вигодовуванні, яке призводить до перегодовування дитини, ранньому введенні прикорму).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Звичайно, важливо знати, чи у кожної дитини перегодовування на ранніх етапах розвитку може викликати ожиріння. Далі виникає питання, чи зберігається ожиріння, яке розвинулося у грудної дитини, на протязі наступних років дитинсива. Відповідь на нього вже є. Показано, що в багатьох випадках це не так. На першому році життя ожиріння сумісне з оптимальною кількістю жиру в організмі в наступні роки дитинства, хоча у частини дітей раннє ожиріння зберігається і надалі.

    Існування спадкової схильності до ожиріння безсумнівне, але ж частково це визначається сімейними харчовими звичками (вже в ранньому віці харчова поведінка дорослого впливає на конституцію підростаючого поряд малюка). Давно відомо, що у випадку ожиріння у одного з батьків огрядність у дітей спостерігається приблизно в 40 % випадків. Якщо ж ожирінням страждають і балько, і мати, огрядність у дітей зустрічається в 80 % випадків.

    Було б помилкою недооцінювати роль малорухомого способу життя як одного з факторів, сприяючих розвитку ожиріння. Встановлено, наприклад, чіткий зв’язок між часом, проведеним біля телевізора, і ожирінням у дітей. Зростання маси тіла складало 2% на кожну годину перегляду телепередач в життєвому стереотипі дитині. У багатьох випадках ожиріння у дитини не викликає занепокоєння у батьків тому, що воно не супроводжується очевидними змінами функціонального стану його організму. Виявити у дитини початкові прояви огрядності – завсім не просте завдання. До цих пір за діагностичний критерій ожиріння часто використовується маса тіла дитини у співставленні з довжиною його тіла. Але маса тіла залежить не лише від розвитку жирової тканини, а і від розвитку кісткової і м’язової систем, особливостей будови і маси внутрішніх органів. Тому надійнішим критерієм у діагностиці ожиріння є оцінка розвитку жирової тканини в організмі, для чого вимірюють товщину шкірної складки. На підставі цих вимірювань за допомогою спеціальних графіків і формул визначається відсоток жиру в організмі, а далі і його абсолютна маса в кілограмах.

    У дітей найчастіше зустрічаються 2 форми: Аліментарно-конституційне (75-97 %) та Нейроендокринне (гіпоталамічне) ожиріння. На сьогодні нараховується понад 50 синдромів, що включають картину ожиріння. Для визначення форми ожиріння, окрім лікарського обстеження, здійснюють такі діагностичні заходи: рентгенівські знімки кісток зап’ястка (визначають кістковий вік, наявність остеопорозу, син - чи полідактилії), черепа (ознаки підвищеного внутрішньочерепного тиску, розширення турецького сідла), огляд очного дна, аналіз крові, аналіз сечі. У тих випадках, коли ожиріння не можна пояснити конституційними і аліментарними (харчовими, екзогенними, зовнішніми) причинами, рекомендується зробити додаткові обстеження.

    На підставі індивідуального діагнозу складають раціональні схеми лікування і визначають прогноз захворювання.

    Один з важливих компонентів комплексного лікування ожиріння – дієтотерапія, яка грунтується на зниженні калорійності харчування. Та при цьому слід забезпечувати потреби організму, що росте. У дієтичному лікуванні ожиріння в дитячому віці рекомендуються такі принципи:

      - дієтотерапія повинна бути тривалою;
      - зниження маси тіла треба забезпечувати протягом тривалого часу;
      - дієтотерапія не повинна порушувати фізичний і психічний розвиток дитини та перешкоджати нормальним фізичним навантаженням;
      - їжа має забезпечувати достатнє насичення, бути смачною і різноманітною. Оскільки харчовий режим обмежувати можна в певних межах, за якими відбуваються суттєві несприятливі зміни в обміні речовин, батькам слід ретельно виконувати рекомендації лікаря (педіатра, дієтолога).

    У комплексному лікування ожиріння у дітей застосовують лікувальну фізкультуру. Напередодні призначення фізичного навантаження здійснюють функціональні проби (адже у огрядних дітей обмежені можливості серцево-судинної та дихальної систем) і визначають фізичну працездатність у дитини. Лікувальне плавання серед інших видів лікувальної фізкультури має ряд переваг: інтенсивне підвищення імунітету, зниженого у дітей з ожирінням, втрата тепла, а отже, енерговитрати особливо значні у воді. Дослідження показали, що у дітей першого року життя, які займаються плаванням, ожиріння не спостерігається.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Важливо, щоб оточуючі хворого діти (а втім, і дорослі) були досить рухливі, цікавились іграми, пов’язаними із значними і тривалими фізичними навантаженнями, не прагнули вживати солодощі.

    Здійснюючи дієтотерапію з обмеженням жирів, необхідно вводити препарати жиророзчинних вітамінів А, D і Е. Показаний і вітамін С. Доцільно призначати огрядним дітям препарати цинку. Діти молодшого віку, знаходячись на низькокалорійній дієті, втрачають кальцій. Тому може виникнути потреба у призначенні відповідного препарату.

    Можливість вживання препаратів анорексигенної дії допускається лише дітям старшим 6 років і тільки з дозволу лікуючого лікаря (!). Препарати на основі ефедрину чи гормону щитовидної залози в дитячому віці неприпустимі. Препарати щитовидної залози можуть призначатися лише за умови її недостатності, яка, проте, нерідко має прихований характер і повинна цілеспрямовано виявлятися. Один з важливих моментів профілактики ожиріння – захист дитини від надлишкового зростання маси тіла вже на етапі його внутрішньоутробного розвитку. Мова про раціональне харчування жінки з урахуванням нормальних показників зростання маси її тіла протягом вагітності. (контроль цього показника здійснюється, як правило, на протязі 6 місяців до пологів). Для організації профілактики ожиріння важливо враховувати фактори ризику народження дітей з великою масою тіла. Встановлено, що характерною особливістю дітей, народжених з масою 4500 г і більше, є схильність до ожиріння в 3-хрічному віці. Корені проблеми ожиріння дитини старшого віку і дорослого можуть сягати самих особливостей ранніх етапів онтогенезу.

    Фактором профілактики ожиріння є метод раннього прикладання дитини до грудей, що сприяє збереженню природнього вигодовування.

    Формування у дитини привальної харчової поведінки і раціонального рухового режиму, які повинні бути важливими компонентами виховання,- це важливий засіб попередження захворювання.

    Необхідно редукувати надлишкову масу тіла у дитини до вступлення її в пубертатний вік. У пацієнтів старшого віку, у яких завершуються процеси росту, виявляється менше шансів “направити в ріст” надлишкову енергію, що міститься в жировій тканині.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){}; Розподіл добового раціону при ожирінні, %
    Прийом їжі 5-разове харчування 4-разове харчування
    Сніданок:
    перший
    другий
    ...
    30
    10
    ...
    30
    15
    Обід 35 30
    Полудень 10 10
    Вечеря:
    перша
    друга
    ...
    10
    -
    ...
    10
    5

    Асоціація сімейних лікарів м. Києва та Київської обл

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Історія організації, рік початку діяльності, дата реєстрації.

    Асоціація сімейних лікарів м. Києва розпочала свою діяльність з червня 2000 року, коли була зареєстрована Київським міським та обласним Управліннями Юстиції України.

    Яка основна мета організації?

    Сприяти охороні та зміцненню здоров’я громадян м. Києва та області шляхом впровадження нової форми обслуговування населення на засадах сімейної медицини, задоволення та захист законних прав і інтересів своїх членів.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Структура та кількість членів в організації.

    Загальні збори Асоціації є її вищим керівним органом. Загальне керівництво роботою виконавчих органів Асоціації здійснює президент, віце – президент – організовує роботу щодо реалізації програм та проектів Асоціації, Правління асоціації – здійснює організаційну та координаційну діяльність Асоціації в період між Загальними зборами, ревізійна комісія – контрольний орган асоціації. за розподілом коштів.

    Членів в Асоціації - 245. Це сімейні лікарі, теравевти, педіатри, викладачі кафедр сімейної медицини Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л.Шупика, Військово-медичної академії, невропатологи, офтальмологи, юрист, соціальні робітники, психологи.

    Джерела фінансування.

    Вступні та членські внески є основними джерелами фінансування, а також благодійна допомога різних організацій та фізичних осіб на розвиток асоціації та окремі види діяльності, інших джерел не заборонених законодавством України.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Які проекти та види діяльності були здійснені Асоціацією за минулий рік?

    За період створення Асоціації – 2,5 роки асоціацією реалізуються наступні проекти:

    Видавничий – впроважується випуск серії “Бібліотека сімейного лікаря – сімейної медсестри”.
    Підготовлено та видано: “Права лікар – пацієнт в системі відкритого суспільстві” – 2000 року, “Вибрані лекції з неонатології”, готується до випуску “Ліки та їжа”, “Акушерство та гінекологія в практиці сімейного лікаря”.
    Члени асоціації є дописувачами багатьох видань України. Інформація про доцільність впровадження сімейної медицини в Україні та в регіоні, зокрема, про роботу асоціації та окремих її членів публікувалась в державній пресі, а саме: газетах “Урядовий кур’єр,” “Молодь України”, “Здоров’я України”, “Ваше здоров’я”, журналах ”Провізор”, “Сімейна медицина”, “Нова медицина”, місцевій пресі районів Київської обл.

    Навчально - освітній:
    - розроблена та затверджена Міністерством освіти та Вищим методичним кабінетом Міністерства охорони здоров’я України “Програма підвищення кваліфікації сімейних медичних сестер” (перша в Україні програма, яка створена Громадською організацією) – 2000
    - проводяться регулярні навчальні семінари, тренінги для опрацювання практичних навичок сімейними лікарями. Деякі теми семінарів: “Репродуктивне здоров’я та планування сім’ї в практиці сімейного лікаря”, “Діагностика та дифдіагностика синдрому болю”, “Раціональна антибіотикотерапія в первинній ланці охорони здоров’я”, “Економіка та менеджмент в практиці сімейного лікаря”, “Остеопороз: діагностика, лікування і профілактика”.

    Громадський:
    - семеро членів асоціації є депутатами районних та місцевих Рад м. Києва та Київської обл.
    - проводиться анкетування населення щодо визначення думки про: бажання мати власного родинного лікаря, стан місцевої медицини, відношення до впровадження страхової медицини та ін. (анкети розроблено в асоціації)
    - асоціація брала участь в підготовці та проведенні І з’їзду сімейних лікарів (2001 в м. Львів), 15 пропозицій асоціації увійшли до Резолюції з’їзду
    - подано пропозиції щодо організації сімейної медицини в обласний відділ охорони здоров’я, в комітет охорони здоров’я Київської міської Ради (голова - Салюта М.) та комітет охорони здоров’я, материнства та дитинства при Верховній Раді України (голова Поліщук М.)
    - декілька членів асоціації є тимчасовими консультантами в проекті ТАСІС “Профілактичні та первинні заходи охорони здоров’я ”, що розпочався в Україні наприкінці 2002 року.

    Для контактів:

    213 04 35 - Лариса Федорівна Матюха, доцент кафедри сімейної медицини КМАПО ім. П Л Шупика.
    555 58 39 - Володимир Іванович Кривенок, завідувач відділенням сімейної медицини поліклініки сімейного лікаря “Русанівка

    Вплив несприятливих факторів оточуючого середовища на репродуктивну функцію жінок з неплідністю

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Як відомо, репродуктивна система відрізняється особливою чутливістю до дії несприятливих факторів будь-якого походження. В результаті катастрофи на ЧАЕС створилась безпрецедентна ситуація, коли сотні тисяч людей не тільки зазнали впливу опромінення, але і продовжують жити, працювати в умовах тривалої дії малих доз іонізуючої радіації та інших несприятливих факторів післячорнобильського періоду.

    Викид радіонуклідів із аварійного блоку відбувався протягом трьох місяців. Радіаційні викиди в подальшому створили постійно діючий радіаційний фон у вигляді малих доз, які складаються із комбінованої дії зовнішнього та внутрішнього опромінення.

    Унікальність ситуації по кількості одночасно діючих екстремальних факторів. Негативні соціальні наслідки сприяли виникненню негативних психоемоційних реакцій, які виражаються в підвищеному відчутті тривоги, виникненню стресу із-за постійної невизначеності у відношенні свого майбутнього.

    Виходячи з вищесказаного, ми вивчали загальний стан, репродуктивну функцію у жінок, які зазнали впливу малих доз радіації внаслідок аварії на ЧАЕС. Це були жінки з неплідністю, одна група з яких була евакуйована з Чорнобиля та Прип'яті, друга - постійно проживали на контрольованих територіях.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Проведені дослідження показали, що репродуктивна функція у жінок групи радіаційного ризику зазнає відхилення вже в перші роки після аварії.

    Спостерігається значне зростання загальної захворюваності у евакуйованих жінок вже в перші роки після аварії, у жінок з КТ вона починає зростати з 1989-1 990 рр.

    вплив несприятливих факторів оточуючого середовища на репродуктивну функцію жінок з неплідністю - изображение №1

    У структурі загальної захворюваності частота хвороб ендокринної системи органів травлення та сечостатевої системи у евакуйованих жінок в кілька разів перевищувала показники жінок групи порівняння та II групи в перші 4 роки. У жінок з КТ ця патологія до 1991 року мало відрізнялась від групи порівняння, а починаючи з 1992 відмічено значне її зростання, яке перевищувало показники першої групи в 2 рази, а групи порівняння - в 3 рази, що очевидно, пов'язане з тим, що одним із основних шляхів потрапляння радіонуклідів в організм є їх надходження із їжею та водою.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Серед екстрагенітальної патології найбільш значним було збільшення хвороб системи кровообігу, психічних розладів та розладів поведінки.

    В структурі гінекологічної захворюваності переважали запальні захворювання внутрішніх статевих органів, порушення менструального циклу, доброякісні пухлини яєчників, захворювання шийки матки, лейоміоми матки, генітальний ендометріоз.

    вплив несприятливих факторів оточуючого середовища на репродуктивну функцію жінок з неплідністю - изображение №2

    Порушення менструального циклу у вигляді гіперменструального синдрому виявлялось майже в 2 рази частіше у евакуйованих жінок, ніж у жінок з КТ та групи порівняння. Гіпоменструальний синдром частіше виявлявся у жінок з КТ.

    Таблиця 1. Структура порушень менструальної функції у обстежених жінок, абс. число (%)

    Структура порушень Група жінок
    І ( n=211) ІІ (n=560) ІІІ (n=450)
    Гіперменструальний синдром
    -поліменорея 51 (24,2)* , Δ 49 (8,8) 39 (8,7)
    - менорагія 10 (4,7) 29 (5,2) 22 (4,9)
    - менометрорагія 12 (5,7) Δ 18 (3,2) 9 (2,0)
    - метрорагія 6 (2,8) 13 (2,3) 17 (3,8)
    - ациклічні кровотечі 10 (4,8)Δ 29 (5,2) Δ 5 (1,1)
    Всього 89 (42,2)*, Δ 138 (24,7) Δ 73 (16,2)
    Гіпоменструальний синдром:
    - олігоменорея 12 (5,6)* 67 (12,0)Δ 32 (7,2)
    - аменорея 9 (4,3) 41 (7,3)Δ 12 (2,6)
    Всього 21 (9,9)* 108 (19,3)Δ 32 (7,1)
    Дисменорея 20 (9,5)* 65 (11,6) Δ 58 (12,9)
    Синдром передменструальної напруги 3 (1,4) 8 (1,4) 10 (2,2)
    Немає порушень 101 (47,9)*, Δ 314 (56,0)Δ 345 (76,7)

    Примітки: 1. * - різниця вірогідна відносно ІІ групи ( <0,05);
    2. Δ - різниця вірогідна відносно ІІІ групи (<0,05).

    За даними Серова В. Н. (1988) порушення менструальної функції являються показником дезадаптації жіночого організму, яка приводить до виникнення синдрому еколого-генеративного дисонансу, який супроводжується інтенсивним ростом акушерсько-гінекологічної патології нейро-ендокринного профілю.

    Вплив факторів аварії призводить до порушення функції імунної системи, яка проявляється пригніченням системного та локального імунітету, активацією В-ланки, що призводить до імунної дисфункції та вторинного імунодефіциту. Гуморальний імунітет характеризується дисімуноглобулінемією, що в сукупності проявляється зростанням і загостренням запальних захворювань геніталій і в кінцевому результаті - порушень репродуктивної функції. Динамічне спостереження свідчить, що відновлення знижених функцій імунної системи відбувається повільно, причому цей процес носить циклічний характер.

    Аналіз дослідження гормонального профілю показав, що нормальний вміст гормонів відмічений у 42% жінок, які проживають на КТ (у 38 % евакуйованих). Виявлені дані свідчать про дисфункцію гіпоталамо-гіпофізарної системи у жінок, які зазнали дії малих доз радіації в основному за рахунок стресорних факторів.

    Порівняльний аналіз бактеріального обсіменіння піхви у жінок різних груп в динаміці обстеження показав, що в перші роки після аварії у евакуйованих виявлене збільшення обсіменіння піхви золотистим стафілококом, кишкової паличкою. У жінок з КТ через 12 років обсіменіння піхви кишковою паличкою було вдвічі вищим за групу порівняння, грибами роду Кандіда та золотистого стафілококу – втричі.

    вплив несприятливих факторів оточуючого середовища на репродуктивну функцію жінок з неплідністю - изображение №3

    Корекцію виявлених гормональних, імунологічних, біохімічних змін необхідно проводити диференційовано з урахування рівня порушення, поєднання декількох чинників при прохідності маткових труб або ліквідації інших анатомічних змін статевих органів з включенням ентеросорбентів, препаратів для підняття власних захисних сил організму, посиленню обміну речовин (ехінацея), адаптогенів (триовіт), засобів антистресорної направленості (кверцитин або фенібут), препаратів системної ензимотерапії (флогензим або вобензим), внутрішньовенне лазерне опромінення крові.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Таким чином, ми не повинні забувати про нашу змінену екологію і приділяти особливу увагу жінкам, які зазнали негативної дії факторів оточуючого середовища внаслідок аварії на ЧАЕС.

    Дубчак А. Є,
    доктор медичних наук, провідний науковий співробітник відділення реабілітації репродуктивної функції жінок ІПАГ АМН України.

    Зуд наружных половых органов. Доктор Березовская все объясняет

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Зуд наружных половых органов часто сопровождается болью и может быть как острым, так и хроническим. Для успешного лечения необходимо выяснить причину этого симптома.

     Доктор Елена Березовская все объясняет.

    Читайте также: КАК ЛЕЧИТЬ БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

    елена березовская Елена Березовская Акушер-гинеколог, врач-исследователь, руководитель Международной Академии Здоровой Жизни (International Academy of Healthy Life), имеет 200 сертификатов в гинекологической онкологии, женской сексологии, репродуктивной медицине

    Мы, врачи, часто сталкиваемся в практике с жалобами на зуд вульвы, и не менее часто сталкиваемся с вопросом женщины: отчего это? В современной медицине заболевания вульвы подразделяются на следующие группы, которые отражают причину возникновения зуда и боли. Я думаю, что именно использование такой классификации поможет не только в выявлении причин, но и составлении стратегии и тактики обследования и лечения.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Зуд наружных женских половых органов с наличием объективного заболевания

    • Дерматиты (воспаление кожи). В эту подгруппу включены аллергические и контактные дерматиты, атопические дерматиты и хронический простой лишай. Аллергическая или контактная реакция кожи может быть вызвана определенным видом мыла, особенно с наличием парфюмерных добавок, стирального порошка, а также растворами, применяемыми для спринцевания.
    • Вагиниты (воспаление влагалища): Воспаление может быть вызвано гормональными изменениями (например, старческими, после прекращения месячных (постменопауза)), или инфекцией. При инфекционном воспалении очень важно определить возбудителя, каковым могут быть бактерии, грибки, вирусы. Для этого существуют различные методы обследования. Раковые заболевания кожи наружных половых органов редко сопровождаются зудом или болью, а чаще всего протекают бессимптомно. Во время беременности в организме женщины тоже могут быть изменения, которые вызывают зуд промежности.

    Читайте также: ПАЛОЧКИ ДЕДЕРЛЕЙНА И БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

    зуд наружных половых органов. доктор березовская все объясняет
    • Папулосквамозные: В эту подгруппу включены такие системные заболевания, как псориаз, плоский лишай, себоррейные заболевания. Обследование и лечение данного вида зуда необходимо проводить совместно гинекологу и дерматологу.
    • Буллезные заболевания: В эту подгруппу входят редкие заболевания кожи и соединительной ткани, такие, например, как пузырчатка, болезнь Hailey-Hailey, многоформная эритема. Обычно поражена не только кожа, но и другие органы и системы органов.
    • Другие: Чесотка часто вызывает зуд влагалища. Определенные виды лекарств, применяемые при лечении гинекологического заболевания, могут быть причиной зуда. Механическое раздражение синтетическим плотным бельем тоже входит в эту подгруппу причин.

    Читайте также: ПОЛОВЫЕ ИНФЕКЦИИ

    зуд наружных половых органов. доктор березовская все объясняет

    Механическое раздражение синтетическим плотным бельем тоже входит в эту подгруппу причин зуда влагалища.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Зуд влагалища без объективного заболевания

    • Системные причины: В эту подгруппу включены заболевания, которые связаны с нарушением обмена веществ и накоплением в организме определенных токсических продуктов, раздражающих нервные окончания кожи, в том числе и наружных половых органов. Это диабет, тревога/депрессия, заболевания печени, заболевания почек, сверхчувствительность к разного рода медикаментам.
    • Скрытые системные причины – это, например, скрытно протекающее грибковое поражение организма.
    зуд наружных половых органов. доктор березовская все объясняет

    При инфекционном воспалении влагалища очень важно определить возбудителя, каковым могут быть бактерии, грибки, вирусы.

    Читайте также: ЗЕЛЕНЫЕ ВЫДЕЛЕНИЯ ИЗ ВЛАГАЛИЩА: ПРИЧИНЫ И ЛЕЧЕНИЕ

    Лечение зуда вульвы желательно в любом случае, тем более, если Зуд вульвы и боль создают дискомфорт для женщины, влияя на ее половую активность, повседневную жизнь. Оно может быть успешным только тогда, когда установлена причина. Многие заболевания являются хроническими и не всегда излечимыми, поэтому важно подобрать медикаменты, которые если не полностью, то хотя бы частично, улучшат состояние женщины. Чаще всего назначаются противовоспалительные, противозудные и антигрибковые препараты на основе клотримазола (кандид и др).

    Читайте также:

    • ПОСЛЕДСТВИЯ ЛЕЧЕНИЯ АНТИБИОТИКАМИ В ГИНЕКОЛОГИИ
    • ЗАПАХ ИЗ ВЛАГАЛИЩА: КАК ИЗБАВИТЬСЯ ОТ НЕПРИЯТНОГО ЗАПАХА
    • НАРУШЕНИЕ МИКРОФЛОРЫ ВЛАГАЛИЩА

    Лечебное питание при ожирении ( диета №8)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Основной принцип лечения ожирения, независимо от его природы, резкое ограничение калорийности. Все остальные методы, в том числе и применение медикаментозных препаратов, играют второстепенную роль. В тоже время, следует предостеречь больных от применения стандартных рационов, так как они часто не отвечают индивидуальным потребностям организма. В результате даже при соблюдении на первый взгляд безупречной диеты пациент не получает желаемого результата.

    Питание должно быть сбалансированным, с ограничением легко усваиваемых углеводов (допустима их замена низкокалорийными сахарозаменителями) и увеличением доли белка. Длительное пребывание на малобелковых диетах вызывает нарушения со стороны печени, сердечно-сосудистой системы и других органов.

    Питание дробное, минимум 6 раз в сутки, из рациона исключаются продукты, возбуждающие аппетит (острые закуски, пряности и др.), ограничивают употребление соли (до 5г в сутки). Последнее является непременным условием успешного лечения ожирения. Обязательно проводят разгрузочные дни. По показаниям возможно применение курсов лечебного голодания различной длительности.

    Суточную калорийность рациона рассчитывают индивидуально, исходя из роста, конституции, степени ожирения, пола, физической активности.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.

    Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб черный, белково-пшеничный, белково-отрубной – 150 г в день. Количество хлеба ограничивают еще сильнее, если масса тела не снижается.

    Супы. Преимущественно на овощном отваре; 2-3 раза в неделю на слабом мясном, рыбном или грибном бульоне (не более 1/2тарелки).

    Блюда из мяса и птицы Тощая говядина, 1-2 раза в 10 дней нежирная баранина, постная свинина, преимущественно в отварном, заливном виде до 150 г в день, нежирная птица, кролик, диетические сосиски.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Блюда из рыбы. Нежирные сорта (судак, треска, щука, навага, сазан и др.), преимущественно в отварном, заливном иногда жареном виде. Рыбу можно заменить мясом в соотношении 1,5:1.

    В среднем в суточном рационе может содержаться до 400-500 г белковых продуктов в виде рыбы, мяса, творога и др. Обязательно необходимо включать в рацион морские продукты.

    Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени. Капуста белокочанная, цветная, салат, редис, огурцы, кабачки, помидоры в сыром, вареном и печеном виде. Блюда из картофеля, свеклы, моркови, брюквы, но не более 200-300 г в день.

    Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий. В ограниченном количестве (употреблять изредка за счет уменьшения количества хлеба).

    Блюда из яиц. В день не более 1-2 яиц.

    Молоко и молочные продукты. Молоко, простокваша, кефиры, сметана (1-2 столовых ложки в блюда); творог обезжиренный –100-200г в день в натуральном виде или в виде творожников, сырников, пудингов, неострые сорта сыра.

    Фрукты, ягоды, сладости. Кислые и кисло-сладкие сорта фруктов и ягод (яблоки, лимоны, апельсины, красная смородина, крыжовник, клюква и др.) до 200г в день в сыром виде, в виде компотов без сахара.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Соусы и пряности. Неострые соусы на овощном, иногда грибном отваре, мясном или рыбном бульоне с уксусом, томат-пюре, соусы с кореньями.

    Закуски. Салаты, винегреты, заливная нежирная рыба, нежирная ветчина, докторская колбаса.

    Напитки. Чай, чай с молоком, кофе некрепкий, томатный сок, фруктово-ягодные соки из кислых сортов ягод и фруктов, щелочная минеральная вода. Общее количество жидкости (вместе с супом, молоком, простоквашей, компотом, напитками) до 5-6 стаканов в день.

    Жиры. Сливочное и растительное масло (до 2 столовых ложек в день в блюдах).

    Поваренная соль. До 5г в соли в сутки. Только для добавления в готовые блюда.

    Запрещаются: конфеты, шоколад, кондитерские изделия, сдоба, мороженное и другие сладости. Острые, пряные, копченые и соленые закуски и блюда, перец, хрен, алкогольные напитки.

    Источники:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Справочник по диетологии/ Под ред. А. А. Покровского, М. А. Самсонова.-М., Медицина, 1981, 704с.

    Пищевые продукты в лечебном питании/Котов А. И., Корзун В. Н. – К.: Здоров’я, 1985, -144с.- (Б-ка практ. врача).

    Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И.Белова, Б. А.Беренбейн, Д. А.Великорецкий идр.; Под ред. Н. Р. Палеева.-М.:Медицина, 1989.-528с.

    Рациональное питание/Смоляр В. И.-Киев: Наук. думка, 1991.-368с. Физиология пищеварения. В серии “Руководство по физиологии”.1974. Изд-во “Наука”, Ленингр. отд.,Л.-761с.

    Лечебное питание при хронической почечной недостаточности (диеты №№7а-7б)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Хроническая почечная недостаточность (ХПН) – симптомокомплекс, обусловленный необратимым поражением функции почек. При ХПН происходит нарушение выведения целого ряда конечных продуктов обмена веществ (прежде всего азотосодержащих – мочевина, мочевая кислота, креатинин и др., которые в высоких концентрациях вызывают тяжелые нарушения работы практически всех органов и тканей организма. Одновременно происходит серьезное нарушение водного-электролитного баланса.

    В этих условиях, именно рациональное питание, направленное на снижение поступления с пищей избытка белка (преимущественно растительного), соли(бессолевая или с употреблением 1-2 г в день в зависимости от состояния пациента), калия позволяет стабилизировать состояние пациента.

    Отличие диеты №7а от диеты №7б состоит в более резком ограничении белка в суточном рационе (до 20 г, вместо 40 показанных при диете №7б). Исходя из этого, как более жесткую – диету №7а назначают в период обострения заболевания на ограниченный срок (до 25 дней), после чего пациента переводят на стол №7б.

    Из питания исключают вещества и напитки, раздражающие почки( алкоголь, азотистые экстрактивные вещества, крепкий кофе, чай, какао и шоколад, острые и соленые закуски). В рацион вводят продукты повышенной калорийности, но с ограниченным содержанием белка: блюда из саго, безбелковый хлеб из кукурузного крахмала, пюре и муссы из набухающего крахмала. Широко вводятся различные соки. Блюда преимущественно вареные, паровые. Свободной жидкости не больше 1,5 литра в сутки. Питание дробное – 5-6 раз в день.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.

    Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб безбелковый из кукурузного крахмала, белый пшеничный отрубной(бессолевой).

    Супы Разные с саго, овощами, фруктами, вегетарианские, готовятся без соли.

    Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта говядины, телятина, курица, индейка, кролик в вареном виде и с последующим обжариванием, куском или рубленое.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Блюда из рыбы. Рыба нежирная (судак, щука, навага, окунь, плотва) в вареном виде и с последующим обжариванием, куском или рубленое.

    Блюда и гарниры из овощей и зелени. Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, листья салата, помидоры, свежие огурцы, петрушка, зеленый лук. Отварные и свежие.

    Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных изделий исключаются или резко ограничиваются. Вместо них дают блюда из саго и специальных макаронных изделий – на воде и молоке в виде каш, пудингов, запеканок, котлет, плова.

    Блюда из яиц. Белковый омлет и для приготовления различных блюд ( не более одного яйца в день).

    Молоко и молочные продукты. Цельное молоко, кефир, ацидофилин, простокваша, сметана, сливки ( все в ограниченном количестве).

    Соусы и пряности. Молочный, томатный, безбелковый, соус-маринад овощной с томатом. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы с исключением мясных, рыбных и грибных отваров.

    Напитки. Чай некрепкий, разведенные фруктовые соки, сырые овощные соки. Отвар шиповника.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Жиры всякие, за исключением тугоплавких (бараний, свиной, говяжий).

    Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды. Желе, пюре-мусс, приготовленные на набухающем крахмале, сахар, мед, варенье, конфеты. Любые фрукты, ягоды в сыром и вареном виде. Фруктовые соки. Рекомендуются тыква, арбуз, дыня.

    Источники:

    Справочник по диетологии/ Под ред. А. А. Покровского, М. А. Самсонова.-М., Медицина, 1981, 704с.

    Пищевые продукты в лечебном питании/Котов А. И., Корзун В. Н. – К.: Здоров’я, 1985, -144с.- (Б-ка практ. врача).

    Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И.Белова, Б. А.Беренбейн, Д. А.Великорецкий идр.; Под ред. Н. Р. Палеева.-М.:Медицина, 1989.-528с.

    Рациональное питание/Смоляр В. И.-Киев: Наук. думка, 1991.-368с. Физиология пищеварения. В серии “Руководство по физиологии”.1974. Изд-во “Наука”, Ленингр. отд.,Л.-761с.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Питание при хроническом гастрите со сниженной кислотностью

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    При гастрите со сниженной кислотностью диетическое питание направлено, прежде всего, на стимулирование функции желудка, восстановление слизистой и предупреждение дальнейшего прогрессирования заболевания. Как правило, хронические гастриты со сниженной кислотностью имеют длительное прогрессирующее течение. Поэтому лечение, в том числе и применение диетического режима, должно быть длительным. Рекомендуется диета №2, но если заболевание протекает бессимптомно, лучше использовать стол №15, с исключением из рациона жирного мяса, говяжьего, бараньего и свиного сала, сдобы; пряности – в умеренном количестве.

    Диета N 2

    Показания: острые гастриты, энтериты и колиты в период выздоровления, как переход к рациональному питанию, хронический гастрит с секреторной недостаточностью, энтериты, колиты в период стойкой ремиссии без сопутствующих заболеваний печени, желчевыводящей системы, поджелудочной железы; гастриты с сохраненной секрецией.

    Цель назначения – обеспечить полноценное питание, нормальное восстановление нарушенных функций органов пищеварения при острых и сохранение компенсации при хронических заболеваниях желудка и кишечника.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Диета полноценная с повышенным содержанием веществ возбуждающих желудочную секрецию, что способствует развитию компенсаторно-приспособительных реакций и предотвращению прогрессирования заболеваний.

    Блюда могут быть отварные, тушеные, запеченные, жареные без панировки. Питание дробное не реже 4-5 раз в день.

    Хлеб и хлебобулочные изделия. Пшеничный хлеб белый и серый вчерашней выппечки, несдобные сорта булочных изделий и печенья.

    Супы. На обезжиренном мясном и рыбном бульоне, на овощных отварах с протертыми овощами и крупами.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Блюда из мяса и рыбы. Котлеты из нежирной говядины, телятины, птицы, рыбные рубленные изделия ( можно обжаренные без панировки). Частиковая рыба, курица – в отварном виде.

    Блюда и гарниры из овощей. Пюре из различных овощей, пудинги, овощные котлеты, запеченные и жаренные так, чтобы не образовалась корочка, капуста цветная отварная с маслом, кабачки и тыква тушеные, салат из помидоров. Зелень мелкошинкуют и добавляют к различным блюдам.

    Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий. Каши, пудинги запеченные, котлеты из круп, обжаренные так, чтобы необразовывалась грубая корка; макароны мелкорубленные отварные, отварная вермишель.

    Фрукты, ягоды, сладкие блюда. Протертые компоты, пюре, кисели, желе, муссы из сладких сортов фруктов и ягод. Сахар, мед.

    Молоко и молочные продукты. Молоко с чаем и другими напитками и в составе разных блюд, творог, простокваша, кефир, ацидофильное молоко.

    Блюда из яиц. Яйца в смятку, омлет.

    Напитки. Чай с молоком, какао и кофе на воде и смолоком. Отвар шиповника и пшеничных отрубей, фруктовые и ягодные соки (разбавленные).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Закуски. Сыр неострый (натертый), вымоченная сельдь, колбаса докторская, нежирная ветчина.

    Жиры. Масло сливочное, подсолнечное, оливковое.

    Соусы: мясные, рыбные, сметанные.

    Запрещаются: изделия из здобного теста, жареное мясо и рыба, обваленные в сухарях; мясные, грибные и другие закусочные консервы; сырые овощи и фрукты; бобовые, молоко в натуральном виде, черный хлеб, газированные напитки, сало, гусь, утка, соления, копчения, маринады, очень горячие и холодные блюда.

    Источники:

    Справочник по диетологии/ Под ред. А. А. Покровского, М. А. Самсонова.-М., Медицина, 1981, 704с.

    Пищевые продукты в лечебном питании/Котов А. И., Корзун В. Н. – К.: Здоров’я, 1985, -144с.- (Б-ка практ. врача).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И.Белова, Б. А.Беренбейн, Д. А.Великорецкий идр.; Под ред. Н. Р. Палеева.-М.:Медицина, 1989.-528с.

    Рациональное питание/Смоляр В. И.-Киев: Наук. думка, 1991.-368с. Физиология пищеварения. В серии “Руководство по физиологии”.1974. Изд-во “Наука”, Ленингр. отд.,Л.-761с.

    Патология щитовидной железы у детей и подростков

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Актуальность проблемы заболеваний щитовидной железы (ЩЖ) у детей и подростков в Украине существует на протяжении длительного времени. Это связано и с проблемой недостатка йода в окружающей среде, приводящего к развитию целого ряда заболеваний, и с проведением скрининга на врожденный гипотиреоз (то есть снижение функции щитовидной железы у новорожденных детей).

    заболевания щитовидной железы у детей и подростков

    Эти вопросы пока не решены на должном уровне в нашей стране и требуют объединения усилий государственных органов, медицины и общественности. Кроме того, вследствие аварии на ЧАЕС произошел большой выброс радиоактивного йода в окружающую среду, что повлекло за собой рост заболеваемости щитовидной железы (особенно аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы). Сложившаяся ситуация требует постоянного внимания, изучения и объединения врачей многих специальностей.

    ЩЖ — один из важнейших органов внутренней секреции человека. Особенно велико ее значение для развивающегося, растущего организма. Физиологическое действие тиреоидных гормонов разнообразно и направлено на все обменные процессы, функции многих органов и тканей, в том числе на развитие плода, процессы роста и дифференцировки тканей, особенно нервной системы. В отличие от взрослых, тиреоидная недостаточность у детей раннего возраста резко задерживает рост скелета и созревание ЦНС. Только раннее и адекватное лечение тиреоидными препаратами обеспечивает хороший прогноз физического и умственного развития у детей с врожденным гипотиреозом. Заместительная терапия разработана, и ее успешность зависит только от возможно более ранней диагностики.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
    Классификация заболеваний ЩЖ

    Болезней ЩЖ очень много, поэтому они классифицируются по нарушениям ее формы, функции, размеров. Ниже приведена клиническая классификация и номенклатура заболеваний, сопровождающихся изменением щитовидной железы:

    • Врожденные аномалии: аплазия и гипоплазия; эктопия; незаращение язычно-щитовидного протока.

    • Эндемический зоб (и эндемический кретинизм) подразделяется: по степени увеличения ЩЖ; по форме — диффузный, узловой, смешанный; по функциональным проявлениям — эутиреоидный, гипертиреоидный, гипотиреоидный с признаками кретинизма.

    • Спорадический зоб подразделяется так же, как эндемический.

    • Диффузный токсический зоб, гипертиреоз (синонимы: базедова болезнь, тиреотоксикоз) подразделяется: по тяжести — легкая, средняя, тяжелая формы; по степени увеличения ЩЖ.

    • Гипотиреоз легкий, средний, тяжелый (микседема).

    • Воспалительные заболевания: острый тиреоидит, негнойный и гнойный; подострый тиреоидит, хронический тиреоидит (фиброзный Риделя и лимфоматозный Хашимото).

    • Повреждения: открытые, закрытые.

    • Злокачественные опухоли: рак, саркома, метастазирующие аденомы и т. д.

    щитовидная железа

    Сегодня во всем мире принята классификация зоба ВОЗ 2001 года:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • Степень 0 — зоба нет.

    • Степень 1 — зоб не виден, но пальпируется, при этом размеры его долей больше дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого.

    • Степень 2 — зоб пальпируется и виден.

    Нормальная ЩЖ расположена на передней поверхности шеи, ее нижней трети, при пальпации имеет эластичную консистенцию, гладкую поверхность. Пальпация обычно проводится в положении стоя, пациент перед врачом, врач пальпирует ЩЖ большими пальцами рук, определяя ее консистенцию, размеры, подвижность, чувствительность и т. д. Можно пальпировать указательными пальцами в положении, когда пациент сидит на стуле спиной к врачу. Необходимо внимательно осмотреть шею, пропальпировать близлежащие лимфатические узлы, при необходимости - попросить пациента проглотить слюну.

    Диагностика заболеваний щитовидной железы включает в себя:
  • Визуально-пальпаторное исследование ЩЖ (определение размеров ЩЖ по степеням).

  • Исследование функции органа по базальным уровням гормонов ЩЖ в крови (определение ТТГ, общих и свободных Т4 и ТЗ в сыворотке крови).

  • Проведение функциональных тестов (поглощение радиоактивного йода ЩЖ, проба с тиролиберином, супрессивная проба с ТЗ).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Визуализация ЩЖ (ультразвуковое и радиоизотоппое сканирование).

  • Исследование серологических маркеров аутоиммунных (антитела к тиреоглобулину — АТ к ТГ, тиреопероксидазе — АТ к ТПО, АТ к рецепторам ТТГ) и онкологических заболеваний ЩЖ. Маркеры рака ЩЖ — тиреоглобулин и кальцитонин.

  • Определение контролируемых ЩЖ параметров: уровня гемоглобина, холестерина, липидов в крови, ЭКГ, костного возраста (рентгенограмма лучезапястных суставов).

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАПБ) — считается единственным дооперационным методом, позволяющим оценить структурные изменения и установить цитологические параметры узла ЩЖ.

  • Морфологическое исследование биоптата или удаленной ЩЖ.

  • гипотиреоз у детей
    Гипотиреоз: клиника, диагностика, лечение

    Одной из самых важных медико-социальных проблем, к которым приводят заболевания ЩЖ, и самой распространенной патологией ЩЖ у детей является гипотиреоз. Гипотиреоз у детей может быть врожденным и приобретенным, а также первичным (тиреогенный), вторичным (гипофизарный) и третичным (гипоталамический). Гипотиреоз — это синдром, обусловленный частичным или полным дефицитом Т4 и ТЗ, либо снижением их действия на ткани-мишени. В том и другом случае это снижение всех обменных процессов, слабость, утомляемость, сонливость, отечность лица, ухудшение настроения вплоть до депрессии, снижение успеваемости в школе, гиперлипидемия, анемия, на что часто не обращают внимания взрослые, и дети попадают к эндокринологу в тяжелом состоянии.

    При врожденном гипотиреозе (ВГ), который относится к числу трудно диагностируемых заболеваний в педиатрической практике при отсутствии скрининга, клиническими признаками являются: переношенная беременность, крупный плод (масса тела при рождении более 3,5 кг), отечное лицо, запоры, женский пол (соотношение девочек к мальчикам 2:1), бледность кожи, макроглоссия, мышечная гипотония, в дальнейшем - задержка физического и психомоторного развития, кретинизм. Выраженность симптомов ВГ зависит от причины и тяжести гипотиреоза. Явные симптомы наблюдаются при аплазии или резкой гипоплазии ЩЖ. Гипотиреоз вследствие умеренной гипоплазии, эктопии ЩЖ и других причин может не иметь клинических симптомов в период новорожденности и проявиться после 2-6-летнего возраста.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Поскольку гипотиреоз у новорожденных имеет очень слабые клинические проявления, а также из-за того, что умственную отсталость можно предотвратить лишь ранним лечением, проводят скрининг всех новорожденных на гипотиреоз.

    При отсутствии проведения скрининга в некоторых регионах Украины и наличии двух и более клинических симптомов гипотиреоза, необходимо проверять гормоны ЩЖ в обязательном порядке. Средняя частота ВГ составляет 1 на 3-4 тысячи новорожденных, а количество впервые выявленных пациентов - 4,6 на 100 тысяч населения. Диагноз первичного врожденного гипотиреоза у новорожденного подтверждают сниженной концентрацией Т4 (менее 120 ммоль/л) и повышенным уровнем ТТГ (более 20 мЕД л), дальнейшую тактику лечения определяет эндокринолог. Назначается пожизненная заместительная терапия левотироксином.
    В отличие от ситуации с ВГ у детей первых месяцев жизни, восполнение дефицита тиреоидных гормонов у детей старшего возраста проводится постепенно, обычно начальная доза левотироксина - 25-50 мкг/сутки, с дальнейшей коррекцией по уровню ТТГ.

    Критерием эффективности лечения является нормальный уровень ТТГ.

    Оценка эффективности лечения

    Определение ТТГ и Т4 через 2 месяца, после достижения эутиреоза — каждые 6-12 месяцев.

    • Оценка скорости роста каждые 6-12 месяцев.

    • Определение костного возраста ежегодно.

    При лечении вторичного гипотиреоза заместительная доза левотироксина обычно составляет 2-2,5 мкг/кг/сутки, критерием адекватности лечения служит нормальный уровень Т4.

    йододефицитные заболевания
    Йододефицитные заболевания

    Второй, не менее важной медико-социальной проблемой для растущего организма, является йодная недостаточность, которая также приводит к тяжелым формам гипотиреоза и характеризуется наличием зоба. Основным фактором, обусловливающим йодную недостаточность в организме, является низкое содержание йода в почве, грунтовых водах, продуктах питания. Дефицит йода приводит к развитию йододефицитных заболеваний (ЙДЗ), по определению ВОЗ (1990 г.), к ним относятся: зоб, низкорослость, глухонемота, умственная отсталость.

    Нормальный объем ЩЖ у детей и подростков (97 перцинтиль) по данным УЗД ВОЗ/МРКЙДЗ

    Площадь
    поверхности тела, м2

    0,8

    0,9

    1

    1,1

    1,2

    1,3

    1,4

    1,5

    1,6

    1,7

    Девочки

    3,4

    4,2

    5

    5,9

    6,7

    7,6

    8,4

    9,3

    10,2

    11,1

    Мальчики

    3,3

    3,8

    4,2

    5

    5,7

    6,6

    7,6

    8,6

    9,9

    11,2

    Численность людей па планете, страдающих йододефицитом (ЙД), составляет на сегодняшний день 1,5 миллиарда человек. Из них 655 миллионов имеют эндемический зоб, у 43 миллионов наблюдается олигофрения различной степени тяжести, развившаяся вследствие именно ЙД, у 30 миллионов установлен диагноз эндемического кретинизма. Количество мертворожденных в результате патологии беременности, вызванной ЙД, составляет около 30 тысяч ежегодно.

    Для плода и новорожденного характерны врожденные пороки развития, врожденный гипотиреоз, при тяжелом дефиците йода — эндемический кретинизм (сочетание умственной отсталости, глухонемоты и косоглазия). Среди младенцев с ЙД отмечается высокая смертность. Детям и подросткам свойственна задержка физического развития, юношеский гипотиреоз, ухудшение физических и интеллектуальных способностей, сложности при обучении в школе, высокая заболеваемость, у девочек-подростков — нарушения в становлении репродуктивной системы. У взрослых ЙД может проявляться гипотиреозом, снижением физической и умственной работоспособности, прогрессированием атеросклероза. У женщин возможны самопроизвольные аборты, мертворожденные, выкидыши, бесплодие.

    Для 130 стран-членов ВОЗ йоддефицитные заболевания - значимая проблема здравоохранения. Благодаря проведению активных мероприятий по йодной профилактике, уже в 2004 году количество стран, где йодная недостаточность является проблемой здравоохранения, уменьшилось вдвое. В Украине эта проблема остается актуальной, поскольку, согласно эпидемиологическим данным, большинство регионов Украины имеют легкий или умеренный дефицит йода. Степень тяжести ЙД оценивается по распространенности эндемического зоба в популяции.

    Концентрация йода в моче является прямым показателем обеспеченности организма йодом, а значит и его дефицита (см. табл. 1).

    Таблица 1

    Степень тяжести ЙД

    Медиана концентрации йода в моче (мкг/л)

    Тяжелый дефицит йода

    Менее 20

    Дефицит йода средней тяжести

    20-49

    Легкий дефицит йода

    50-99

    Нормальный уровень потребления йода

    100-200

    Умеренно повышенное потребление йода

    201-299

    Повышенное потребление йода

    Более 300

    Для преодоления дефицита йода используются следующие методы профилактики:

  • Массовая — профилактика в масштабе популяции (йодированные соль, хлеб, вода), родителям рекомендовать употреблять в пищу йодсодержащие продукты (морскую капусту, рыбу, хурму и другие).

  • Групповая — профилактика в масштабе групп повышенного риска по развитию ЙДЗ (дети, подростки, беременные, кормящие женщины). Осуществляется путем регулярного длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

    Каждый житель ЙД-региона должен получать ежедневно дополнительное количество йода:
    - дети препубертатного возраста — 100 мкг;
    - дошкольники — 50 мкг;
    - подростки, беременные и кормящие — 200 мкг;
    - взрослые — 150 мкг.

  • Индивидуальная профилактика у отдельных лиц путем длительного приема препаратов, содержащих физиологические дозы йода.

  • аутоиммунный тиреоидит
    Аутоиммунный тиреоидит

    Заболеваемость аутоиммунным тиреоидитом (АИТ) резко выросла после аварии на ЧАЭС. Это состояние имеет гипертрофическую и атрофическую формы, по нарушению функции может проявляться как гипертиреоз, эутиреоз, гипотиреоз. Как правило, более чем в 90% случаев встречается гипертрофическая форма АНТ, проявляющаяся увеличением ЩЖ, плотно-эластичной, иногда неоднородной при пальпации, и сопровождающаяся эутпреозом или гипотиреозом. При УЗ-сканировании ЩЖ отмечается ее диффузная гетерогенность: на фоне диффузного снижения эхогенности — гиперэхогенные фокусы. Лабораторно: высокий тигр антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО), нормальный (при эутиреозе) или повышенный (при гипотиреозе) уровень ТТГ.

    Диагностические критерии АИТ (наиболее часто встречающейся гипертрофической формы — зоба Хашимото):
    • Увеличение объема ЩЖ более 97 перцентили нормативных значений для данного пола (по нормативам ВОЗ 2001 года - из расчета па площадь поверхности тела, по данным УЗ-сканирования).

    • Наличие антител к тиреоидной пероксидазе (ТП) или микросомальной фракции (Мер). Наличие характерных УЗ-изменений структуры ЩЖ.

    • Терапия левотироксином показана детям:

    • В случае явного снижения тиреоидной функции (повышения уровня ТТГ и понижения уровня св. Т4).

    • Детям с субклиническим гипотиреозом (нормальный св. Т4 и повышенный уровень ТТГ) и детям со значительным увеличением объема ЩЖ и показателем ТТГ по верхней границе нормы.

    Левотироксин назначается в адекватной дозе, критерием успешности лечения считают достижение нормального уровня ТТГ (0,5-2,0 мЕд л) и стойкое его сохранение.

    Пациенты с АИТ, проживающие в районах ЙД, могут получать физиологические дозы йода (100-200 мкг в сутки).

    Критерии эффективности лечения АИТ — нормализация структуры и размеров ЩЖ, при развитии гипотиреоза — нормальный показатель ТТГ.

    Узловые формы зоба у детей (УЗ) встречаются в 4-6 случаев патологии ЩЖ. Из них 60-75% составляет узловой коллоидный зоб. Необходимо отметить учащение рака ЩЖ у детей после аварии на ЧАЭС. Как правило, это высокодифференцированные формы (папиллярно-фолликулярный рак), которые при своевременной диагностике и оперативном течении имеют благоприятный исход. Первым этапом диагностики УЗ является пальпаторное выявление его в ЩЖ. Далее, для уточнения диагноза, используют все вышеуказанные лабораторные и инструментальные методы исследования, в первую очередь, это ТАПБ, позволяющая оценить структурные изменения и установить цитологические параметры узла ЩЖ.

    лечение тиреоидита

    После проведения дифференциальной диагностики врачом-эндокринологом обязательно назначается консультация хирурга-эндокринолога и лечение согласно протоколу, оперативное или консервативное, в зависимости от поставленного диагноза (киста, злокачественное образование).

    В заключение необходимо отметить, что практически все заболевания ЩЖ у детей хорошо поддаются лечению, профилактике и имеют благоприятный исход для здоровья и дальнейшей социальной адаптации при своевременной их диагностике. В связи с этим постоянно должны проводиться профилактические осмотры во всех организованных детских коллективах для раннего выявления патологии ЩЖ.

    Нифонтова Лариса Валентиновна, эндокринолог

    Лечебное питание при туберкулезе (диета № 11)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Особенностью диетического питания при туберкуле независимо от его локализации является повышенная потребность организма больного в витаминах (прежде всего вит. С, витаминов группы В, вит А) и минеральных веществах. Показано введение в рацион таких продуктов, как рыбий жир, яичный желток, морковь, помидоры, красный перец и др.). Так как, в условиях туберкулезной интоксикации компенсировать недостаток витаминов и минеральных веществ с помощью рационального питания сложно обязательно необходим прием витаминов и минеральных веществ в виде лекарственных препаратов.

    Для больных со сниженной реактивностью организма, общей гипотонией, незначительным повышением температуры, с вялым течением болезни калорийность рациона в пределах 2700-3000 ккалл. Диета характеризуется повышенным содержанием аскорбиновой кислоты, витаминов группы В. Кулинарная обработка обычная, питание дробное.

    При дефиците массы тела (индекс Кетле ниже 19.5), повышении температуры до 38 градусов Цельсия, без признаков усиленного разрушения тканей в очагах туберкулезного воспаления суточную калорийность рациона поднимают до 3500 ккал. В пищу вводят продукты богатые кальцием (молоко, молочные продукты – кальцинированный творог, яйца).

    В период обострения заболевания (высокая температура, выраженные явления интоксикации, значительное истощение) необходимо вводить дополнительные количества аскорбиновой кислоты, кальция. Диета построена в основном на употреблении большого количества свежих соков, овощей, фруктов. В этот период всю пищу готовят в протертом виде. Питание дробное, через каждые 2-3 часа. Если заболевание протекает с аллергическими реакциями в рационе ограничивают углеводы, преимущественно за счет сахара, меда, сладостей, сладких фруктов. При склонности к образованию выпотов (эксудатов, транссудатов) в рационе ограничивают поваренную соль.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Перечень рекомендуемых продуктов.

    Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб белый, сухари, не съедобные печенье, бисквиты.

    Супы. Протертые на мясном бульоне.

    Блюда из мяса и рыбы. Говядина, телятина, курица, индейка в виде котлет, суфле, паштета. Рыба свежая речная в отварном виде.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Молоко и молочные продукты. Молоко, простокваша, кефиры, сметана, сыр, творог кальцинированный, творожная запеканка.

    Блюда из яиц. Омлеты, цельные яйца всмятку.

    Блюда и гарниры из круп. Каши на молоко (овсяная, гречневая, рисовая, манная).

    Сладкие блюда. Кисели, мусс, желе, компоты протертые. Фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, черной смородины.

    Жиры. Масло сливочное и растительное.

    Источники:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Справочник по диетологии/ Под ред. А. А. Покровского, М. А. Самсонова.-М., Медицина, 1981, 704с.

    Пищевые продукты в лечебном питании/Котов А. И., Корзун В. Н. – К.: Здоров’я, 1985, -144с.- (Б-ка практ. врача).

    Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И.Белова, Б. А.Беренбейн, Д. А.Великорецкий идр.; Под ред. Н. Р. Палеева.-М.:Медицина, 1989.-528с.

    Рациональное питание/Смоляр В. И.-Киев: Наук. думка, 1991.-368с. Физиология пищеварения. В серии “Руководство по физиологии”.1974. Изд-во “Наука”, Ленингр. отд.,Л.-761с.

    Лечебное питание при терминальной почечной недостаточности (Диета №7г)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Лечебное питание при терминальной почечной недостаточности (Диета №7г)

    Количество больных с терминальной почечной недостаточностью постоянно возрастает.

    В то же время такие процедуры как гемодиализ и перитонеальный диализ становятся все более доступными. Побочным эффектом этих процедур очищения крови является удаление из организма больного аминокислот, витаминов, минеральных веществ. Все это требует соответствующего восполнения дефицита питательных веществ. Наиболее физиологичным и доступным методом в данном случае является построение соответствующего диетического режима, позволяющего поддерживать баланс жизненноважных соединений на необходимом уровне.

    Рацион питания бессолевой. В случае отсутствия у больного отеков, повышенного артериального давления, сердечной недостаточности разрешается давать пациенту для досаливания пищи 2-3 г соли в сутки. Для предупреждения гиперкалиемии запрещают употребление продуктов богатых калием: абрикосы, бананы, сухофрукты, бобовые и т. п.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Также ограничивают употребление продуктов содержащих повышенные количества фосфора и кальция: бобовые, краснокочанная капуста, грибы, молочные продукты.

    Для улучшения вкусовых качеств пищи рекомендуется вводить в рацион разнообразные продукты, свежие овощи и фрукты, бахчевые культуры (огурцы, помидоры, молодой картофель, яблоки, сливы, арбуз и др.), добавление пряностей, кислых овощных и фруктовых соков (лимонный, сливовый, яблочный, вишневый, томатный и др.). Общий объем свободной жидкости не должен превышать 800г в сутки. Еще раз обращаем Ваше внимание – все блюда готовят без соли. Мясо и рыбу дают в вареном виде или с последующим поджариванием, благодаря чему уменьшается количество экстрактивных веществ, раздражающих почки.

    Лечебное питание при сахарном диабете

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Лечебное питание при сахарном диабете (диета №9)

    Лечебное питание при сахарном диабете играет ключевую роль. И нет принципиальной разницы, пользуется больной инсулином или принимает пероральные сахароснижающие препараты. Режим питания дробный (5-6 раз в день). В связи с нарушенной функцией печени все блюда готовят преимущественно в отварном виде и на пару. Эффективность диетотерапии сахарного диабета обязательно контролируется периодическим замером уровня глюкозы крови натощак и через 2 часа после приема пищи. Если наблюдается отклонение от контрольных показателей обязательно проводят коррекцию дозы сахароснижающих препаратов и изменение рациона питания. Появление ацетона в моче и фруктового запаха изо рта свидетельствует о дефиците углеводов в организме, часто за счет недостаточного количества углеводов в рационе. В этом случае обязательно проводят, коррекцию диетического режима. В связи с особой чувствительностью почек при сахарном диабете рекомендуется ограничить в рационе количество белка. Широко вводят продукты улучшающие жировой обмен и функцию печени: творог, овсянку, отруби, шиповник, масло преимущественно растительное и др.

    Перечень рекомендуемых продуктов и блюд.

    Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб преимущественно черный или специальный диабетический – 200-300 г в день

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Супы. Преимущественно на овощном отваре. На слабом мясном и рыбном бульоне с овощами 1-2 раза в неделю.

    Блюда из мяса и птицы. Говядина, телятина, птица, кролик в отварном и заливном виде.

    Блюда из рыбы. Преимущественно нежирные сорта рыбы (судак, треска, щука, навага, сазан) в отварном виде.

    Блюда и гарниры из круп, бобовых, макаронных изделий. В ограниченном количестве ( употреблять изредка за счет уменьшения количества хлеба).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Блюда и гарниры из овощей и лиственной зелени. Капуста белокочанная, салат, брюква, редис, огурцы, кабачки. Картофель, свекла, морковь ( не более 200 г в день). В сутки рекомендуется употреблять 800-1000 г овощей в сыром, вареном и печеном виде.

    Блюда из яиц. Цельные яйца ( не более 2 шт в день) всмятку, в виде омлетов, а также для добавления в другие блюда.

    Сладкие блюда, фрукты, ягоды. Кислые и кислосладкие сорта фруктов, ягод (яблоки антоновские, лимоны, апельсины, красная смородина, клюква и др) до 200г в день в сыром виде, в виде компотов на ксилите, сорбите или других сахарозаменителях.

    Молоко и молочные продукты. Молоко, кефир, простокваша, творог натуральный, сыр, сметана, сливки в ограниченном количестве.

    Соусы и пряности. Неострые соусы на овощном отваре, молочные.

    Закуски. Салаты, винегреты, заливная нежирная рыба.

    Напитки. Чай, чай с молоком, кофе некрепкий, томатный сок, фруктово-ягодные соки из кислых сортов ягод, фруктов.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Жиры. Сливочное масло, растительное масло, до 2 столовых ложек в день ( в свободном виде и для приготовления пищи).

    Набор продуктов и суточную калорийность изменяют в зависимости от формы тяжести основного и сопутствующих заболеваний.

    Литература
    Справочник по диетологии/ Под ред. А. А. Покровского, М. А. Самсонова.-М., Медицина, 1981, 704с.

    Пищевые продукты в лечебном питании/Котов А. И., Корзун В. Н. – К.: Здоров’я, 1985, -144с.- (Б-ка практ. врача).

    Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И.Белова, Б. А.Беренбейн, Д. А.Великорецкий идр.; Под ред. Н. Р. Палеева.-М.:Медицина, 1989.-528с.

    Рациональное питание/Смоляр В. И.-Киев: Наук. думка, 1991.-368с. Физиология пищеварения. В серии “Руководство по физиологии”.1974. Изд-во “Наука”, Ленингр. отд.,Л.-761с.

    ДИЕТИЧЕСКОЕ ПИТАНИЕ

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Диета является одним из важнейших компонентов лечения при многих заболеваниях, а при таких, как сахарный диабет, алиментарное ожирение, подагра - основным. Обострение многих заболеваний часто связано с различными нарушениями в питании. Употребление жирной и жареной пищи, алкогольных напитков закономерно приводит к обострению хронического панкреатита; нарушения в диете при сахарном диабете вызывают резкое повышение сахара в крови, и прогрессирование поражения основных органов и систем организма; употребление избытка соли с пищей пищи приводит к сохранению повышеного артериального давления у больных гипертонической болезнью, даже на фоне применения антигипертензивных препаратов. Как видно из этого, далеко не полного перечня осложнений вызываемых неправильным питанием, соблюдение рекомендованной диеты часто является ключевым условием не только стабилизации, но и выздоровления при больщинстве хронических заболеваний. В странах СНГ, все лечебно-профилактические и санаторно-курортные учреждениях пользуются номерной системой диет. Сегодня рассматривается вопрос об изменении общепринятой номенклатуры диет, так как большинство из них отличаются друг от друга только способом приготовления и соотношением компонентов. Но существующая система диет еще не утратила своей актуальности. Большинство из диет имеют несколько вариантов, например: N1а, 16, N 7а, 7в, и т. д., которые разрабатывались исходя из принципа постепенного увеличения пищевой нагрузки на организм человека, в соответствии с изменением состояния его здоровья в процессе лечения. Хотя происходящий процесс унификации диет, тоесть применение одного диетического стола для ряда заболеваний исходя из особенностей их течения, эеономически оправдан, но с точки зрения индивидуализации диетического питания такой подход безусловно менее действенен чем применявшийся ранее. При лечебном питании имеет значение не только правильный подбор продуктов, но и соблюдение технологии кулинарной обработки, температуры потребляемой больным пищи, кратности и времени ее приема. После стихания обострения заболевания, когда больной возвращается к активному образу жизни, общие принципы диеты остаются неизменными: прежде всего это касается продуктов, исключенных из рациона питания. В то же время, несколько расширяется перечень разрешенных продуктов. При приготовлении блюда преимущественно тушат или запекают после отваривания. Недостаток витаминов компенсируют употреблением мультивитаминных комплексов. Во всех диетах запрещены алкогольные напитки, в индивидуальных случаях вопрос об их употреблении решает лечащий врач. При сочетании у больного двух заболеваний, требующих диетического питания, назначается питание с соблюдением принципов обеих диет. Так, при обострении язвенной болезни у больного с сахарным диабетом, назначается диета N1, но с исключением всех продуктов, противопоказанных при сахарном диабете.

    С некоторыми из этих диет вы можете встретиться в научно-популярной литературе, в стационарах и санаториях. В следующих статьях мы познакомим Вас с ними, сохранив принятую ранее нумерацию.

    Что касается перспективных направлений развития отечественной диететики, то Клиникой лечебного и лечебно-профилактического питания Киевского НИИ гигиены питания в условиях многопрофильного стационарв была разработана и апробирована основная диета, которую рекоменлуется использовать вместо диет № 2,3,4в,6, 10с,11 и 15. Эта диета предназначена для основной массы больных хирургических, гематологических, гинекологических, травматолдогических и ЛОР-отделений, пациентам с заболеваниями легких, нервной системы. Калорийность рациона предложенной диеты составляет около 2800 ккал. Кулинарная обработка продуктов обычная, дополнительно рекомендуется обжаривание мясных и рыбных продуктов, удаление видимого жира, ограничиваются приправы и продукты провоцирующие газообразование. Следует отметить, что при ряде заболеваний(заболевания органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы, нарушениях обмена веществ и т. п) основная диета не обеспечивает адекватное питание, и поэтому предлагается вносить в нее соответствующие изменения.

    Источники:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Справочник по диетологии/ Под ред. А. А. Покровского, М. А. Самсонова.-М., Медицина, 1981, 704с.

    Пищевые продукты в лечебном питании/Котов А. И., Корзун В. Н. – К.: Здоров’я, 1985, -144с.- (Б-ка практ. врача).

    Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И.Белова, Б. А.Беренбейн, Д. А.Великорецкий идр.; Под ред. Н. Р. Палеева.-М.:Медицина, 1989.-528с.

    Рациональное питание/Смоляр В. И.-Киев: Наук. думка, 1991.-368с. Физиология пищеварения. В серии “Руководство по физиологии”.1974. Изд-во “Наука”, Ленингр. отд.,Л.-761с.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Оригінальна шкала

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Оригінальна шкала (Гусев Є. І., Скворцова В. І., 1991) 1. Рівень свідомості: 0 – кома ІІІ, 1 – кома ІІ, 2 – кома І, 3 – сопор, 4 – оглушення, 5 – ясна; 2. Тип дихання: 0 - апное, 1 - гаспінг, 2 - атактичне, 3 – групове періодичне, апнейстичне, 4 – Чейна-Стокса, 5 – регулярне гіперпное, постгіпервентиляційне апное, 6 - норма; 3. Оболонкові симптоми: 0 – ригідність м’язів потилиці, 1 – симптом Керніга, симптом Бехтерева, 2 – помірний симптом Керніга, 3 – норма; 4. Порушення окулоцефалічних рефлексів: 0 – відсутнє, 1 – загальне послаблення, 2 – порушення рефлекторного взору в бік, 3 – феномен „голови ляльки”, 4 – норма; 5. Ураження систем черепних нервів: 0 – відсутність зіничних і корнеальних рефлексів, нездатність ковтати і говорити, 1 – плаваючі рухи очних яблук, вертикальний ністагм, симптом Гертвіга-Мажанді, помітні ураження інших черепних нервів, 2 – парези взору, значний горизонтальний ністагм, центральний парез VII, XII ч. н., 3 – помірний горизонтальний ністагм, центральний парез VII, XII ч. н., 4 – норма; 6. Ураження пірамідного тракту: 0 – тетраплегія, 1 – пара - чи геміплегія, чіткий тетрапарез, 2 – чіткий пара - чи геміпарез, помірний тетрапарез, моноплегія, 3 – помірний пара - чи геміпарез, значний монопарез, 4 – мінімальна слабість в одній кінцівці, 5 – пірамідні знаки без слабості, 6 – норма; 7. Зміна м’язевого тонусу: 0 – загальна гіпо - чи атонія, 1 – патологічна розгинальна реакція рук з атонією чи слабкою згинальною реакцією ніг, 2 – змінний тонус, горметонія, поза „децеребраційної ригідності”, 3 – флексорне встановлення кінцівок, 4 – помірна асиметрія, поза „декортикаційної” ригідності, 5 – норма; 8. Ураження мозочка: 0 – неможливо виконувати координований рух, 1 – помірна атаксія тулуба і кінцівок, 2 – незначна атаксія кінцівок, 3 – зниження м’язового тонуса, 4 – норма; 9. Розлади чутливості: 0 – гемігіпалгезія, 1 – гіпалгезія на одній кінцівці, 2 – норма; 10. Порушення зору: 0 – амавроз з двох сторін, геміанопсія, 1- зниження гостроти зору, часткове звуження полів зору, 2 – норма; 11. Порушення функції тазових органів: 0 – відсунтість контролю, 1 – імперативні поклики, 2 – затримка сечопуску, 3 – норма; 12. Порушення трофіки тканин: 0 – пролежні, 1 – сухість, лущення шкіри, 2 – норма; 13. Порушення вищих мозкових функцій: 0 – груба сенсо-моторна афазія, апраксія, агнозія, 1 – моторна афазія, неповне розуміння мови, 2 – елеметни моторної афазії, 3 – норма.

    ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Рівень порушення свідомості оцінюється за шкалою Glasgow (межі коливань від 3 до 15 балів).  При ішемічному інсульті стан при надходженні хворого до стаціонару, даниміка процесу і результат до 21 доби об’єктивізуються за наступними градаціями: o Скандинавською (Scandinavian Stroke Study, 1985); o Orgogozo J. M.(1986); o NIH (Adams H. P., Biller J., 1989); o оригінальною шкалою Гусева Є. І., Скворцової В. І.(1991) Кількість балів у Скандинавській, Orgogozo та оригінальній шкалах має амплітуду від 0 (смерть хворого) до 60, 100 і 49 (відсутні зміни в неврологічному статусі), відповідно; за шкалою NIH відсутність змін в неврологічному статусі – 0 балів, смерть хворого – 31 бал.  Для оцінки функціонального статусу хворого використовується індекс Barthel. Згідно цієї шкали межі коливань від 0 до 45 балів відповідають важкій інвалідизації (значне обмеження чи повне порушення неврологічних функцій), від 50 до 70 балів – помірній інвалідизації (помірне обмеження неврологічних функцій), від 75 до 100 балів – мінімальному обмеженню чи збереженню неврологічних функцій, при цьому хворий здатний самообслуговуватися без сторонньої допомоги: самостійно їсть, одягається встає з ліжка і стільця, підіймається сходами. Проте він не здатен жити один, оскільки залишаються деякі обмеження: він не може готувати їжу, прибирати вдома.  Важкість стану при внутрішньочерепному крововиливі чи інфаркті мозочка додатково оцінюється за шкалою Hunt (0-V степінь); пацієнти, стан яких відповідає 0-ІІІ степені, не мають протипоказів за даною шкалою для госпітилізації в нейрохірургічне відділення.

    Допплєрометричне та тепловізійне обстеження жінок з неплідністю

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Неплідність у шлюбі (57-60) % випадків пов’язана з захворюваннями жіночих статевих органів, тому діагностика причин жіночої неплідності відноситься до числа актуальних питань сучасної гінекології.

    Значимість проблеми зростає ще більше, в зв’язку з високою частотою даної патології та тенденцією до її подальшого зростання.

    За даними літератури, в (45-50) % випадків анатомічні та функціональні зміни матки і додатків є причиню неплідності. Значне поширення порушень жіночої репродуктивної функції потребує вивчення патологічних факторів, що їх обумовлюють.

    Успіх лікувальних заходів, направлених на відновлення репродукції, в багатьох випадках залежить від того, наскільки глибоко вивчені множинні причини, що призвели до неплідності.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Серед них велику питому вагу становлять анатомічні, топографічні та функціональні порушення внутрішніх статевих органів, котрі можуть виникати як завдяки негативному впливу на них запального процесу, так і при поєднанні останнього з супутньою органічною патологією і полікістозом яєчників, ендометріозом, фіброміомою матки тощо.

    З метою встановлення причин неплідності застосовуються різноманітні апаратні методи дослідження, серед яких вагоме місце посідають: тепловізіографія та допплєрометрія.

    Тепловізійне обстеження шкіри передньої черевної стінки, піхвинно-здухвинних ділянок та молочних залоз проводяться за допомогою кольорового тепловізора “Радуга”, підключегоного до системи СІТ ІНФРА, в ручному та каліброваному режимах регуляції температур.

    тепловізіограма пацієнтки з фіброміомою матки

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Тепловізіограма пацієнтки з фіброміомою матки

    Кольорова тепловізіографія є абсолютно неінвазивним, нешкідливим інформативним методом діагностики анатомічного та функціонального стану матки та додатків у жінок з неплідністю; тепловізіографічне обстеження шкіри молочних залоз в динаміці менструального циклу може бути використано як допоміжний функціональний тест для визначення порушень гормонального гомеостазу організму.

    Перед термографією ділянка тіла пацієнтки, що обстежується, оголяється на протязі 15 хвилин для адаптації шкіри до навколишніх температурних даних. Попередньо шкіра звільнюється від усякого роду наклейок та повязок. Дослідження проводиться надщесерце. Напередодні кишечник очищається клізмою. При обстеженні органів малого тазу хвора лежить на спині.

    При оглядовій термографії визначають розподіл температур в ділянці проекції матки і маткових труб (градієнт D Т, де Т – різниця температур між обстежуваною та сусідньою анатомічними ділянками); оцінюють колір, яскравість освітлення даних ділянок, порушення симетричності тих чи інших температурних зображень, їх форму, величину.

    При термографічному обстеженні шкіри молочних залоз жінка стоїть перед апаратом з піднятими за голову руками. Обстеження проводиться в прямій та боковій проекціях. Динамічне тепловізійне обстеження органів малого тазу та молочних залоз дозволяє дослідити їх функціональний стан. На оглядовій тепловізіограмі у жінок з хронічним сальпінгітом в області проекції маткових труб чітко візуалізують обмежені зони незначної гіпертермії D Т=(0,4-0,8)С.

    Оглядова теловізіограма у жінок з хронічним сальпінгітом та полікістозом яєчників демонструє, що шкіра молочних залоз та ділянка проекції матки в них холодні, з маловираженим судинним малюнком (шкіра молочних залоз – ( градієнт D Т=(-1,2-3,0) С); область проекції матки – ( градієнт D Т=(-0,4-1,2) С) як в першу, так і в другу фазу менструального циклу.

    синдром полікістозних яєчників, хронічний двобічний сальпінгіт

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Синдром полікістозних яєчників, хронічний двобічний сальпінгіт

    В області полікістозно змінених додатків жінок з неплідністю спостерігається слабка та помірна розлита гіпертемія (градієнт D Т=(0,7-1,2) С), з деяким посиленням судинного малюнку, внаслідок перерозтягнення капсули яєчників множинними дрібнокістозними структурами, посиленням кровообігу в ній та навколишніх тканинах.

    При тепловізійному обстеженні органів малого тазу жінок з неплідністю, обумовленою хронічним сальпінгітом та фіброміомою матки, а також пацієнток у яких хронічний сальпінгіт поєднується з аденоміозом, термографічно виявляється гіпертермія (градієнт D Т=(0,8-2,2) С) в надлобковій області, що відповідає проекції матки. Це пояснюється посиленням кровообігу в маткових артеріях.

    тепловізіограма пацієнтки з аденоміозом матки

    Тепловізіограма пацієнтки з аденоміозом матки

    Прохідність маткових труб також можна оцінити методом теплогідротубації. Проводиться оглядове тепловізійне обстеження шкіри передньої черевної стінки в надлобковій та пахвинно-здухвинних ділянках. Гідротубація – стерильним розчином фурациліну, підігрітим до температури 37,5-38С. Після введення рідини здійснюється контрольне тепловізійне обстеження.

    кольорова тепловізіограма хворої в.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Кольорова тепловізіограма хворої В.

    А. – тепловізілграма до гідротрубації: в області проекції маткових труб візуалізуються чітко обмежені вогнища незначної гіпертемії (градієнт D Т= (- 0,6 – 0,8)о С), що свідчить про наявність хронічного запального процесу;

    В. – тепловізіограма після гідротрубації: в області проекції матки візуалізується зона вогнищевої гіпертермії, котра виникла внаслідок перерозтягнення стінок матки та посиленням кровообігу в них; області проекції труб без суттєвих температурних змін.

    При двобічній непрохідності маткових труб спостерігається збільшення зони гіпертермії області проекції матки як за розмірами, так і за інтенсивністю (градієнт D Т=(0,8-1,6) С), без суттєвих тепловізійних змін в пахвинно-здухвинних ділянках.

    При непорушеній прохідності маткових труб якісні зміни теплового малюнку в області проекції матки менш виражені (градієнт D Т=0,4 С), тоді як в області пахвинно-здухвинних ділянок спострігається збільшення зон гіпертермії, як за розмірами, так і за інтенсивністю (градієнт D Т=(0,8-1,2) С), в наслідок виходу фурациліну в черевну порожнину і подразнення очеревини.

    кольорова тепловізіограма хворої c.

    Кольорова тепловізіограма хворої C.

    А. – тепловізіограма до гідротрубації: в області проекції матки візуалізується зона незначної вогнищевої гіпертермії, що може відповідати гіперпластичному процесу ендометрія;

    В. - тепловізіограма після гідротрубації: візуалізуються розлиті зони гіпертермії, що є наслідком виходу контрастної речовини в черевну порожнину, подразнення очеревини.

    При наявності сактосальпінксів у пацієнток після гідротубації, в області проекції матки, спостерігається помірна гіпертермія (градієнт D В – кінцева діастолічна швидкість кровотока (м/с)

    2. пульсаційний індекс РІ=(А-В)/mean, где mean - середня швидкість кровотока.

    3. індекс резистентності IR=(A-B)/A

    Криві швидкості кровотока яєчникових артерій змінюються в залежності від фази менструального циклу. В першу фазу (менструального циклу) допплєрограми яєчникових артерій мають вигляд однофазнної кривої з систолічним піком (діастолічний пік практично відсутній).

    допплєрограма яєчникової артерії в першу фазу менструального циклу

    Допплєрограма яєчникової артерії в першу фазу менструального циклу

    За мірою появи розвитку фолікула зростає діастолічний компонент допплєрограми яєчникової аретрії. Спостерігається підвищення кінцевої діастолічної швидкості кровотока і, повязане з цим зниженням систолодіастолічного співвідношення та індексу резистетності.

    Кінцева діастолічна швидкість кровотока в яєчниковій артерії досягає пвку в період розвитку жовтого тіла йог8о васкуляризація пдвищується майже в 2 рази.

    допплєрограма яєчникової артерії після хірургічної лапароскопічної індукції овуляції (друга фаза менструального циклу)

    Допплєрограма яєчникової артерії після хірургічної лапароскопічної індукції овуляції (друга фаза менструального циклу)

    У хворих з хронічним сальпінгітом та синдромом полікістозних яєчників не спостерігається вищевикладених змін, що свідчить про порушення процесу фолікулогенезу.

    Допплєрограма маткової артерії, у хворих з хронічним сальпінгітом і неплідністю та хворих, у яких хронічний сальпінгіт поєднується з полікістозними яєчниками, має вигляд двофазової кривої без нульових та від‘ємних компонентів.

    У хворих фіброміомою матки та хронічним сальпінгітом знижується судинний опір маткових артерій та підвищується максимальна систолічна швидкість кровотока. Такі зміни узгоджуються з морфологічними дослідженнями периферійної судинної системи у хворих з фіброміомою матки.

    У хворих з аденоміозом матки та хронічним сальпінгітом змінюється форма кривої відображенного від маткової артерії сигналу – з‘являється додатковий зубець А, внаслідок чого зростає продовжуваність півперіоду фази систоли.

    допплєрограма маткової артерії у пацієнтки з аденоміозом матки

    Допплєрограма маткової артерії у пацієнтки з аденоміозом матки

    Це свідчить про включення компенсаторних механізмів для корекції судинних порушень, котрі проявляються в підвищенні резистетності стінок маткової артерії, збільшення періоду, на протязі якого знижується систолічний тиск, дозволяє, певним чином, компенсувати порушення кровопостачання матки.

    Таким чином, допплєрометрія є високоінформативним апаратним методом, котрий дозволяє не тільки з‘ясувати причину неплідності, а й встановити ступінь функціональних порушень, характер гемодинаміки.

    Автор: Кондратюк В. К. к. м.н. ІПАГ АМН України

    Патогенетичне лікування при ішемічному інсульті

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Патогенетичне лікування при ішемічному інсульті складніше, ніж при геморагічному. Різні за механізмом і точками прикладання препарати мають різні часові межі свого впливу на уражені ділянки мозку.

    Основою специфічної терапії при ішемічному інсульті є два стратегічних напрямки: реперфузія і нейрональна протекція, спрямована на захист слабо чи майже не функціонуючих, проте все ще життєздатних нейронів, які знаходяться навколо вогнища інфаркта (зона “ішемічної напівтіні”).

    1. Відновлення кровотоку в зоні ішемії (рециркуляція, реперфузія).
    Основні методи рециркуляції:
    а) відновлення та підтримка системної гемодинаміки;
    (З Доказової медицини. Дуже обережно в перші години інсульту застосовується гіпотензивна терапія. За критеріями, розробленими в США, вважається, що тільки підйом систолічного АТ вище 230 мм рт. ст. чи діастолічного АТ вище 140 мм рт. ст. потребує негайного внутрішньовенного введення нітропруссида натрія, при трохи менш високих цифрах АТ – лабеталолу в/в (в нашій практиці частіше застосовують клофелін, пентамін, еналаприл парентерально). При систолічному АТ нижче 180 мм рт. ст і/або діастолічного АТ нижче 105 мм рт. ст. гіпотензивна терапія не здійснюється, якщо нема ускладнень, зумовлених високим АТ (гострої гіпертонічної енцефалопатії, ішемії міокарду, застійної серцевої недостатоності).

    В підгострому періоді інсульту гіпотензивна терапія стає активнішою, а через 3-4 тижні можливе застосування пролонгованих препаратів з інгибіторів АКФ чи антагоністів кальція.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Слід відзначити, що для нашої практики характерна активніша гіпотензивна терапія в підгострому періоді інсульту з урахуванням того, що надмірно високі цифри АТ частіше викликають неврологічні ускладнення, ніж його зниження. “Оптимальний” рівень АТ для даного хворого – це індивідуальний і досить мінливий показник, який вирахувати можна лише приблизно, і який швидше можна визначити, спостерігвючи за станом хворого при змінах АТ.

    Питання про оптимальні гіпотензивні препарати поза гострим періодом інсульту залишається відкритим, на сьогодні препарати підбираються з урахуванням супутньої патології (астма, цукровий діабет та ін.) У вітчизняній практиці, як і в практиці лікарів деяких європейських країн (Італія), досить широко використовується дегідратаційна терапія (манітол, лазикс), гемодилюція (реополіглюкін, рефортан). В ряді країн Західної Європи ці види лікування вважаються неефективними, хоча є заперечення відносно обгрунтованості таких заключень, які базуються на систематизованих оглядах РКД.

    Б) медикаметнозний тромболізис (рекомбінантний тканевий активатор плазміногену, альтеплаза, урокіназа).
    Сьогодні ефективність застосування тромболітиків, зокрема тканевого активатору плазміногену, достовірно доведена, але рекомендується тільки після проведення КТ головного мозку і ангіографії, не пізніше перших 3 годин (!) від початку розвитку інсульту в дозі 0,9 мг/кг маси тіла в/в, при невеликих вогнищах на КТ і АТ не вище 190/100 мм рт. ст., відсутності в анамнезі інсультів, виразкової хвороби та ін. Геморагічні ускладнення при застосуванні різних тромболітиків складають за різними джерелами від 0,7 до 56 %, що залежить від часу введення і властивостей препарату, розмірів інфаркту, урахування протипоказів до даного виду терапії. впри стабильном АД не выше 185/100 мм рт. ст. возможно проведение медикаментозного тромболизиса: рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (rt-PA) в дозе 0,9-1,1 мг/кг веса пациента, 10% препарата вводятся в/в болюсно (при стоянии внутриартериального катетера – в/а), остальная доза – в/в капельно в течение 60 мин.). Однако необходимость высоко специализированного предварительного обследования возможного реципиента, включая КТ головы, ангиографию, значительный риск геморрагических осложнений тромболитической терапии в настоящее время не позволяют рекомендовать данный метод лечения для широкого использования и заставляют ограничить его рамками специализированных ангионеврологических центров. ироби та ін.

    В) нормалізація реологічних властивостей крові та функціональних можливостей судинної стінки (антиагреганти, антикоагулянти, вазоактивні засоби, ангіопротектори, застосування екстракорпоральних методів – гемосорбція, ультрагемофільтрація, плазмаферез);
    Доцільно використовувати низькомолекулярні декстрани(реополіглюкін, реомакродекс та ін.), якщо рівень гематокриту у хворого перевищує 40 ОД, для зниження його до 33-35 ОД (у осіб із кардіальною і/або нирковою патологією слідкувати за станом центральної гемодинаміки для попередження розвитку набряку легень, а також за рівнем креатиніну, сечовини, глюкози крові). Введення реополіглюкіну з метою корекції гематокриту понад 7-8 діб, починаючи з моменту розвитку інсульту, не виправдане.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Ефективність гемодилюції доведена в половині РКД.

    Антиагреганти.

    Аспірин – ефективний доведений засіб лікування в гострий період інфарктів мозку. За даними РКД досить безпечний прийом середніх і малих доз аспірину (по 150-300 мг або по 1 мг/кг маси тіла щодня). У вітчизняній практиці проводять курсове лікування тренталом, кавінтоном, застосування яких широко не вивчене в РКД, та це не заперечує їх ефективності. При поєднанні ішемічного інсульту і діабету може бути корисним сулодексид.

    Антикоагулянти прямої дії.

    Їх призначають тільки при можливості контролю за згортанням крові і за відсутності геморрагічного діатезу, загострення виразкової хвороби, важких захворювань нирок і печінки.
    Сьогодні на питання про застосування гепарину, гепариноїдів не має однозначної відповіді. За даними європейських РКД, використання гепарину дає більше ускладнень, ніж користі. На думку інших авторів (Віленський Б. С.), застосування гепарину за певними схемами ефективне і безпечне. Багато авторів вважають доцільним прийом гепарину при прогресуючому інсульті, особливо прогресуючому тромбозі основної артерії, повторних ішемічних атаках, “частковому” інсульті в каротидному басейні, ішемії внаслідок кардіогенної емболії.

    Дозу гепарину коррегують так, щоб час згортання чи активний тромбопластиновий час збільшився у два рази. Показники згортання визначають щодня. У випадку передозування гепарину вводять протамін (5 мл 1 % р-ну в 20 мл фіз. р-ну), який згідно інструкції можна вводити через 4 години після введення гепарину. Через 1-2 доби із відміною гепарину переходять на непрямі антикоагулянти (фенілін, синкумар, варфарин), щодня контролюючи протромбіновий час. Призначають ці препарати протягом 3-4 тиж.

    Вазодилятатори.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Їх реальна роль у розвитку коллатерального кровопостачання вогнища ішемії ще вивчається. Це стосується перш за все еуфіліну, позитивний ефект від застосування якого часто спостерігається в клінічній практиці.
    г) хірургічні методи рециркуляції (накладання екстра-інтракраніального мікроанастомозу, тромбектомія, реконстуктивні операції на артеріях).

    2. Підтримання метаболізму мозкової тканини і захист її від структурних пошкоджень (нейропротекція).

    Основні методи:
    а) відновлення і підтримка гомеостазу;
    б) медикаментозний захист мозку;
    в) немедикаментозні методи – гіпербарична оксигенація, церебральна гіпотермія.

    На сьогодні виділяють цілий спектр лікарських препаратів з нейропротекторними властивостями: постсинаптичні антагоністи глутамату, пресинаптичні інгибітори глутамату (lubeluzole), блокатори кальцієвих каналів (німодипін, calcibindin), антиоксиданти (емоксипін, L-токоферол), ноотропи (пірацетам, церебролізин) та ін.

    В Європі та США немалі надії покладають на нові препарати з нейропротективною дією, які тепер проходять оцінку в РКД. Це антагоністи NMDA-рецепторів (селфотел, декстрорфан, еліпродил), протисудомний препарат ламіктал. Також активно вивчаються любелузол, атниоксидант тирилазид та ін. У вітчизняній практиці надалі використовують переважно пірацетам або церебролізин, стає популярним гліатилін.

    Алгоритм лікування в гострому періоді ішемічного інсульту (таблиця)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Таблиця “Лікування в гострому періоді ішемічного інсульту” 0 3 год. 3-5 днів 7-10 днів 21 день rtPA!: 0,9 мг/кг в/в, в/а закінчення гострого періоду Плазма: 1-й день – 100-150 мл х 2 р. 2-й день – “ – х 1 р., 4-й день – “ – х 1 р. Гепаринотерапія: 10-15 тис. ОД через перфузор або по 2,5 тис. ОД п/шк. живота х 4-6 разів зменшити дозу гепарину на 5 тис. ОД Антикоагулянти непрямої дії: фенілін 0,03 г х 2-3 р. або синкумар 16 мг на добу (продовжити прийом до 3-4 тижнів) Гемодилюція: реополіглюкін (Ht зменшувати до 30-35 %) Антиагрегантна терапія (можливе поєднання 2-х препаратів): трентал 5-10 мл в/в крап. х 2 р. 5 днів, далі 0,15-0,2 г х 3 р. всередину (продовжити прийом 2-3 міс., контроль РЕГ) Еуфілін 2,4 % р-н 7 мл х 2 р. в/в крап. х 1 р. в/в крап. Кавінтон 20 мг на 500 мл фіз. р-ну в/в (переважно при каротидному ураженні) 10 мг на 500 мл фіз. р-ну в/в крап. 5-10 мг х 3 р. per os протягом 3 міс. 0 3-5 днів 7-10 днів 21 день Тиклід: 250 мг х 1-2 р., тривалий прийом Контроль перифе-ричної крові. Аспірин: 1 мг/кг на добу, тривалий прийом Клопідогрель (плавікс): 75 мг х 1 р. per os, тривалий прийом Дипіридамол(курантіл): 7 х 1 р. per os, тривало Бета-блокатори: анаприлін 10-20 мг х 4 р. per os, продовжити 2-3 міс. під нагдядом кардіолога. Антагоністи кальцію: німотоп 60 мг х 3-4 р. per os 30 мг х 3-4 р. 1,5-2 міс. під наглядом кардіоло-га, контроль РЕГ Циннаризин: 25 мг х 3 р/д. рer os, продовжити прийом 1,5-2 міс. (переважно при вертебро-базилярному інсульті) 0 3-5 днів 7-10 днів 21 день Дицинон: 250 мг х 4 р./добу в/в, в/м за необхідності 250 мг х 3-4 р/добу per os протягом 1,5-2 міс. Контрикал: перша доза 30 тис. ОД, потім 10 тис. ОД х 2 р/д, в/в крап. або гордокс: перша доза 300 тис. ОД, далі 100 тис. ОД х 4 р. в/в крап. за необхідності продовжити до 14 днів Гліцин: 1 г х 2 р. сублінгвально 0,1-0,2 г х 3 р. на про-тязі 1,5-2 міс. Ноотропіл: 6-12 г/добу в/в, продовжити до 15 днів 2,4 г х 2 р. per os протя-гом 1,5-2 міс Семакс: 6-9 мг х 2 р/д інтраназально 3 мг х 2 р. інтрана-зально, до 15 днів 200 мкг х 3-4 р. курсами по днів Церебролізин: 10-20 мл на добу, в/в крап. 5 мл на добу, в/м. 3-4 курси по 5 днів, перерва між курсами 2 дні Аплегін: 5 мл на добу, в/в крап. Вітамін Е: 2 мл х 2 р. на добу, в/м Унітіол: 5 мл на добу, в/в Емоксипін: 3-5 мл х 2-3 р. в/м або 5-15 мл на добу в/в крап. 0 3 год. 3-5 днів 7-10 днів 21 день КТ (МРТ) голов - ного мозку, УЗДГ повторно КТ (МРТ) головного мозку закінчення гострого періоду

    Перелік основних препаратів, що використовуються у лікуванні хворих з ГПМК

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Перелік основних препаратів, що використовуються у лікуванні хворих з ГПМК. 1. Препарати гемангіокоректорної дії. 1.1. Антиагреганти (під контролем агрегації тромбоцитів): - аспірин 1 мг/кг на добу; - дипіридамол по 25-50 мг 3 рази на добу; - аспірин 1 мг/кг + дипіридамол 25-50 мг 2 рази на добу; - тиклід (тиклопідин) по 250 мг 2 рази на добу; - пентоксифіллін по 200 мг в/в крап. 2 рази в день або 1200 мг на добу всередину. 1.2. Антикоагулянти: а) прямої дії (під контролем кількості тромбоцитів, рівня антитромбіну ІІІ, часу згортання крові, клінічного аналізу сечі для виключення мікрогематурії): - фраксипарин по 7500 п/шк живота 2 рази на добу; - гепарин по 5-10 тис. ОД 4 рази на добу або в/в ; б) непрямої дії (під контролем протромбінового тесту): - фенілін по 0,01-0,03 на добу; - варфарин по 5-6 мг/добу; 1.3. Вазоактивні препарати: - вінпоцетин (кавінтон) по 10-20 мг в/в крап. 2 рази на добу або по 5-10 мг 3 рази всередину; - ніцерголін по 4 мг в/м чи в/в крап. 2 рази в день або по 10 мг 3 рази всередину; - інстенон по 2 мл в/в крап. або в/м; - еуфіллін 2,4 % р-н по 10 мл в/в крап. на 250 мл ізот. р-ну хлориду натрію 2 рази на добу; - циннаризин (0,025) по 2 табл. 3 рази на день; - ксантинола нікотинат 15 % р-н по 2 мл в/м або по 0,15 3 рази на день; 1.4. Ангіопротектори: - ангінін (пармідин, продектин) (0,25) по 1 табл. 3 рази на день; - аскорутин по 2 табл. 3 рази на день; - троксевазин (0,3) по 1 капс. 2 рази на день або по 5 мл в/в; - етамзилат 12,5 % р-н по 2 мл в/м або в/в; - добезилат (0,25) по 1 табл. 3 рази на день; 1.5. Біореологічні препарати: а) плазма, альбумін; б) низькомолекулярні декстрани: реополіглюкін по 400 мл в/в крап. 1-2 рази на день; 2. Препарати нейропротекторної дії. 2.1. Блокатори кальцієвих каналів: - німодипін (німотоп) в/в крап. по 25 мг/добу чи всередину по 0,3-0,6 кожні 4 години (постійний моніторинг АТ, ЧСС); 2.2. Антиоксиданти: - емоксипін по 25-50 мг/добу в/в крап. на 250 мл ізот. р-ну хлориду натрію 2 рази на добу; - мілдронат 10 % по 5-10 мл в/в крап.; - віт. Е по 200 мг 2 рази на добу всередину; - аскорбінова кислота 5 % р-н по 6-8 мл в/в крап. або 0,5-0,8 всередину; 2.3. Препарати переважно нейротрофічної дії: - пірацетам по 12 г на добу в/в крап. або всередину; - церебролізин по 15-20 мл в/в крап.; - семакс 1 % р-н по 2 краплі в кожний носовий хід 4-6 разів на день; - гліцин 0,7-1,0 г на добу сублінгвально; - пікамілон 10 % р-н по 2 мл 2 рази на добу в/м або в/в або по 0,05 3 рази в день всередину; 2.4. Препарати, що покращують енергетичний тканевий метаболізм: - цитохром С по 5 мл в/м; - актовегін 10 % чи 20 % р-н по 250 мл в/в крап. або по 5 мл в/м ; - рибоксин 2 % р-н по 10 мл в/в крап. або по 0,4 3 рази на день всередину; - АТФ 1 % р-н по 2 мл в/м; - аплегін по 10 мл на 250 мл ізотон. р-ну хлориду натрію в/в крап. Вибір конкретних препаратів відбувається з урахуванням провідного патогенетичного механізму ішемічного інсульту.

    Лечебное питание при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Лечебное питание при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки не утратило своего значения, несмотря на широко утвердившееся сегодня мнение о излечении язвы на протяжении 2-3 недель за счет уничтожения Helicobacter pylory (микроорганизма служащего одной из основных причин развития язвенной болезни).

    Удаление возбудителя не обозначает столь же быстрого восстановления функции желудочно-кишечного тракта. Поэтому всем больным рекомендуется соблюдать разработанные ранее режимы лечебного питания, особенно при длительном и тяжелом течении язвенной болезни. Так как основным повреждающим фактором в желудке и двенадцатиперстной кишки служит соляная кислота, необходимо исключить или резко ограничить употребление продуктов возбуждающих секрецию желудочного сока. К блюдам слабо стимулирующим желудочную секрецию относят: супы молочные крупяные или овощные (из картофеля, моркови и свеклы); хорошо вываренное мясо и свежая отварная рыба; молоко и молочные продукты (творог, сыр), яйца всмятку или в виде омлета; хлеб белый вчерашний; дегазированные щелочные мин. воды; некрепкий чай, все жиры; каши молочные жидкие. К продуктам и блюдам сильно возбуждающим секрецию относятся: пряности(горчица, корица, хрен и др.); напитки содержащие алкоголь и углекислоту; кофе, крепкий чай; все жареные овощные, мясные и рыбные блюда; консервы; мясные, рыбные и грибные навары; бульоны и крепкие овощные навары, черный хлеб.

    Большую роль, в питании при язвенной болезни, играет консистенция пищи. Из рациона исключают продукты механически раздражающие слизистую оболочку, к которым относятся: овощи богатые клетчаткой (репа, редька, редис, спаржа, фасоль, горох), фрукты с кожурой и/или незрелые; ягоды с грубой кожурой ( крыжовник, смородина, виноград, финики); хлеб, приготовленный из муки грубого помола; продукты, содержащие грубую соединительную ткань ( хрящи, кожа птицы и рыбы, жилистое мясо).

    Фактически лечебное питание построено с использованием продуктов слабо возбуждающих секрецию, быстро покидающих желудок и мало раздражающих его слизистую оболочку. Такое питание, в комплексе с другими лечебными мероприятиями, приводит к быстрому улучшению состояния больного.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ниже приводится характеристика диет, применяемых на разных этапах лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

    суп язва

    Диета №1 (протертая)

    Показания: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения без выраженных симптомов “ раздраженного желудка”, хронические гастриты с сохраненной секрецией в период обострения, а также другие заболевания в соответствии с целевым назначением диеты (см. также диета 1а и 1б, 1 хирургическая).

    Цель назначения - способствовать заживлению язв, эрозий, уменьшению воспалительного процесса слизистой оболочки отдела желудочно-кишечного тракта путем нормализации процессов репарации слизистой оболочки и уменьшения раздражения рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, регуляции секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка; обеспечить физиологические потребности организма в пищевых веществах при лечении в стационарных условиях (больница, профилакторий, санаторий) или при работе, не связанной с физической нагрузкой.

    Из питания исключены блюда стимулирующие желудочную секрецию и клетчатки в рационе. Все блюда готовятся в отварном, протертом виде и на пару. Питание дробное 5-6 раз в день.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Хлеб и хлебобулочные изделия: хлеб пшеничный вчерашний, сухой бисквит, сухое печенье, 1-2 раза в неделю несдобные булочкт, пироги с яюлоками, джемом, вареным мясом и яйцами.

    Супы. Молочные, крупяные протертые; молочгые с добавлением протертых овощей ( исключая капусту); молочные с измельченной вермишелью или домашней лапшой; протертые овощные (из моркови, картофеля, свеклы), заправленные сливочным или рафинированным подсолнечным маслом.

    Мясные и рыбные блюда. Нежирные сорта мяса и рыбы без сухожилий, фасций и кожи (говядина, курица, кролик, судак, окунь, треска.) в основном рубленные парового приготовления или сваренные в воде; негрубые сорта мяса, птицы и рыбы можно куском.

    Каши молочные протертые ( кроме пшеничной), протертые паровые пудинги, отварная вермишель, мелко нарубленные макароны.

    Овощи. Картофель, морковь, свекла, кабачки, тыква в виде пюре, паровых пудингов без корочки.

    Блюда из яиц. Яйца всмятку, паровые омлеты

    Молоко и молочные продукты. Молоко цельное, сливки, свежеприготовленный пресный свежий творог в суфле, запеканках, ленивых варениках; некислая сметана, кальцинированный творог

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Фрукты, ягоды, сладости. Фрукты и ягоды сладких сортов, спелые в вареном, протертом и печеном виде. Сладкие ягодные соки (малиновый, клубничный) пополам с водой. Мед, джемы, варенье из сладких сортов ягод и фруктов, пастила, зефир, мармелад без ароматических эссенций.

    Закуски - сыр неострый.

    Жиры - масло сливочное добавлять в готовые блюда (не жарить). Подсолнечное масло.

    Соусы и пряности. Соус молочный (бешамель), фруктовые соусы. Укроп, листья петрушки ( в небольших количествах).

    Напитки. Некрепкий чайц с молоком или сливками. Сырые овощные (морковный, свекольный) соки. Отвар шиповника и пшеничных отрубей.

    Запрещаются: мясные, рыбные и крепкие овощные отвары и бульоны, грибы, жирные сорта мяса и рыбы, соленья, копчености, маринады, мясные и рыбные консервы, сдобное тесто, пироги, черный хлеб, сырые непротертые овощи и фрукты, мороженое, квас, черный кофе, газированные напитки, шоколад, все соусы, кроме молочного, из овощей - белокачанную капусту, репу, редьку, щавель, шпинат, лук, огурцы, консервированные салаты и т. п.

    При язве протекающей без выраженного болевого синдрома, отрыжки, изжоги, толшноты, рвоты можно готовить блюда без механического щажения. Такой же подход применяется при переходе с диетического на обычное питание.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){}; каши язва

    Диета №1а (максимально щадящая)

    Показания: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период резкого обострения с выраженными симптомами “раздраженного желудка”, а также другие заболевания в соответствии с целевыми назначением диеты.
    Цель назначения – способствовать заживлению язв и эрозий, уменьшению воспалительного процесса слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта путем нормализации процессов репарации слизистой оболочки и уменьшения раздражения рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, регуляции секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка; обеспечить физиологические потребности организма в пищевых веществах в условиях строгого постельного режима.

    Диета характеризуетсярезким ограничением химических и механических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата. Все продукты отваривают, протирают или готовят на пару. Блюда жидкой или жидко-кашицеобразной консистенции. Режим питания дробный (5-6 раз в сутки) Температурапищи не выше 65 градусов и не ниже 15.

    Допускается употребление супов слизистых из овсяной, манной или рисовой круп, с добавлением яично-молочной смеси, сливок, сливочного масла.

    Хлеб и хлебобулочные изделия исключаются.

    Мясные и рыбные блюда. Паровые суфле (1 раз в сутки) из нежирных сортов мяса, птицы и рыбы без сухожилий, фасций и кожи (говядина, курица, кролик, судак, окунь, треска).

    Блюда и гарниры из овощей исключаются.

    Каши жидкие протертые (из любой крупы, кроме пшеничной) 1 раз в день с добавлением молока или сливок.

    Молоко и молочные продукты. Молоко цельное, сливки, творожное паровое суфле.

    Блюда из яиц. Яйца в смятку, паровые омлеты ( не более 3 яиц в день).

    Жиры. Масло сливочное добавлять в готовые блюда.

    Фрукты, ягоды, сладости. Кисели и желе из сладких сортов ягод и фруктов, сахар, мед, сладкие ягодные и фруктовые соки пополам с водой и сахаром.

    Соусы и пряности исключаются.

    Закуски исключаются.

    Напитки. Отвар шиповника и пшеничных отрубей.

    Диета №1б (более нагрузочная)

    Показания: Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в период выраженного обострения при наличии симптомов “раздраженного желудка”, а также других заболеваниях в соответствии с целевым назначением диеты.

    Цель назначения – способствовать заживлению язв, эрозий, уменьшению воспалительного процесса слизистой оболочки отдела желудочно-кишечного тракта путем нормализации секрета соляной кислоты в желудке с помощью ингибиторов протонного насоса (омез и др), процессов репарации слизистой оболочки и уменьшения раздражения рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, регуляции секреторной и моторно-эвакуаторной функции желудка; обеспечить физиологические потребности организма в пищевых веществах в условиях постельного режима.

    Значтьельно ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта. Все блюда готовятся в жидком виде, отвариваются в воде или на пару. Пища жидкая, кашицеобразная. Питание дробное 5-6 раз в день. Перечень продуктов такой же как и в диете 1а, но на этом этапе допускается употребление 75-100 г сухарей из белого хлеба высшего сорта, мясо ирыбу в виде котлет, кнелей, фрикаделек. Супы крупяные, молочные, протертые. Можно чаще давать и протертые молочные каши.

    Диета №1 хирургическая.

    Назначается на 4-5 день после операции на желудке и кишечнике, на 2-й день после апендэктомии. Блюда паровые из протертого отварного мяса или курицы; яйца всмятку, паровой омлет; нежирный, некрепкий и нежирный бульон; слизистый суп из геркулеса; жидкие каши; кисели, желе разведенные водой, чай с лимоном, сухари из белого хлеба.

    Источники:

    Справочник по диетологии/ Под ред. А. А. Покровского, М. А. Самсонова.-М., Медицина, 1981, 704с.

    Пищевые продукты в лечебном питании/Котов А. И., Корзун В. Н. – К.: Здоров’я, 1985, -144с.- (Б-ка практ. врача).

    Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И.Белова, Б. А.Беренбейн, Д. А.Великорецкий идр.; Под ред. Н. Р. Палеева.-М.:Медицина, 1989.-528с.

    Рациональное питание/Смоляр В. И.-Киев: Наук. думка, 1991.-368с. Физиология пищеварения. В серии “Руководство по физиологии”.1974. Изд-во “Наука”, Ленингр. отд.,Л.-761с.

    Лікування інсульту (базисна терапія)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Лікування. Лікування хворих в гострому періоді інсульту (приблизно перші три тижні) складається з базисної терапії, котра не залежить від характеру ГПМК і складається із загальних заходів з терапії і профілактики різного роду соматичних ускладнень, які розвиваються зазвичай на фоні ГПМК, і диференційованої терапії, коли враховують характер та патогенетичний підтип інсульту. (Таблиця “Лікування хворого в гострому періоді ішемічного інсульту” наведена нижче). На сьогодні система лікування хворих в гострому періоді інсульту зазнає значних змін у всіх розвинених країнах. Це зумовлено можливістю користуватися новою діагностичною апаратурою, яка дозволяє вже в перші години госпіталізації складати план лікування, враховуючи характер інсульту, часто і його патогенез, розміри вогнища ураження. А проведення рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) дозволяє виявити найефективніші методи лікування. Базисна терапія. 1. Заходи, спрямовані на нормалізацію функції зовнішнього дихання і оксигенації (санація дихальних шляхів, за необхідності інтубація трахеї, проведення ШВЛ). Покази для початку ШВЛ: РаО2 – 55 мм рт. ст. і нижче, ЖЄЛ – менше 12 мл/кг маси тіла, а також клінічні критерії – тахіпное 35-40 за хв.,зростаючий цианоз, артеріальна дистонія. 2. Регуляція функції серцево-судинної системи: - підтримання АТ на 10 % вище цифр, до яких адаптований хворий (прагнуть встановити систолічний АТ на рівні 10 мм вище “робочих” цифр, діастолічний – не вище 120 мм рт. ст.). При проведенні антигіпертензивної терапії перевагу надають бета-адреноблокаторам (обзидан, атенолол та ін.), інгибіторам АКФ (ренітек та ін.) в малих дозах, які не викливають істотних змін в ауторегуляції мозкового кровотоку, при артеріальній гіпотензії – засобам з вазопресорною дією (допамін, альфа-адреноміметики) і об’ємозамісна терапія (декстрани); - при порушеннях серцевого ритму антиаритмічні засоби; - при ІХС за потреби – антиангінальні препарати, серцеві глікозиди, антиоксиданти. 3. Регуляція гомеостазу. 4. Нейропротекція. 5. Заходи, спрямовані на зменшення набряку головного мозку (мають свої особливості залежно від характеру інсульту). 6. Заходи з профілактики і лікування соматичних ускладнень: пневмонії пролежнів, уроінфекції, ДВС-синдрому, тромбоемболії легеневої артерії, контрактур та ін. 7. Симптоматична терапія (протисудомна, психотропна та ін.). При кірково-підкіркових вогнищах нерідко спостерігаються приступи судом, які треба припинити ще до початку неврологічного огляду, оскільки вони виснажують нейрони мозку. З цією метою застосовують в/в реланіум, у важких випадках тіопентал натрію, а надалі у таких хворих слід одразу почати профілактичний прийом тривало діючих антиконвульсантів. В проведенні базисної терапії повинні брати участь кардіологи і реаніматологи. Базисна терапія передбачає правильний догляд за хворим. Одразу необхідно здійснювати профілактику гіпостатичної пневмонії, гнійної виразки рогівки, пролежнів, ранніх контрактур. Щоденний догляд за важкохворим полягає у проведенні таких заходів: кожні 2 години повороти з боку на бік, кожні 8 годин протирання тіла камфорним спиртом, клізми (не рідше ніж через день), введення хворому рідини з розрахунку 30-35 мл на кг маси тіла на добу, кожні 4-6 годин туалет рото - і носоглотки з промиванням теплим настоєм 5 % р-ну ромашки чи його замінниками.

    Ключові критерії діагностики основних патогенетичних підтипів ішемічного інсульту

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Атеротромботичний інсульт. 1. Початок – переважно переривистий, з поступовим наростанням симптоматики протягом годин чи доби. Частіше дебютує під час сну. 2. Наявність атеросклеротичного ураження екстра - і/або інтракраніальних артерій (виражений стенозуючий, окклюзивний процес, атеросклеротична бляшка з прилягаючим тромбом) відповідно до вогнищевого ураження головного мозку. 3. Часто передують іпсилатеральні транзиторні ішемічні атаки. 4. Розмір вогнища може вар’ювати від малого до значного. Кардіоемболічний інсульт. 1. Початок – як правило, раптова поява неврологічної симптоматики у активного пацієнта (під час неспання). Неврологічний дефіцит максимально виражений в дебюті захворювання. 2. Локалізація – переважно зона васкуляризації середньої мозкової артерії. Інфаркт – частіше середній чи великий, кірково-підкірковий. Характерна наявність геморрагічного компоненту (за даними КТ головного мозку). 3. Анамнестичні дані і КТ ознаки множинного вогнищевого ураження мозку (в т. ч. “німі” кортикальні інфаркти) у різних басейнах, що не є зонами суміжного кровопостачання. 4. Наявність кардіальної патології – джерела емболії. 5. Відсутність грубого атеросклеротичного ураження судини проксимально стосовно до окклюзії інтракраніальної артерії. Симптом “зникаючої окклюзії” при динамічному ангіографічному обстеженні. 6. В анамнезі – тромбоемболії інших органів. Гемодинамічний інсульт. 1. Початок – раптовий чи східцеподібний, як у активно діючого пацієнта, так і того, що знаходиться у спокої. 2. Локалізація вогнища – зона суміжного кровопостачання, в т. ч. коркові інфаркти, вогнища в перивентрикулярній і білій речовині семіовальних центрів. Розмір інфаркту – від малого до великого. 3. Наявність патології екстра - і/чи інтракраніальних артерій: атеросклеротичного ураження, деформації артерій (кутові вигини, петлеутворення), аномалії судинної системи мозку. 4. Гемодинамічний фактор: зниження АТ (фізіологічне – під час сну, а також ортостатична, ятрогенна артеріальна гіпотензія, гіповолемія), падіння хвилинного об’єму серця (зменшення ударного об’єму серця внаслідок ішемії міокарду, значне зменшення ЧСС). Лакунарний інфаркт. 1. Попередня артеріальна гіпертонія. 2. Початок – переважно інтерміттуючий, симптоматика наростає протягом годин чи доби. АТ звичайно підвищений. 3. Локалізація інфаркту – підкіркові ядра, прилягаюча біла речовина семіовального центру, внутрішня капсула, основа моста мозку. Розмір вогнища – малий, до 1-1,5 см в діаметрі, може не візуалізуватися при КТ головного мозку. 4. Наявність характерних неврологічних синдромів (суто руховий, суто чутливий лакунарний синдром, атактичний геміпарез, дизартрія і монопарез, монопарез руки чи ноги, ін. синдроми). Відсутність загальномозкових і менінгеальних симптомів, а також порушень вищих кіркових функцій при локалізації у домінантній півкулі. Перебіг – часто за типом малого інсульту. Диференційний діагноз. Найчастіше помилковий діагноз інсульту ставиться при: - епілептичних припадках (у дифдіагностиці допомагає ретельно зібраний анамнез, ЕЕГ, КТ мозку); - пухлинах мозку (поступове наростання симптоматики після появи перших ознак ураження неврологічної системи, КТ з контрастом дозволяє встановити правильний діагноз. Слід пам’ятати, що часто трапляється крововилив у пухлину чи інфаркт в зоні пухлини, котрі діагностувати можна за допомогою рентгено-радіологічних методів); - артеріовенозних мальформаціях (іноді епілептичні припадки в анамнезі, краніальний шум, геморагічна телеангіектазія, КТ чи МРТ, церебральна ангіографія); - хронічних субдуральних гематомах (на їх користь свідчить травма голови у останні тижні, важкий постійний головний біль, прогресуюче наростання симптомів, застосування антикоагулянтів, геморагічний діатез, зловживання алкоголем); - гіпоглікемічних станах, печінковій енцефалопатії та ін.

    Діагностика ішемічного інсульта

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностика. Щоб встановити діагноз хворому з ураженням головного мозку і призначити правильне лікування, лікар має насамперед з’ясувати, чи це гостре порушення мозкового кровообігу (ГПМК), якщо так, то який характер інсульту – геморагічний чи ішемічний, і, відповідно, локалізацію крововиливу чи басейн ураженої судини. Як відомо, ГПМК стається внаслідок інфаркту мозку (близько 80 % випадків), внутрішньомозкового кровообігу (10 %), субарахноїдальгого крововиливу (5 %), нез’ясована причина у 5 % випадків. Отже, ішемічний інсульт зустрічається в середньому у 5-6 разів більше, ніж геморагічний. Діагностують ішемічний інсульт за: - даними анамнезу, який збирають зі слів родичів, оточуючих чи самого хворого. Раптовий та гострий, на протязі кількох секунд чи хвилин, розвиток стійкого неврологічного дефіциту у вигляді рухових, чутливих, мовних порушень у осіб, як правило, старших 45 років на фоні значного емоційного, фізичного напруження, одразу після сну або приймання гарячої ванни, при високому чи низькому артеріальному тиску дозволяє досить точно поставити діагноз гострого порушення мозкового кровообігу. Додаткова інформація про наявність у хворого будь-яких судинних захворювань (нещодавно перенесений інфаркт міокарду, миготлива аритмія, атеросклероз судин нижніх кінцівок і т. д.) чи факторів ризику роблять початковий діагноз більш достовірним. - неврологічного обстеження. Неврологічний огляд хворого при поступленні має бути стислим і включає в себе оцінку рівня свідомості (шкала коми Глазго), стан зіниць і окорухових нервів, рухової, а якщо можливо, і чутливої сфери, мови. На користь ішемічного інсульту свідчать різке зниження АТ нижче робочих цифр, тахікардія, зниження пульсації периферичних і магістральних артерій, асиметрія АТ на кінцівках, периферичні шуми при аускультації магістральних артерій, блідий колір обличчя, спокійне дихання. Одразу ж після огляду проводиться КТ головного мозку (тому хворих з ГПМК рекомендується госпіталізовувати в клініки з необхідною діагностичною апаратурою). - лабораторними даними. Основні діагностичні заходи для хворих з ГПМК (незалежно від характера інсульту): 1. Аналіз крові клінічний з підрахунком кількості тромбоцитів, гематокрит. 2. Визначення групи крові, резус-фактора. 3. Аналіз крові на ВІЛ. 4. Аналіз крові на HBs-антиген. 5. RW. 6. Біохімічний аналіз крові: цукор, сечовина, креатинін, білірубін, АСТ, АЛТ, холестерин, тригліцириди, ліпопротеїди високої і низької щільності. 7. Електроліти (калій, натрій), осмолярність плазми. 8. Газовий склад крові, КЛС. 9. Скринінг-дослідження системи гемостазу: фібриноген, фібринолітична активність, тромбіновий час, протромбіновий тест з розрахунком міжнародного нормалізованого відношення, час згортання крові. 10. Аналіз сечі клінічний. 11. ЕКГ. 12. Рентгенографія органів грудної клітки. 13. Рентгенографія черепа. 14. Консультація терапевта. 15. Консультація офтальмолога. Додаткові діагностичні заходи (за показами): 1. Глікемічний профіль. 2. Глюкозуричний профіль. 3. Консультація ендокринолога. 4. ЕЕГ при наявності судомного синдрому Найважчим і відповідальним завданням є точна і швидка діагностика характера інсульту (крововилив чи інфаркт мозку), оскільки в гострий період захворювання саме від цього залежить тактика лікування. І, як свідчить практика, в середньому у кожного 4-5-го хворого діагноз інсульту, виставлений навіть досвідченим лікарем лише на підставі клінічних даних, виявляється помилковим. Тому особливо корисними як у діагностиці, так і диференційній діагностиці і прогнозуванні захворювання є слідуючі методи: - комп’ютерна томографія головного мозку (дозволяє відрізнити інфаркт від крововиливу); - магнітно-резонансна томографія; - транскраніальна допплерографія (оцінює стан мозкового кровообігу); - церебральна ангіографія (особливо при хірургічному втручанні); - сцинтиграфія та позитронно-емісійна томографія (дозволяють оцінити мозковий метаболізм, мають значення в стадії минучих порушень мозкового кровообігу та на початку інсульту). Взагалі комп’ютерна томографія мозку є міжнародним стандартом під час встановлення діагнозу інсульта. Стандартна КТ головного мозку без внутрішньовенного контрастування – сьогодні необхідний і доступний метод дослідження в гострішому періоді інсульту. Точність діагностики крововиливу при КТ практично 100 %. Вже в перші години інсульту КТ дозволяє встановити діагноз первинного внутрішньомозкового крововиливу чи субарахноїдального крововиливу. Для виключення паренхіматозної геморагії КТ головного мозку необхідно здійснювати на протязі кількох днів після інсульту, бажано протягом доби. Пізніше гематома поступово стає спочатку ізоденсною, а потім гіподенсною, і може мати вигляд давнього інфаркту. Якщо відсутні ознаки крововиливу на КТ та наявні відповідні клініко-анамнестичні дані, що свідчать про ГПМК ішемічної природи, діагноз інфаркта мозку можна виставити з великою точністю навіть за відсутності яких-небудь змін щільності речовини головного мозку на томограмах, що часто спостерігається у перші години і навіть добу розвитку інсульту. Близько 20 % випадків КТ мозку виявляє зону зниженої щільності, котра клінічно відповідає інфаркту мозку, протягом першої ж доби після початку захворювання. Але і в пізніші терміни КТ виявляє інфаркти, що відповідають клінічній картині, тільки у 60 % пацієнтів. Магнітно-резонансна томографія чутливіша, ніж КТ, у перші години інфаркта мозку і, як правило, через 24 години виявляє чіткі зміни речовини мозку, невидимі при звичайній КТ, а також зміни у стовбурі мозку і мозочку. Але цей метод менш доступний і в гострому періоді використовується в основному тоді, коли КТ недостатньо для виставлення діагнозу. Проте МРТ менш інформативна при крововиливах в мозок. При паренхіматозному крововиливі типові зміни при МРТ зберігаються на все життя, тому гематоми можуть бути виявлені навіть через роки після виникнення. Окрім того, МРТ точніше, ніж КТ, виявляє навіть невеликі вогнища крововиливу у стовбурі мозку і мозочка, оскільки при цьому методі відсутні перешкоди (?помехи) від кісткових структур. У діагностиці стенозуючих процесів допомагають ультразвукові методи. Техніку допплерографії брахіоцефальних артерій і транскраніального допплера можна комбінувати з ехо-зображенням (дуплексна техніка). Дуплексне сканування поєдує в собі ультразвукову візуалізацію у режимі реального часу для оцінки анатомічної будови артерії з імпульсним допплерівським аналізом кровотоку в будь-якій точці просвіту судини. Точність і доступність методу зростають при застосуванні кольорового кодування допплерівських сигналів, щоб показати напрям кровотоку і його швидкість. Дуплексне сканування дозволяє рано виявити пацієнтів з важким стенозом сонної артерії, яким показані катетеризаційна ангіографія і операція – каротидна ендартеректомія. Транскраніальна допплерографія (ТКДГ) дає інформацію не лише про швидкість кровотоку в головних внутрішньочерепних артеріях, але й про степінь компенсації кровотоку у досліджуваному судинному басейні, що важливо як для діагностики, так і для оцінки ефективності лікування хворого. У перші години чи дні після закупорки (?окклюзії) часто настає реканалізація артерії. Тому в гострому періоді інсульта ТКДГ доцільно здійснювати якомога раніше і оцінювати у динаміці, оскільки швидкість кровотоку в артерії не завжди допомагає визначити місце її окклюзії. У випадку, коли КТ чи МРТ недоступні, обов’язкове проведення ехоенцефалоскопії (М-Ехо), за відсутності протипоказів – люмбальної пункції і дослідження ліквору. Люмбальна пункція протипоказана при запальних змінах в поперековій області і при підозрі на внутрішньочерепний об’ємний процес (небезпека дислокаційних порушень). Дані, отримані за допомогою цих методів, дозволяють одразу вирішити питання щодо застосування тромболітичної чи атникоагулянтної терапії при ішемічному інсульті, хірургічного втручання при крововиливі. Але подальша тактика лікування, особливо при ішемічному інсульті, залежить від патогенезу даного виду інсульту. І приблизно у 40 % випадків не вдається точно встановити патогенез інсульту, не дивлячись на ретельно опрацьований анамнез, клінічну картину розвитку захворювання, інструментальні і біохімічні методи дослідження. А при інфаркті мозку вже в гострішому періоді постає потреба у визначенні його підтипу (атеротромботичний, кардіоемболічний, лакунарний і ін.), бо ж від цього залежить вибір терапії (тромболізис, регуляція загальної гемодинаміки, лікування миготливої аритмії і т. д.). Це важливо також і для попередження ранніх повторних інфарктів.

    Основні заходи Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні ( Забезпечення ефективної медичної допомоги хворим на АГ )

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Забезпечення ефективної медичної допомоги хворим на АГ

  • Забезпечити в поліклінічних відділеннях лікувально-профілактичних закладів динамічне спостереження за особами з підвищеним артеріальним тиском, включаючи дітей і підлітків, для своєчасного виявлення та лікування АГ, а також профілактики її ускладнень.
    Міністерство охорони здоров'я України та місцеві управління охорони здоров'я
    1999-2010 роки
  • Відновити і зміцнити існуючі підрозділи спеціалізованої медичної допомоги кардіологічним хворим, включаючи їх реабілітацію. Впроваджувати сучасні засоби діагностики, профілактики, лікування і реабілітації хворих на АГ та її ускладнення.
    Міністерство охорони здоров'я України та місцеві управління охорони здоров'я, Академія медичних наук України, Міністерство освіти України
    1999-2010 роки
  • Створити систему лікування і реабілітації хворих на ЦВЗ (спеціалізовані відділення лікарень, реабілітаційні відділення стаціонарного і амбулаторного типу, лікарні та відділення медико-соціального призначення).
    Міністерство охорони здоров'я України та місцеві управління охорони здоров'я
    1999-2010 роки
  • Розробити та впровадити в практику систему моніторингу та корекції факторів ризику, починаючи з дитячого віку, в закладах охорони здоров'я, дошкільних, середніх та вищих навчальних закладах I-II рівнів акредитації.
    Міністерство охорони здоров'я України, Міністерство освіти України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації, місцеві управління охорони здоров'я
    1999-2010 роки
  • Розробити посібники з клінічної діагностики, профілактики та лікування АГ і забезпечити ними лікарів-терапевтів та кардіологів.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України
    1999-2000 роки
  • Забезпечення населення антигіпертензивними лікарськими засобами і тонометрами за доступними цінами

  • Визначити потребу та специфікацію ліків для хворих на АГ. Розширити виробництво сучасних антигіпертензивних лікарських засобів; розробити та подати на розгляд Кабінету Міністрів України проект Переліку життєво важливих лікарських засобів для профілактики та лікування АГ, передусім включивши до нього препарати вітчизняного виробництва.
    Міністерство охорони здоров'я України, Державний комітет України з медичної та мікробіологічної промисловості, Академія медичних наук України
    1999-2010 роки
  • Розширити вітчизняне виробництво тонометрів.
    Міністерство промислової політики України
    1999-2000 роки
  • Забезпечити обласні та районні лікувально-профілактичні заклади антигіпертензивними ліками і тонометрами.
    Міністерство охорони здоров'я України, Державний комітет України з медичної та мікробіологічної промисловості
    1999-2010 роки
  • Глава Адміністрації Президента України М. БІЛОБЛОЦЬКИЙ

    Лечебное питание при терминальной почечной недостаточности, для больных находящихся на гемодиализе (Диета №7г)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Количество больных с терминальной почечной недостаточностью постоянно возрастает. В то же время такие процедуры как гемодиализ и перитонеальный диализ становятся все более доступными. Побочным эффектом этих процедур очищения крови является удаление из организма больного аминокислот, витаминов, минеральных веществ. Все это требует соответствующего восполнения дефицита питательных веществ. Поэтому специалисты рекомендуют придерживаться диеты №7г, которая разработана специально для пациентов с заболеваниями почек.

    • ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПИТАНИЮ
    • ПЕРЕЧЕНЬ РЕКОМЕНДУЕМЫХ ПРОДУКТОВ И БЛЮД
    • ПРОДУКТЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПОЧЕК
    • ПРОДУКТЫ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ НА ПОЛНОМ ГЕМОДИАЛИЗЕ
    • МЕНЮ НА НЕДЕЛЮ ПО ДИЕТЕ №7г
    • ДИЕТА №7г ДЛЯ БЕРЕМЕННЫХ

    Общие рекомендации по питанию

    При заболеваниях выделительной системы очень важно поддерживать стабильный уровень всех витаминов и микроэллементов в организме. Наиболее физиологичным и доступным методом в данном случае является построение соответствующего диетического режима, позволяющего поддерживать баланс жизненноважных соединений на необходимом уровне. Для этого применяется Диета "Стол №7" и различные ее вариации. 

    Рацион питания бессолевой. В случае отсутствия у больного отеков, повышенного артериального давления, сердечной недостаточности разрешается давать пациенту для досаливания пищи 2-3г соли в сутки. Для предупреждения гиперкалиемии запрещают употребление продуктов богатых калием: абрикосы, бананы, сухофрукты, бобовые и т. п.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Также ограничивают употребление продуктов содержащих повышенные количества фосфора и кальция: бобовые, краснокочанная капуста, грибы, молочные продукты.

    При диетическом питании №7г строго запрещается употребление соли и соленых продуктов.

    Для улучшения вкусовых качеств пищи по диете №7г рекомендуется вводить в рацион разнообразные продукты, свежие овощи и фрукты, бахчевые культуры (огурцы, помидоры, молодой картофель, яблоки, сливы, арбуз и др.), добавление пряностей, кислых овощных и фруктовых соков (лимонный, сливовый, яблочный, вишневый, томатный и др.). Общий объем свободной жидкости не должен превышать 800г в сутки. Питание дробное – 5-6 раз в день. Еще раз обращаем Ваше внимание – все блюда готовят без соли. Мясо и рыбу дают в вареном виде или с последующим поджариванием, благодаря чему уменьшается количество экстрактивных веществ, раздражающих почки. Ограничивают употребление мучных блюд и блюд из круп из-за высокого содержания в них растительного белка.

    Вам также будет интеренсно: МЕНЮ ПРОТИВ ИЗЖОГИ

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

    Хлеб бессолевой белый и черный (200г в сутки).

    Супы Вегетарианские с разными овощами, борщи, свекольники, щи из свежих овощей с зеленью и кореньями (250 мл) без соли, фруктовые супы.

    Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта говядины, телятина, курица, индейка, кролик, язык в вареном виде или с последующим обжариванием и запеканием. Мясо рубленое или куском.

    Блюда из рыбы. Разные сорта рыбы вместо мяса в вареном виде или с последующим обжариванием.

    Вам также будет интересно: ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК

    Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий. Ограничиваются, употребляются в виде плова с фруктами, запеканок, в вареном виде для гарнира.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Блюда и гарниры из овощей. Картофель, свекла, белокочанная или цветная капуста, помидоры, огурцы, листья салата, петрушки. Овощи в вареном виде или с последующим поджариванием, можно свежие.

    Закуски. Салаты овощные и фруктовые, винегрет без солений.

    Блюда из яиц. Цельные яйца в смятку, омлеты, для приготовления других блюд (2-3 шт в день).

    Молоко и молочные продукты ограничиваются. Разрешается сметана до 200г в день, творог в виде пудинга или запеканки

    Соусы и пряности. Молочный соус, соус на сметане, сливках, воде. Сладкие и кислые овощные и фруктовые подливы с исключением мясных, рыбных и грибных отваров. Готовят на воде, молоке, сметане, сливках. Хрен, горчица, перец, уксус, корица, гвоздика в ограниченном количестве.

    Вам также будет интересно: ПРАВИЛА ПИТАНИЯ ПРИ ДЕФОРМАЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

    Напитки. Чай, кофе некрепкий. Сырые фруктовые и овощные соки. Отвар шиповника.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Жиры. Масло сливочное и растительное. Запрещаются тугоплавкие жиры (бараний, говяжий, свиной).

    Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды, бахчевые культуры. Любые фрукты и ягоды в сыром и вареном виде. Арбуз, тыква. Сахар меда, варенье.

    Ограничиваются: черная смородина, вишня, дыня, персики, ананасы, ревень, изюм, инжир, чернослив, краснокочанная капуста, сельдерей, грибы, цикорий.

    Запрещаются: острые, соленые блюда. Мясные и рыбные бульоны, грибные отвары. Закусочные консервы, колбасы, копчености, шоколад. Сушеные фрукты, абрикосы, бобовые.

    При стабилизации процесса целесообразно переходить на диету №7б.

    Продукты для пациентов с хроническими заболеваниями почек

    Перечень продуктов рекомендуемых для передачи из дома больным хронической почечной недостаточностью.

    Соки фруктовые: апельсиновый, виноградный, вишневый, гранатовый, мандариновый, персиковый, сливовый, черешневый, яблочный и другие не более 400г в день.

    Фрукты и бахчевые овощи: айва, ананасы, апельсины, груша, виноград, вишня, земляника, клубника, малина, лимоны, мандарины, персики, слива, смородина красная и черная, черешня, яблоки, а также арбуз и дыня из расчета 100-120г фруктов и 300-350г бахчевых в день.

    Продукты для пациентов на полном гемодиализе

    Перечень продуктов, рекомендуемых для передач из дома больным терминальной почечной недостаточностью находящихся на регулярном гемодиализе.

    Соки фруктовые: яблочный, сливовый, вишневый, черешневый, томатный, морковный из расчета 150-200г в день.

    Фрукты и бахчевые овощи: яблоки, сливы, лимоны, черешня, груша – 120г; арбуз, дыня из расчета до 300г в сутки.

    Овощи: помидоры, огурцы и др. до 200г в день.

    Прием фруктовых соков и овоще или фруктов необходимо чередовать.

    Меню на неделю по диете №7г

    День недели

    Завтрак

    Полдник

    Обед

    Ланч

    Ужин

    Понедельник

    Зеленый чай

    Гречневая каша

    1 варенное яйцо

    Запеченная тыква

    Молочный суп

    Запеченная курица и картофель

    Ягодный кисель

    Фрукты (апельсин или яблоко)

    Варенные креветки со сливочным соусом

    Кефир

    Винегрет

    Вторник

    Гранатовый сок

    Омлет с кабачковым рагу

    Тосты

    Яблочный пудинг

    Зразы

    Диетический суп с крупой

    Молоко

    Творожная запеканка.

    Морковный салат

    Постный суп

    Среда

    Вермишель под сметанным соусом

    Молочный коктейль

    Творожная масса с изюмом

    Налистники с постной говядиной

    Пюре

    Ягодный морс

    Зеленый чай или отвар из смородины

    Овощной салат

    Отварная курица

    Яблочный сок

    Четверг

    Овсянка

    Капустный салат с курицей

    Сок

    Морковный пудинг

    Суп с макаронами и отварным яйцом

    Каша из тыквы

    Морковный фреш

    Запеченное яблоко

    Рисовая запеканка с яблоками

    Ягодный отвар

    Пятница

    Рисовый плов с фруктами

    Грушевый компот

    Диетический хлеб

    Фруктовое пюре

    Говяжий гуляш

    Компот

    Варенная картошка

    Салат из помидоров

    Отварная кукуруза

    Фреш

    Суббота

    Макаронная запеканка

    Каша «Геркулес» с молоком

    Клубничное желе

    Свиная паровая котлета

    Овощной салат

    Фреш

    1 яблоко

    Тушенная морковь с мясом

    Зеленый чай

    Тыквенная запеканка

    Воскресенье

    Плов с черносливом

    Кисель

    Бутерброд с вареньем

    Запеченная картошка с рыбным филе

    Кефир

    Овощная запеканка

    Томатный суп

    Фруктовый компот

    Диета №7г для беременных

    Диета «Стол №7г» назначается врачом беременной женщине при дисфункции почек. Поскольку организм женщины работает в этот период за двоих, ей необходимо срочное лечение. Поэтому питание №7г считается одним из наиболее эффективных для нормализации работы почек. Также такой вид рациона позволит материнскому организму очиститься от лишних токсинов и шлаков.

    Важно! При беременности нельзя назначать любое диетическое питание себе самостоятельно. Это также касается и разгрузочных дней.

    В рацион беременной женщины по диете №7г входит:

    • Фруктовые и овощные салаты;
    • Диетические овощные супы;
    • Картофельные блюда;
    • Омлет на пару;
    • Молочные блюда;
    • Блюда из круп;
    • Компоты, кисели, соки;
    • Варенье и мед;
    • Сырые овощи, ягоды и фрукты.

    Вам также будет интересно: СОВМЕСТИМА ЛИ ДИЕТА С ПИКНИКОМ?

    Также беременная женщина может придерживаться режима питания №7г при проблемах с пищеварительной системой. Приемы пищи рекомендуется делить на 6 порций. Из методов готовки лучше блюда варить или запекать. Напоминаем, что соль в диете №7г строго ограничивается. Жидкости позволяется пить не более литра в день. Диета №7г считается трудной для привыкания, но через некоторое время несолёные блюда будут казаться более вкусными, и такая форма рациона быстро войдет в привычку.

    Научные источники:

    • Справочник по диетологии/ Под ред. А. А. Покровского, М. А. Самсонова.-М., Медицина, 1981, 704с.
    • Пищевые продукты в лечебном питании/Котов А. И., Корзун В. Н. – К.: Здоров’я, 1985, -144с.- (Б-ка практ. врача).
    • Справочник медицинской сестры по уходу/Н. И.Белова, Б. А.Беренбейн, Д. А.Великорецкий идр.; Под ред. Н. Р. Палеева.-М.:Медицина, 1989.-528с.
    • Рациональное питание/Смоляр В. И.-Киев: Наук. думка, 1991.-368с. Физиология пищеварения. В серии “Руководство по физиологии”.1974. Изд-во “Наука”, Ленингр. отд.,Л.-761с.

    Основні заходи Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні ( Профілактика АГ та її ускладнень )

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Профілактика АГ та її ускладнень

  • Залучати місцеві засоби масової інформації, працівників медичних, навчальних та дитячих закладів, аптек і санітарно-епідеміологічних станцій до пропаганди медико-санітарних знань і профілактики АГ серед населення.
    Міністерство охорони здоров'я України та місцеві управління охорони здоров'я
    Постійно
  • Організувати підрозділи медичної профілактики (кабінети, пункти, відділення) в установах первинної медико-санітарної допомоги.
    Міністерство охорони здоров'я України та місцеві управління охорони здоров'я
    1999-2000 роки
  • Створювати умови для максимального виявлення осіб з підвищеним артеріальним тиском (кабінети в поліклініках, пункти вимірювання артеріального тиску в місцях масового перебування населення).
    Міністерство охорони здоров'я України та місцеві управління охорони здоров'я
    Постійно
  • Розробити і впровадити програми підвищення кваліфікації лікарів і медичних сестер лікувально-профілактичних закладів.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України
    1999-2000 роки
  • Розробити перелік продуктів та раціони харчування для людей з підвищеним артеріальним тиском з урахуванням їх способу життя та стану здоров'я.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України
    1999-2000 роки
  • Сприяти розвитку фізкультурно-оздоровчих закладів для задоволення потреб населення у заняттях фізичною культурою.
    Державний комітет України з фізичної культури і спорту
    Постійно
  • Сприяти налагодженню виробництва збагачених калієм харчових продуктів з низьким вмістом кухонної солі та жиру.
    Міністерство агропромислового комплексу України, Міністерство охорони здоров'я України
    Постійно
  • Забезпечувати проведення епідеміологічних досліджень у різних областях України з метою з'ясування регіональних особливостей і чинників розвитку АГ та подальшого аналізу інтегральних і диференційних показників здоров'я населення.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України
    Постійно
  • Розробити та запровадити додаткові форми статистичної звітності щодо реалізації Програми для аналізу її ефективності.
    Державний комітет статистики України, Міністерство охорони здоров'я України, Міністерство економіки України
    1999-2010 роки
  • Мета, завдання, строки і етапи реалізації Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Метою Програми є зниження захворюваності населення на АГ, ІХС, судинні ураження мозку, смертності від ускладнень АГ, підвищення тривалості і якості життя хворих на серцево-судинні захворювання.

    Завданнями Програми є:

    • пропаганда здорового способу життя;
    • зміцнення охорони здоров'я кадрами і ресурсами, необхідними для здійснення медико-санітарної освіти населення, виявлення хворих на АГ, її профілактики та боротьби з ускладненнями;
    • забезпечення ефективної діагностичної, лікувальної, реабілітаційної допомоги хворим на АГ та її ускладнення; створення стандартної методики діагностики і лікування на основі наукових даних;
    • забезпечення населення ефективними антигіпертензивними ліками та приладами для вимірювання артеріального тиску.

    Виконання Програми розраховано на 1999-2010 роки. З урахуванням тривалого періоду реалізації Програма поділена на два етапи. Перший етап (1999-2000 роки) передбачає виконання першочергових заходів, другий (2001-2010 роки) - реалізацію основних заходів.

    Основні напрями Програми

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Реалізація Програми має забезпечуватися заходами, здійснюваними на державному, обласному та місцевому рівнях.

    Здійснення заходів на державному рівні передбачає:

    • створення постійно діючої інформаційно-освітньої системи формування здорового способу життя;
    • розроблення і впровадження програми підвищення професійної кваліфікації медичних працівників;
    • забезпечення хворих необхідними антигіпертензивними препаратами і тонометрами за доступними цінами;
    • наукове та інформаційне забезпечення Програми.

    Здійснення заходів на обласному рівні включає:

    • організацію первинної медичної допомоги і розширення її функцій з метою реалізації профілактики і лікування АГ та її ускладнень;
    • надання населенню висококваліфікованої допомоги у разі серцево-судинних захворювань у спеціалізованих медичних закладах (підрозділах) кардіологічного, неврологічного, реабілітаційного профілю;
    • пропаганду здорового способу життя, профілактику АГ та її ускладнень шляхом залучення засобів масової інформації, працівників медичних, освітніх та дитячих закладів.

    Здійснення заходів на місцевому рівні включає:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • створення мережі кабінетів медико-санітарної освіти населення, профілактики АГ, пунктів вимірювання артеріального тиску;
    • організацію і забезпечення пропаганди медико-санітарних знань із збереження і зміцнення здоров'я;
    • профілактику АГ та її ускладнень.

    Загальні положення Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО
    Указом Президента України
    від 4 лютого 1999 року N 117/99

    Артеріальна гіпертензія (АГ) - одне з найпоширеніших захворювань в Україні. Так, у 1997 році зареєстровано понад 5 млн. осіб, хворих на АГ. Щорічно при звертанні людей вперше до лікувально-профілактичних закладів виявляється близько 430 тис. хворих на АГ. Однак за результатами епідеміологічних досліджень на АГ у країні страждають майже 13 млн. осіб, у половини з них зареєстровано граничний рівень артеріального тиску. Серед осіб з підвищеним артеріальним тиском знають про наявність цього захворювання 62 відсотки хворих, з них лікуються лише 23,2 відсотка, причому ефективно тільки 12,8 відсотка.

    Виникнення і перебіг захворювання на АГ тісно пов'язані з наявністю факторів ризику: спадковість, психоемоційні навантаження, паління, незбалансоване харчування (надмірне вживання солі, насичених жирів), зловживання алкоголем, зайва маса тіла і малорухливий спосіб життя.

    АГ є одним з основних чинників серцево-судинних захворювань. У осіб з високим артеріальним тиском у 3-4 рази частіше розвивається ішемічна хвороба серця (ІХС) і в 7 разів частіше - порушення мозкового кровообігу.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Аналіз загальної смертності населення України свідчить, що 56,5 відсотка становить смертність від хвороб системи кровообігу. Цей показник зумовлений в основному двома причинами - ІХС і цереброваскулярними захворюваннями (ЦВЗ), питома вага яких у структурі смертності від хвороб системи кровообігу становить відповідно 59,3 та 30,4 відсотка.

    Економічні збитки внаслідок тимчасової непрацездатності, інвалідності та передчасної смерті від АГ, ІХС та ЦВЗ перевищили в минулому році 2 мільярди гривень. Крім того, певні економічні втрати для держави становлять витрати, пов'язані з лікуванням і реабілітацією зазначеної категорії хворих (медикаменти, обладнання, медичний персонал, амортизація основних фондів тощо).

    Несприятлива епідеміологічна ситуація, що склалася в Україні стосовно АГ і спричинених нею ускладнень, може бути суттєво виправлена, якщо взяти до уваги той факт, що високий артеріальний тиск успішно коригується. Однак населення недостатньо інформовано про АГ та можливість запобігання тяжким її ускладненням. Все ще недостатнім є виявлення хворих. Не вистачає звичайних тонометрів. Незадовільно організовано діагностику та лікування. В Україні мало виробляється сучасних, доступних широкому колу хворих, антигіпертензивних лікарських засобів, не встановлені пільги для їх придбання. Не відпрацьовані механізми, що стимулюють громадян до збереження і зміцнення власного здоров'я. На неналежному рівні проводиться державна політика щодо пропаганди здорового способу життя.

    Таким чином, АГ є національною соціальною проблемою, для розв'язання якої необхідні державна підтримка, координація зусиль різних міністерств та інших центральних органів виконавчої влади. Реалізація Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні (далі - Програма) сприятиме зниженню захворюваності на АГ, ІХС, судинні ураження мозку. Можна очікувати, що 10-12 років цілеспрямованих зусиль сприятимуть зменшенню смертності від мозкових інсультів на 20 - 30, від ІХС - на 10 відсотків.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Указ президента України "Про Програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні"

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    З метою поліпшення здоров'я населення України та запобігання серцево-судинним захворюванням постановляю:

  • Схвалити Програму профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні (додається).
  • Міністерствам, іншим центральним органам виконавчої влади, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям розробити і затвердити до 1 квітня 1999 року регіональні заходи щодо практичного виконання Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні.
  • Витрати на виконання Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні, завдання якої повинні виконуватися міністерствами, іншими центральними органами виконавчої влади і безпосередньо підпорядкованими їм бюджетними установами, здійснюються за рахунок асигнувань, які виділяються міністерствам, іншим центральним органам виконавчої влади у державному бюджеті на охорону здоров'я. Рекомендувати Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям здійснювати регіональні заходи щодо практичного виконання зазначеної Програми за рахунок місцевих бюджетів.
  • Міністерству охорони здоров'я України здійснювати координацію робіт і контроль за виконанням Програми профілактики і лікування артеріальної гіпертензії в Україні і в разі потреби подавати Кабінету Міністрів України пропозиції щодо внесення до неї змін і доповнень.
  • Президент України Л. КУЧМА

    м. Київ,
    4 лютого 1999 року
    N 117/99

    Організаційно-правове, науково-методичне та інформаційне забезпечення Програми Здоров'я літніх людей

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Внести пропозиції щодо законодавчого врегулювання проблеми забезпечення окулярами та слуховими апаратами за пільговими цінами нужденних людей літнього віку, які потребують корекції зору та слуху.
    Міністерство охорони здоров'я України
    1998 рік
  • Підготувати проект нормативно-правового акта щодо врегулювання питання стоматологічного протезування для літніх людей, які потребують соціального захисту, за пільговими цінами, крім протезування з використанням дорогоцінних металів.
    Міністерство охорони здоров'я України
    1998 рік
  • Формувати у населення світогляд солідарності поколінь, виховувати повагу до літніх людей, почуття відповідальності у дітей за долю престарілих батьків, підвищувати престиж сім'ї, в якій живуть кілька поколінь.
    Міністерство освіти України, Міністерство праці та соціальної політики України, Міністерство у справах сім'ї та молоді України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Вдосконалювати діяльність існуючих та створювати нові центри служби сім'ї для надання всебічної консультаційної допомоги літнім людям та сім'ям, які доглядають немічних людей літнього віку, розвивати службу психологічної допомоги таким сім'ям та літнім людям.
    Міністерство у справах сім'ї та молоді України, Міністерство охорони здоров'я України, Міністерство праці та соціальної політики України
    Постійно
  • Забезпечити проведення епідеміологічних досліджень у різних областях України з метою з'ясування регіональних особливостей і чинників розвитку патології, викликаної віком, та подальшого аналізу інтегральних і диференційних показників здоров'я літніх людей. Проводити щорічний (оперативний) моніторинг медико-демографічної ситуації з одночасним вивченням довготривалих тенденцій у зміні здоров'я літніх людей.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 2002 роки
  • Вивчати причини прискореного старіння населення України та розробляти засоби його профілактики.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Міжнародне співробітництво

    Реалізація Програми передбачає співробітництво з міжнародним співтовариством.
    3 метою здійснення міжнародного співробітництва:

  • сприяти співпраці Організації ветеранів України з відповідними міжнародними та національними організаціями;
    Міністерство закордонних справ України, Міністерство охорони здоров'я України, Міністерство праці та соціальної політики України, Національний комітет Товариства Червоного Хреста України, Комітет у справах ветеранів війни та воєнних конфліктів в іноземних державах при Кабінеті Міністрів України
    Постійно
  • співпрацювати з міжнародними організаціями, які беруть участь у розв'язанні проблем літніх людей, - Всесвітньою організацією охорони здоров'я, Міжнародною організацією праці та іншими.
    Міністерство закордонних справ України, Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Міністерство праці та соціальної політики України
    Постійно.
  • Глава Адміністрації Президента України Є. КУШНАРЬОВ

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Основні заходи Програми Здоров'я літніх людей

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Поліпшення здоров'я літніх людей

  • Впровадити сучасні засоби діагностики, профілактики, лікування та реабілітації основних захворювань, викликаних віком.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 2002 роки
  • Розробити і впровадити програми реабілітації хворих літнього віку з коронарною недостатністю, судинною патологією головного мозку, екстрапірамідною недостатністю, хронічними захворюваннями легень та захворюваннями опорно-рухового апарату.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України
    1998 - 2002 роки
  • Забезпечити на базі реабілітаційних відділень медичних установ медичну, фізичну та психологічну реабілітацію хворих людей літнього віку.
    Міністерство охорони здоров'я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 2002 роки
  • Забезпечити в поліклінічних відділеннях лікувально-профілактичних закладів щорічний медичний огляд пенсіонерів для своєчасного лікування, профілактики хронічних захворювань та виявлення осіб, які потребують медико-соціальної допомоги.
    Міністерство охорони здоров'я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Враховуючи демографічний стан населення, що склався на певних територіях, створити при поліклініках медико-соціальні відділення для обслуговування ветеранів війни, інвалідів та непрацездатних літніх людей.
    Міністерство охорони здоров'я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації, Міністерство праці та соціальної політики України
    1998 - 2002 роки
  • Створити клініко-діагностичний центр "Здоров'я літніх людей" при Інституті геронтології Академії медичних наук України.
    Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров'я України
    1998 - 1999 роки
  • Організувати при багатопрофільних лікарнях відділення сестринського догляду для лікування хронічно хворих літнього віку.
    Міністерство охорони здоров'я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Створити в обласних центрах і містах Києві та Севастополі лікарні для хворих на термінальній стадії (хоспіси).
    Міністерство охорони здоров'я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 2000 роки
  • Створити мережу амбулаторій у сільських населених пунктах з метою наближення первинної медико-санітарної допомоги до місця проживання літніх людей.
    Міністерство охорони здоров'я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 -1999 роки
  • Забезпечити кардіостимуляторами та ендопротезами суглобів вітчизняного виробництва малозабезпечених одиноких хворих літнього віку, які потребують хірургічного лікування із застосуванням цих апаратів.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 2002 роки
  • Визначити орієнтовну потребу та специфікацію ліків для літніх людей, обгрунтувати рекомендації щодо раціонального застосування ліків у геріатрії, розробити та вдосконалити спеціальні лікарські форми для геріатричних пацієнтів. Налагодити постачання в аптеки лікарських препаратів для цих хворих.
    Міністерство охорони здоров'я України, Держкоммедбіопром України, Академія медичних наук України
    1998 - 2002 роки
  • Забезпечити обласні та районні лікарні основними засобами догляду за тяжко і хронічно хворими та інвалідами літнього віку. Створити мережу пунктів прокату таких засобів.
    Міністерство охорони здоров'я України, Держкоммедбіопром України, Міністерство промислової політики України
    1998 - 2002 роки
  • Забезпечувати підвищення кваліфікації спеціалістів охорони здоров'я та викладачів теоретичних і клінічних дисциплін вищих навчальних закладів з питань геронтології та геріатрії.
    Міністерство охорони здоров'я України
    Постійно
  • Поліпшення умов життя, харчування та соціального захисту

  • Розробити склад функціональних наборів продуктів та раціонів харчування для літніх людей з урахуванням способу їх життя та стану здоров'я.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України
    1998 - 2002 роки
  • Відновити діяльність існуючих та сприяти розвитку нових фізкультурно-оздоровчих закладів для задоволення потреб літніх людей у заняттях фізичною культурою.
    Державний комітет України з фізичної культури і спорту
    1998 - 2002 роки
  • Сприяти налагодженню виробництва харчових продуктів, одягу, взуття, предметів особистого користування, спеціальних меблів, предметів побуту для літніх людей.
    Міністерство агропромислового комплексу України, Міністерство промислової політики України, Міністерство охорони здоров'я України
    1998 - 2002 роки
  • Сприяти налагодженню виробництва та забезпеченню реабілітаційними засобами оптимізації втрачених та ослаблених функцій, поліпшенню мобільності хворих літнього віку.
    Міністерство праці та соціальної політики України, Міністерство охорони здоров'я України, Міністерство промислової політики України
    Постійно
  • Забезпечити комфортність пересування літніх людей на транспорті шляхом організації проміжних зупинок, визначення місць для сидіння у засобах транспорту і на зупинках, спеціалізованих пасажирських місць для інвалідів, захищених пристосованих пішохідних переходів, а також розвитку спеціальних видів транспорту.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 2002 роки
  • Передбачати надання спеціальних побутових послуг літнім людям та сім'ям, у складі яких є літні люди, які потребують сторонньої допомоги; визначити умови, за яких таким сім'ям у разі потреби буде забезпечено надання необхідних послуг.
    Міністерство охорони здоров'я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Починаючи з 1998 року
  • Удосконалювати діяльність наявних закладів та створювати нові форми забезпечення тимчасового перебування в них літніх людей, які потребують сторонньої допомоги, на час відпочинку осіб, що доглядають за ними.
    Міністерство фінансів України, Міністерство охорони здоров'я України, Міністерство праці та соціальної політики України
    Постійно
  • Вдосконалити мережу територіальних центрів соціального обслуговування пенсіонерів (з реабілітаційними відділеннями, відділеннями денного, тимчасового, стаціонарного перебування і лікувально-оздоровчими комплексами) та відділень соціальної допомоги вдома самотнім непрацездатним літнім людям, охопивши при цьому всіх осіб, які її потребують.
    Міністерство праці та соціальної політики України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 2002 роки
  • Створити при Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київській та Севастопольській міських державних адміністраціях спеціальні комісії у справах літніх людей, доручивши їм координацію діяльності відповідних органів виконавчої влади щодо здійснення заходів для задоволення потреб цих людей.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 1999 роки
  • Передбачити у планах промислового розвитку виробництво спеціального транспорту (автобусів) для інвалідів та літніх людей і забезпечення ними закладів охорони здоров'я та соціального захисту.
    Міністерство промислової політики України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 1999 роки
  • Створити умови для розвитку руху взаємодопомоги серед літніх людей (волонтерського руху) на базі місцевих рад ветеранів війни і праці.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1998 - 2002 роки
  • Мета, завдання, строки і етапи реалізації Програми Здоров'я літніх людей

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Мета Програми

    Метою Програми є поліпшення стану здоров'я та якості життя літніх людей. Програма розрахована на період до 2002 року і має бути покладена в основу державної політики у сфері поліпшення становища літніх людей в Україні в цілому та окремих її регіонах, відповідних територіальних та галузевих програм на основі взаємодії державних установ з громадськими організаціями.

    Основні завдання Програми

    Основними завданнями Програми є:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
    • уповільнення темпів старіння, зупинення спаду тривалості життя в Україні з наступним її зростанням;
    • зменшення захворюваності, інвалідизації та смертності літніх людей;
    • профілактика захворювань та надання літнім людям сучасних видів медичної допомоги, забезпечення засобами лікування та поліпшення здоров'я;
    • наближення охорони здоров'я, соціального забезпечення та догляду за літніми людьми до європейських стандартів;
    • розроблення заходів, спрямованих на підвищення рівня соціальної захищеності літніх людей;
    • здійснення заходів для підтримки активного способу життя та самообслуговування літніх людей.

    Основні напрями Програми

    Програма грунтується на Законі України "Про основні засади соціального захисту ветеранів праці та інших громадян похилого віку в Україні" ( 3721-12 ) і реалізується в комплексі з іншими програмами, затвердженими Кабінетом Міністрів України.
    Реалізація Програми має забезпечуватися відповідними заходами з боку держави, суспільства, сім'ї.

    Гарантується правовий і соціальний захист літніх людей з боку держави шляхом:

    • реалізації права на працю відповідно до професійної підготовки, трудових навичок з урахуванням стану здоров'я;
    • забезпечення пенсією;
    • створення умов для підтримання здоров'я і активного довголіття на рівні сучасних досягнень науки;
    • відповідного медичного обслуговування згідно з рекомендаціями.

    Суспільство має забезпечити літнім людям:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • повноцінну участь в усіх сферах громадського життя;
    • гуманне, шанобливе ставлення, активне довголіття за допомогою позитивних факторів оточення.

    Сім'я є оптимальним середовищем для підтримання фізичного здоров'я і психічного стану літньої людини. 3 метою забезпечення належних умов перебування літніх людей у родині певного значення набуває пропаганда в засобах масової інформації шанобливого ставлення до людей старшого покоління, їх воєнних та трудових заслуг, виховання дітей у дусі поваги до них.

    Очікувані наслідки реалізації Програми

    • Здійснення намічених цією Програмою заходів дасть змогу: стабілізувати, а в подальшому скоротити рівень смертності;
    • зберегти і підтримати здоров'я, знизити рівень інвалідизації;
    • оцінити роль окремих екологічних факторів у вікових змінах;
    • збільшити період активного життя;
    • забезпечити гарантований рівень надання безкоштовної кваліфікованої медичної допомоги;
    • поліпшити якість харчування з додержанням лікарських рекомендацій;
    • створити умови для соціальної адаптації та соціальної активності;
    • посилити профілактичну спрямованість медичного обслуговування;
    • забезпечити формування мережі медичних і соціально-побутових закладів з урахуванням потреб літніх людей;
    • забезпечити координацію зусиль центральних і місцевих органів виконавчої влади, підприємств, установ та організацій, спрямованих на захист прав літніх людей.

    Указ президента України "Про програму "Здоров'я літніх людей"

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    3 метою забезпечення соціального захисту, охорони здоров'я людей похилого віку та координації дій, пов'язаних з реалізацією положень Конституції України (254к/96-вр), п о с т а н о в л я ю:

  • Схвалити програму "Здоров'я літніх людей" (додається).
  • Міністерствам, іншим центральним органам виконавчої влади, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям розробити і затвердити до 1 січня 1998 року регіональні заходи щодо практичного виконання програми "Здоров'я літніх людей".
  • Витрати на реалізацію програми "Здоров'я літніх людей" в 1998 році здійснювати в межах асигнувань з державного та місцевих бюджетів, що виділяються на утримання відповідних закладів. В подальшому Міністерству фінансів України під час формування показників державного бюджету та визначення нормативів відрахувань від загальнодержавних податків і доходів до бюджетів Автономної Республіки Крим, областей, міст Києва та Севастополя передбачати додаткові цільові асигнування на реалізацію Програми, виходячи з можливостей бюджету.
  • Міністерствам та іншим центральним органам виконавчої влади, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям виходячи з реальних умов фінансування щорічно подавати Кабінету Міністрів України пропозиції про зміни і доповнення до програми "Здоров'я літніх людей".
  • Координацію робіт з виконання програми "Здоров'я літніх людей", а також контроль за цільовим використанням коштів, що виділятимуться на її реалізацію, покласти на Кабінет Міністрів України.
  • Президент України Л. КУЧМА

    м. Київ, 10 грудня 1997 року
    N 1347/97

    Загальні положення Програми Здоров'я літніх людей

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ДОДАТОК
    до указу президента України
    від 10 грудня 1997 року N 1347/97

    Однією із складових політики соціально орієнтованої держави є турбота про здоров'я і добробут літніх людей. Згідно з прогнозом Всесвітньої організації охорони здоров'я до 2000 року середня тривалість життя в країнах європейського регіону буде не менше ніж 75 років, а здоров'я осіб віком понад 65 років поліпшуватиметься.

    На цей час в Україні спостерігається негативна тенденція у стані здоров'я людей похилого віку, зростання смертності, скорочення тривалості життя. Кількість людей пенсійного віку збільшується. На сьогодні вона становить 11,5 млн. чоловік (22 відсотки загальної чисельності населення). Водночас середня тривалість життя за останні 5 років скоротилася на 3-4 роки і в 1996 році становила 61,2 року для чоловіків і 72,7 року для жінок. Різниця між тривалістю життя чоловіків та жінок 11,5 року - найбільша у світі. Спостерігаються істотні відмінності у стані здоров'я і тривалості життя населення різних регіонів. Особливо несприятлива ситуація складається в сільській місцевості.

    Старіння населення на тлі несприятливих соціально-економічних та екологічних факторів супроводжується погіршенням здоров'я, зростанням захворюваності, збільшенням питомої ваги хронічних патологічних захворювань. Вікові зміни в організмі зумовлюють погіршення фізичного та психічного стану людей літнього віку, збільшення серед них кількості інвалідів та самотніх, які потребують сторонньої допомоги. У зв'язку з цим зростає потреба в різних видах суспільної допомоги.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Добробут людини похилого віку залежить від розміру пенсії, якості харчування, своєчасного надання повноцінної медичної допомоги, організації догляду за нею тощо. Спад виробництва, економічна криза призвели до змін у пріоритетах соціальних програм, до погіршення функціонування інститутів, що раніше несли відповідальність за здоров'я та благополуччя літніх людей, до зростання вартості медичних послуг.

    Все це зумовлює необхідність прийняття програми "Здоров'я літніх людей" (далі - Програма), спрямованої на поліпшення стану здоров'я літніх людей, оптимізацію системи медико-соціальної допомоги, задоволення соціально-культурних потреб та стимулювання їх соціальної активності.

    Основні заходи Програми Цукровий діабет

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Створити діабетологічну координаційну раду на базі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка Академії медичних наук України.
    Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров'я України
    III квартал 1999 року
  • Забезпечити функціонування обласних, Київського міського та Кримського республіканського ендокринологічних диспансерів.
    Міністерство охорони здоров'я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні та Київська міська державні адміністрації III квартал 1999 року
  • Організувати лікувально-діагностичні кабінети для хворих на цукровий діабет у районних та міських амбулаторно-поліклінічних закладах та створити систему навчання самоконтролю хворих на цукровий діабет.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    1999-2001 роки
  • Створити державний реєстр хворих на цукровий діабет.
    Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров'я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2000-2007 роки
  • Забезпечити безкоштовно усіх хворих на цукровий діабет інсуліном високої якості та високоефективними пероральними цукрознижувальними препаратами. Прискорити вітчизняне виробництво інсулінів.
    Міністерство охорони здоров'я України, Комітет медичної та мікробіологічної промисловості України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Починаючи з 1999 року
  • Внести до Кабінету Міністрів України пропозиції щодо безкоштовного забезпечення хворих на цукровий діабет сучасними засобами введення інсуліну та засобами самоконтролю.
    Міністерство охорони здоров'я України, Міністерство фінансів України, Міністерство економіки України, Міністерство промислової політики України
    IV квартал 1999 року
  • Удосконалювати систему профілактики та ранньої діагностики цукрового діабету та його ускладнень.
    Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров'я України
    2000-2005 роки
  • Забезпечити обстеження населення для раннього виявлення цукрового діабету та запровадити систему скринінгу його ускладнень.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2000-2005 роки
  • Провести фундаментальні дослідження ролі імунологічних і генетичних факторів, рецепції інсуліну в етіології та патогенезі цукрового діабету.
    Академія медичних наук України
    2000-2005 роки
  • Удосконалювати сучасні методи діагностики та лікування гострих і хронічних ускладнень цукрового діабету з метою запобігання втраті працездатності, а також інвалідності та смертності.
    Академія медичних наук України, Міністерство охорони здоров'я України
    2000-2005 роки
  • Створити на базі Інституту ендокринології та обміну речовин імені В. П. Комісаренка Академії медичних наук України науково-дослідний підрозділ з питань харчування хворих на ендокринну патологію з метою розроблення наборів продуктів і раціонів харчування для хворих на цукровий діабет.
    Академія медичних наук України
    III квартал 1999 року
  • Удосконалити існуючі, розробити і освоїти нові технології виробництва цукрозамінників та інших харчових добавок, а також рецептури продуктів дієтичного харчування для хворих на цукровий діабет.
    Міністерство агропромислового комплексу України, Міністерство охорони здоров'я України
    1999-2007 роки
  • Забезпечити співробітництво з міжнародними організаціями, Всесвітньою організацією охорони здоров'я та її підрозділами, неурядовими організаціями, іноземними фірмами та об'єднаннями для вирішення питань взаємного інформування про поширення цукрового діабету.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України
    1999-2001 роки
  • Вживати заходів для виконання Сент-Вінсентської декларації 1989 року, підтриманої Всесвітньою організацією охорони здоров'я, щодо зменшення кількості ускладнень цукрового діабету та смертності серед хворих.
    Міністерство охорони здоров'я України, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Глава Адміністрації Президента України М. БІЛОБЛОЦЬКИЙ

    Мета, напрямки реалізації та очікуванні наслідки Програми Цукровий діабет

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    СХВАЛЕНО
    Указом Президента України
    від 21 травня 1999 року N 545/99

    Ця Комплексна програма спрямована на здійснення профілактичних, психосоціальних, санітарно-освітніх заходів щодо захворюваності населення України на цукровий діабет, удосконалення організації служб охорони здоров'я, проведення фундаментальних, епідеміологічних і клінічних досліджень у цій сфері.

    Мета Програми та основні напрями її реалізації

    Мета Програми - зниження рівня захворюваності на цукровий діабет, зменшення кількості ускладнень внаслідок цієї хвороби, що призводять до інвалідності та смерті, а також збільшення тривалості та поліпшення якості життя хворих на цукровий діабет.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Основними напрямами реалізації Програми є:

    • реорганізація ендокринологічної служби України з метою посилення ефективності профілактики та лікування хворих на цукровий діабет;
    • створення та розвиток вітчизняного виробництва лікарських і діагностичних засобів, цукрозамінників, підсолоджувачів, продуктів харчування для хворих на цукровий діабет;
    • поліпшення системи соціального захисту хворих на цукровий діабет.

    Очікувані наслідки реалізації Програми

    Здійснення заходів Програми дасть змогу:

    • створити умови для зниження рівня захворюваності населення на цукровий діабет;
    • поліпшити надання кваліфікованої медичної допомоги хворим на цукровий діабет;
    • зменшити на 30 відсотків кількість ускладнень, що виникли внаслідок захворювань на діабет (сліпота, ампутація кінцівок, хронічна ниркова недостатність);
    • забезпечити хворих вітчизняними лікувальними і діагностичними засобами, а також дієтичними продуктами харчування, цукрозамінниками та підсолоджувачами;
    • створити умови для збереження працездатності та поліпшення умов лікування хворих на цукровий діабет, збільшення тривалості їх життя на 5-7 років;
    • проводити навчання з самоконтролю хворих на діабет з тим, щоб зменшити час їх перебування в стаціонарі в 2-3 рази.

    Указ президента України "Про комплексну програму "Цукровий діабет"

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    З метою поліпшення допомоги хворим на цукровий діабет, скорочення втрат від тимчасової та постійної непрацездатності, зменшення кількості ускладнень внаслідок цієї хвороби, що призводять до інвалідності та смерті, п о с т а н о в л я ю:

    Президент України Л. КУЧМА

    м. Київ, 21 травня 1999 року
    N 545/99

  • Схвалити Комплексну програму "Цукровий діабет" (додається).
  • Міністерствам, іншим центральним органам виконавчої влади, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям:
    - розробити і затвердити відомчі та регіональні заходи щодо практичного виконання Комплексної програми "Цукровий діабет" (далі - Програма);
    - подавати щороку до Кабінету Міністрів України пропозиції про зміни і доповнення до Програми виходячи з реальних умов фінансування.
  • Витрати на реалізацію у 1999 році заходів, визначених Програмою, які мають здійснюватися за рахунок коштів державного бюджету, проводити в межах асигнувань, передбачених відповідним міністерствам, іншим центральним органам виконавчої влади на проведення досліджень та виконання розробок і державних програм.
    Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям вживати заходів до виділення в установленому порядку з республіканського бюджету Автономної Республіки Крим та місцевих бюджетів коштів на реалізацію Програми.
    Міністерству фінансів України щороку під час формування проекту Державного бюджету України передбачати з урахуванням можливостей бюджету додаткові цільові асигнування на реалізацію Програми.
  • Координацію робіт з виконання Програми, а також контроль за цільовим використанням коштів, що виділятимуться на її реалізацію, покласти на Кабінет Міністрів України.
  • Інноваційна і кадрова політика у системі охорони здоров'я

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    У процесі реформування системи охорони здоров'я медична наука розглядається як рушійна сила, що забезпечує всебічне наукове обгрунтування необхідності перебудови галузі, визначає прогнозні тенденції здоров'я населення та розробляє науково обгрунтовані заходи щодо його поліпшення.

    Потенціал медичної науки становитимуть науково-дослідні установи, підпорядковані Міністерству охорони здоров'я України та Академії медичних наук України, а також наукові підрозділи вищих медичних і фармацевтичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти.

    Удосконалення інноваційної політики з метою підвищення ефективності використання наукового потенціалу у сфері охорони здоров'я передбачає:

    • оптимізацію і реструктуризацію мережі, структури та основних напрямів діяльності науково-дослідних установ;
    • посилення ролі Академії медичних наук України у провадженні пріоритетних фундаментальних і прикладних досліджень;
    • забезпечення розв'язання науково-практичних проблем охорони здоров'я шляхом формування відповідних державних, галузевих, міжгалузевих, регіональних програм;
    • запровадження багатоканальності фінансування медичної науки за рахунок бюджетних та позабюджетних коштів, забезпечення їх раціонального використання для першочергового фінансування конкурентоспроможних наукових розробок фундаментального та прикладного характеру;
    • планування наукових досліджень на конкурентних засадах та спрямування їх на отримання конкретних результатів, впровадження принципів незалежної експертизи наукових проектів та їх результатів, виділення спеціальних грантів під реалізацію проектів - переможців конкурсу;
    • забезпечення підтримки визнаних вітчизняних наукових шкіл, підвищення вимог до підготовки наукових кадрів, раціональне використання науково-інформаційних ресурсів;
    • активізацію роботи, спрямованої на забезпечення розвитку міжнародного науково-технічного співробітництва, яке сприятиме підвищенню авторитету вітчизняної медичної науки та її інтеграції у світову спільноту.

    Реформування кадрової політики в системі охорони здоров'я має бути спрямовано на:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
    • удосконалення системи кадрового забезпечення галузі з урахуванням сучасних соціально-економічних умов та реальних потреб;
    • запровадження в установленому порядку укладання трудового договору на умовах контракту з керівниками закладів охорони здоров'я, а в подальшому - з усіма медичними працівниками;
    • реорганізацію системи планування і розподілу кадрового потенціалу у співвідношенні "лікар - медичний працівник середньої ланки" шляхом збільшення кількості працівників середньої ланки;
    • реформування ступеневої медичної і фармацевтичної освіти; здійснення підготовки фахівців за новими спеціальностями: медичний психолог, клінічний фармацевт, економіст охорони здоров'я, спеціаліст з інформатики охорони здоров'я, спеціаліст з експлуатації медичної техніки, менеджер охорони здоров'я; розширення підготовки сімейних лікарів - лікарів загальної практики;
    • розроблення нових державних стандартів вищої медичної та фармацевтичної освіти, освітньо-кваліфікаційних характеристик фахівців, освітньо-професійних програм та засобів уніфікованої оцінки рівня знань медичних і фармацевтичних працівників;
    • удосконалення системи підготовки медичних сестер, розроблення та реалізацію програми розвитку сестринства, розширення функцій медичних сестер відповідно до світового досвіду, що знизить потребу в лікарях у державі.

    Глава Адміністрації Президента України В. ЛИТВИН

    Оптимізація діяльності галузі охорони здоров'я

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Реформуванню підлягають структура, кадрове, матеріально-технічне, інформаційно-аналітичне забезпечення діяльності державної санітарно-епідеміологічної служби з урахуванням медико-демографічних тенденцій та соціально-економічних і екологічних особливостей регіонів.

    Підвищенню ефективності державного санітарно-епідеміологічного нагляду сприятиме вдосконалення правового регулювання діяльності органів, установ і закладів санітарно-епідеміологічної служби.

    Планується створення оптимальної системи надання лікувально-профілактичної допомоги, що забезпечить доступність і якість основних видів медичних послуг відповідно до базового стандарту якості загальнодоступної медичної допомоги.

    З цією метою необхідно здійснити реструктуризацію галузі на основі науково обгрунтованих потреб міського та сільського населення у різних видах медичної допомоги, пріоритетного розвитку такої допомоги на засадах сімейної медицини (загальної практики), а також реструктуризацію стаціонарної та спеціалізованої допомоги, упорядкування мережі лікувально-профілактичних закладів.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Буде розроблено нові технології профілактичної діяльності фельдшерсько-акушерських пунктів, розширено форми лікування, які замінюють перебування у стаціонарі, запроваджено пересувні види спеціалізованої медичної допомоги на селі, збільшено обсяги планової стаціонарної та спеціалізованої допомоги в районних лікувально-профілактичних закладах.

    Метою реформування системи надання стаціонарної та спеціалізованої медичної допомоги є:

    • упорядкування мережі центрів спеціалізованої медичної допомоги;
    • забезпечення на основі багатоканального фінансування функціонування мережі лікувально-профілактичних закладів для надання безоплатної медико-соціальної допомоги хронічним хворим, які потребують тривалого лікування і догляду, інвалідам, людям похилого віку тощо;
    • раціоналізація використання ліжкового фонду на основі вдосконалення ресурсно-нормативної бази лікувально-профілактичних закладів, впровадження сучасних ресурсозберігаючих медичних технологій, стандартів діагностики і лікування, диференційованих залежно від рівня лікувально-діагностичного процесу та етапу надання медичної допомоги;
    • поліпшення якості надання стаціонарної та спеціалізованої медичної допомоги у лікувально-профілактичних закладах різних форм власності.

    Медична допомога, яка замінює перебування у стаціонарі, розвиватиметься шляхом розширення мережі економічно ефективних організаційних форм медичного обслуговування: денних стаціонарів, стаціонарів удома, центрів амбулаторної хірургії тощо; розширення діапазону таких медичних послуг та вдосконалення ресурсно-нормативної бази в умовах реорганізації надання первинної медичної допомоги та її переходу на засади загальної лікарської практики (сімейної медицини); ширшого застосування зазначених форм для профілактики та діагностики захворювань, лікування і реабілітації хворих.

    Політика держави у сфері охорони материнства і дитинства, зміцнення генофонду базуватиметься на основі забезпечення визначених законодавством прав жінок і дітей у всіх сферах життєдіяльності, здійснення заходів, спрямованих на надання соціальної допомоги молодим сім'ям, охорону праці жінок репродуктивного віку, створення умов, сприятливих для зміцнення фізичного, психічного здоров'я та соціального благополуччя дітей і підлітків, розширення їх доступу до спортивних, оздоровчих закладів, молодіжних клубів, розвиток індустрії дитячого харчування, забезпечення рівного доступу населення до служб репродуктивного здоров'я, планування сім'ї, медико-генетичного консультування, медичної допомоги жінкам під час вагітності та пологів.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Концептуальні основи реформування служби охорони здоров'я матерів і дітей передбачають:

    • розширення профілактичних, лікувально-діагностичних і реабілітаційно-відновних заходів, спрямованих на оздоровлення жінок;
    • дальший розвиток служб планування сім'ї, безпечного материнства, медико-генетичного консультування, запровадження багатоступеневої системи перинатальної допомоги;
    • розвиток медико-організаційних технологій, що сприятимуть забезпеченню народження здорових дітей, збереженню та зміцненню їхнього здоров'я, профілактиці інвалідності;
    • удосконалення структури родопомічних і дитячих закладів, першочергове оснащення їх лікувально-діагностичною апаратурою, впровадження у діяльність цих закладів гнучких організаційних систем залежно від регіональних умов і принципу реорганізації високовартісних видів медичної допомоги.

    Реформування фармацевтичної галузі передбачає створення та виробництво нових вітчизняних лікарських засобів, забезпечення закладів охорони здоров'я і населення якісними лікарськими засобами та виробами медичного призначення, підвищення ефективності діяльності аптечних закладів, вдосконалення матеріально-технічної бази галузі, істотне збільшення та оновлення існуючих основних фондів охорони здоров'я, зокрема за рахунок оптимізації ресурсного забезпечення, капітального будівництва, модернізації та заміни морально застарілого технічного обладнання тощо.

    З метою забезпечення населення доступними і якісними лікарськими засобами необхідно вдосконалити:

    • порядок державної реєстрації лікарських засобів та контролю їх якості;
    • механізми державного регулювання цін на лікарські засоби;
    • забезпечення державних і комунальних закладів охорони здоров'я довідниками з рецептурного та безрецептурного переліків лікарських засобів, зареєстрованих в Україні, забезпечення безумовного їх додержання лікарями під час призначення пацієнтам лікарських засобів тощо.

    Реорганізація системи управління у сфері охорони здоров'я

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Реорганізація системи управління у сфері охорони здоров'я є одним із основних напрямів її розвитку.

    Управління у сфері охорони здоров'я має забезпечуватися:

    • Міністерством охорони здоров'я України - головним (провідним) органом у системі центральних органів виконавчої влади із забезпечення реалізації державної політики у сферах охорони здоров'я, санітарного та епідемічного благополуччя населення, створення, виробництва, контролю якості та реалізації лікарських засобів і виробів медичного призначення;
    • Міністерством охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, управліннями охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій;
    • на районному та міському рівні управлінські функції виконують районні та міські лікарні (або інші заклади охорони здоров'я), які визначені центральними для району, міста.

    Міністерство охорони здоров'я України та його територіальні органи мають планувати і провадити свою діяльність на основі показників сукупної тривалості активного життя і здоров'я населення. Зростатиме роль громадських медичних об'єднань у розв'язанні проблем охорони здоров'я, що сприятиме демократизації управління у сфері охорони здоров'я.

    У системі управління у сфері охорони здоров'я реалізується принцип децентралізації зі збереженням відповідальності за результати діяльності на кожному рівні системи. Водночас передбачається збереження управлінської вертикалі для забезпечення реалізації державної політики у сфері охорони здоров'я, дотримання державних соціальних нормативів у цій сфері та єдиних галузевих норм. Передбачається розвиток державно-комунальної моделі надання медичної допомоги.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Держава реалізовуватиме єдину політику у сфері охорони здоров'я, встановлюватиме базовий стандарт якості загальнодоступної медичної допомоги.

    Територіальна громада забезпечуватиме контроль за наданням та фінансуванням медичної допомоги понад гарантований державою базовий стандарт якості загальнодоступної медичної допомоги. Створення фондів, які акумулюватимуть кошти для оплати медичної допомоги, що надаватиметься комунальними закладами охорони здоров'я, стане підставою для участі населення у розподілі ресурсів і контролі якості медичного обслуговування.

    Державно-комунальна модель передбачає створення двох секторів медичної допомоги: сектора загальнодоступної медичної допомоги та сектора додаткових можливостей у сфері охорони здоров'я.

    Сектор загальнодоступної медичної допомоги забезпечуватиме охорону, зміцнення та відновлення здоров'я населення з використанням технологій, що визначаються базовим стандартом якості загальнодоступної медичної допомоги, постачання населенню найнеобхідніших лікарських засобів та виробів медичного призначення, перебування у стаціонарі. У межах сектора надаватиметься достатня для забезпечення базового стандарту якості загальнодоступна медична допомога усім категоріям населення за всіма видами захворювань, травм, під час вагітності та пологів.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Сектор додаткових можливостей сприятиме задоволенню потреб громадян в охороні здоров'я, що передбачає використання технологій, рівень яких перевищує загальнодоступні стандарти.

    Водночас надання медичної допомоги у межах сектора додаткових можливостей не підмінятиме допомоги, яка надається в межах сектора загальнодоступної медичної допомоги. Держава зберігатиме за собою зобов'язання щодо захисту конституційних прав громадян на охорону здоров'я та медичну допомогу, контролюватиме якість надання медичних послуг закладами охорони здоров'я всіх форм власності.

    Для більш раціонального розподілу коштів, оптимального використання матеріальних ресурсів сфери охорони здоров'я, підвищення ефективності медичного обслуговування в межах державно-комунальної моделі буде чітко розмежовано первинний, вторинний і третинний рівні надання медичної допомоги.

    Медична допомога на первинному рівні включатиме профілактичні заходи, амбулаторне лікування та стаціонарну допомогу за основними спеціальностями, на вторинному - спеціалізовану, технологічно складнішу, на третинному - високотехнологічну допомогу та лікування найбільш складних і рідкісних захворювань.

    Разом з тим передбачається, що основна частина медичних послуг населенню повинна надаватися на первинному рівні. Фінансово-економічний механізм забезпечення медичної допомоги на первинному, вторинному і третинному рівнях може істотно відрізнятися.

    Розмежування різних рівнів буде визначено медико-технологічними стандартами надання медичної допомоги. Здійснюватиметься державний контроль за дотриманням зазначених стандартів на кожному рівні.

    Реформування економічних засад системи охорони здоров'я

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Реформування економічних засад системи охорони здоров'я спрямовуватиметься на створення прозорих фінансово-економічних механізмів цільового накопичення та адресного використання коштів, необхідних для реалізації в повному обсязі конституційних прав громадян на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування.

    З метою досягнення належного рівня здоров'я населення держава зберігатиме контроль за механізмами забезпечення обсягу та якості медичної допомоги, які поступово збільшуватимуться за рахунок бюджетного фінансування та залучення додаткових джерел фінансування.

    Джерелами фінансування охорони здоров'я мають бути кошти державного та місцевих бюджетів, кошти загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування та добровільного медичного страхування, кошти накопичувальних фондів територіальних громад і благодійних фондів, благодійні внески та пожертвування юридичних і фізичних осіб, кошти, одержані за надання платних медичних послуг, а також інших джерел, не заборонених законодавством.

    Кошти державного та місцевих бюджетів, кошти загальнообов'язкового державного соціального медичного страхування будуть фінансовим підгрунтям забезпечення населення загальнодоступною медичною допомогою в межах визначеного організаційного рівня надання медичної допомоги та гарантованого обсягу його медикаментозного і технологічного забезпечення (далі - базовий стандарт якості загальнодоступної медичної допомоги).

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Кошти добровільного медичного страхування, накопичувальних фондів територіальних громад спрямовуватимуться на задоволення індивідуальних потреб населення у медичних послугах понад базовий стандарт якості загальнодоступної медичної допомоги.

    Кошти державного та місцевих бюджетів мають бути основним джерелом фінансування державних цільових програм охорони здоров'я населення.

    Заклади охорони здоров'я всіх форм власності в обов'язковому порядку повинні дотримуватися державних соціальних нормативів у сфері охорони здоров'я та забезпечувати їх належне фінансування.

    Державна політика у сфері охорони здоров'я

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Державна політика у сфері охорони здоров'я спрямовується на підвищення рівня здоров'я, поліпшення якості життя і збереження генофонду Українського народу.

    Реалізація цієї політики потребує здійснення комплексу державних і галузевих заходів.

    Державні заходи мають передбачати:

    • поетапне збільшення державних асигнувань у сферу охорони здоров'я, їх ефективне використання;
    • забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення, переорієнтацію охорони здоров'я на суттєве посилення заходів з попередження захворювань, запобігання інфекційним захворюванням, зниження ризиків для здоров'я людини, що пов'язані з забрудненням та шкідливим впливом факторів довкілля;
    • вирішення проблем гігієни та безпеки праці, профілактики виробничого травматизму та професійних захворювань;
    • створення умов для формування та стимулювання здорового способу життя, вдосконалення гігієнічного виховання і навчання населення, особливо дітей та молоді; посилення боротьби із шкідливими звичками; розвиток фізичної культури і спорту; забезпечення раціонального збалансованого харчування населення;
    • здійснення активної демографічної політики, спрямованої на стимулювання народжуваності і зниження смертності, збереження та зміцнення репродуктивного здоров'я населення, а також соціальної політики підтримки молоді та захисту інвалідів і людей похилого віку;
    • забезпечення всебічного гармонійного фізичного та психічного розвитку дитини, починаючи з народження, її раціонального харчування, оптимальних умов побуту, виховання і навчання;
    • запровадження ефективної системи багатоканального фінансування сфери охорони здоров'я;
    • удосконалення системи соціального та правового захисту медичних і фармацевтичних працівників та пацієнтів;
    • визначення критеріїв щодо диференціації розміру оплати праці медичних та фармацевтичних працівників залежно від рівня їх кваліфікації, обсягів, якості, складності, ефективності та умов виконуваної роботи;
    • нтенсивний розвиток медичної та фармацевтичної промисловості, в тому числі медичного приладобудування, виробництва лікарських засобів та виробів медичного призначення, здешевлення їх вартості.

    Галузеві заходи мають передбачати:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
    • розроблення державних комплексних та цільових програм охорони здоров'я населення;
    • визначення пріоритетів медичної допомоги та обгрунтування переліку і обсягу гарантованого рівня безоплатної медичної допомоги громадянам у державних і комунальних закладах охорони здоров'я;
    • розвиток первинної медико-санітарної допомоги на засадах сімейної медицини;
    • проведення реструктуризації галузі з метою ліквідації диспропорцій у розвитку різних видів медичної допомоги, раціоналізації амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної допомоги;
    • удосконалення системи інформаційного забезпечення галузі охорони здоров'я на основі широкого розвитку інформаційних мереж, реорганізації медико-статистичної служби;
    • створення системи забезпечення і контролю якості надання медичної допомоги на основі розроблених показників якості;
    • запровадження системи ліцензійних інтегрованих іспитів у вищих медичних навчальних закладах, незалежно від їх підпорядкування, для уніфікованого контролю за якістю підготовки фахівців для сфери охорони здоров'я;
    • удосконалення порядку акредитації закладів охорони здоров'я та атестації медичних і фармацевтичних працівників.

    Концепція розвитку охорони здоров'я населення України. Вступ

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Концепція розвитку охорони здоров'я населення України (далі - Концепція) спрямована на реалізацію положень Конституції ( 254к/96-вр ) та законів України щодо забезпечення доступної кваліфікованої медичної допомоги кожному громадянинові України, запровадження нових ефективних механізмів фінансування та управління у сфері охорони здоров'я, створення умов для формування здорового способу життя.

    Необхідність визначення основних напрямів розвитку охорони здоров'я населення України зумовлюється реальними політичними та соціально-економічними процесами, зокрема:

    • демократизацією суспільства, інтеграцією України у світове співтовариство;
    • глобальними структурними процесами в економіці;
    • зниженням рівня і погіршенням якості життя більшості громадян;
    • критичною демографічною ситуацією;
    • незадовільним станом здоров'я населення;
    • низькою економічною ефективністю використання ресурсів охорони здоров'я, недосконалою системою оплати праці лікарів та інших працівників сфери охорони здоров'я;
    • диспропорціями у розвитку амбулаторно-поліклінічної та стаціонарної медичної допомоги;
    • незадовільною екологічною ситуацією, ускладненою наслідками Чорнобильської катастрофи.

    Кінцевою метою реалізації Концепції є досягнення таких цілей:

    • збереження та зміцнення здоров'я населення, продовження періоду активного довголіття і тривалості життя людей;
    • створення правових, економічних та управлінських механізмів реалізації конституційних прав громадян України на охорону здоров'я, медичну допомогу та медичне страхування;
    • забезпечення гарантованого рівня надання безоплатної кваліфікованої медичної допомоги у визначеному законодавством обсязі;
    • формування керованого ринку платних медичних послуг, сприяння діяльності закладів охорони здоров'я всіх форм власності, створення умов для задоволення потреб населення в медичних послугах;
    • ефективне використання наявних кадрових, фінансових і матеріальних ресурсів;
    • солідарна участь держави, роботодавців, територіальних громад та окремих юридичних і фізичних осіб у фінансуванні послуг з надання громадянам медичної допомоги.

    Комплексні заходи щодо поліпшення медичного обслуговування сільського населення на 2002 - 2005 роки

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО
    Указом Президента України
    від 3 січня 2002 року № 8/2002

    Комплексні заходи

  • Розробити регіональні плани оптимізації мережі закладів охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості, на 2002 - 2005 роки.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації, МОЗ України
    2002 рік
  • Внести до галузевої статистичної звітності показники щодо стану здоров'я і надання медико-санітарної допомоги сільському населенню.
    МОЗ України
    2002 рік
  • Активізувати роботу щодо акредитації закладів охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації, МОЗ України
    2002-2003 роки
  • Продовжити створення у сільських населених пунктах, у яких проживає понад 1000 осіб, амбулаторій загальної практики - сімейної медицини та прискорити реорганізацію сільських лікарських амбулаторій, фельдшерсько-акушерських пунктів в амбулаторії загальної практики - сімейної медицини.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Сприяти розширенню мережі аптек і аптечних пунктів у сільській місцевості.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації, МОЗ України
    Постійно
  • Забезпечити приведення кількості лікарняних ліжок у закладах охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості, у відповідність із встановленими нормативами.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Здійснювати в разі потреби перепрофілювання ліжкового фонду закладів охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості, у ліжковий фонд медико-соціального призначення з передачею його в установленому порядку органам соціального захисту населення.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації, МОЗ, Мінпраці України
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечувати створення на базі закладів охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості, денних стаціонарів, а також стаціонарів вдома.
    МОЗ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечувати ефективне використання закладів та відділень медичної реабілітації, місцевих санаторно-курортних закладів для оздоровлення сільського населення.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації, МОЗ України
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечити пріоритетність у наданні довгострокових кредитів на будівництво житла за програмою "Власний дім" працівникам закладів охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Вживати заходів до пріоритетного оснащення закладів охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості, сучасною ультразвуковою, ендоскопічною, рентгенологічною, наркозно-дихальною апаратурою, пересувними стоматологічними кабінетами, іншим обладнанням відповідно до їх потреб.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації, МОЗ України
    2002 - 2005 роки
  • Проводити закупівлю спеціальних автомобілів для дільничних лікарень, сільських лікарських амбулаторій та амбулаторій загальної практики - сімейної медицини, виходячи з їх потреб.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації, МОЗ України
    2002 - 2005 роки
  • Проводити щороку аналіз демографічної ситуації в сільській місцевості та показників стану здоров'я сільського населення.
    МОЗ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Продовжити роботу з утворення та забезпечення функціонування на базі закладів охорони здоров'я обласного і районного підпорядкування бригад для надання лікувально-консультаційної та організаційно-методичної допомоги і здійснення санітарно-протиепідемічних заходів у сільській місцевості.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Продовжити роботу з утворення відділень реанімації та інтенсивної терапії в кожній центральній районній лікарні.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Проводити моніторинг якості питної води у криницях громадського користування, джерелах і системах централізованого водопостачання сільських населених пунктів.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    Постійно
  • Проводити щокварталу оцінку діяльності закладів охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості, на основі рейтингових показників їх роботи у порядку, затвердженому МОЗ України.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації, МОЗ України
    2002 - 2005 роки
  • Запровадити виїзні засідання медико-соціальних експертних комісій на базі закладів охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації, МОЗ України
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечити пріоритетне проведення наукових досліджень з питань поліпшення організації надання медико-санітарної допомоги сільському населенню.
    МОЗ України, Академія медичних наук України
    2002 - 2005 роки
  • Удосконалити інформаційне забезпечення органів і закладів охорони здоров'я шляхом розроблення та впровадження інформаційно-довідкових програм за напрямами: мережа, кадрове, матеріально-технічне забезпечення закладів охорони здоров'я, розташованих у сільській місцевості.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Прискорити створення обласних центрів медичної статистики.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Проводити роз'яснювальну роботу серед сільського населення з питань профілактики захворювань, пропаганди здорового способу життя, планування сім'ї.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Пропагувати через засоби масової інформації кращий вітчизняний досвід з організації надання медико-санітарної допомоги сільському населенню.
    Держкомінформ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Севастопольська міська державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Глава Адміністрації Президента України В. ЛИТВИН

    Указ президента України "Про Комплексні заходи щодо поліпшення медичного обслуговування сільського населення на 2002 - 2005 роки"

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    З метою поліпшення медичного обслуговування сільського населення і створення умов для зміцнення його здоров'я постановляю:

  • Затвердити Комплексні заходи щодо поліпшення медичного обслуговування сільського населення на 2002 - 2005 роки (додаються).
  • Кабінету Міністрів України передбачати щороку під час формування проектів Державного бюджету України та Державної програми економічного і соціального розвитку України кошти на здійснення Комплексних заходів щодо поліпшення медичного обслуговування сільського населення на 2002 - 2005 роки (далі - Комплексні заходи), виходячи з можливостей бюджету.
  • Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Севастопольській міській державним адміністраціям:
    • Розробити і затвердити у двомісячний строк плани реалізації Комплексних заходів;
    • Передбачати під час формування проектів місцевих бюджетів кошти для здійснення Комплексних заходів, а також забезпечувати залучення для цієї мети коштів з інших джерел;
    • Інформувати щороку до 1 квітня Міністерство охорони здоров'я України про хід виконання Комплексних заходів.
  • Координацію робіт і контроль за виконанням Комплексних заходів покласти на Міністерство охорони здоров'я України.
  • Президент України Л. КУЧМА

    М. Київ
    3 січня 2002
    8/2002

    Заходи щодо забезпечення виконання Програми соціально-медичного забезпечення ветеранів війни на період до 2005 року

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    І. Поліпшення здоров'я ветеранів війни

  • Забезпечувати виконання затверджених норм витрат на харчування, медикаменти та м'який інвентар у госпіталях (відділеннях, палатах) для інвалідів війни.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації, МОЗ України
    Постійно
  • Забезпечувати пріоритетне фінансування госпіталів (відділень, палат) для інвалідів війни та вжиття заходів до оптимізації та ефективного використання мережі закладів, що забезпечують медичне обслуговування ветеранів війни.
    МОЗ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Вирішувати питання щодо зміцнення матеріально-технічної бази госпіталів для інвалідів війни, забезпечення їх апаратурою для діагностики та лікування за новітніми технологіями.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації, МОЗ України
    Постійно
  • Створити автоматизовану систему обліку та аналізу медичного і матеріально-технічного забезпечення госпіталів (відділень, палат) для інвалідів війни.
    МОЗ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2003 - 2005 роки
  • Продовжувати впровадження в лікувально-профілактичних закладах сучасних засобів діагностики, профілактики, лікування основних захворювань, викликаних віком, та реабілітації осіб з такими захворюваннями.
    МОЗ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Організовувати надання кваліфікованої медичної допомоги ветеранам війни, які проживають у сільській місцевості, силами сімейних лікарів, дільничних терапевтів та виїзних спеціалізованих діагностичних, консультаційних і стоматологічних бригад.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, місцеві державні адміністрації, МОЗ України
    Постійно
  • Забезпечувати максимальну повноту профілактичних оглядів ветеранів війни з метою раннього виявлення патології очей та її своєчасного лікування.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, місцеві державні адміністрації, МОЗ України
    Постійно
  • Впроваджувати систему профілактики, ранньої діагностики, лікування та реабілітації психічних розладів у ветеранів війни, що виникають унаслідок ураження судин головного мозку.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, місцеві державні адміністрації, МОЗ України
    Постійно
  • Забезпечувати лікування та оздоровлення щороку інвалідів війни в обласних госпіталях (відділеннях, палатах) для інвалідів війни.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації, МОЗ України
    Постійно
  • Вивчити питання про можливість використання мережі госпіталів і санаторіїв Міністерства оборони України для лікування та реабілітації ветеранів війни.
    Міноборони України
    2002 рік
  • Забезпечувати обласні, міські та центральні районні лікарні спеціальним обладнанням і основними засобами догляду за тяжко і хронічно хворими ветеранами війни.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, місцеві державні адміністрації, МОЗ України
    Постійно
  • Створити мережу пунктів прокату засобів догляду за тяжко і хронічно хворими ветеранами війни.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, місцеві державні адміністрації, МОЗ, Мінпраці України
    2002 рік
  • Забезпечувати ветеранів війни кардіостимуляторами, слуховими апаратами, ендопротезами суглобів, іншими імплантатами, а також надання їм послуг із зубопротезування відповідно до законодавства.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації, МОЗ України
    Постійно
  • Розробити та затвердити:
    - Положення про порядок проведення профілактичних оглядів, медичної реабілітації ветеранів війни;
    МОЗ України
    Листопад 2002 року

    - Положення про порядок установлення інвалідності колишнім військовослужбовцям.
    МОЗ, Міноборони України
    Січень 2003 року
  • II. Основні заходи щодо вдосконалення соціального обслуговування ветеранів війни.

  • Забезпечувати спрямування гуманітарної допомоги госпіталям, госпітальним відділенням для інвалідів війни та військовим медичним закладам.
    Комісія з питань гуманітарної допомоги при Кабінеті Міністрів України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечувати доукомплектування стаціонарів первинного і складного протезування протезно-ортопедичних підприємств промислового об'єднання "Укрпротез" сучасним діагностичним і терапевтичним обладнанням.
    Мінпраці України, промислове об'єднання "Укрпротез"
    2003 - 2005 роки
  • Вжити заходів щодо виробництва спеціальних транспортних засобів для осіб з обмеженими фізичними можливостями та забезпечення такими транспортними засобами закладів охорони здоров'я та соціального захисту населення.
    Мінпромполітики, МОЗ, Мінпраці, Мінекономіки, Мінфін України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Пропагувати шанобливе ставлення до людей старшого покоління, їх воєнних та трудових заслуг, виховувати у молоді почуття поваги до них. Організувати серію відповідних теле - і радіопередач.
    Держкомінформ, МОЗ, Мінпраці України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Створювати умови для розвитку волонтерського руху на базі місцевих рад ветеранів війни.
    Мінпраці, Рада Організації ветеранів України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Продовжувати роботу зі створення мережі аптек для забезпечення ветеранів війни ліками за цінами виробників.
    МОЗ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечувати взаємодію регіональних служб соціального захисту та закладів охорони здоров'я з Товариством Червоного Хреста України щодо догляду та медичного обслуговування ветеранів війни.
    Мінпраці, МОЗ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації разом з Товариством Червоного Хреста, Організацією ветеранів України
    Постійно
  • III. Міжнародне співробітництво

  • Активізувати співробітництво з міжнародними організаціями, які беруть участь у розв'язанні проблем ветеранів війни.
    МЗС, МОЗ, Мінпраці, Організація ветеранів, Товариство Червоного Хреста України
    2002 - 2005 роки
  • Перший заступник Глави Адміністрації Президента України О. ДЬОМІН

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Указ президента України "Про Державну комплексну програму соціально-медичного забезпечення ветеранів війни на період до 2005 року"

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    З метою поліпшення соціально-медичного обслуговування ветеранів війни постановляю:

  • Затвердити Державну комплексну програму соціально-медичного забезпечення ветеранів війни на період до 2005 року (далі - Програма), що додається.
  • Кабінету Міністрів України передбачати щорічно під час формування показників Державного бюджету України видатки на виконання Програми.
  • Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям:
    • Розробити і затвердити у двомісячний строк регіональні заходи щодо виконання Програми та забезпечити в установленому порядку їх реалізацію за рахунок коштів місцевих бюджетів;
    • Інформувати щороку до 1 березня про хід виконання регіональних заходів щодо виконання Програми Міністерство охорони здоров'я України.
  • Координацію робіт і контроль за виконанням Програми покласти на Міністерство охорони здоров'я України, Міністерство праці та соціальної політики України.
  • Міністерству охорони здоров'я України, Міністерству праці та соціальної політики України, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям щороку заслуховувати за участю громадських організацій ветеранів війни інформацію про результати виконання Програми.
  • Президент України Л. КУЧМА

    Заходи щодо виконання Програми профілактики та лікування

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Привести галузеву нормативну базу у відповідність із законодавством і потребами стоматологічної служби на даному етапі її розвитку.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук України
    2003 - 2005 роки
  • Утворити Координаційну раду з питань науково-організаційного та методичного забезпечення виконання Програми.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук, Міністерство освіти і науки України
    2003 рік
  • Заходи первинної профілактики

  • Передбачати заходи щодо придбання засобів для профілактики стоматологічних захворювань у дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, відповідно до регіональних та геохімічних умов згідно з переліком, що визначається Міністерством охорони здоров’я України.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2003 - 2007 роки
  • Забезпечити наукове обгрунтування впровадження методів профілактики стоматологічних захворювань (фторування питної води, харчової солі, молока) відповідно до регіональних, геохімічних та економічних умов.
    Академія медичних наук, Міністерство охорони здоров’я, Міністерство економіки та з питань європейської інтеграції України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Починаючи з 2003 року
  • Підготувати методичні рекомендації та посібники з питань первинної стоматологічної профілактики для працівників системи охорони здоров'я та освіти.
    Міністерство охорони здоров’я, Міністерство освіти і науки, Академія медичних наук України
    2002 - 2005 роки
  • Створити в кожній області реєстр стоматологічної захворюваності населення, в першу чергу дітей, з урахуванням зон ендемічного флюорозу з метою оцінки ефективності заходів Програми та викоренення основних чинників захворюваності.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації, Міністерство охорони здоров’я України
    2003-2004 роки
  • Забезпечити створення в лікувально-профілактичних закладах, які надають стоматологічну допомогу населенню, кабінетів професійної гігієни порожнини рота для первинної профілактики стоматологічних захворювань.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2003 - 2007 роки
  • Висвітлювати в засобах масової інформації питання первинної профілактики стоматологічних захворювань.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Розробити навчальну програму для дитячих дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладів щодо індивідуальної профілактики стоматологічних захворювань та гігієни.
    Міністерство охорони здоров’я, Міністерство освіти і науки України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2003 рік
  • Матеріально-технічне забезпечення стоматологічної служби

  • Забезпечити поетапне переоснащення стоматологічних поліклінік, відділень та кабінетів, у першу чергу дитячих.
    Міністерство охорони здоров’я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2003 - 2007 роки
  • Придбати обладнання для створення нових та збереження існуючих стаціонарних стоматологічних кабінетів у загальноосвітніх навчальних закладах з метою здійснення профілактичних заходів і проведення дворазової щорічної стоматологічної санації.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації, Міністерство охорони здоров’я, Міністерство освіти і науки України
    2003 - 2007 роки
  • Забезпечити центральні районні лікарні пересувними стоматологічними установками для запровадження планової стоматологічної санації у віддалених сільських районах.
    Міністерство охорони здоров’я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2003 - 2007 роки
  • Зміцнити матеріально-технічну базу відділів Інституту стоматології Академії медичних наук України, діяльність яких спрямована на забезпечення наукового обгрунтування Програми (фундаментальні дослідження).
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук України
    2003 - 2007 роки
  • Переоснастити Український науково-методичний центр первинної профілактики стоматологічних захворювань у дітей Міністерства охорони здоров’я України сучасним обладнанням.
    Міністерство охорони здоров’я України
    2003 - 2007 роки
  • Зміцнити матеріально-технічну базу вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації та Стоматологічного центру сімейної медицини, утвореного при Одеському державному медичному університеті, з метою поліпшення навчального процесу із стоматології.
    Міністерство охорони здоров’я, Міністерство освіти і науки України
    2003 - 2007 роки
  • Забезпечити розроблення проектно-кошторисної документації для випуску в Україні стоматологічного обладнання, матеріалів та інструментів згідно з табелем оснащення робочих місць стоматологів та зубних техніків у межах Комплексної програми розвитку медичної промисловості України на 1997 - 2003 роки.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук, Міністерство економіки та з питань європейської інтеграції України
    2003 рік
  • Забезпечити належне надання стоматологічної допомоги населенню, а саме:
    - невідкладної стоматологічної допомоги до виведення з гострого стану (гострий біль, гостре запалення, травма);
    - стаціонарної допомоги хворим із щелепно-лицьовою патологією (крім косметології);
    - зубного протезування за маловитратними технологіями (крім протезування з використанням дорогоцінних металів та прирівняних до них за вартістю технологій) верствам населення, які мають відповідно до законів України право на безкоштовне зубне протезування.
    Міністерство охорони здоров’я України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Розробити нормативну документацію для створення регіональних стоматологічних центрів Міністерства охорони здоров’я Автономної Республіки Крим, управлінь охорони здоров’я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров’я Київської міської державних адміністрацій.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук України
    2003 рік
  • Включити до переліку посад і спеціальностей для молодших спеціалістів з медичною освітою спеціальність “асистент лікаря-стоматолога” і до класифікатора посад цієї категорії спеціалістів посаду “асистент лікаря-стоматолога”.
    Міністерство охорони здоров’я України
    2003 рік
  • Наукове забезпечення Програми

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
  • Розробити наукове обгрунтування нормативів навантаження лікарів-стоматологів, у першу чергу дитячих, щодо затрат робочого часу на профілактику стоматологічних захворювань на 2002 - 2007 роки.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук України
    2003 рік
  • Розробити науково-методичне та фінансово-економічне обгрунтування доцільності створення інституту стоматології у складі одного з вищих медичних навчальних закладів ІV рівня акредитації або закладів післядипломної освіти.
    Міністерство охорони здоров’я України
    2003 рік
  • Дооснастити необхідним обладнанням та устаткуванням стоматологічну поліклініку при Київській медичній академії післядипломної освіти імені П. Л.Шупика з метою впровадження новітніх технологій профілактики та лікування стоматологічних захворювань.
    Міністерство охорони здоров’я України
    2003 - 2007 роки
  • Проблемній комісії Міністерства охорони здоров’я України та Академії медичних наук України із стоматології визначити пріоритетні напрями Програми, які потребують наукового обгрунтування, та оголосити конкурс на проведення відповідних науково-дослідних робіт.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук України
  • Щороку
  • Розробити наукове обгрунтування та запровадити надання стоматологічної допомоги за принципом сімейного лікаря.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук України
    2003 рік
  • Провести науково-дослідні роботи з пріоритетних напрямів виконання Програми.
    Академія медичних наук України
    2002 - 2007 роки
  • Розширення міжнародного співробітництва

  • Утворити на базі Інституту стоматології Академії медичних наук України колаборативний центр із стоматології з метою поглиблення партнерських відносин із Всесвітньою організацією охорони здоров’я, постійної координації взаємодії з питань стоматологічного здоров’я населення.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук, Міністерство закордонних справ України
    2003 рік
  • Проводити обмін досвідом вітчизняних фахівців стоматологічної служби з фахівцями інших країн, які мають відповідні досягнення в організації масової профілактики та лікування стоматологічних захворювань.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук, Міністерство закордонних справ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Забезпечувати участь вітчизняних фахівців стоматологічної служби у проведенні міжнародних конференцій, з’їздів, симпозіумів.
    Міністерство охорони здоров’я, Академія медичних наук, Міністерство закордонних справ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    Постійно
  • Перший заступник
    Глави Адміністрації Президента України О. ДЬОМІН

    Загальні положення, мета та основні завдання Програми профілактики та лікування

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО
    Указом Президента України
    від 21 травня 2002 року № 475/2002

    Загальні положення

    Програма профілактики та лікування стоматологічних захворювань на 2002 - 2007 роки (далі - Програма) спрямована на реалізацію державної політики у сфері охорони здоров’я щодо забезпечення доступної кваліфікованої стоматологічної допомоги кожному громадянинові України.

    Пріоритетність завдань удосконалення профілактики та лікування стоматологічних захворювань викликана:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
    • високим рівнем стоматологічної захворюваності населення;
    • невідповідністю більшості технологій та обладнання, що використовуються в Україні, сучасним вимогам до надання стоматологічної допомоги населенню;
    • недостатнім фінансуванням стоматологічної допомоги населенню та відсутністю належної нормативно-правової бази, що регламентує можливість надання необхідної стоматологічної допомоги та забезпечення її багатоканального фінансування;
    • неналежним рівнем стоматологічної допомоги населенню у сільській місцевості, внаслідок чого збільшується кількість ускладнень і загальних соматичних захворювань;
    • значним погіршенням за останні роки стоматологічної допомоги дітям та, як наслідок, ризиком виникнення загальних соматичних захворювань у дітей через наявність постійного джерела інфекції;
    • закриттям стоматологічних кабінетів у школах, зменшенням обсягу стоматологічної санації дітей, яка проводиться в основному за зверненням;
    • зниженням уваги до питань проведення первинної профілактики стоматологічних захворювань;
    • зменшенням звернень громадян до лікувально-профілактичних закладів стоматологічного профілю (далі - стоматологічні заклади) для отримання зубопротезної допомоги внаслідок зниження рівня життя, що призвело до зростання стоматологічної і загальної захворюваності населення;

    Мета та основні завдання Програми

    Метою Програми є зниження стоматологічної захворюваності населення шляхом удосконалення надання стоматологічної допомоги та впровадження первинної і вторинної профілактики стоматологічних захворювань, запровадження міжсекторальних підходів до розв’язання проблем, що виникають під час надання стоматологічної допомоги, та приведення організаційної структури, завдань і функцій стоматологічної допомоги у відповідність із потребами населення.

    Основними завданнями Програми є:

    • розроблення проектів нормативно-правових актів з питань діяльності стоматологічних закладів, нормативно-технічної документації з урахуванням вимог європейських та світових стандартів;
    • широке впровадження заходів комунальної профілактики;
    • впровадження нових організаційних та лікувальних технологій у діяльність стоматологічних закладів;
    • зниження стоматологічної захворюваності населення;
    • приведення матеріально-технічного оснащення стоматологічних закладів у відповідність із нормативними вимогами;
    • забезпечення підготовки стоматологічних кадрів, їх соціального захисту;
    • координація діяльності стоматологічних закладів незалежно від форми власності;
    • розширення міжнародного співробітництва з метою обміну досвідом надання стоматологічної допомоги населенню.

    Загальні положення, мета та завдання Програми соціально-медичного забезпечення ветеранів війни на період до 2005 року

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО
    Указом Президента України
    від 8 травня 2002 року № 442/2002

    Питання соціально-медичного забезпечення ветеранів війни є надзвичайно актуальними, що зумовлено загальними демографічними процесами та характеристиками здоров'я окремих вікових груп. На сьогодні в Україні чисельність ветеранів війни становить близько 4,57 млн. чоловік, у тому числі учасників бойових дій - майже 555,3 тис. чоловік (серед них учасників бойових дій в Афганістані - 135,6 тис. чоловік), інвалідів війни - 320,6 тис. чоловік (серед них інвалідів із числа учасників бойових дій в Афганістані - 4,2 тис. чоловік), а також учасників війни - 3,2 млн. чоловік. Із загальної чисельності цих осіб люди похилого віку становлять 4,43 млн. чоловік або 96,9 відсотка.

    За результатами наукових досліджень Інституту геронтології Академії медичних наук України однією з найважливіших характеристик здоров'я ветеранів війни є високий рівень захворюваності та зниження їх фізичних можливостей. Хвороби у більшості з них набувають хронічного і обтяжливого характеру, з частими загостреннями та ускладненнями основного процесу, атиповим перебігом і тривалим періодом одужування. Так, у середньому кожна літня людина має 4-5 хронічних захворювань, кожна друга - потребує обов'язкового щорічного реабілітаційного лікування, кожна третя - стаціонарної медичної допомоги, кожна четверта - самостійно не виходить за межі своєї оселі, кожна п'ята - не може самостійно виконувати гігієнічні процедури, кожна десята - викликає швидку медичну допомогу більше 10 разів на рік, 20 відсотків осіб віком понад 80 років потребують постійної психіатричної допомоги.

    Погіршення стану здоров'я літніх людей має відображення у віковій структурі інвалідизації населення. Серед осіб з обмеженими фізичними можливостями частка людей пенсійного віку більша, ніж серед первинно визнаних інвалідами, і становить від 54 до 86 відсотків. Переважна більшість серед них (62,7 відсотка) мають другу групу інвалідності, першу - 23,1, третю - 14,2 відсотка. Основними захворюваннями, які призводять до інвалідності, є захворювання системи кровообігу, новоутворення, травми, отруєння та деякі наслідки дії зовнішніх чинників, хвороби кістково-м'язової системи та сполучної тканини, нервової системи.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Старіння ветеранів війни, погіршення стану їх здоров'я і зниження здатності до самообслуговування створює певні проблеми економічного, медичного та соціального характеру, розв'язання яких потребує державної допомоги. Добробут ветеранів війни залежить від розміру пенсії, якості харчування, своєчасного надання повноцінної медичної допомоги, організації догляду за ними тощо.

    Розв'язання нагальних проблем ветеранів війни зумовило прийняття Державної комплексної програми соціально-медичного забезпечення ветеранів війни на період до 2005 року (далі - Програма), що спрямована на поліпшення стану їх здоров'я, оптимізацію системи соціально-медичної допомоги, задоволення соціальних та культурних потреб, стимулювання громадської активності.

    Мета Програми

    Метою Програми є розроблення заходів, спрямованих на збереження і зміцнення здоров'я ветеранів війни, забезпечення доступної медичної допомоги та підвищення рівня їх життя. Програма розрахована на період до 2005 року і має бути покладена в основу державної політики у сфері поліпшення становища ветеранів війни.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Основні завдання Програми

    Основними завданнями Програми є:

    • визначення і задоволення потреб ветеранів війни у соціально-медичній допомозі;
    • створення умов для підтримання здоров'я і активного довголіття на рівні сучасних досягнень науки, соціальної адаптації та соціальної активності;
    • підвищення кваліфікації медичних працівників з питань особливостей надання медичної допомоги ветеранам війни;
    • впровадження сучасних ефективних заходів, спрямованих на профілактику захворювань і надання ветеранам війни сучасних видів медичної допомоги, забезпечення їх засобами лікування та реабілітації;
    • пропаганда в засобах масової інформації шанобливого ставлення до людей старшого покоління, їх воєнних та трудових заслуг, виховання у молоді почуття поваги до них, створення належних умов проживання ветеранів війни.

    Санітарна та соціальна профілактика туберкульозу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Розробити і впровадити технологію обмеження інфікування здорових осіб у осередках туберкульозної інфекції.
    МОЗ, МВС, СБУ, Міноборони України, Державний департамент України з питань виконання покарань, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002-2003 роки
  • Розробити і здійснити заходи щодо профілактики та зниження рівня захворюваності на туберкульоз серед осіб, які належать до груп підвищеного ризику.
    МОЗ, СБУ, МВС України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації за участю Національного комітету Товариства Червоного Хреста України
    2002 - 2005 роки
  • Організовувати гігієнічне навчання населення з питань запобігання виникненню та поширенню туберкульозу, забезпечувати виготовлення відповідних науково-популярних теле - і радіопередач, друкованих видань.
    МОЗ, МВС, СБУ, Міноборони, Держкомінформ України, Державний департамент України з питань виконання покарань, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації за участю Національного комітету Товариства Червоного Хреста України, Молодіжного уряду України, Української федерації молодих медиків
    2002 - 2005 роки
  • Заходи щодо профілактики туберкульозу в тваринницьких господарствах

  • Забезпечувати своєчасне виявлення хворих на туберкульоз сільськогосподарських тварин, оздоровлення неблагополучних щодо туберкульозу тваринницьких господарств відповідно до нормативно-правових актів з питань ветеринарної медицини, а також використання продукції таких господарств згідно з вимогами санітарних і ветеринарних правил щодо профілактики туберкульозу.
    Мінагрополітики України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Глава Адміністрації Президента України В. ЛИТВИН

    Організаційні заходи, пов'язані із здійсненням контролю за поширенням туберкульозу, та їх наукове обгрунтування

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Вивчати ефективність існуючих протитуберкульозних заходів та розвивати наукові розробки з цього питання.
    Академія медичних наук України
    2002 - 2005 роки
  • Удосконалювати статистичну звітність щодо поширення захворюваності на туберкульоз, надавати організаційно-методичну допомогу протитуберкульозній службі, здійснювати контроль за проведенням протитуберкульозних заходів, передбачених цією Програмою.
    Держкомстат, МОЗ, Академія медичних наук України
    2002 - 2005 роки
  • Розробити систему моніторингу епідеміологічних факторів поширення туберкульозу та стандартів якості протитуберкульозних заходів (профілактика, виявлення, діагностика, лікування, медико-соціальна реабілітація, диспансеризація тощо) і створити відповідні реєстри.
    МОЗ, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 рік
  • Удосконалити навчальні програми за тематикою легеневого та позалегеневого туберкульозу для студентів, інтернів, ординаторів, аспірантів, курсантів, лікарів усіх спеціальностей.
    МОЗ, МОН, Академія медичних наук України
    2002 рік
  • Створити державний центр інформаційних медичних технологій діагностики та лікування туберкульозу, використовуючи базу Інституту фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г.Яновського Академії медичних наук України та регіональні центри при обласних протитуберкульозних диспансерах.
    Академія медичних наук, МОЗ, МВС, СБУ, Міноборони України, Державний департамент України з питань виконання покарань, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2003 - 2005 роки
  • Розробити і впровадити стандартні схеми (протоколи) контрольованого лікування туберкульозу, стандарти якості антибактеріальної терапії та критерії оцінки ефективності лікування туберкульозу.
    Академія медичних наук, МОЗ України
    2002-2003 роки
  • Уніфікувати і стандартизувати схеми патогенетичного лікування хворих на туберкульоз в інтенсивній (І) фазі та фазі продовження (ІІ).
    Академія медичних наук, МОЗ України
    2002-2003 роки
  • Розробити і затвердити нормативну документацію проведення активного виявлення та діагностики туберкульозу серед осіб, які належать до груп підвищеного ризику, з урахуванням соціально-економічних, епідеміологічних та медико-біологічних факторів, а також розробити і впровадити технологію "пасивного" (за звертанням) виявлення та діагностики туберкульозу.
    МОЗ, Мін'юст, Академія медичних наук України
    2003 - 2005 роки
  • Удосконалити медичний (диспансерний) нагляд за хворими на туберкульоз відповідно до сучасних соціально-економічних умов та наявної епідемічної ситуації.
    МОЗ, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севасто-польська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 рік
  • Виявлення та діагностика туберкульозу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Забезпечувати функціонування Референс-центру з мікробіоло-гічної діагностики туберкульозу Міністерства охорони здоров'я України, клінічних лабораторій лікувально-профілактичних закладів та мікробіологічних лабораторій протитуберкульозних закладів з метою проведення мікроскопії та посіву мокротиння, а також визначення резистентності мікобактерій туберкульозу до антимікобактеріальних препаратів і здійснення організаційно-методичних та контрольних функцій.
    МОЗ, МВС, СБУ, Міноборони України, Державний департамент України з питань виконання покарань, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечувати проведення в клінічних лабораторіях державних і комунальних лікувально-профілактичних закладів мікроскопії мазка мокротиння усім особам, які кашляють протягом трьох тижнів і більше, на виявлення мікобактерій туберкульозу.
    МОЗ, МВС, СБУ, Міноборони України, Державний департамент України з питань виконання покарань, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечувати проведення хворим із негативним результатом мазка та з клініко-рентгенологічними ознаками туберкульозу (після завершення інтенсивної фази та основного курсу антибактеріального лікування) посіву на живильні середовища мокротиння та іншого патологічного матеріалу на мікобактерії туберкульозу, а також всім хворим, які виділяють мікобактерії туберкульозу, - дослідження на хіміорезистентність висіяних культур, віддаючи пріоритет хворим, основний курс антибактеріальної терапії яких не сприяв вилікуванню.
    МОЗ, Міноборони України, СБУ, Державний департамент Україниз питань виконання покарань, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Організовувати централізовану закупівлю туберкуліна за рахунок коштів місцевих бюджетів для проведення туберкулінодіагностики та забезпечувати його розподіл між aдміністративними територіями відповідно до прогнозованої річної кількості дітей, які потребують такого дослідження.
    Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечувати щороку обов'язкове проведення туберкулінодіагностики дітей віком від 1 до 14 років за умови, що першочергова туберкулінодіагностика проводитиметься дітям за рік до ревакцинації та безпосередньо перед нею, а також тим дітям, які довгий час перебували в контакті з хворими на туберкульоз і часто хворіють, мають ознаки інтоксикації.
    Державний департамент Україниз питань виконання покарань, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Закуповувати рентгенологічні та флюорографічні плівки, а також реактиви для рентгенологічного та флюорографічного обстеження.
    МВС, СБУ, Міноборони України, Державний департамент України з питань виконання покарань, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечувати проведення профілактичного флюорографічного обстеження населення один раз на 2 роки, в першу чергу осіб, які кашляють протягом трьох тижнів і більше, перебували в контакті з хворими на бактеріальну форму туберкульозу, алкоголіків, наркоманів, безробітних, мігрантів, переселенців, осіб, які перебувають у пенітенціарних установах, ВІЛ-інфікованих, хворих на СНІД та інших осіб, які належать до груп підвищеного ризику, перебувають під медичним (диспансерним) наглядом у лікувально-профілактичних закладах або спеціалізованих диспансерах, а також осіб, які звертаються за соціальною допомогою, працівників підприємств, установ та організацій, до роботи в яких не повинні допускатися хворі на туберкульоз, студентів вищих навчальних закладів.
    МВС, СБУ, Міноборони, МОН України, Державний департамент Україниз питань виконання покарань, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Лікування та профілактика туберкульозу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Організовувати централізовану закупівлю протитуберкульозних препаратів для хіміопрофілактики туберкульозу та лікування вперше виявлених хворих на активні форми туберкульозу і хворих із рецидивами туберкульозу, забезпечити розподіл цих препаратів між адміністративними територіями, міністерствами та іншими центральними органами виконавчої влади відповідно до прогнозованої річної кількості хворих та осіб, які потребують хіміопрофілактики.
    МОЗ України
    Щороку
  • Здійснювати контроль за проведенням хіміопрофілактики та лікування хворих на туберкульоз (насамперед бактеріовиділювачів) на всіх етапах - стаціонарному, амбулаторному та санаторному і забезпечити їх стандартизованим антибактеріальним лікуванням та хіміопрофілактикою.
    МВС, СБУ, Міноборони України, Державний департамент Україниз питань виконання покарань, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Проводити першочергову хіміопрофілактику туберкульозу осіб, які контактували з хворими на туберкульоз, дітей з віражем туберкулінової реакції та інших інфікованих дітей відповідно до груп медичного (диспансерного) нагляду.
    МВС, СБУ, Міноборони України, Державний департамент України з питань виконання покарань, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Переглянути структуру ліжкового фонду санаторіїв залежно від їх функцій для проведення основного курсу хіміотерапії, лікування хворих на туберкульоз із супутніми захворюваннями, проведення реабілітаційних і лікувально-оздоровчих заходів.
    МОЗ України, Рада міністрів Aвтономної Республіки Крим, управління охорони здоров'я обласних державних адміністрацій
    До 2003 року
  • Переглянути структуру ліжкового фонду всіх протитуберкульозних закладів, які надають стаціонарну допомогу, з метою його перерозподілу по таких відділеннях: для бактеріовиділювачів; для хворих на хіміорезистентний і хронічний туберкульоз; для хворих на бaктеріонегативний туберкульоз; для диференційної діагностики і малих форм туберкульозу.
    МОЗ, СБУ, Міноборони України, Державний департамент України з питань виконання покарань, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    До 2003 року
  • Забезпечувати харчування хворих на туберкульоз у протитуберкульозних закладах відповідно до встановлених норм.
    МОЗ, СБУ, Міноборони України, Державний департамент України з питань виконання покарань, Академія медичних наук України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Забезпечувати проведення в пологових будинках щеплень вакциною БЦЖ усіх новонароджених, які не мають протипоказань, і ревакцинації туберкуліннегативних дітей віком від 7 до 14 років відповідно до календаря профілактичних щеплень.
    МОЗ України, Рада міністрів Автономної Республіки Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські державні адміністрації
    2002 - 2005 роки
  • Наказ президента України, стратегії боротьби із захворюванням на туберкульоз [Л. Кучма]

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    З метою проведення в життя сучасної науково обгрунтованої стратегії боротьби із захворюванням на туберкульоз постановляю:

  • Затвердити Національну програму боротьби із захворюванням на туберкульоз на 2002 - 2005 роки (далі - Програма), що додається.
  • Кабінету Міністрів України передбачати під час розроблення проектів закону про Державний бюджет України на 2002 та наступні роки кошти, необхідні для реалізації Програми.
  • Міністерству охорони здоров'я України та іншим центральним органам виконавчої влади, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям розробити і затвердити у тримісячний строк галузеві та регіональні заходи, пов'язані з виконанням Програми, та забезпечити їх фінансування.
  • Державному комітету інформаційної політики, телебачення і радіомовлення України систематично висвітлювати в засобах масової інформації хід реалізації Програми.
  • Міністерствам, іншим центральним органам виконавчої влади, Раді міністрів Автономної Республіки Крим, обласним, Київській та Севастопольській міським державним адміністраціям здійснювати контроль за реалізацією Програми та щороку, до 1 січня, інформувати Міністерство охорони здоров'я України про хід її виконання.
  • Міністерству охорони здоров'я України узагальнювати одержану інформацію і щороку, до 1 березня, подавати її Президентові України та Кабінету Міністрів України.

    Президент України Л. КУЧМА

    ЗАТВЕРДЖЕНО
    Указом Президента України
    від 20 серпня 2001 року № 643/2001

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Репродуктивне здоров'я 2001 - 2005. Додаток (глосарій термінів)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Аборт - мимовільне чи штучне переривання вагітності в терміні до 28 тижнів.

    Безпечна статева поведінка - поведінка, спрямована на свідоме запобігання зараженню інфекціями, які передаються статевим шляхом, та небажаній вагітності.

    Безпліддя - це нездатність пари зачати дитину протягом 12 місяців регулярного статевого життя без вживання контрацептивних засобів.

    Вагітність - фізіологічниий стан жінки, який починається з моменту запліднення яйцеклітини та її імплантації, триває внутрішньоутробним розвитком плода та закінчується народженням дитини.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Валеологія - наука про здоров'я та здоровий спосіб життя.

    Внутрішньоматкові контрацептиви (ВМК) - вироби медичного призначення які вводяться в порожнину матки для запобігання небажаної вагітності.

    Гормональні контрацептиви - лікарські засоби з вмістом гормонів, які використовуються для матки для запобігання небажаної вагітності.

    Група ризику - певна частина населення, що має спільні соціальні, економічні, поведінкові, біологічні, екологічні та інші характеристики впливу оточуючого середовища, які можуть викликати підвищену сприйнятливість до певної хвороби, порушення здоров'я або травми.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Демографічна ситуація - стан та тенденції розвитку населення на певну дату чи період часу на певній території.

    Державна акредитація закладу охорони здоров'я - оцінка діяльності лікувально-профілактичного закладу згідно з вимогами стандартів акредитації, які характеризують структуру установи, процес та кінцеві результати її роботи.

    Діти - група населення, віком до 18 років. Діти раннього віку - група населення, віком до 3 років.

    Дитяча та підліткова гінекологія - розділ медичної науки та практики, що надає допомогу з охорони репродуктивного здоров'я дівчатам та жінкам до 18 років.

    Диспансерний нагляд - стале медичне спостереження за станом здоров'я певних груп населення.

    Екстрагенітальна патологія - захворювання вагітної жінки, не пов'язані зі статевою системою, які можуть ускладнити перебіг вагітності та пологів.

    Жінки репродуктивного віку - жінки віком 15-44 років (за визначенням "Дослідження в області репродуктивного здоров'я", 1999) чи 15-49 років (за визначенням Міністерства охорони здоров'я України).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Заклад доброзичливого ставлення до немовляти - медичні та медикосоціальні заклади, які створюють умови для широкого застосування та пропагування грудного вигодування.

    Зворотна контрацепція - методи запобігання небажаної вагітності, після припинення використання яких здатність зачати дитину відновлюється.

    Інтенсивна терапія - розділ медичної науки та практики, який займається проблемами обслуговування та лікування тяжкохворих, одужання яких можливе, але які вимагають безперервного нагляду та потребують або, можливо, будуть потребувати невідкладного використання кваліфікованим персоналом спеціальної апаратури.

    ІПСШ (інфекції, які передаються статевим шляхом) - стани, зумовлені впливом мікроорганізмів, які передаються статевим шляхом.

    Контрацепція - процес чи спосіб запобігання небажаної вагітності за допомогою лікарських засобів, виробів медичного призначення, чи методів, які дозволяють уникнути запліднення під час статевого акту.

    Контрацептивні засоби - різноманітні засоби медичного призначення та лікарські засоби, які використовуються для свідомого запобігання заплідненню при статевому акті.

    Концепція безпечного материнства - грунтується на принципах, сформульованих Всесвітньою організацією охорони здоров'я, і є сукупністю соціальних, економічних, правових, медичних заходів, що сприяють народженню бажаної кількості дітей в оптимальні вікові періоди без негативного впливу на здоров'я жінки, зберігають їй життя, забезпечують належне виховання дітей, поєднання материнства з виконанням сімейних обов'язків і участю у житті суспільства.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Масовий скринінг - обстеження великої (не менш, ніж 80%) частини населення з метою виявлення певної патології.

    Медична допомога - програма кваліфікованого обслуговування індивідуума з метою укріплення, підтримання та відновлення його фізичного та психічного здоров'я.

    Метод лактаційної аменореї (МЛА) - природній спосіб контрацепції, який базується на використанні періоду відсутності овуляції протягом виключного грудного вигодовування, протягом перших 6 місяців пічсля народження дитини.

    Моніторинг вагітних та породілль - система медичного спостереження за вагітними та породіллями які потребують уваги.

    Небажана вагітність - вагітність, яка виникла без наміру зачинати дитину.

    Невідкладна контрацепція - вид контрацепції, який використовується для запобігання небажаній вагітності протягом 24 годин після статевого акту.

    Невиношування - мимовільне переривання вагітності з ранніх термінів до 28 тижнів вагітності (самовільний аборт) або в терміні 28-37 тижнів (передчасні пологи).

    Неонатолог - лікар-педіатр, який здійснює медичне спостереження за дітьми в період новонародженості (з моменту народження до 28 дня життя).

    Немовлята - група дітей в віці до 28 дня життя.

    Неонатальна захворюваність - захворюваність дітей протягом перших 28 днів життя.

    Новонароджені з низькою масою тіла - новонароджені з масою тіла, меншою від нижньої межі середньостатистичних показників для даного терміну внутрішньоутробного розвитку. Для доношених новонароджених - менше 2500г.

    Первинна лікувально-профілактична допомога - основна частина медико-санітарної допомоги населенню, що передбачає консультацію лікаря, просту діагностику і лікування основних найпоширеніших захворювань, травм та отруєнь, профілактичні заходи, направлення пацієнта для подання спеціалізованої і високо спеціалізованої допомоги. Первинна лікувально-профілактична допомога подається переважно за територіальною ознакою сімейними лікарями або іншими спеціалістами загальної практики.

    Передагестаційний цикл - форма підвищення кваліфікації фахівця, яка є обов'язковою для отримання або підтвердження кваліфікаційної категорії.

    Перинатальне інфікування - інфікування плода та дитини протягом періоду від 28 тижнів вагітності до кінця першого тижня життя.

    Перинатальний ризик - сукупність різноманітних факторів (соціальних, економічних, поведінкових, біологічних, екологічних та ін.), які можуть негативно вплинути на перебіг вагітності, пологів та післяпологового періоду.

    Передчасні пологи - пологи при терміні вагітності від 28 до закінчення 36 тижня, плодом з масою при народженні більше 500г та фізичними ознакам незрілості.

    Підлітки - група населення віком від 10 до 19 років.

    Планування сім'ї - види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини в залежності від віку батьків та інших факторів, визначати кількість дітей в сім'ї. Це поняття включає в себе інформацію про шляхи досягнення цих цілей, забезпечення свідомого вибору, можливість скористатися всім спектром безпечних та ефективних методів. Планування сім'ї може включати в себе цілий ряд заходів, починаючи з планування народження дітей та лікування безпліддя, закінчуючи статевим вихованням, консультуванням з питань сімейного життя і, в тому числі, з генетичних питань.

    Пологи - процес народження дитини.

    Поширеність сучасних методів контрацепції - відносна частка жінок репродуктивного віку, які використовують (чи їх партнер використовує) сучасний метод контрацепції в певний період часу. До сучасних методів контрацепції відносять гормональні (оральні та ін'єкційні) контрацептиви, ВМК, діафрагми, презервативи та стерилізацію.

    Пренатальна діагностика - комплекс діагностичних заходів для виявлення патології плода під час вагітності.

    Пренатальне інфікування - інфікування плода до народження.

    Професійні шкідливості - різноманітні шкідливі фактори виробничого середовища, які можуть несприятливо впливати на стан здоров'я працівників.

    Психофізичний розвиток - гармонійний та своєчасний за віком розвиток психічних та фізичних функцій дитини.

    Раннє прикладання до грудей - прикладання новонародженого до грудей протягом перших ЗО хвилин життя.

    Реабілітація - комплекс медичних заходів, спрямованих на відновлення здоров'я і працездатності осіб з обмеженими фізичними та психічними можливостями внаслідок перенесених захворювань і травм.

    Репродуктивне здоров'я - стан повного фізичного психічного та соціального добробуту, а не лише відсутність захворювань в усьому, що стосується репродуктивної системи, її функцій та процесів в ній. Таким чином, репродуктивне здоров'я означає можливість задовільного та безпечного сексуального життя, здатність до відтворення та можливості вирішувати, коли і як часто це робити. Це, вочевидь, передбачає право чоловіків та жінок на інформацію та доступ до безпечних, ефективних, доступних за ціною та прийнятних методів планування сім'ї та інших обраних ними методів регулювання народжуваності, які не суперечать закону, а також право доступу до відповідних послуг з охорони здоров'я, які дозволяють жінці безпечно перенести вагітність, пологи і дають батькам найкращу можливість народити здорову дитину. Репродуктивні органи - комплекс органів людського організму, функцією якого є фізичне відтворення.

    Репродуктивні технології - сучасні високотехнологічні методи лікування безпліддя, зокрема запліднення яйцеклітини поза організмом, імплантація ембріонів та виношування вагітності у випадках неможливості цих процесів природнім шляхом.

    Рівень малюкової смертності - співвідношення кількості випадків смерті дітей першого року життя (0-12 місяців) до 1000 народжених живими.

    Рівень материнської смертності - співвідношення кількості випадків материнських смертей до 100000 народжених живими. Материнська смерть визначається як смерть жінок протягом вагітності, або при пологах, або в післяпологовому періоді (42 дні після пологів).

    Рівень неонатальної смертності - співвідношення кількості випадків смерті дітей протягом перших 28 днів життя на 1000 народжених живими. Також виділяють ранню неонатальну смертність (протягом перших 7 днів життя, або перших 168 годин життя) та пізню неонатальну смертність (протягом 8-28 дня життя).

    Рівень перинатальної смертності - співвідношення кількості випадків смерті плодів та дітей протягом періоду від 28 тижнів вагітності до кінця першого тижня життя, на 1000 народжених живими.

    Рівень постнеонатальної смертності - співвідношення кількості випадків смерті дітей віком періоду від 28 дня життя до кінця першого року життя, на 1000 народжених живими.

    Синдромний підхід до лікування ІПСШ - базується на лікуванні груп симптомів, які можуть бути викликані більш ніж однією можливою ІПСШ, без визначення збудника.

    Сімейна медицина - це забезпечення медпрацівниками інтегрованої, доступної та безперервної первинної медичної допомоги всім членам сімей, які ними обслуговуються.

    Синдром набутого імунодефіциту (СНІД) - особливо небезпечна інфекційна хвороба, що викликається вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) і через відсутність у даний час специфічних методів профілактики та ефективних методів лікування призводить до смерті.

    Статеве виховання - спеціально створена цільова система виховання та освітніх заходів, яка спрямована на покращення обізнаності в питаннях статевого розвитку, включаючи набування знань та розвиток навичок, які сприяють безпечній статевій поведінці.

    Сурфактант - хімічна речовина біологічного походження, яка зменшує поверхневий натяг в альвеолах легень. Внаслідок браку продукції сурфактанту в недоношених новонароджених виникає дихальна недостатність.

    ТОКСН - інфекції - група інфекційних захворювань, які можуть уражати плід та новонародженого, викликаних токсоплазмами (Тохоріазта), вірусом краснухи (КиЬеІІа уігиз), цитомегаловірусом (Сутоте@а1оуігиз), II типом вірусу звичайного герпесу (Негрез зітріех, їуре II).

    УЗД-апарати - апарати для проведення ультразвукового дослідження.

    Фетальний монітор - апарат для визначення частоти серцевих скорочень плода та скорочень матки.

    Хірургічна стерилізація - високоефективний метод незворотної контрацепції, який найкраще відповідає вимогам жінок, які більше не бажають мати дітей. Підчас стерилізації сім'яні канатики у чоловіків або маткові труби у жінок розтинаються, що призводить до неможливості злиття сперматозоїдів та яйцеклітини.

    Центри здоров'я жінок - медичні заклади, в яких надається комплексна лікувально-діагностична та консультативна допомога жінкам та сім'ям.

    Центри планування сім'ї - медичні заклади, в яких надається лікувально-діагностична та консультативна допомога з питань репродуктивного здоров'я, планування сім'ї, безпечної сексуальної поведінки.

    Цитологічне дослідження - група діагностичних методів, які базуються на мікроскопічному вивченні клітин.

    Репродуктивне здоров'я 2001 - 2005. План впровадження

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    І. Політичні та соціально-економічні напрями
    Цей компонент програми має на меті забезпечити політичну, соціальну, економічну базу для впровадження заходів, спрямованих на покращання демографічної ситуації в країні. Він включає аналіз, оцінку та напрямки подальшого розвитку політичного, соціального та економічного оточення:

    • Посилити контроль за виконанням вимог чинного законодавства про охорону праці жінок.
      Міністерство праці та соціальної політики 2001-2005
    • Забезпечити виконання заходів з підвищення правової обізнаності жінок, власників та керівників підприємств з питань охорони та гігієни праці жінок.
      Міністерство праці та соціальної політики, МОЗ, Держкомінформполітики, Мінюст, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Розробити та подати на розгляд Верховної Ради України пропозиції про внесення змін до законодавства щодо обов'язкового вивільнення вагітних жінок з робіт з шкідливими та важкими умовами праці з часу встановлення вагітності.
      МОЗ, Міністерство праці та соціальної політики 2001-2002.
    • Посилити контроль за дотриманням встановлених законодавством вимог до виробництва, правил обігу алкогольних напоїв та тютюнових виробів, їх якістю та правилами торгівлі ними.
      Держстандарт, МОЗ, МВС 2001-2005
    • Забезпечити контроль за виконанням вимог Закону України "Про рекламу" у частині поширення соціальної рекламної інформації та обмеження реклами алкоголю та тютюну
      Держкомінформполітики, МОЗ, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Розробити та подати на розгляд Верховної Ради України пропозиції щодо можливості забезпечення фінансування соціальної рекламної інформації з проблем охорони здоров"я за рахунок цільового спрямування на ці потреби частки прибутку виробників алкогольних напоїв та тютюнових виробів.
      Мінекономіки, Мінфін, Держкомінформполітики, МОЗ 2002
    • Надати пропозиції до удосконалення механізму державного регулювання цін на медикаменти, вироби медичного призначення та інші товари для охорони здоров'я.
      Мінекономіки, Мінфін, МОЗ 2001
    • Розробити і подати на розгляд Верховної Ради України пропозиції щодо удосконалення правових механізмів залучення недержавних організацій, установ та ЗМІ до участі у розв'язанні проблем охорони здоров'я в цілому, репродуктивного здоров'я, зокрема, та фінансової підтримки таких організацій з боку держави.
      Мінекономіки, Мінфін 2002
    • Розробити і подати для затвердження в установленому порядку пропозиції про внесення змін до законодавства щодо можливості надання вагітним жінкам додаткової оплачуваної відпустки тривалістю до 3 днів для проведення медичного обстеження у першому триместрі вагітності.
      МОЗ, Мінекономіки 2001-2002
    • Розробити та подати на розгляд ВР пропозиції про впровадження міжнародних критеріїв визначення життєздатності дитини.
      МОЗ 2001
    • Забезпечити постійний контроль за виконанням вимог законодавства щодо проведення обов'язкових медичних оглядів дітей, підлітків та молоді, які навчаються в закладах освіти.
      МОЗ Міносвіти і науки 2001-2005
    • Розробити та впровадити систему забезпечення вагітних високого акушерського та перинатального ризику безкоштовними санаторними путівками до відділень реабілітації.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001 - 2005
    • Розробити і подати на розгляд Верховної Ради України пропозиції про внесення змін до законодавчих актів, щодо спрощення правових та організаційних механізмів надходження, передачі та розподілу ліків, медичної техніки та виробів медичного призначення, які поступають в Україну як гуманітарна допомога, посилення контролю за їх якістю.
      МОЗ, Мінекономіки, Мінфін 2003
    • Рекомендувати центральним та місцевим теле-радіостудіям збільшити частку часу на соціальну рекламну інформацію з питань, що стосуються репродуктивного здоров'я.
      Держкомінформполітики, МОЗ 2001-2005

    II. Медична допомога
    Надання медичних послуг або компонент охорони здоров'я включає всі послуги та консультування, які спрямовані на збереження репродуктивного здоров'я людини. Це досягається підвищенням доступності та поліпшенням якості медичної допомоги шляхом розробки сучасних стандартів практики з урахуванням міжнародного досвіду, підготовки кваліфікованих медичних спеціалістів, впровадженням сучасних лікувально-діагностичних технологій, достатнім рівнем забезпечення лікувальних закладів, а також динамічною оцінкою, необхідними корективами з урахуванням соціальних, політичних і економічних умов та усуненням перешкод.

    • Провести оптимізацію мережі акушерських ліжок згідно національних нормативів.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2002
    • Завершити створення мережі всіх рівнів служби планування сім'ї в країні.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001
    • Створити в кожному обласному центрі систему моніторингу за вагітними та породіллями груп високого ризику.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2002
    • Завершити створення мережі служби дитячої та підліткової гінекології в усіх областях України згідно з нормативами МОЗ.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2002-2003
    • Створити у кожній області лабораторії по діагностиці ТОКСН-інфекцій і оснастити їх сучасним обладнанням з метою забезпечення можливості обстеження вагітних, новонароджених та безплідних пар.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2003
    • Завершити створення на базі провідних родопомічних закладів областей відділення акушерської реанімації та спеціалізовані виїзні бригади для надання невідкладної акушерської допомоги в районах та забезпечити їх обладнанням і транспортом.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2002
    • Завершити створення в обласних центрах у складі багатопрофільних стаціонарів відділень екстрагенітальної патології вагітних.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2002
    • Завершити створення на базі провідних багатопрофільних дитячих лікувальних закладів спеціалізовану виїзну службу для надання термінової консультативно-діагностичної лікувальної допомоги новонародженим та дітям раннього віку.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001
    • Завершити створення при дитячих багатопрофільних лікарнях відділень другого етапу виходжування недоношених новонароджених.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2002
    • Завершити створення в усіх областях на базах провідних родопомічних закладів навчально-методичних центрів з первинної реанімації новонароджених.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації, МОЗ 2001-2005
    • Завершити в кожній області країни створення мережі санаторних відділень реабілітації для вагітних групи високого ризику, ускладнень вагітності та пологів.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2002
    • Укомплектувати акушерками ФАПи в усіх регіонах України.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2002
    • Забезпечити всі родопомічні заклади обладнанням та апаратурою для моніторингового спостереження за станом матері та плоду шляхом державного замовлення на закупівлю фетальних моніторів, дихальних апаратів та медичного обладнання для новонароджених.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Забезпечити запас медикаментів, крові та її компонентів в акушерських стаціонарах для надання невідкладної допомоги вагітним, роділлям, породіллям та новонародженим.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001
    • Провести оцінку матеріально-технічного стану родопомічних та дитячих закладів і дооснастити їх сучасним обладнанням, включаючи УЗІ-апарати.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Забезпечити одноразовими стерильними пакетами для пологів всі родопомічні заклади.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Забезпечити службу дитячої та підліткової гінекології спеціальним гінекологічним інструментарієм.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Забезпечити можливість обстеження усіх вагітних на ІПСШ та ВІЛ-інфекцію.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації, МОЗ 2001-2005
    • Забезпечити державне замовлення на закупівлю вітчизняного сурфактанту у кількості, достатній для задоволення потреб родопомічних та дитячих закладів України.
      МОЗ, Мінфін, Мінекономіки 2001-2005
    • Забезпечити виконання постанови Кабінету Міністрів від 17 серпня 1998 р. №1303 щодо безкоштовного забезпечення контрацептивами жінок груп ризику ускладнення вагітності та пологів і жінок, постраждалих від наслідків Чорнобильської АЕС.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Створити та впровадити єдині національні стандарти надання медичної допомоги при невідкладних станах в акушерстві та неонатології.
      МОЗ 2001
    • Створити та затвердити вимоги до статусу родопомічних закладів "доброзичливого ставлення до дитини" з урахуванням міжнародних критеріїв.
      МОЗ 2001
    • Впровадити міжнародний стандарт ведення вагітності, пологів та профілактики перинатального інфікування у вагітних-носіїв бактеріальних та вірусних інфекцій.
      МОЗ, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації до 2002
    • Розробити дієву систему транспортування вагітних жінок, зокрема сільської місцевості, в пологові стаціонари державним транспортом та забезпечити її функціонування.
      Обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації до 2002
    • Розробити стандарти синдромного підходу у лікуванні ІПСШ та впровадити їх у клінічну практику.
      МОЗ, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001
    • Ввести до обсягу послуг центрів планування сім'ї/центрів жіночого здоров'я консультацію спеціаліста-дерматовенеролога.
      МОЗ, Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001
    • Підготувати та доповнити стандарти акредитації лікувально-профілактичних закладів показниками оцінки діяльності з планування сім'ї та використання сучасних методів контрацепції.
      МОЗ 2001
    • Розробити і впровадити вимоги до обов'язкової акредитації лікувально-профілактичних закладів, які надають допомогу вагітним та центрів сучасних репродуктивних технологій різних форм власності.
      МОЗ 2001
    • Доповнити звітну статистичну документацію показниками:
    • раннього прикладання до грудей та грудного вигодування;
    • грудного вигодовування до 3-х та 6-ти місяців;
    • оцінки діяльності служби планування сім'ї, в т. ч. показником добровільної хірургічної - стерилізації;
    • використання репродуктивних технологій.

    • МОЗ 2001

    III. Підготовка кадрів
    Цей компонент включає комплекс заходів, спрямованих на підвищення кваліфікації спеціалістів, які надають допомогу населенню з питань збереження репродуктивного здоров'я, планування сім'ї та відповідального батьківства.

    • Підтримувати розповсюдження досвіду впровадження основних положень міжнародної концепції "Безпечне Материнство" шляхом організації та проведення двічі на рік циклів тематичного підвищення кваліфікації в провідних акушерсько-гінекологічних клініках медичних вузів України.
      МОЗ, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Організувати у закладах післядипломної освіти проведення щомісячних циклів тематичного вдосконалення з питань особливостей ведення вагітних з екстрагенітальною патологією для лікарів-терапевтів районної ланки та сімейних лікарів.
      МОЗ. Академія медичних наук України. 2002
    • Передбачити в навчально-виробничих планах вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти щорічні цикли тематичного удосконалення з проблем репродуктивного здоров'я, планування сім'ї, ранньої діагностики онкогінекологічної патології та раку молочної залози для лікарів, які надають первинну медико-санітарну допомогу.
      МОЗ 2002
    • Включити в навчально-виробничі плани вищих навчальних закладів та закладів післядипломної освіти щорічне проведення циклів тематичного вдосконалення з питань ІПСШ (зокрема, синдромний підхід лікування хворих на ІПСШ) для лікарів різних спеціальностей.
      МОЗ 2001
    • Розробити та впровадити програми підвищення кваліфікації (ТУ) з питань нагляду за вагітними, породіллями та новонародженими для медичних працівників первинної ланки медико-санітарної допомоги.
      МОЗ, Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Ввести в навчальні програми закладів І-ІІ-го (медичні училища), ІІІ-го та ІУ-го рівнів акредитації обов'язкові цикли з питань планування сім'ї, репродуктивного здоров'я, безпечного материнства, ранньої діагностики онкогінекологічної патології та раку молочної залози.
      МОЗ. Академія педагогічних наук України. 2001
    • Ввести систему тренінгів для медичних, соціальних, педагогічних працівників, викладачів валеології з питань популяризації здорового способу життя.
      МОЗ Міносвіти і науки Держкоммолодьспорттуризму Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації за участю громадських організацій 2001-2005
    • Забезпечити проведення семінарів-тренінгів для спеціалістів первинної медичної ланки (сімейні лікарі, акушерки ФАПів, акушери-гінекологи) з питань планування сім'ї, репродуктивного здоров'я, безпечної статевої поведінки, лікування, профілактики і діагностики ІПСШ.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації, МОЗ 2001-2005
    • Забезпечити щорічне проведення на національному та регіональному рівнях спільних семінарів-тренінгів і науково-практичних конференцій з питань ІПСШ для акушерів-гінекологів, сімейних лікарів та дерматовенерологів.
      МОЗ, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2005
    • Розробити та впровадити систему стажування в провідних лікувальних закладах обласного рівня лікарів акушерів-гінекологів районної ланки.
      МОЗ, Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001

    IV. Інформування та просвіта
    Інформаційний та просвітній компонент включає комплекс заходів, спрямованих на: створення інформаційних матеріалів з метою вироблення стійкого мотиваційного обгрунтування діяльності державних органів влади, недержавних громадських об'єднань щодо поліпшення стану репродуктивного здоров'я населення; використання інформаційних матеріалів для формування відповідального ставлення кожної особи і суспільства в цілому до репродуктивного здоров'я

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
    • В засобах масової інформації щомісячно подавати матеріали, що сприяють інформованості населення щодо демографічних проблем суспільства, стану репродуктивного здоров'я населення України, правовій обізнаності населення, висвітленню політики державних органів влади, дій місцевих державних адміністрацій, недержавних громадських об'єднань, спрямованих на поліпшення стану репродуктивного здоров'я населення. Щоквартально висвітлювати хід виконання Національної програми "Репродуктивне здоров'я 2001 -2005".
      Держкомінформполітики МОЗ, АМН Держкоммолодьспорттуризму, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації за участю громадських організацій 2001 - 2005
    • Видати збірник законодавчих і нормативно-правових актів з прав людини у сфері репродуктивного здоров'я.
      Мінюст Держкомінформполітики МОЗ 2003
    • Забезпечувати поінформованість населення щодо існування мережі медичних та соціальних закладів з переліком послуг, які вони надають з проблем репродуктивного здоров'я, через засоби масової інформації, а також шляхом розповсюдження серед населення брошур, буклетів, пам'яток тощо.
      Держкомінформполітики, МОЗ Держкоммолодьспорттуризму, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації за участю громадських організацій 2001-2005
    • Розробити і впроваджувати загальнодержавну та місцеві програми соціальної реклами за напрямами:формування здорового способу життя; планування сім'ї та відповідального батьківства.
      Держкомінформполітики, МОЗ Держкоммолодьспорттуризму, Мінкультури і мистецтв, Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації за участю громадських організацій 2001-2005
    • Розробити та затвердити на національному рівні координаційний план видавничої діяльності з питань планування сім'ї, охорони репродуктивного здоров'я.
      Держкомінформполітики, МОЗ, АМН, 2002
    • Створити методичні посібники для проведення профілактичної роботи з питань збереження і поліпшення репродуктивного здоров'я для медичних, педагогічних та соціальних працівників з метою застосування Їх в роботі з різними групами населення.
      МОЗ, АМН Міносвіти і науки, АПН Держкоммолодьспорттуризму за участю громадських організацій 2003-2005
    • Підготувати друге видання Національного керівництва з планування сім'ї.
      МОЗ, АМН Міносвіти 2004
    • Розробити і видати інформаційно-просвітницькі матеріали з проблем збереження репродуктивного здоров'я, здорового способу життя для різних груп населення, в т. ч.:
    • для підлітків і молоді;
    • для молодого подружжя;
    • для сільського населення;
    • для груп ризику;
    • для вагітних жінок та молодих матерів
    • забезпечувати безкоштовне розповсюдження цих матеріалів серед відповідних груп населення.
      МОЗ, АМН Міносвіти і науки, АПН Держкоммолодьспорттуризму Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації за участю громадських організацій 2002 - 2005
    • Перепрофілювати існуючі при родопомічних закладах школи материнства в школи для сумісної підготовки майбутніх матерів та батьків до відповідального батьківства.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації 2001-2002
    • Підготувати та впровадити в практику жіночих консультацій надання вагітним інформаційного матеріалу щодо аспектів шкідливого впливу на матір і плід умов праці.
      МОЗ, АМН 2002-2005
    • Організувати для майбутніх шлюбних пар надання дошлюбної медичної, психологічної, юридичної консультативної допомоги з питань сімейного життя і охорони репродуктивного здоров"я.
      Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації МОЗ 2001-2002
    • Запровадити в дошкільних і середніх навчальних закладах цикли бесід для підлітків, їх батьків з проблем репродуктивного здоров'я та здорового способу життя дітей, залучивши до цього працівників медичних закладів. Центрів жіночого здоров'я, Центрів планування сім'ї. Центрів здоров'я.
      МОЗ Міносвіти і науки Рада Міністрів АР Крим, обласні. Київська та Севастопольська міські держадміністрації за участю громадських організацій 2001-2005
    • Удосконалити навчальні програми та навчально-методичне забезпечення з біології та валеології для середніх навчальних закладів та програми медичних дисциплін педагогічних вищих навчальних закладів з урахуванням сучасних національних пріоритетів у сфері репродуктивного здоров'я.
      Міносвіти і науки, АПН МОЗ, АМН 2001-2005
    • Щорічно проводити Всеукраїнський тиждень збереження репродуктивного здоров'я, планування сім'ї та відповідального батьківства.
      МОЗ, АМН Держкоммолодьспорттуризму Держкомінформполітики Міносвіти і науки, АПН Рада Міністрів АР Крим, обласні, Київська та Севастопольська міські держадміністрації за участю громадських організацій 2001-2005
    • Провести Всеукраїнські науково-практичні конференції "Стан виконання Національної програми з охорони репродуктивного здоров'я".
      МОЗ, АМН, Міносвіти і науки, АПН, Держкомінформполітики, Держкоммолодьспорттуризму, Мінюст, Мінпраці, Мінкультури і мистецтв за участю громадських організацій 2003 -2005
    • Провести міжнародні науково-практичні конференції з проблем репродуктивного здоров'я.
      МОЗ, АМН, МЗС, Міносвіти і науки, АПН, Мінюст, Мінпраці, Держкомінформполітики, Держкоммолодьспорттуризму за участю громадських організацій 2003 - 2004

    V. Наукові дослідження
    Компонент "Наукові дослідження" включає визначення пріоритетних напрямків науково - дослідницьких робіт, спрямованих на вивчення сучасного стану репродуктивного здоров'я людей, визначення основних факторів ризику виникнення його порушень та розробку науково обгрунтованих заходів з профілактики, ранньої діагностики та лікування захворювань репродуктивної системи.

    • Вивчити сучасну етіологію, фактори ризику виникнення анемій у вагітних, розробити методи преконцептуальної профілактики, диспансерного спостереження та поетапної медичної допомоги.
      АМН МОЗ 2001-2005
    • Вивчити фактори ризику запальних захворювань сечовивідної та урогенітальної системи у вагітних, розробити методи преконцептуальної профілактики, диспансерного спостереження та поетапної медичної допомоги.
      АМН МОЗ 2001-2005
    • На основі аналізу материнської смертності від маткових кровотеч та післяпологового сепсису розробити систему прогнозування неблагополучного завершення пологів при даних видах акушерської патології.
      МОЗ НАН 2001-2005
    • Вивчити особливості патогенезу перинатального інфікування вірусом імунодефіциту людини, порівняльну ефективність сучасних метолів діагностики лікування, профілактики та їх вплив на стан здоров’я матері й дитини.
      МОЗ 2001-2005
    • Вивчити структуру, фактори ризику виникнення вроджених вад розвитку нервової системи плоду та немовлят. Розробити заходи профілактики. Удосконалити методи пренатальної діагностики вад нервової трубки із використанням генетичного моніторингу.
      АМН МОЗ 2001-2005
    • Вивчити серед молоді сучасну структуру, фактори ризику, особливості клінічного перебігу інфекцій, що передаються статевим шляхом, та розробити заходи їх профілактики.
      АМН МОЗ, АПН, Міносвіти і науки 2001-2005
    • Вивчити порівняльну ефективність різних методів лікування хворих на хламідіоз, генітальний герпес та інші ІПСШ, розробити удосконалені рекомендації щодо їх ефективного лікування та реабілітації хворих.
      АМН МОЗ 2001-2005
    • Вивчити частоту, причини виникнення, особливості клінічного перебігу розладів менструальної функції у дівчат-підлітків та розробити методи ранньої реабілітації їх репродуктивної функції. Розробити нові методи лікування ендокринного безпліддя жінок репродуктивного віку.
      АМН МОЗ 2001-2005
    • Вивчити фактори ризику мимовільних викиднів, розробити заходи їх профілактики та реабілітації репродуктивної функції жінки.
      АМН МОЗ 2001-2005
    • Провести популяційне дослідження по вивченню сучасної частоти вагітності та пологів, стану здоров'я народжених немовлят в різних регіонах України. Визначити фактори ризику виникнення найчастіших ускладнень вагітності та пологів, народження немовлят з відхиленнями у стані здоров'я. Розробити заходи профілактики перинатальних ускладнень, реабілітації здоров'я матері та дитини.
      АМН МОЗ 2001-2005
    • В містах з особливо небезпечним довкіллям (мм Кривий Ріг, Запоріжжя, Красний Луч, Маріуполь, Дніпродзержинськ, Горлівка, Костянтинівна) вивчити вплив екологічних забрудників на перебіг вагітності, пологів та стан здоров'я немовлят. Розробити заходи поліпшення медичного обслуговування матері та дитини, методи преконцептуальної підготовки до вагітності, удосконаленого диспансерного спостереження та поетапної медичної допомоги.
      АМН МОЗ 2001-2005

    VI. Моніторинг та оцінка
    Процес впровадження програми передбачає проведення моніторингу та аналізу основних показників, що відображають стан репродуктивного здоров'я. На етапах виконання програми необхідно відслідковувати не тільки кількісні показники стану здоров'я, а й такі, що потребують вивчення шляхом опитування респондентів. Аналіз на етапах виконання програми дозволяє коригувати хід виконання програми і координувати зусилля різних структур на найбільш актуальних напрямках.

    • Створити групу експертів при Міністерстві охорони здоров'я України з аналізу стану виконання Національної програми "Репродуктивне здоров'я 2001- 2005".
      МОЗ АМН 2001-2005
    • Розробити систему моніторингу для оцінки ефективності впровадження Національної програми "Репродуктивне здоров'я 2001-2005".
      НАН АМН МОЗ 2001-2002
    • Щорічно здійснювати моніторинг стану виконання програми "Репродуктивне здоров'я 2001-2005".
      МОЗ АМН 2001-2005
    • Провести соціологічне дослідження серед різних верств населення з метою оцінки ефективності програми репродуктивного здоров'я, вивчення якості, доступності медичних послуг та поінформованості населення в питаннях охорони репродуктивного здоров'я.
      АМН МОЗ 2003-2004

    VII. МІЖНАРОДНЕ СПІВРОБІТНИЦТВО
    Реалізація даної програми передбачає співробітництво з міжнародними та зарубіжними організаціями. Співпраця буде базуватися на фінансовій та технічній допомозі зарубіжних донорів, урядів окремих держав, неурядових організацій та окремих осіб. Українська сторона передбачає участь у виконанні заходів програми 00Н та організацій і спеціалізованих установ її системи, Європейського Союзу, Європейського Банку Реконструкції та Розвитку, Агенції США з Міжнародного Розвитку, міжнародної організації "Лікарі без кордонів", Агенції Канади з міжнародного розвитку, Міжнародного Фонду "Відродження", Фонду Ф. Еберта, Фонду Б. Гейтца, Міжнародної асоціації та Міжнародної Федерації з планування сім'ї, міжнародних фармацевтичних компаній - виробників контрацептивних засобів та гормональних контрацептивів та інших організацій.

    • Забезпечити створення міжвідомчого координаційного комітету з проблем репродуктивного здоров'я при Національній раді з координації роботи зарубіжних донорських організацій.
      МОЗ, МЗС 2001
    • Сприяти участі закладів охорони здоров'я та неурядових організацій у міжнародних програмах профілактики ВІЛ інфекції та СНІДу, зокрема що фінансуються Фондом "Відродження", Агенцією США з Міжнародного Розвитку, міжнародною організацією "Лікарі без кордонів" та ін..
      МОЗ, Міносвіти і науки, Держкомінформполітики, Координаційної ради з питань профілактики СНІДу та наркоманії, АПН, АМН, Держкоммолодьспорттуризм 2002
    • Продовжити і розширити співпрацю з Міжнародною Федерацією Планування сім'ї та "Планованого батьківства", іншими міжнародними організаціями у частині охорони репродуктивного здоров'я.
      МЗС, МОЗ, Міністерство освіти і науки, Держкомінформполітики за участю громадських організацій, Мінпраці та соціальної політики, Держкоммолодьспорттуризм, АМН 2001-2005
    • З метою вивчення та впровадження в практику міжнародного та зарубіжного досвіду в сфері планування сім'ї та охорони репродуктивного здоров'я забезпечити участь українських вчених, фахівців та студентів у відповідних міжнародних науково-практичних конференціях, програмах обмінів та стажувань, ознайомчих поїздках.
      МОЗ, НАН України, АМН, Міністерство освіти і науки 2001-2005
    • Долучатися до заходів міжнародного співробітництва у частині охорони репродуктивного здоров'я, що заплановані іншими національними та регіональними програмами.
      Мінекономіки, МОЗ та інші органи виконавчої влади 2002-2005
    • Сприяти посиленню інформаційного обміну з використанням сучасних технологій, зокрема, поширювати практику публікацій в закордонних професійних виданнях та міжнародних ЗМІ з проблем охорони репродуктивного здоров'я. Рекомендувати українським фаховим виданням вміщувати матеріали цього спрямування.
      Держкомінформполітики, МОЗ, редакції недержавних видань 2002-2005
    • З метою впровадження соціального медичного страхування вивчити міжнародний досвід роботи із страховими фондами щодо фінансування профілактичних заходів охорони репродуктивного здоров'я.
      МОЗ 2002

    Репродуктивне здоров'я 2001 - 2005. Очікувані результати

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Розробка програми, моніторинг та оцінка результатів базується на уявленні про те, що основні показники, які впливають на демографічну ситуацію в країні відображають стан здоров'я. В свою чергу вони визначаються способом життя населення (див. таблицю). Таким чином, з метою поліпшення показників стану здоров'я необхідно впливати на поведінку населення та формувати здоровий спосіб його життя. Останній формується за рахунок впровадження програм та послуг. Як наслідок виконання програми очікується покращання показників стану здоров'я. Показник Вихідний Очікуваний Показник Вихідний Очікуваний Показник програми та Вихідний Очікуваний стану здоров'я рівень рівень способу життя рівень рівень послуг рівень рівень (1999 рік) (2004 рік) (1999 рік) (2004 рік) (1999 рік) (2004 рік) Материнська 26,5 на Не вище 20 на • частка 79,5 % Не менше • кількість адм.-тер. 21 25 смертність 100000 100 000 вагітних, 80% одиниць, де створені виїзні живонаро живонародже охоплених бригади для надання джених них диспансерним невідкладної медичної наглядом у 1- допомоги в районах му триместрі • кількість областей, де на 14 25 • частка 77% 80% базі багато профільних вагітних, що лікарень створені відділення пройшли для вагітних з первинний екстрагенітальною огляд патологією терапевтом • частка відділень 40,4% 100% цілодобової реанімаційної • частота 10,9 на 5,9 на 1000 допомоги в пологових пологів у 1000 жінок жінок будинках жінок 15-17 відповідно відповідного років го віку віку • частота 0,7 % від 0,3 від усіх пологів поза усіх пологів пологовим пологів стаціонарі Перинатальна 10,54 на Не вище 9 на • частка 79,5 % Не менше • рівень забезпечення УЗД - 56% 100% смертність 1000 1000 вагітних, 85% апаратами закладів новонарод новонароджен охоплених пренатального догляду жених их диспансерним наглядом у 1-ґ му триместрі • рівень обстеження 42% 70% вагітних на ВІЛ-інфекцію • рівень обстеження 73% 85% УЗД - апаратами у закладах пренатальної медичної допомоги Смертність дітей до 1 року життя (малюкова смертність) 12,57 на 1000 новонарод жених Не вище 10 на 1000 новонароджен их • частка немовлят на грудному вигодуванні до 6 місяців 34,8 % 60% • кількість лабораторій з діагностики ТОК. СН - інфекцій • число закладів з цілодобовою неонатальною 9 58% Не менше 27 в Україні (в кожній адм-тер. одиниці) 80% допомогою • частка ліжок сумісного перебування матері і дитини в 65% 83% акушерському стаціонарі Кількість небажаних 62,2 на 1000 Не вище 50 на 1000 жінок • поширеність сучасних 37,3%* 50% • кількість кабінетів планування сім'ї 386 582 вагітностей на 1000 жінок репродуктивног овіку жінок репродукт ивного віку* репродуктивн ого віку методів контрацепції: - ВМК - ОК 14,4% 6,2 % 18% до 14 % • кількість кабінетів дитячої та підліткової гінекології 402 582 Число абортів 36,7 на ЗО на 1000 • частка 0,11 на 0,6 на 1000 • кількість сімейних лікарів та спеціалістів ПМСД, 6% 50% на 1000 жінок 1000 жінок абортів у 1000 дівчат та спеціалістів ПМСД, репродуктивног жінок репродуктивн дівчат до 14 дівчат відповідного підготовлених з питань ПС о віку репродукт ого віку років відповіли віку таРЗ ивного ого віку віку* • частка 9,8 на 4,8 на 1000 абортів у 1000 жінок жінок 15-17 жінок відповідного років відпов. віку віку Рівень 68 на 1000 65 на 1000 • частка 13,6%* 15% небажаного жінок жінок населення, безпліддя репродукт репродуктивн що викориґ ивного ого віку стовує віку* контрацепти ви (жінки у шлюбі)* Захворюваність • кількість 76 Не більше • % вагітних, обстежених на 42% до 70 % наШСШ випадків ЗО ВІЛ-інфекцію вродженого - ВШ (темпи 60,98 на сифілісу зростання) 100 000 населення • Частка 13,6%* 15% (1998 р - населення, яка 49 на на даний час 100000) користується презервати вами - сифіліс 113,9на (жінки у 100000 шлюбі)* населення - гонорея 52,4 на 100 000

    Репродуктивне здоров'я 2001 - 2005. Вступ

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Людина, її життя та здоров'я є найвищими соціальними цінностями держави, визначеними Конституцією України. Майбутнє держави обумовлюється комплексом політичних, економічних, соціальних факторів, що впливають на демографічну ситуацію в країні, стан здоров'я населення. Аналіз кількісних та якісних характеристик населення за останні 10 років свідчить про те, що Україна перебуває у стані глибокої демографічної кризи, яка характеризується депопуляцією, постарінням населення та зменшенням середньої тривалості життя. Це негативно впливає на розвиток продуктивних сил, рівень добробуту населення, загальну економічну ситуацію в державі. Особливе занепокоєння викликає стан репродуктивного здоров'я, яке є невідємною складовою здоров'я нації в цілому і має стратегічне значення для забезпечення сталого розвитку суспільства.

    Комплекс заходів, здійснених протягом останніх років у рамках Програми планування сім'ї, затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 13.09.1995 р. №736 і розрахованої на період до кінця 2000 року, сприяв позитивним зрушенням у сфері репродуктивного здоров'я, зокрема, - формуванню необхідних організаційних структур та призупиненню негативних процесів у сфері репродуктивного здоров'я і планування сім'ї:

    • створено службу планування сім'ї;
    • в порівнянні з 1995 роком збільшилась обізнаність населення про контрацепцію та поширилось використання гормональних протизаплідних засобів з 2,7 до 6,7 відсотків;
    • відбулось зниження кількості абортів приблизно в 1,5 рази, стабілізовано материнську смертність жінок від аборту, поліпшились показники дитячої смертності.

    Однак, необхідним є подальші дії у цих напрямах, оскільки основні інтегральні показники здоров'я дітей і жінок репродуктивного віку, такі як малюкова і материнська смертність, ще залишаються високими. Кожна третя дитина має відхилення у фізичному та психічному розвитку, відсутня тенденція до зниження рівня дитячої захворюваності. Материнська смертність на сьогодні не має тенденцій до зниження і вдвічі перевищує середньоєвропейський рівень. Одним з головних факторів, що визначають високий рівень захворюваності та смертності жінок, є велика кількість абортів, які, на жаль, залишаються основним методом регулювання народжуваності. Їх число в 1,2 рази перевищує кількість пологів. Негативними наслідками високої частоти абортів, недостатнього рівня медичного обслуговування, низького рівня обізнаності населення з проблем репродуктивного здоров'я є безпліддя, невиношування вагітності, високий рівень запальних захворювань статевих органів. Особливу тривогу викликає високий рівень вроджених вад розвитку.

    Протягом останніх кількох років набуло загрозливої динаміки поширення хвороб, що передаються статевим шляхом, в т. ч. ВІЛ/СНІД. Реальну загрозу для суспільства становить вихід ВІЛ/СНІД за межі груп ризику. Залишається високим рівень захворюваності та занедбаності онкогінекологічної патології і раку молочної залози. Це пояснюється низьким рівнем інформованості населення про здоровий спосіб життя, техніку самообстеження молочної залози та необхідність регулярних і ранніх профілактичних оглядів.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Однією з основних причин критичного стану здоров'я жінок продовжує залишатись їх недостатня соціальна та правова захищеність у сфері праці, вкрай недостатній контроль за дотриманням правил та норм охорони праці, техніки безпеки. В умовах, що не відповідають санітарно-гігієнічним нормам, нині працюють майже півмільйона українських жінок.

    Такий стан справ вимагає необхідності подальшого здійснення комплексу заходів, спрямованих на поліпшення репродуктивного здоров'я населення України. Забезпечити наступність у цій діяльності має Національна програма "Репродуктивне здоров'я 2001-2005". Програма "Репродуктивне здоров'я 2001 - 2005" буде поглиблювати успіх попередньої програми Планування сім"ї, зменшуючи вплив двох важливих факторів, які погіршують здоров'я населення репродуктивного віку: абортів та розповсюдження ВІЛ/СНІД та інших інфекцій, які поширюються статевим шляхом (ІПСШ).

    Мета Програми - поліпшення репродуктивного здоров'я українського народу, демографічної та соціально-економічної ситуації в державі. Основні завдання Програми:

  • Забезпечення політичної, соціальної, економічної бази для впровадження заходів, спрямованих на поліпшення демографічної ситуації в країні.
  • Забезпечення контролю за виконанням законодавства про охорону праці жінок та підлітків.
  • Забезпечення правового та соціального захисту сім'ї.
  • Підвищення доступності та поліпшення якості медичної допомоги з питань охорони репродуктивного здоров'я населення.
  • Системне навчання та підвищення кваліфікації медичних, педагогічних кадрів, соціальних працівників згідно з сучасними науково обґрунтованими підходами до проблем репродуктивного здоров'я.
  • Подальший розвиток системи виховання підлітків та молоді щодо формування відповідального ставлення до репродуктивного здоров'я.
  • Залучення засобів масової інформації, розробка і видання інформаційних матеріалів для пропаганди здорового способу життя, планування сім'ї, відповідального батьківства.
  • Проведення наукових досліджень, спрямованих на вивчення сучасного стану репродуктивного здоров'я, визначення основних факторів ризику його порушень, розробку науково обгрунтованих заходів профілактики.
  • Проведення заходів з профілактики ВІЛ-інфікування та захворювань, які передаються статевим шляхом.
  • Залучення громадських організацій до роботи з проблем збереження репродуктивного здоров'я.
  • Розвиток міжнародного співробітництва з метою одержання технічної (методичної, інформаційної та фінансової) допомоги.
  • Вирішення цих завдань дозволить:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • знизити материнську смертність;
    • знизити перинатальну смертність та смертність дітей віком до 1 року;
    • зменшити кількість небажаних вагітностей та число абортів;
    • знизити рівень небажаного безпліддя;
    • зменшити захворюваність на хвороби, що передаються статевим шляхом, рівень та темпи поширення ВІЛ-інфекції;
    • низити рівень онкологічної захворюваності.

    Заходи, передбачені Програмою, спрямовані на подальше сприяння формуванню здорового способу життя, відповідального ставлення держави, суспільства та кожного громадянина до репродуктивного здоров'я як однієї з важливих складових здоров'я нації в цілому. Поліпшенню стану репродуктивного здоров'я, впровадженню сучасних стратегій планування сім'ї та реалізації заходів активної демографічної політики в Україні мають сприяти удосконалення чинної нормативно-правової бази, оптимізація комплексу медичних послуг, їх орієнтація на профілактику захворювань, здійснення просвітницької діяльності та інформаційної кампанії, спрямованої на широкі верстви населення.

    Основы мета-анализа: теория и практика (В. Л. Фейгин )

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Разновидностью научной деятельности можно считать проведение систематических обзоров литературы, в том числе мета-анализа. [1]. Оно имеет большое значение для выбора наиболее эффективных лечебно-профилактических и диагности ческих вмешательств [2, 3]. Методика мета-анали за, появившаяся в конце 80-х годов, сегодня относится к одной из самых популярных и быстро развивающихся методик системной интеграции результатов отдельных научных исследований. Например, до 50% всех используемых в настоящее время в Великобритании методов лечения заболеваний внутренних органов основаны на результатах рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), а также соответствующих мета-анализов [4]. Международная эпидемиологическая ассоциация [5] характеризует мета-анализ как методику "объединения результатов различных исследований, …...складывающуюся из качественно го компонента (например, использование таких заранее определенных критериев включения в анализ, как полнота данных, отсутствие явных недостатков в организации исследования и т. д.) и количественного компонента (статистическая обработка имеющихся данных)". В известной монографии I. Chalmers и D. G. Altman "Систематические обзоры" мета-анализ определен как "количествен ный систематический обзор литературы... или …... количественный синтез первичных данных с целью получения суммарных статистических показателей" [5].

    Для чего нужны мета-анализы?

    В настоящее время в мире ежегодно публикуется около 2 000 000 научных медицинских статей, не считая материалов многочисленных национальных и международных конференций, книг и т. д. В этой ситуации очевидна необходимость синтеза информации, представленной в виде обзора литературы по той или иной проблеме. Существующий до настоящего времени описательный подход к синтезу такой информации имеет основной недостаток — отсутствие систематичности, в описательных (несистематических, или качественных) обзорах не используются строго научные методы, которые обычно применяются при изложении данных научных исследований. В результате такие обзоры литературы трудно воспроизводимы и часто отражают лишь субъективное мнение их авторов. Эта проблема нередко усугубляется различными или даже противоречивыми результатами некоторых клинических исследований, а также недостаточным числом больных, участвующих в большинстве выполненных к настоящему времени РКИ, что обусловливает вероятность b-ошибки* в таких исследованиях. Классическим примером расхождения результатов описательного обзора литературы и ее систематического анализа (количественного анализа, или мета-анализа) служит публикация вывода лауреата Нобелевской премии профессора Л. Полинга о снижении заболеваемости простудой в результате применения аскорбиновой кислоты [6]. Этот вывод не был впоследствии подтвержден результатами соответствующего мета-анализа [7]. Во многих монографиях до сих пор содержатся рекомендации по профилактичес кому применению лидокаина при остром инфаркте миокарда, однако в опубликованном мета-анализе эффективность данного вмешательства не подтвердилась [2]. Рекомендации экспертов по использованию гепарина при остром ишемическом инсульте широко варьируют и порой диаметрально противоположны (одни рекомендуют стандартное использование гепарина, другие — полный отказ от него). В недавно проведенном мета-анализе показано, что положительный эффект гепаринотерапии пока нельзя считать окончательно установленным: хотя в результате данного лечения можно сохранить жизнь 66 из 1000 пролеченных больных с острым ишемическим инсультом, у 36 из этой тысячи возможен летальный исход [8]. В настоящее время отсутствуют данные РКИ об эффективности профилактического применения противосудорожных средств и использования кортикостероидов при субарахноидальном кровоизлиянии, а следовательно, нельзя рекомендовать широкое назначение этих препаратов всем больным с данным заболеванием [9], однако в ряде несистематических обзоров такие рекомендации по-прежнему содержатся [10]. Хотя неэффективность гемодилюции при остром ишемическом инсульте уже доказана [11, 12], а убедительных доказательств эффективности применения пентоксифиллина [13] и теофиллина [14] не получено, эти препараты продолжают широко использовать в России. Ярким примером, как практической пользы, так и научной эффективности мета-анализа может служить создание специализированных инсультных отделений. Ни в одном из проведенных к настоящему времени 10 небольших РКИ эффективность лечения больных с инсультом в подобных отделениях не была подтверждена, но мета-анализ [15] показал, что в инсультных отделениях отношение шансов смерти или стойкой инвалидности к концу первого года заболевания ниже на 33%.

    * b-ошибка, или ошибка второго рода — ложное утверждение об отсутствии значимого различия между эффективностью сравниваемых методов лечения, когда на самом деле они различаются.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Адрес для корреспонденции:
    проф. В. Л. Фейгин,
    Институт терапии СО РАМН,
    Новосибирский медицинский институт,
    630003 Новосибирск,
    Владимировский спуск, 2а.

    Установлено, что постоянно обновляемые мета-анализы* позволяют существенно сократить время между научным открытием и широким внедрением его результатов в практику здравоохранения. Классическим примером огромного практического значения кумулятивного мета-анализа служит опубликованный систематический обзор 33 клинических РКИ внутривенного введения стрептокиназы при остром инфаркте миокарда [3]. Авторы убедительно показали, что с помощью методики кумулятивного мета-анализа еще в 1973 г., т. е. почти за 20 лет до широкого внедрения в практику данного метода лечения, можно было бы выявить его эффективность (снижение летальности) при остром инфаркте миокарда.

    К несомненным преимуществам мета-анализа относятся возможность увеличения статистической мощности исследования, а следовательно, точности оценки эффекта анализируемого вмешательства (это позволяет более точно, чем при анализе каждого отдельно взятого небольшого клинического исследования, определить категории больных, для которых применимы полученные результаты), а также относительно невысокая стоимость и оперативность его проведения. Правильно выполненный мета-анализ предполагает использование строго научных принципов (включая проверку какой-либо научной гипотезы, подробное и четкое изложение применявшихся при мета-анализe методов, в том числе статистических, достаточно подробное изложение и обсуждение результатов анализа, а также вытекающих из него выводов) для уменьшения вероятности случайных и систематических ошибок. Подобный подход обеспечивает воспроизводимость и объективность получаемых результатов.

    Области возможного применения результатов мета-анализа

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Результаты постоянно обновляемых мета-анализов могут иметь широкое применение как в практическом, так и в научном плане. Во-первых, они позволяют врачу получить максимально объективную информацию о результатах исследований в интересующих его областях, включая обобщенную оценку эффективности того или иного метода воздействия (лечебного, диагностическо го или профилактического). Во-вторых, мета-анализы помогают ученым:

  • сформулировать и обосновать исследовательскую гипотезу (существует множество примеров использования результатов мета-анализа для установления не только эффективности того или иного лечебного воздействия, но и причинно-следственных связей между заболеванием и факторами риска, а также для определения обобщенных показателей заболеваемости и смертности, эффективности диагностики);

  • обосновать размер планируемого клинического исследования (мета-анализ позволяет получить надежные данные по оценке ожидаемого эффекта того или иного метода лечения с целью его последующей проверки в планируемом исследова нии);

  • определить важные побочные эффекты изучаемого лечебного препарата, а также установить прогностически значимые факторы развития того или иного исхода заболевания;

  • избежать ошибок, допущенных в предыдущих исследованиях (например, при организации планируемого исследования).

  • В-третьих, результаты мета-анализа помогают организаторам здравоохранения и экспертам в выработке рекомендаций и подготовке законодательных актов, касающихся использования определенных диагностических и лечебных методов. В этом отношении примером, достойным подражания, служат регулярно обновляемые рекомендации Американской ассоциации кардиологов по ведению больных с сосудисто-мозговыми и сердечно-сосудистыми заболеваниями.

    *Иногда их называют кумулятивными мета-анализами. Подробнее см. раздел "Статистическая обработка данных".

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Рис. 1. Алгоритм проведения мета-анализа.

    Установить, насколько целесообразно проведение мета-анализа, и сформулировать его цель

    Ї

    Выработать стратегию поиска относящихся к анализу исследований; определить методы отбора и статистического анализа данных, а также оценки качества публикаций; определить критерии включения оригинальных исследова ний в мета-анализ

    Ї

    Найти все относящиеся к теме мета-анализа исследования, отвечающие критериям включения

    Ї

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Оценить методологическое качество оригинальных исследований (публикаций) и отобрать их для включения в анализ

    Ї

    Сформировать максимально полную базу данных путем отбора их из включаемых оригинальных исследований

    Ї

    Объединить эти данные для анализа по методам Mantel—Haenszel (для модели постоянных эффектов), DerSimonian и Laird (для модели случайных эффектов) или логистического регрессионного анализа, проводимого с учетом прогностических факторов (например, для анализа данных обсервационных исследований)

    Ї

    С помощью статистических методов учесть сопутствующие факторы, способные повлиять на конечный результат, и провести анализ чувствительности

    Ї

    Описать все возможные ограничения и расхождения в существующей базе данных

    Ї

    Подготовить выводы и рекомендации для врачебной практики и дальнейших научных исследований

    Ї

    Подготовить структурированный реферат

    Приводится с изменениями по: "The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining and disseminating systematic reviews of the effects of health care". The Cochrane Collaboration, UK, 1995.

    Практические рекомендации по выполнению мета-анализа

    До начала проведения мета-анализа чрезвычайно важно определить его цель, критерии включения и исключения из анализа оригинальных исследований, стратегию поиска относящихся к теме анализа публикаций, методику извлечения данных из оригиналь ных исследований (публикаций), тип статистического анализа (включая при необходимости проведение анализа в отдельных подгруппах) и методы оценки качества выполнения первичных исследований (публикаций). На рис. 1 представлены основные этапы проведения мета-анализа.

    Формулирование цели проведения мета-анализа

    Цель проведения мета-анализа должна быть совершенно конкретной и оформлена в виде правильно сформулированного клинического вопроса. Это позволяет увеличить достоверность мета-анализа и четко определить группу больных (популяцию), к которым могут быть применены его результаты. Четкое формулирование цели мета-анализа имеет также большое значение для определения стратегии отбора оригинальных исследований и выработки критериев включения соответствующих данных. В большинстве случаев цель мета-анализа эффективности того или иного метода лечения должна ограничиваться ответом на вопрос, приносит ли это лечение больше пользы, чем вреда, по сравнению с другими методами. В зависимости от цели мета-анализ может включать определение суммарного эффекта нескольких препаратов сходного механизма действия (например, препараты второго ряда для лечения миозита, различные антиагреганты, применяемые для лечения и профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, и т. д.) или эффектов каждого из этих препаратов в отдельности с последующим их сопоставлением.

    Поиск и выявление данных, относящихся к теме мета-анализа

    Тщательный отбор всех относящихся к теме мета-анализа опубликованных и неопубликованных исследований исключительно важен для его проведения. Вероятность систематической ошибки, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов исследований, должна быть сведена к минимуму. Однако поиск и выявление всех относящихся к теме мета-анализа публикаций занимает очень много времени, поэтому для отдельной группы исследователей тщательный просмотр вручную всех журналов и сборников, которые могут содержать относящиеся к мета-анализу публикации, всегда представляет большие трудности. В отношении РКИ было показано, что поиск литературы в электронных библиографических базах данных не обеспечивает полного выявления всех интересующих исследований [16]. Установлено, что при электронном поиске литературы в сочетании с ручным просмотром всех публикаций можно выявить менее 65% существующих РКИ по интересующей проблеме.

    Процедура поиска публикаций обычно включает четыре основные этапа:

  • систематический поиск в электронной базе данных MЕDLINE и других библиографических базах данных, включая EMBASE, Science Citation Index и рефераты диссертаций. Используемые для электронного поиска публикаций термины не должны быть ограничены только ключевыми словами, в них необходимо включать также другие слова и команды для поиска этих терминов как в названии, так и в тексте публикаций;

  • просмотр библиографических ссылок во всех статьях и книгах, которые могут содержать указания на интересующие исследователя публикации. Если с участием одной и той же группы больных выполнено несколько исследований, в мета-анализ целесообразно включать наиболее позднюю публикацию;

  • контакты с представителями фармацевтиче ских фирм, производящих препараты, эффективность которых оценивается в мета-анализе (особое внимание должно быть уделено получению неопублико ванных результатов исследований);

  • личные контакты с экспертами и специалистами, занимающимися близкими к предмету мета-анализа вопросами. Такие контакты помогают не только выявить ранее неизвестные исследования, но и получить необходимые разъяснения по тем или иным исследованиям.

  • В настоящее время наиболее полным источником информации о всех опубликованных и неопублико ванных РКИ во всех областях медицины можно считать базу данных Cochrane Collaboration. К сожалению, пока не существует специализированного регистра обсервационных исследований.

    Отбор исследований для включения в мета-анализ

    Одна из проблем мета-анализа состоит в минимизации случайных и систематических ошибок, связанных с отбором исследований для включения в анализ. Особое внимание при этом следует уделять заранее определенным критериям включения и исключения. Для этого в ходе планирования мета-анализа необходимо определить прогностически значимые для того или иного анализируемого исхода заболевания факторы. Например, до сих пор неясен вопрос об оптимальных сроках проведения операции при субарахноидальном кровоизлиянии вследствие разрыва аневризмы (ранняя или поздняя операция клипирования сосуда). Поскольку исход у таких больных в значительной степени определяется их клиническим состоянием при госпитализации, то очевидно, что в мета-анализ могут быть включены только те исследования, в которых имеются эти сведения. Следует также подчеркнуть, что размеры исследований (количество включенных в них больных) не должны играть ведущую роль в процессе их отбора для включения в мета-анализ. Приводим перечень основных характеристик, используемых при отборе клинических исследований для включения в мета-анализ.

    • Четкие принципы отбора больных (критерии включения и исключения).

    • Место проведения исследования (академический институт, клиника, стационар общего типа, поликлиника, общая популяция и т. д.).

    • Продолжительность исследования (особенно важно для обсервационных исследований).

    • Основные характеристики больных, включенных в исследование.

    • Диагностические критерии заболевания, являющегося предметом исследования в мета-анализе.

    • Тип, доза, частота использования, путь введения, время начала использования лекарственного препарата (или метода лечения), а также продолжительность лечения.

    • Дополнительное лечение и наличие сопутствующих заболеваний у больных, включенных в исследование.

    • Отклонения от протокола исследования (если таковые имелись).

    • Изучавшиеся клинические исходы и критерии их оценки.

    • Длительность периода наблюдения за больными.

    • Наличие в материалах исследования абсолютных величин, характеризующих число включенных в него больных и клинические исходы.

    Характеристики больных

    Характеристики больных, а также используемые критерии их включения и исключения из анализа должны быть детально описаны в разделе "Методы". Те оригинальные исследования (публикации), в которых не сообщается об изучаемых клинических исходах у всех больных, не могут быть включены в мета-анализ. Если же исследований, удовлетворяющих критериям включения, обнаружить не удалось, то мета-анализ проводить нельзя.

    Вмешательства

    Вмешательство (в частности, лечение), эффективность которого планируется оценить в мета-анализе, должно быть определено до начала проведения анализа и детально описано в разделе "Методы". В анализ могут быть включены только те оригинальные исследования (публикации), в которых использованы сходные типы вмешательств (например, по виду лекарственного препарата, его дозировке, частоте использования, пути введения, началу и продолжительности лечения). Следует также заранее определить и описать вмешательство в группе сравнения, т. е. тот вид лечения, с которым будет сопоставляться эффективность анализируемого в мета-анализе вмешательства.

    Клинические исходы

    В целом целесообразно определить какой-либо один (обобщенный) исход, который нужно будет анализировать в каждом включенном в анализ исследовании, хотя по возможности следует стараться учитывать все клинически значимые (особенно для больного) исходы. В этом отношении необходимо использовать максимально объективные, стандартные критерии их оценки. Если, например, анализируется эффективность какого-либо метода лечения, то необходимо привести четкое определение того, что подразумевается под термином "благоприятный" и "неблагоприятный" исход, и использовать эти критерии для каждого анализируемого исследования.

    Оценка качества клинических исследований

    В мета-анализ могут быть включены только исследования с низкой вероятностью методологических недостатков. Для этого качество каждого исследования, которое планируется включить в анализ, должны оценить все авторы мета-анализа. Другой подход заключается в слепой оценке (оценка исследования без знания того, где и кем оно выполнено) методологического качества каждого планируемого к включению в мета-анализ исследования в соответствии с заранее установленной балльной шкалой; при этом включению подлежат только исследования, получившие достаточно высокую оценку.

    Хотя разработать единую балльную систему оценки методологического качества исследований различных типов невозможно, существуют некоторые общие ориентиры, которые можно использовать при балльной оценке. Например, исследования, в которых используются однозначно трактуемые (например, летальность) или четко определенные (стандартные) критерии оценки клинических исходов, должны получать более высокие баллы, чем исследования, в которых критерии оценки исходов четко не определены. Большее количество баллов должны также получить исследования, в которых приведены следующие данные:

    а) критерии включения и исключения больных из исследования;

    б) детальные характеристики включенных в исследование больных (в том числе данные о важных прогностических факторах);

    в) сведения о соблюдении протокола исследования (в том числе сведения о полноте наблюдения);

    г) проведена слепая оценка результатов анализируемого вмешательства и дано подробное описание вида и характера этого вмешательства.

    В большинстве случаев крупные исследования получают более высокий балл, чем небольшие исследования, поскольку они, как правило, выполняются на более высоком методическом уровне. Баллы за каждый из анализируемых методических аспектов суммируют, затем делят на общий максимально возможный и умножают на 100%. Таким образом, суммарная балльная оценка методологического качества каждого анализируемого исследования может колебаться от 0 до 100%. Авторы любого мета-анализа должны заранее определять минимальное количество баллов, выше которого методологическое качество исследования признается удовлетворительным и достаточным для его включения в мета-анализ. Возможно также использование балльной оценки методологического качества каждого анализируемого исследования при вычислении в процессе мета-анализа средневзвешенного суммарного показателя эффективности того или иного вмешательства.

    Сопоставимость включенных в анализ исследований

    Исследования, включенные в мета-анализ, должны быть максимально однородными, т. е. вид вмешательства (лечение), популяция (включенные больные) и изучаемые исходы во всех этих исследованиях должны быть сходными. Нельзя объединять исследования, если в них применялось различное лечение, оценивались несопоставимые клинические исходы или существенно различалась структура их проведения (например, данные популяционных исследований нельзя объединять с данными, полученными в стационарных условиях). Во всех оригинальных исследованиях должны быть приведены сведения о факторах, имеющих существенное значение для изучаемого исхода (так называемые прогностические факторы), чтобы авторы мета-анализа имели возможность учесть их при статистической обработке данных. Такая информация также должна быть доступна читателям мета-анализа, чтобы они могли судить о достоверности и применимости его результатов.

    Выбор данных из оригинальных исследований

    В процессе отбора данных из оригинальных исследований возможно появление систематической ошибки. Чтобы уменьшить ее вероятность, необходимо предусмотреть участие в отборе по крайней мере двух авторов выполняемого мета-анализа. При этом оба независимо друг от друга отбирают интересующие данные из каждого включенного в анализ исследования. Затем полученные результаты сопоставляются, в случае расхождений принимается согласованное решение по каждому из них. Для максимально полного и объективного отбора данных следует разработать унифицированную форму и стандартизованный метод отбора. Например, если необходимо разделить общий массив данных на несколько категорий, а в оригинальных исследованиях эти категории выделены недостаточно четко (например, различия в дозировке, частоте и пути введения препаратов, продолжительности лечения или наблюдения за больными), следует выработать единые критерии, позволяющие группировать данные каждого оригинального исследования.

    При проведении мета-анализа данных, полученных в ходе обсервационных исследований, очень важно решить вопрос о том, какие характеристики больных следует учитывать при проведении мета-анализа. Этот выбор определяется задачами планируемого мета-анализа и зависит от того, какие из характеристик больных можно рассматривать в качестве сопутствующих факторов, которые всегда влияют на конечный результат клинического исхода, а какие — как факторы, которые могут влиять на величину эффекта того или иного воздействия на исследуемый клинический исход в определенных подгруппах больных. Из каждого включенного в мета-анализ исследования необходимо отобрать как можно больше подобных характеристик.

    Статистическая обработка данных

    При проведении мета-анализа можно пользоваться разнообразными статистическими методами, в каждом случае их выбор определяется характером отобранных для анализа данных. В этом отношении понимание принципов проведения мета-анализа более важно, чем знание деталей конкретных статистических методов анализа.

    Величину влияния какого-либо вмешательства на изучаемый исход можно рассчитать с помощью различных статистических методов, включая метод Mantel—Haenszel и регрессионный анализ. Результаты мета-анализа желательно представлять в разных показателях: как в относительных (например, отношение шансов — ОШ; относительный риск — ОР; снижение относительного риска — СОР и т. д.), так и в абсолютных (снижение абсолютного риска — САР; число больных, которых нужно лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного эффекта или предотвратить определенный неблагоприятный исход у одного больного — ЧБНЛ и т. д.). Приводим пример расчетов, иллюстрирующий данное положение.

    В одном из наших недавних мета-анализов по оценке эффективности применения антагонистов кальция (нимодипин, никардипин и АТ877) при субарахноидальном кровоизлиянии [17] было показано, что частота неблагоприятных исходов в контрольной группе составляла примерно 29%, а в группе вмешательства — примерно 24%. САР развития неблагоприятного исхода равно: 29% - 24% = 5%. Таким образом, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного, нужно пролечить антагонистами кальция 20 больных (ЧБНЛ=20). Ниже приведен пример использования так называемой четырехпольной таблицы, или таблицы сопряженности, для упрощенного расчета ОШ и ОР неблагоприятного исхода заболевания при лечении больных антагонистами кальция (рис. 2).

    Группа

    Число больных

    с неблагоприятным исходом

    без неблагоприятного исхода

    всего

    Основная

    293 (a)

    910 (b)

    1203

    Контрольная

    374 (c)

    894 (d)

    1268

    Итого

    667

    1804

    2471

    ОШ = (a/b)/(c/d) = (ad)/(bc)= (293*894)/(910*374) =0,77; т. е. снижение OШ составило 0,23, или 23%,
    ОР=(a/(a+b))/(c/(c+d))=(293/1203)/(374/1268) =0,83; т. е. снижение ОР составило 0,17, или 17%, где
    ОШ — отношение шансов; ОР — относительный риск.

    Рис. 2. Расчет эффективности использования антагонистов кальция при субарахноидальном кровоизлиянии на основании четырехпольной таблицы.

    В настоящее время из статистических программ, позволяющих рассчитывать эти показатели, наиболее популярны Review Manager (Cochrane Collaboration), EpiInfo (6-я версия) и др. В них используются четырехпольные таблицы, а сами программы позволяют вычислять в автоматическом режиме взвешенные (относительно размера включенного в анализ исследования) величины относительных показателей и их доверительные интервалы. Следует отметить, что при проведении статистического анализа предпочтительней пользоваться показателями ОР и СОР, которые более соответствуют клиническому мышлению врача, чем показатель ОШ (на практике ОШ часто ошибочно интерпретируется как ОР, кроме того, при расчете ОШ часто завышена абсолютная величина эффекта того или иного вмешательства — см. выше пример расчета этих показателей). Кроме того, все относительные показатели (например, ОР) следует приводить вместе с доверительным интервалом (обычно это 95% доверительный интервал).

    Применяемые методы статистической обработки данных необходимо детально описать, чтобы можно было воспроизвести данный мета-анализ или выполнить иной. При выполнении кумулятивного мета-анализа исследования добавляют по одному в определенном порядке (например, в соответствии с датой публикации или методологи ческим качеством исследования), суммируя результаты при добавлении каждого нового исследования. Проведение мета-анализа, основанного на первичных данных о каждом включенном в оригинальное исследование больном, возможно только в том случае, если эти данные доступны. Хотя затраты средств и времени на проведение подобного мета-анализа приближаются к таковым при оригинальном клиническом исследовании, он имеет очевидные преимущества перед мета-анализом обобщенных данных оригинальных публикаций. К этим преимуществам относятся: 1) меньшая вероятность ошибок, связанных с возможной неточностью совокупных данных оригинальных исследований (проверка и коррекция первичных данных); 2) возможность определения времени до развития того или клинического исхода в зависимости от проводимого лечения; 3) возможность проведения более детального анализа данных, включая анализ в подгруппах.

    Проведение теста на статистическую гетерогенность (хи-квадрат) включенных в анализ исследований необходимо дополнять анализом их клинической гетерогенности, позволяющим изучить влияние клинических различий на результаты мета-анализа (особенно при анализе небольшого числа оригинальных исследований). При обнаружении существенных различий между анализируемыми исследованиями выводы мета-анализа следует интерпретировать крайне осторожно.

    Анализ чувствительности

    Для проверки степени надежности выводов мета-анализа необходимо дополнительно проводить анализ чувствительности. В зависимости от конкретной ситуации его можно проводить на основе нескольких различных методов, например: а) включение и исключение из мета-анализа исследований, выполненных на низком методологическом уровне; б) изменение параметров данных, отбираемых из каждого анализируемого исследования, например, если в каких-либо исследованиях сообщается о клинических исходах в первые 2 нед заболевания, а в других исследованиях — о клинических исходах в первые 3—4 нед заболевания, то допустимо сравнение клинических исходов не только для каждого из этих периодов наблюдения, но и для суммарного периода наблюдения длительностью до 4 нед; в) исключение из мета-анализа наиболее крупных исследований. Если величина эффекта того или иного анализируемого вмешательства при анализе чувствительности существенно не изменяется, то имеются основания полагать, что выводы первичного мета-анализа достаточно обоснованы. Все ограничения статистической интеграции данных при проведении мета-анализа (например, ограничения в поиске соответствующих исследований, невозможность получить какие-либо данные, заметные различия в характере анализируемого вмешательства и определении исходов между включенными в анализ исследованиями и т. д.) следует обсудить и отразить при публикации его результатов.

    Заключение и рекомендации

    Мета-анализ — сравнительно новый научный метод обобщения количественных данных однородных исследований для получения суммарных статистических показателей. Его целесообразно применять при проведении систематического обзора литературы для интегральной оценки эффективности того или иного метода лечения, профилактики и диагностики, а также для получения суммарных показателей заболеваемости, смертности и факторов риска развития того или иного заболевания. Однако необходимо помнить, что неправильно проведенный мета-анализ может привести к ошибочным результатам. Ниже перечислены основные разделы мета-анализа и конкретные вопросы, на которые необходимо всегда обращать внимание, как при его проведении, так и при оценке уже опубликованных мета-анализов.

    Раздел

    Вопрос

    Введение

    Является ли цель исследования достаточно специфичной и как четко она определена?

    Методы

    Является ли тактика поиска соответствующих публикаций всеобъемлющей и как четко она описана?

    Имеется ли исчерпывающее описание критериев включения и исключения исследований из анализа и достаточно ли они обоснованы?

    Дана ли оценка методологического качества оригинальных исследований?

    Является ли метод выбора данных из оригинальных исследований оптимальным и достаточно ли детально он описан?

    Является ли метод статистической обработки данных оптимальным и достаточно ли детально он описан?

    Результаты

    Приведено ли общее число включенных в анализ исследований и больных?

    Оптимально ли проведено суммирование данных из оригинальных исследований?

    Приведены ли доверительные интервалы показателей эффективности изучаемого вмешательства?

    Исследованы и описаны ли ограничения проведенного анализа и возможные несоответствия данных оригинальных исследований?

    Была ли необходимость в проведении и проведена ли стандартизация данных с учетом факторов, способных повлиять на конечный результат?

    Каким образом решена проблема возможно неполного сбора первичных данных?

    Был ли проведен анализ чувствительности и был ли он достаточно оптимальн

    Отбор исследований для систематического обзора и их оценка (М. О. Мид и В. С. Ричардсон )

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Translated, with permission of the ACP — ASIM, from: Maureen O. Meade, W. Scott Richardson. Selecting and appraising studies for a systematic review. Ann Intern Med 1997;127:531—7.

    После тщательного поиска публикаций по проблеме, которую планируется рассмотреть в систематическом обзоре, нужно отобрать подходящие исследования и затем оценить их. Обзоры всегда ретроспективны, поэтому в них высока вероятность систематических и случайных ошибок. Методы отбора и оценки данных должны быть строгими, как можно более объективными и воспроизводимыми. Перед отбором исследований следует точно сформулиро вать основной клинический вопрос и определить критерии включения. Целесообразно заранее подготовить подробный протокол отбора, отражающий тип включаемых исследований и публикаций. Критерии включения перечисляют в специально разработан ных формах. На основании этих критериев анализируют все оригинальные исследования, каждое из них обычно рассматривают независимо друг от друга два сотрудника, участвующих в подготовке обзора. Прежде чем критически оценивать данные включенных в обзор исследований, решают, какие клинические и методологические особенности исследований требуется документально подтвердить. После выбора методов оценки разрабатывают специальные формы и подробный протокол оценки. Для уменьшения вероятности ошибок используют следующие способы: дублирование оценки независимыми экспертами; анализ результатов и других особенностей оригиналь ных исследований слепым методом; обращение к авторам публикаций о конкретном исследовании за разъяснением возникших вопросов.

    В конечном счете нужно отобрать, оценить и представить оригинальные исследования таким образом, чтобы читатели могли решить, применимы ли результаты обзора в обычной клинической практике и надежны ли его выводы.

    В предыдущей статье этой серии описаны методы поиска литературы по клиническому вопросу, которому посвящен систематический обзор [1]. Здесь мы обсудим дальнейшие два этапа подготовки обзора: отбор оригинальных исследований и их оценку. На каждом этапе принимаются важные решения, способные повлиять на конечный результат. Некоторые из этих решений достаточно просты, другие более трудны и могут привести к ошибкам. На первом этапе определяют, пригодны ли исследования для ответа на поставленный в обзоре клинический вопрос; на втором оценивают различные особенности организации исследований и анализа полученных данных.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Чтобы быть уверенными в результатах своей работы, авторы обзора должны использовать научно обоснованные методы, обеспечивающие воспроизводимость (при повторении процедуры результат не меняется), непредвзятость (выводы не зависят от результатов исследования) и точность (выводы однозначны) [2]. Именно научно обоснованные принципы отбора и оценки исследований отличают систематические обзоры от обычных, несистематичес ких обзоров литературы. Некоторые из предлагаемых в данной статье методов недостаточно разработаны, их детальное изложение можно найти в оригиналь ных исследованиях по этому вопросу.

    Отбор исследований для систематических обзоров

    При тщательном поиске исследований, который проводят с помощью методов, представленных в предыдущей статье этой серии [1], можно выявить очень много публикаций. Высокая чувствительность этих методов позволяет найти большинство, а в идеальном случае — все исследования по интересую щей проблеме. С другой стороны, вследствие широты поиска специфичность его невелика, т. е. среди обнаруженных публикаций неизбежно будут и те, которые не относятся к поставленному в обзоре клиническому вопросу. Поэтому следующая задача авторов — сортировка всех найденных публикаций и отбор тех, которые будут включены в обзор. Сделать это можно с помощью методов планирования и проведения отбора, повышающих, по сути, специфичность поиска (табл. 1 и 2).

    Таблица 1. Планирование отбора исследований для систематического обзора

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • Правильно сформулируйте основной клинический вопрос

    • Выберите критерии включения, соответствующие основному клиническому вопросу

    • Определите тип исследований, которые следует включать в обзор

    • Определите критерии, отражающие тип и форму публикаций об оригинальных исследованиях

    • Разработайте специальные формы для отбираемых исследова ний и предварительно оцените их полноту

    • Составьте подробный протокол отбора

    Таблица 2. Практические рекомендации по отбору и оценке исследований

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • Следуйте протоколу и фиксируйте ход работы

    • Поручите анализ каждого исследования двум независимым экспертам

    • Рассмотрите возможность применения слепого метода при анализе результатов исследований

    • Свяжитесь с авторами, чтобы подтвердить все характеристики исследования

    Адрес для корреспонденции: Dr. M. O. Meade, The Wellesley-Central
    Hospital, Room 244, Jones Building,
    150 Wellesley Street East, Toronto, Ontario
    M4Y 1J3, Canada.

    Правильно сформулируйте основной клинический вопрос

    Авторы обзора должны убедиться, что формулировка клинического вопроса, которому будет посвящен обзор, содержит четыре параметра [3, 4]: определены характеристики больных, предмет изучения (оцениваемое вмешательство), сравниваемые вмешательства и клинические исходы. Эти параметры облегчают отбор исследований.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Выберите соответствующие клиническому вопросу критерии включения

    В качестве примера рассмотрим систематический обзор, посвященный оценке эффективности конкретной медикаментозной терапии при конкретном заболевании (например, эффективности применения ингибиторов H+/K+-АТФазы при желудочно-пище водном рефлюксе). Во-первых, критерии включения должны отражать клиническую характеристику больных: например, в исследование включают больных с любыми симптомами рефлюкса или только больных с классическими симптомами, или больных, у которых наличие рефлюкса подтверждено с помощью определенных диагностических методов. Дополнительными критериями включения могут быть наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, различные демографические, географические или социально-культурные факторы, клиническая база (например, стационарные и амбулаторные больные).

    Во-вторых, авторы обзора должны определить критерии включения, отражающие характеристики основного и сравниваемого вмешательств. В нашем примере речь может идти об отдельных лекарствен ных средствах или о всех препаратах данного класса; о любых или строго определенных дозах и схемах приема; о сравнении изучаемого лекарственного средства с препаратами других классов (например, антациды или антагонисты Н2-рецепторов), с плацебо, или с тем и другим.

    В-третьих, нужно заранее определить интересующие клинические исходы и выбрать критерии их оценки. В нашем примере авторам обзора следует сначала учесть все изучавшиеся в оригинальных исследованиях исходы (излечение желудочно-пищеводного рефлюкса или частота его рецидивирования, выявляемые эндоскопически либо клинически). Затем они должны решить, какие исследования включать в обзор: описывающие любые или только строго определенные, клинически значимые исходы (скажем, отсутствие симптоматики рефлюкса в течение года).

    После рассмотрения каждого из параметров основного клинического вопроса следует точно сформулировать все критерии включения. Недостаточно четкая формулировка увеличивает вероятность ошибочных результатов обзора [5, 6]. Читателю чрезвычайно важно знать критерии включения, только так можно решить, применимы ли результаты обзора в обычной клинической практике.

    Определите тип исследований, включаемых в обзор

    Определив критерии включения, отражающие основной клинический вопрос систематического обзора, авторам следует решить, каков должен быть тип включаемых исследований. В идеале надо отбирать те оригинальные исследования, которые обеспечивают наиболее достоверные результаты. Например, для оценки истинной эффективности лечения надо включать в обзор рандомизированные испытания [7], поскольку благоприятные и неблагоприят ные последствия в них оцениваются точнее, чем в когортных исследованиях, исследованиях случай—контроль и описаниях серий случаев [8]. Однако рандомизированных испытаний, посвященных оценке неблагоприятных последствий лечения, может не оказаться [9]. Поэтому необходимо проанализировать все типы исследований, которые позволяют получить ответ на поставленный вопрос. Возможно, первоначальные критерии придется изменить, чтобы включать и обсервационные исследования.

    Определите критерии, отражающие тип и форму публикаций об оригинальных исследованиях

    При подготовке обзора авторам надо обсудить также вопросы, связанные с типом и формой отбираемых публикаций. В идеале материалы всех включенных в обзор исследований должны быть опубликованы в виде статей в рецензируемых журналах. Однако результаты некоторых исследований публикуются только в виде резюме, в нерецензируемых журналах или вообще не публикуются. При планировании поиска литературы нужно решить, включать ли такие работы в обзор. Включение всех исследова ний, в том числе неопубликованных, и их строгая критическая оценка позволяют свести к минимуму систематическую ошибку, связанную с преимущественной публикацией положительных результатов [10—12]. Кроме того, результаты одного и того же исследования могут быть опубликованы несколько раз, поэтому нужно запланировать этап поиска и исключения повторяющихся публикаций [13]. Наконец, желательно, чтобы включение статьи в обзор не зависело от языка, на котором она опубликована, так как в противном случае тоже повышается вероятность систематической ошибки [14, 15]. К сожалению, время и ресурсы, требующиеся для перевода, имеются не всегда.

    Разработайте специальные формы для отбираемых исследований и предварительно оцените их полноту

    Уточнив критерии включения, можно разработать специальные формы, в которых они будут перечислены (см. рисунок). Использование этих форм упрощает процесс отбора, увеличивает его воспроизводимость и обеспечивает документирование решения, принятого относительно каждого из исследований. Форма должна быть ясной, простой в применении и воспроизводимой. Сначала составляют предварительный образец, который проверяют на случайной выборке исследований, выявленных в ходе поиска литературы. Проверку обычно проводят как минимум два независимых эксперта. Они сравнивают свои результаты, при наличии разногласий выявляют их причины и затем пересматривают форму. Если вносимые изменения существенны, проверку следует повторить.

    Образец формы, который заполняется при отборе исследований для систематического обзора, посвященного оценке эффективности применения b-блокаторов для вторичной профилактики кровотечений из варикозно-расширенных вен.

    Источник: ____________________________

    Уровень рассмотрения (пожалуйста, отметьте):

    Заголовок статьи_____ Резюме_____Статья целиком_______

    Фамилия автора обзора _______Дата обзора ______

    Критерии включения
    (пожалуйста, отметьте, отвечает ли исследование каждому из следующих критериев)

    Группа больных Подтверждено ли документально наличие варикозного расширения вен желудка или пищевода?

    Были ли в анамнезе случаи кровотечения из варикозно-расширен ных вен?

    Изучаемое вмешательство Назначались ли пероральные b-блокаторы хотя бы в одной из групп больных?

    Сравниваемое вмешательство Была ли группа больных, не получавших профилактической терапии?

    Исходы Входили ли подтвержденные документально случаи кровотечения из варикозно-расширенных вен в число фиксируемых исходов?

    Решение: Включить________________

    Исключить_______________

    Пожалуйста, укажите причины исключения: ____________________________________________

    Составьте подробный протокол отбора исследований

    Протокол отбора, входящий в состав общего протокола подготовки систематического обзора, облегчает работу авторов. Во-первых, в нем точно отражен основной клинический вопрос и сформулиро ваны критерии включения исследований, что позволяет позже возвращаться к этому документу для разрешения возникших разногласий. Во-вторых, в протоколе отбора указано, что, каким образом, когда, для чего и кем должно быть сделано. Таким образом обеспечивается координация работы всех участников подготовки обзора.

    Если исследований очень много, процедуру отбора можно упростить. Сначала рассматривают все названия публикаций, затем тексты резюме и только после этого полные тексты статей, исключая на каждом этапе исследования, не удовлетворяющие одному или более из критериев включения. Причины исключения регистрируют в формах отбора. После выбора исследований для систематического обзора можно переходить к следующему этапу — их критической оценке. Эта процедура также требует тщательного планирования.

    Оценка исследований, включаемых в систематический обзор

    Оценка отобранных для обзора исследований преследует три цели:

  • сделать вывод о достоверности исследований;

  • выявить причины различий в результатах исследований;

  • обеспечить читателей достаточной информацией для принятия решения о том, применимы ли результаты систематического обзора в обычной клинической практике.

  • Для достижения этих целей надо снова тщательно проанализировать основные характеристики оригинальных исследований, для чего можно использовать подходы, представленные в табл. 2 и 3.

    Таблица 3. Планирование оценки исследований

    • Изучите клинические особенности оригинальных исследований

    • Изучите качество методов, применяемых в оригиналь ных исследованиях

    • Разработайте и протестируйте формы для оценки исследований

    • Ведите подробный протокол

    Изучите клинические особенности оригинальных исследований

    Критерии включения исследований в системати ческий обзор четко определяют группу обследуемых, вмешательства и интересующие авторов исходы. При оценке каждого исследования дается более детальное описание этих характеристик: например, для больных — высокий, средний или низкий риск; для вмешательства — частота, степень и продолжитель ность; для исходов — их точное определение и детальность наблюдения. Различия в любых из этих особенностей могут стать причиной существенных различий в результатах оригинальных исследований. Однако выявленные при критической оценке различия можно использовать для анализа данных в подгруппах при проведении мета-анализа.

    Рассмотрим, например, систематический обзор по оценке прогностической точности сцинтиграфии с таллием и дипиридамоловой нагрузкой при определении риска развития инфаркта миокарда после хирургических вмешательств на крупных сосудах. Поскольку точность метода зависит от степени риска развития инфаркта миокарда [16], авторам обзора следует в каждом исследовании документировать такие факторы риска, как возраст, наличие сахарного диабета, артериальной гипертонии, застойной сердечной недостаточности, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда в анамнезе. Кроме того, надо уточнять особенности применявшихся в исследовании методов (как вводился дипиридамол — внутривенно или перорально; какая разновидность компьютерной томографии выполнялась — плоскостная или однофотонная эмиссионная; каков был интервал времени между введением таллия и получением изображения). Следует также регистрировать особенности, связанные с оценкой исходов, в том числе точное определение инфаркта миокарда в каждом из исследований, полноту и продолжительность наблюдения за больными.

    Изучите качество методов, применяемых в оригинальных исследованиях

    О качестве (уровне доказательности) оригиналь ных исследований можно судить по применяемым в них методам. Под качеством исследования подразумевается, насколько его организация и проведение, а также анализ результатов сводят к минимуму вероятность систематических ошибок. Наличие таких ошибок может привести к неверным выводам в оригинальном исследовании и, следовательно, в систематическом обзоре. Поэтому авторам обзора необходимо критически оценить методы, применявшиеся во всех исследованиях. Чем выше методологическое качество, тем больше вероятность истинной оценки благоприятных и неблагоприятных последствий любого вмешательства, точности диагностического теста или прогноза. В систематических обзорах должны использоваться современные стандарты оценки методологического качества исследований, посвященных диагностике, лечению, прогнозированию и профилактике заболеваний (табл. 4) [4].

    Опыт показывает, что на результаты исследова ний, посвященных лечению, влияют такие методологические особенности, как рандомизация, маскированная рандомизация и применение слепого метода [7, 17—19]. Рандомизация — случайное распределение больных по группам — обеспечивает одинаковую вероятность попадания каждого из включаемых в исследование больных в основную или контрольную группу. Маскированная рандомизация означает, что для исследователей исключена возможность повлиять на распределение включаемых больных в ту или иную группу. При использовании слепого метода информация о том, какое лечение назначено больному, отсутствует у врача, больного и нередко у лиц, обрабатывающих результаты исследования. Исследования, в которых не применяют рандомизацию [17, 18], маскированную рандомизацию [18, 19] и слепой метод [7], часто дают завышенную оценку эффективности вмешательств. В ряде анонимных сообщений описываются уловки, к которым прибегали исследователи, чтобы повлиять на результаты рандомизации или выяснить, в какую группу попал тот или иной больной [20]. В публикациях об оригинальных исследованиях рандомизация должна быть четко документирована, чтобы читатели и авторы обзора могли оценить эту важную методологическую характеристику. К сожалению, в большинстве публикаций это требование не выполняется [19, 21, 22].

    Таблица 4. Краткая анкета для оценки методологического качества оригинальных исследований (приводится с разрешения авторов по [4])

    Предмет исследования Вопрос

    Лечение Распределялись ли больные по группам случайным образом (рандомизированно)?

    Было ли наблюдение достаточно детальным и наблюдались ли до конца исследования все первоначально включенные больные?

    Регистрировались ли все отклонения от протокола (выбывание, переход в другую группу, несоблюдение плана лечения и т. д.)?

    Анализировались ли данные о больных в соответствии с протоколом исследования?

    Диагностика Проводилось ли независимое слепое сравнение применявшегося диагностического метода с эталонным (“золотым стандартом”)?

    В полной ли мере характеристики больных, включенных в исследование, соответству ют характеристикам больных, у которых диагностический метод будет применяться в клинической практике?

    Оценка неблагоприятных воздействий Сходны ли были в группах сравнения основные факторы (помимо исследуемого), определявшие развитие конкретного исхода?

    Одинаковы ли были вмешательства и критерии оценки исходов в сравниваемых группах?

    Прогноз Была ли сформирована представительная выборка больных со сходными изучаемыми характеристиками (например, с одной и той же стадией болезни)?

    Были ли прослежены до конца исследования все первоначально включенные больные?

    Существует много способов оценки методологи ческого качества исследований. Самый простой из них — перечисление нескольких ключевых особенностей организации исследований (см. табл. 4). Авторы обзора могут расширить этот перечень, включив в него другие характеристики. Более подробные, заранее разработанные анкеты особенно полезны при оценке качества исследований, посвященных диагностике и прогнозу. Кроме того, можно использовать количественные шкалы и вычислять обобщенный показатель качества исследования. В недавнем обзоре, посвященном этой проблеме [23], были представлены 9 анкет и 25 различных шкал по оценке методологического качества исследований, отбираемых для включения в систематические обзоры, хотя тщательно разработана была только одна из анкет. В большинстве шкал, предложенных для общего пользования, нет пунктов, характеризующих истинность оценки изучаемого вмешательства, т. е. отсутствие систематической ошибки. В одну из опубликованных шкал включен пункт, фиксирующий факт расчета исследователями необходимого размера выборки на этапе планирования работы [24]. Отсутствие данных о размере выборки может свидетельствовать о том, что этот показатель априорно не определялся либо не был включен в публикацию вследствие оплошности при представлении данных или редактировании статьи. Однако подобные оплошности не приводят к смещению оценки эффективности. При количественной оценке методологического качества отмечают те характеристики исследований, которые уменьшают вероятность систематической ошибки (рандомизация, применение слепого метода). Каждой из этих характеристик соответствует определен ное количество баллов, которые потом суммируют и получают количественный показатель методологи ческого качества исследования.

    Эти показатели используются в систематических обзорах по-разному [25]. Например, можно оценить влияние методологического качества исследования на его результаты, сопоставляя все показатели на графике. Это особенно полезно, если применяемые в отдельных исследованиях методы существенно различаются. Кроме того, такие показатели могут служить отправной точкой для последующего качествен ного или количественного анализа. Например, авторы обзора могут установить значение показателя, в соответствии с которым все исследования подразделяют на группы для вторичного анализа. В идеале это значение должно быть выбрано априорно, на основе биологических закономерностей, а не на основе результатов исследований. Показатель методологичес кого качества можно использовать при анализе чувствительности в подгруппах исследований, сформированных в соответствии с показателями качества или типом исследований. Кроме того, на основании этого показателя можно определять относительный вес отдельных исследований при проведении мета-анализа. Однако при подготовке систематических обзоров нужно помнить и о некоторых ограничениях показателя методологического качества. Например, присвоение относительного веса тому или иному методу исследования — процесс не строго обоснованный, а в значительной степени произвольный. Кроме того, не всегда верно предположение о прямой зависимости между качеством исследования и его результатами. Так, группа исследователей применила одну из шкал качества к исследованиям, которые были включены в семь мета-анализов, опубликованных в 80-х годах; зависимости между показателями качества исследований и их результатами выявить не удалось [26]. Методы количественного анализа данных будут подробно обсуждаться в следующей статье этой серии [27].

    Разработайте и протестируйте формы для оценки исследований

    При оценке исследований, как и при их отборе, рекомендуется разработать специальные формы. Затем в ходе их проверки и консультаций с экспертами по клиническим и методологическим вопросам авторы должны убедиться, что эти формы содержaт достаточно полный перечень параметров, характеризующих организацию исследований и клиническую проблему.

    Ведите подробный протокол

    Как и в случае отбора исследований, полезно составить подробный протокол их оценки.

    Практические рекомендации по отбору и оценке исследований

    Действуйте по протоколу и фиксируйте ход работы

    Составив протоколы отбора и оценки исследова ний, основанные на разумно выбранных критериях, и тщательно разработав специальные формы, авторы могут приступать к регистрации результатов. Решение относительно каждой из рассмотренных статей фиксируется в соответствующих формах. Эта информация бывает неоценимой при подготовке к публикации списка исключенных исследований или таблицы, в которой приводится методологическое качество включенных исследований.

    Поручите анализ каждого исследования двум независимым экспертам

    Даже четко сформулированные критерии включения и оценки исследований не всегда позволяют принять правильное решение. Для уменьшения вероятности ошибки каждое исследование должны рассматривать как минимум два эксперта независимо друг от друга. Чтобы прийти к соглашению по отдельным пунктам из форм отбора и оценки исследований, авторы часто используют коэффициент согласия k (каппа) [28, 29]. Хотя высокий коэффициент согласия между двумя авторами не гарантирует безошибочности принимаемого решения, чем выше этот показатель, тем достовернее результаты обзора [30]. Если мнения авторов расходятся, нужно выяснить причины разногласий. Это можно сделать довольно быстро, обратившись к статье и протоколу обзора. Кроме того, можно привлечь к разрешению спорного вопроса других исследователей. Разногласия лучше снимать путем обсуждения, а не простым голосованием, поскольку большинство может ошибаться. Спорные вопросы и способ их разрешения следует обязательно фиксировать.

    Рассмотрите возможность применения слепого метода при анализе результатов исследований

    Слепой метод рассмотрения результатов оригиналь ных исследований повышает беспристрастность суждений. Применить его несложно: авторам обзора предоставляются данные только из раздела “Методы”. К сожалению, нужные сведения часто бывают рассеяны в разделах “Обсуждение” и “Результаты”, поэтому может потребоваться большая работа по перекомпо новке статей. Кроме того, если автор знаком с исследователями, местом их работы, датой или местом публикации, на его решение может повлиять знание об исследовании или его результатах. В этом случае отдельные страницы статьи сканируют, удаляют соответствующие сведения и затем повторно распечатывают. Однако этот процесс может оказаться чрезвычайно трудоемким и требует большой ответственности.

    В одной работе было показано, что при оценке методологического качества исследований слепым методом показатели качества достоверно более низкие и менее изменчивые, чем при открытой оценке [31]. Однако в ходе недавно проведенного рандомизированного испытания открытого и слепого (отсутствие информации об авторе, учреждении, журнале) методов отбора исследований в пяти изученных мета-анализах не было выявлено ни клинически, ни статистически значимых различий в итоговых показателях отношения шансов [32]. Некоторые авторы по-прежнему рекомендуют слепой метод при анализе результатов оригинальных исследований, но прежде нужно решить, оправдано ли его применение.

    Свяжитесь с авторами, чтобы уточнить параметры исследования

    Описание методов исследования нередко бывает неполным или запутанным. Чтобы избежать ошибок при отборе и критической оценке исследований, можно обратиться к авторам статьи за разъяснением. Этот шаг, а также принятые на его основе решения тоже нужно документировать, чтобы впоследствии на них можно было ссылаться.

    Заключение

    Отбор исследований для систематического обзора и их последующую оценку нужно проводить с помощью тщательно разработанных, воспроизводимых и беспристрастных методов. Для этого следует хорошо знать принципы критической оценки научных публикаций. Выявление методологических различий помогает оценить и объяснить различия в результатах. Кроме того, критическая оценка обеспечивает обоснованность выводов систематического обзора и может стать отправным пунктом для дальнейших исследований по данной теме.

    Применив представленные в этой статье практические рекомендации к выявленным в результате поиска статьям, авторы обзора могут двигаться дальше, к качественному и количественному объединению результатов оригинальных исследований. Методы объединения результатов нескольких исследований, в том числе статистические, будут представлены в следующей статье этой серии [27].

    Основные положения статьи

    При отборе исследований для систематического обзора нужно определить, отвечают ли они на поставленный клинический вопрос, и критически оценить особенности их организации.

    Чтобы быть уверенными в результатах, авторы обзора должны использовать строгие, воспроизводимые и непредвзятые методы отбора и оценки исследований.

    Если исследований много, авторы могут упростить задачу, вначале рассматривая все названия публикаций, потом тексты резюме и лишь затем — полные тексты статей, исключая на каждом этапе исследования, не удовлетворяющие одному или более из критериев включения.

    Включение любых материалов (например, статей из рецензируемых и нерецензируемых журналов, тезисов и неопубликованных сообщений) и их одинаковая строгая критическая оценка позволяют свести к минимуму вероятность систематических ошибок.

    Оценка исследований, отобранных для систематического обзора, преследует три цели: 1) сделать вывод о достоверности исследований; 2) выявить причины различий в результатах исследований; 3) обеспечить читателей достаточной информацией для принятия решения о том, применимы ли результаты систематического обзора в обычной клинической практике.

    Опыт показывает, что на результаты исследований, посвященных лечению, влияют три методологические особенности: рандомизация, маскированная рандомизация и применение слепого метода.

    Источники:

    1. Counsell C. Formulating the questions and locating primary studies for inclusion in systematic reviews. Ann Intern Med 1997;127:380—7. Международный журнал медицинской практики 1999;4:20—8.

    2. Oxman A. D., ed. Section VI: Preparing and Maintaining Systematic Reviews: The Cochrane Collaboration Handbook. Oxford: Cochrane Collaboration; 1994:28—40.

    3. Richardson W. S., Wilson M. C., Nishikawa J., Hayward R. S. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions [Editorial]. ACP J Club 1995;123:A12—3.

    4. Oxman A. D., Sackett D. L., Guyatt G. H. Users' guides to the medical literature. I. How to get started. The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1993;270:2093—5.

    5. Chalmers T. C., Levin H., Sacks H. S., Reitman D., Berrier J., Nagalingam R. Meta-analysis of clinical trials as a scientific discipline. I: Control of bias and comparison with large co-operative trials. Stat Med 1987;6:315—25.

    6. Chalmers T. C., Berrier J., Sacks H. S., Levin H., Reitman D., Nagalingam R. Meta-analysis of clinical trials as a scientific discipline. II: Replicate variability and comparison of studies that agree and disagree. Stat Med 1987;6:733—44.

    7. Schulz К., Chalmers I., Hayes R. J., Altman D. G. Empirical evidence of bias. Dimensions of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled clinical trials. JAMA 1995;273:408—12.

    8. Cook D. J., Guyatt G. H., Laupacis A., Sackett D. L., Goldberg R. J. Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest 1995;108(4 Suppl):227S—30S.

    9. Levine M., Walter S., Lee H., Haines T., Holbrook A., Moyer V. Users' guides to the medical literature IV. How to use an article about harm. The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271:1615—9.

    10. Easterbrook P. J., Berlin J. A., Gopalan R., Mathews D. R. Publication bias in clinical research. Lancet 1991;337:867—72.

    11. Cook D. J., Guyatt G. H., Ryan G., Clifton J., Buckingham L., Willan A., et al. Should unpublished data be included in meta-analyses? Current convictions and controversies. JAMA 1993;269:2749—53.

    12. Scherer R. W., Dickersin K., Langenberg P. Full publication of results initially presented in abstracts. A meta-analysis. JAMA 1994;272:158—62.

    13. Gotzsche P. Multiple publications of reports of drug trials. Eur J Clin Pharmacol 1989;36:429—32.

    14. Gregoire G., Derderian F., Le Lorier J. Selecting the language of the publications included in a meta-analysis: is there a Tower of Babel bias? J Clin Epidemiol 1995;48:159—63.

    15. Egger M., Zellwegger-Zahner T., Schneider M., Junker C., Lengeler C., Antes C. Language bias in randomised controlled trials published in English and German. Lancet 1997;350:326—9.

    16. Ransohoff D. F., Feinstein A. R. Problems of spectrum and bias in evaluating the efficacy of diagnostic tests. N Engl J Med 1978;299:926—30.

    17. Sacks H. S., Chalmers T. C., Smith H. Jr. Randomized versus historical assignment in controlled clinical trials. N Engl J Med 1983;309:1353—7.

    18. Chalmers T. C., Celano P., Sacks H. S., Smith H. Jr. Bias in treatment assignment in controlled clinical trials. N Engl J Med 1983;309:1358—61.

    19. Schulz K. F., Chalmers I., Grimes D. A., Altman D. G. Assessing the quality of randomization from reports of controlled trials published in obstetrics and gynecology journals. JAMA 1994;272:125—8.

    20. Schulz K. F. Subverting randomization in clinical trials. JAMA 1995;274:1456—8.

    21. Attman D. G., Dore C. J. Randomization and baseline comparisons in clinical trials. Lancet 1990;335:149—53.

    22. Williams D. H., Davis C. E. Reporting of assignment methods in clinical trials. Control Clin Trials 1994;15:294—8.

    23. Moher D., Jadad A. R., Nichol G., Penman M., Tugwell P., Walsh S. Assessing the quality of randomized controlled trials: an annotated bibliography of scales and checklists. Control Clin Trials 1995;16:62—73.

    24. Chalmers T. C., Smith H., Blackburn B., Silverman B., Schroeder B., Reitman D., et al. A method for assessing the quality of a randomized control trial. Control Clin Trials 1981;2:31—49.

    25. Detsky A. S., Naylor C. D., O'Rourke K., McGeer A. J., L'Abbe K. A. Incorporating variations in the quality of individual randomized trials into meta-analysis. J Clin Epidemiol 1992;45:255—65.

    26. Emerson J. D., Burdick E., Hoaglin D. C., Mosteller F., Chalmers T. C. An empirical study of the possible relation of treatment differences to quality scores in controlled randomized clinical trials. Control Clin Trials 1990;11: 339—52.

    27. Lau J. Combining data quantitatively in systematic reviews. Ann Intern Med 1997; [In press].

    28. Streiner D. L., Norman G. R. Reliability. In: Health Measurement Scales: A Practical Guide to Their Development and Use. 2d ed. Oxford: Oxford Univ Pr; 1995.

    29. Altman D. G. Measuring agreement. In: Practical Statistics for Medical Research. London: Chapman and Hall; 1991.

    30. Oxman A. D., Cook D. J., Guyatt G. H. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. The Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272:1367—71.

    31. Jadad A. R., Moore R. A., Carrol D., Jenkinson C., Reynolds D. J., Gavaghan D. J., et al. Assessing the quality of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996;17:1—12.

    32. Berlin J. A., Miles C. G., Crigliano M. D., Conill A. M., Goldmann D. R., Horowitz D. A., et al. Does blinding of readers affect the results of meta-analyses? Results of a randomized trial. Online J Curr Clin Trials. Document No. 205.

    Как потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения могут использовать систематические обзоры для принятия решений ( Л. А. Беро и А. Р. Джадад )

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Translated, with permission of the American College of Physicians, from: Bero L. A. and Jadad A. R. How consumers and policymakers can use systematic reviews for decision making. Ann Intern Med 1998;127:37—42.

    Систематические обзоры очень полезны для принятия решений, потому что они объективно обобщают большое количество информации, определяют пробелы в медицинских научных исследованиях и выявляют пользу или вред вмешательства. Потребители медицинских услуг могут использовать систематические обзоры, чтобы принять решение по выбору медицинской помощи. Руководители здравоохранения могут использовать систематические обзоры, чтобы принять решение о видах медицинской помощи, которую следует предоставлять. Несмотря на потенциальную ценность систематических обзоров, мало известно об их прямом воздействии на решения, принимаемые потребителями медицинских услуг и представителями власти. В статье обсуждается стратегия оптимального использования систематических обзоров. Этого можно достичь, распространяя знания о существовании таких обзоров, обучая критически оценивать их результаты, и преодолевая преграды для включения обзоров в процесс принятия решений. Кроме того, участие потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения в организации, проведении и публикации систематических обзоров поможет сделать эти обзоры более полезными и понятными для целевых аудиторий. Поскольку процесс принятия решений в здравоохранении сложен, и роль информации (например, предоставляемой в систематических обзорах) ограничена известными рамками, следует оценить возможные способы для повышения значения систематических обзоров в процессе принятия решений.

    Здоровая беременная женщина решает, следует ли провести ультразвуковое исследование, рекомендованное ее врачом. Члены городского совета решают, следует ли запретить курение в местных ресторанах и барах. Решения, подобные этим, ежедневно принимаются потребителями медицинских услуг и представителями власти. Первые должны решать, проводить ли диагностическое исследование или выбрать один из возможных методов лечения. Вторые должны выбирать виды предоставляемого медицинского обслуживания. В этой статье обсуждается, как систематические обзоры могут помочь при принятии решений. Под потребителями медицинских услуг подразумеваются как больные, так и здоровые, члены их семей, а также люди, отстаивающие их интересы. Руководители здравоохранения включают лиц, принимающих решения на государственном, региональном, местном и учрежденческом уровнях. Руководителями здравоохранения считаются, например администраторы, местные власти здравоохранения, руководители страховой медицины и регулирующие органы.

    Наше обсуждение будет сосредоточено на факторах, общих для принятия решений как потребителями медицинских услуг, так и руководителями здравоохранения. Принципиальное различие в процессе принятия решений между представителями власти и потребителями медицинских услуг заключается в том, что первые склонны рассматривать проблемы с точки зрения здоровья в популяции, тогда как вторые учитывают в основном собственные интересы. Руководители здравоохранения при принятии решений оценивают, какова будет заболеваемость и смертность, если индивидуум не получит лечения по поводу определенного состояния, а также распространенность этого состояния в общей популяции [1]. Если заболеваемость и смертность высоки, то представители власти решают действовать. Понятно, что потребители медицинских услуг, принимая решения, скорее будут учитывать степень личных страданий и возможные личные выгоды. Лучшее решение для группы людей не обязательно является лучшим для отдельных представителей этой группы [2].

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Как сегодня потребители медицинских услуг и представители власти используют систематические обзоры?

    Наш поиск публикаций выявил мало фактов, свидетельствующих о применении систематических обзоров для принятия решений (подробности стратегии поиска можно получить у доктора Л. А. Беро). Мы обнаружили лишь одно исследование [3], где систематические обзоры повлияли на решение о финансировании скрининговой маммографии и программы реабилитации при заболеваниях сердца. Другая публикация была описанием случая [4], в котором один из авторов провел систематический обзор, убедивший врача изменить рекомендации. Отсутствие научных исследований о влиянии систематических обзоров на принятие решений может быть результатом отсутствия интереса научного сообщества или сложности изучения процесса принятия решений.

    Мы предприняли попытку отыскать исследования, где оценивалось бы непосредственное влияние систематических обзоров на принятие решений. Хотя были обнаружены лишь две такие публикации, в литературе имеется множество примеров использования систематических обзоров для информационной поддержки принятия политических решений. Например, R. J. Light и D. B. Pillemer [5] описали, как представители власти в поиске ответов заказывали проведение систематических обзоров. Клинические рекомендации (например, рекомендации Агентства по политике здравоохранения и научных исследований и Американской коллегии врачей) часто основаны на систематических обзорах. Кроме того, оценки новых медицинских технологий (подобные оценкам, проводимым Агентством по оценке технологий США) часто включают систематические обзоры литературы по клинической эффективности. Оказывается, что систематические обзоры чаще, чем оригинальные статьи, цитируются средствами массовой информации при освещении научных исследований по влиянию пассивного курения. Это свидетельствует о том, что систематические обзоры могут оказывать и косвенное влияние на принятие решений [6]. Указанные факты подчеркивают необходимость точной оценки прямого воздействия систематических обзоров на принятие стратегических решений.

    Причину небольшого числа данных о воздействии систематических обзоров на процесс принятия решений можно объяснить рядом факторов. Лица, принимающие решение, учитывают источник, формат, актуальность и другие аспекты информации (табл. 1). Склонность лиц, принимающих решение, опираться скорее на анекдотические аспекты имеющихся фактов или на личный опыт, вместо того, чтобы проводить широкую и систематическую оценку доказательств, подрывает значение систематических обзоров [7]. Кроме того, роль информации зависит от ее взаимодействия с другими компонентами процесса принятия решений (включая систему ценностей, предпочтения и убеждения принимающего решения лица) и ситуации, в которой принимается решение (см. табл. 1) [8]. Несмотря на то что методы проведения систематических обзоров были разработаны достаточно давно, они лишь недавно стали использоваться в клинической практике [12—14]. Например, основополагающая статья, обобщающая современную методологию проведения систематических обзоров, была опубликована в медицинской литературе лишь в 1987 г. [15]. Кроме того, в 1992 г. была основана международная организация — Кохрановская Ассоциация, поставившая своей целью проведение и распространение результатов систематических обзоров в медицине [16].

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Роль информации как одного из аспектов сложного процесса принятия решений проиллюстрирована вышеприведенными примерами. Здоровой беременной женщине, принимающей решение о проведении УЗИ, вероятно, интересно узнать, что четыре систематических обзора, оценивавших широкое применение УЗИ на ранних сроках беременности, установили его безопасность и эффективность для выявления дефектов развития плода [17—20]. Однако она, вероятно, соотнесет эту информацию с собственным ощущением риска рождения ребенка с дефектами развития, временем, на которое ей придется отпроситься с работы, проблемами, связанными с самой процедурой (например, дополнительными расходами) и опытом своей сестры или соседки [21]. Члены городского совета, принимая решение об ограничении курения в общественных местах, могут получить информацию из трех мета-анализов влияния пассивного курения на развитие сердечных заболеваний [22—24]. Однако члены совета, вероятно, примут во внимание точки зрения своих коллег и давление, оказываемое лоббистами табачной промышленности и энтузиастами запрета курения.

    Как можно использовать систематические обзоры?

    Хотя любая информация играет в процессе принятия решений лишь ограниченную (но потенциально существенную) роль, есть основание считать, что систематические обзоры могут оказывать особенно важное влияние на решения, принимаемые как потребителями медицинских услуг, так и представителями власти. Правильно проведенный систематический обзор может объективно обобщить большое количество данных. Тем потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения, которые хотели бы разобраться в подоплеке разных аргументов, систематические обзоры помогут согласовать противоречивые результаты научных исследований. Систематические обзоры могут послужить руководителям здравоохранения основой для создания других обобщающих аналитических материалов, например оценок риска, практических рекомендаций, экономического анализа и анализа принятия решений [25]. Систематические обзоры могут помочь процессу достижения согласия, поскольку часто согласительные документы готовятся в отсутствие объективной основы для сбора и анализа фактов [1]. Систематические обзоры также обычно выявляют пробелы в научных знаниях. Выявление пробелов может приостановить процесс принятия решений в отсутствие надежных фактов либо побудить к проведению необходимых медицинских исследований. J. Savulescu et al. [26] рекомендовали комитетам по медицинской этике требовать от исследователей проведения систематических обзоров по изучаемой проблеме для обоснования необходимости нового исследования.

    Однако неграмотное использование систематических обзоров, как, впрочем, и результатов любого научного исследования может принести больше вреда, чем пользы. Например, в Великобритании среди беременных женщин и работников здравоохранения распространяли листовки, где описаны преимущества широкого применения УЗИ. В листовках обобщены результаты систематических обзоров, свидетельствующих об эффективности и безопасности широкого применения УЗИ у беременных. Когда стали изучать реакцию людей [27], выяснилось, что содержание листовок вызывает у беременных потрясение и в то же время удовлетворение от возможности узнать о преимуществах и недостатках широкого применения УЗИ; часто они интересовались дополнительной информацией. Акушерки считали, что листовки помогут женщинам в поисках более качественного медицинского обслуживания. Специалисты УЗИ высказывали озабоченность, что информационные листки могут спровоцировать тревогу среди женщин и отказ от проведения обследований [27]. Противоречивые реакции акушерок и специалистов УЗИ могли привести к конфликту и потере взаимного доверия.

    Неверная интерпретация заключений систематических обзоров в угоду интересам отдельных организаций или политической линии может также нанести вред. Например, систематический обзор [24] влияния пассивного курения на развитие сердечных заболеваний был представлен без ссылок на другие аналогичные публикации. Это привело к неверному истолкованию основного вывода о том, что данный обзор якобы не подтверждает вредного влияния табачного дыма [28]. Неправильное толкование систематических обзоров средствами массовой информации может повлиять на решения, принимаемые правительственными чиновниками, что иллюстрирует вышеприведенный пример.

    Потенциальная польза от систематических обзоров перевешивает возможные негативные моменты. Однако необходимы усилия, чтобы достичь лучшего понимания разных стадий на пути использования систематических обзоров для принятия решений (табл. 2). В следующих разделах будут описаны методы оптимального использования систематических обзоров по модели, аналогичной той, которая предложена для внедрения нововведений [9].

    Оптимизация использования систематических обзоров

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Повышение доступности систематических обзоров: осведомленность об их наличии и выявление нужных обзоров

    Обязательное условие влияния систематических обзоров — осведомленность потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения о существовании, особенностях и потенциальном значении обзоров. Руководители здравоохранения обычно бывают в курсе научных исследований, поддерживающих их позицию [7]. С развитием сети Интернет у потребителей медицинских услуг также появилась возможность получать информацию, которая ранее была недоступна [29]. Однако неизвестно, насколько потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения информированы о систематических обзорах, включая то, где их можно найти.

    Систематические обзоры часто публикуются в медицинских журналах, которые можно найти, просматривая библиографические базы данных. Систематические обзоры были бы доступнее, если бы они имелись на рабочем месте у руководителей здравоохранения и в библиотеках. Врачи могли бы способствовать совместному с пациентами принятию решений, приобщая их к информации, содержащейся в систематических обзорах. Примером таких усилий в национальном масштабе служит Великобритания, где все больницы, поликлиники и медицинские центры подписываются на Кохрановскую Библиотеку — электронную базу данных систематических обзоров, публикуемую Кохрановской Ассоциацией [30]. Таким образом руководители здравоохранении в Великобритании получают доступ к систематическим обзорам. Распространение сборников систематических обзоров по приемлемым ценам общественными и профессиональными организациями также могло бы повысить осведомленность о существовании обзоров.

    Сообщества заинтересованных лиц могут облегчить себе доступ к систематическим обзорам. Кохрановская Сеть потребителей медицинских услуг представляет собой международную информационную сеть, способствующую распространению результатов систематических обзоров. Информация распространяется среди потребителей медицинских услуг, членов их семей и других заинтересованных лиц посредством взаимного обмена данными через Интернет и оповещения средств массовой информации об интересных разработках [31].

    (Более подробную информацию об этой инициативе можно получить по следующему адресу:
    Hilda Bastian, Coordinator, Consumer Network,
    The Australian Cochrane Centre, Flinders Medical Centre,
    Bedford Park SA 5042, Australia. Телефон:
    61 8 204 5399; факс: 61 8 276 3305.
    hilda. bastian@finders. edu. au).

    В качестве способа повышения осведомленности о систематических обзорах в области акушерства и перинатологии было предложено организовать сеть среди руководителей здравоохранения из ведущих организаций в этой сфере [32].

    Критическая оценка систематических обзоров

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Существует мнение, что все научные исследования подвержены влиянию предубеждений исследователей и специфических интересов финансирующих организаций [33]. Как и все прочие научные исследования, систематические обзоры варьируют по методологическому качеству. Обзоры, содержащие систематические ошибки, могут привести к потенциально опасным результатам [34, 35]. Поэтому потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения имеет смысл ограничить источники информации наиболее надежно проведенными систематическими обзорами. Самое простое — научиться отличать систематические обзоры от обычных обзоров литературы [36]. Полное раскрытие источников финансирования и учет возможности наличия конфликта интересов у авторов могут также помочь потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения отобрать наиболее взвешенные систематические обзоры [37]. Например, когда городской совет принимает решение об ограничении курения в общественных местах, его членам следует знать, что некоторые обзорные статьи о влиянии пассивного курения на здоровье финансировались табачной промышленностью. В этих статьях (отрецензированных и прошедших контроль качества) делается вывод об отсутствии неблагоприятных воздействий на здоровье в отличие от других обзорных статей, в финансировании которых представители табачной промышленности не участвовали [38].

    Использование систематических обзоров для принятия решений

    Даже если потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения предоставляется понятная, своевременная, относящаяся к рассматриваемой проблеме объективная информация, на процесс принятия решений с использованием систематических обзоров влияет множество других факторов (например, приведенных в табл. 1). Барьеры на пути использования хорошо доказанных фактов для принятия решений подробно рассматривались другими авторами и не обсуждаются в данной статье [21, 39, 40]. Вкратце, для того чтобы при принятии решений был сделан акцент на использование систематических обзоров по сравнению с другими факторами, необходимо выявить барьеры, специфичные для каждой конкретной аудитории, и разработать специальную стратегию для их преодоления [10].

    Участие в создании систематических обзоров

    Одно из основных препятствий для использования систематических обзоров состоит в осознании лицами, принимающими решение, актуальности, уместности информации по отношению к принимаемому решению [21]. Потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения могут рассматривать научное исследование как не относящееся к рассматриваемой проблеме, потому что оно несвоевременно, отвечает не на те вопросы или попросту неинтересно [41]. Кроме того, поскольку финансирование исследования, способы его проведения, публикация и распространение его результатов контролируются научным сообществом, у потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения мало возможностей влиять на ход событий.

    Проблемы, решаемые исследователями, имеют тенденцию отличаться от проблем, интересующих потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения. Исследователи, например, могут чрезмерно упростить проблему с целью разработки узко очерченной задачи [42]. Потребители медицинских услуг и руководители здравоохранения, напротив, предпочитают сосредоточиться на более комплексных проблемах, стоящих в контексте их конкретных обстоятельств. Кроме того, исследователи часто изучают то, что легче измерить, — промежуточные (косвенные) исходы, актуальность которых для потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения не очевидна. Например, для больных с сердечной недостаточностью важны такие исходы, как смертность и связанное с заболеванием качество жизни. При этом их могут совершенно не волновать такие исходы, как эхокардиографические показатели или результаты определения толерантности к физической нагрузке [43]. В научных исследованиях часто отсутствуют данные об относительной стоимости разных методов лечения или прямое сравнение этих методов. Некоторые недостатки научных исследований можно устранить, привлекая потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения к планированию исследований [44, 45]. Например, в процессе разработки рекомендаций по лечению боли, связанной со злокачественным новообразованием, онкологические больные, члены их семей и врачи вместе проводили поиск и оценку соответствующих научных исследований, включая систематические обзоры, и на их основании делали выводы [46].

    Систематические обзоры с их четкой постановкой основной задачи исследования могут помочь в принятии решений, если предоставить достаточно информации, позволяющей интерпретировать полученные результаты. Систематические обзоры, предоставляющие подробную информацию по критериям включения и исключения оригинальных исследований и оценку характеристик этих исследований, помогут потребителям медицинских услуг и руководителям здравоохранения решить, насколько полезны полученные данные. Например, здоровую беременную женщину, которой нужно решить, проводить ли эхографию, будут интересовать только те систематические обзоры, где оцениваются исследования применения эхографии у аналогичных ей пациентов.

    Вовлечение заинтересованных людей в исследовательский процесс позволит подготавливать систематические обзоры, которые отвечают на более актуальные для потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения вопросы. Научные исследования с участием потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения более прагматичны, они сосредоточены на получении “знаний для действия”, в отличие от “знаний для понимания” [47]. При таком подходе используется открытый метод планирования научных исследований, учитывающий местные приоритеты, процессы и перспективы. Например, министерство здравоохранения Великобритании пытается приобщить потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения к планированию научных исследований [48]. Начиная с 1991 г., это министерство проводит широкие консультации, поощряющие ее собственный персонал, уполномоченные агентства, руководство клиник, профессиональные сообщества, потребительские группы, учебные центры и научно-исследовательские организации определять насущные области научных исследований, включая систематические обзоры.

    Конечно, участие потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения не может устранить несовершенства отдельных оригинальных научных исследований, включаемых в систематический обзор. Однако такое участие может гарантировать, что систематический обзор будет содержать действительно актуальную информацию. В дополнение к определению тем обзоров (что поощряется министерством здравоохранения Великобритании), потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения можно приобщить к критической оценке обзоров и поэкспериментировать с их участием в интерпретации и представлении результатов. Кохрановская Ассоциация предоставляет уникальные возможности потребителям медицинских услуг принимать участие в планировании, трактовке и использовании результатов систематических обзоров. Члены Кохрановской Сети потребителей медицинских услуг входят в состав руководства Кохрановской Ассоциации и все чаще принимают непосредственное участие в подготовке обзоров. В частности, они пишут рефераты обзоров, предназначенные для непрофессиональной аудитории, и разрабатывают методы распространения обзоров среди потребителей медицинских услуг. Участие потребителей медицинских услуг в таких организациях, как Кохрановская Ассоциация, может повысить не только актуальность научных исследований, но и эффективность использования ресурсов здравоохранения [31, 49].

    Форма подачи результатов исследования также способна повлиять на принятие решений. Объем материалов, степень сложности изложения, показатели, использованные для выражения исходов, ясность выражения сути проблемы — все это влияет на процесс принятия решений. Рефераты систематических обзоров, подготовленные специально для потребителей медицинских услуг, руководителей и чиновников разного ранга (и, в идеале, с их участием), ясно и в сжатом виде представляющие результаты этих обзоров, очень ценны для передачи такой специализированной информации. Реферат должен быть доступен для восприятия, манера подачи — привлекательной, а информация — актуальной. Примером могут служить разработанные в Великобритании листовки, резюмирующие результат систематических обзоров о широком применении УЗИ [27]. Другой потенциально полезный подход — публикация лишенных профессионального жаргона версий систематических обзоров в электронном виде, связанных гипертекстовыми ссылками с текстом основных обзоров, что даст возможность лицам с различным образовательным цензом получать информацию соответствующей сложности.

    Заключение

    Систематические обзоры могут быть очень ценным инструментом принятия решений, поскольку они объективно обобщают большие объемы информации, выявляют пробелы в научных исследованиях и определяют пользу или вред медицинских вмешательств. К настоящему времени проведено мало исследований, где оценивалось бы непосредственное влияние систематических обзоров на процесс принятия решений. Отчасти это можно объяснить ограниченной доступностью обзоров; отсутствием интереса исследователей; отсутствием фактов, подтверждающих ценность такой информации; отсутствием стратегии, направленной на повышение осведомленности и помогающей находить, оценивать и применять систематические обзоры. Использование результатов систематических обзоров в процессе принятия решений в идеале должно стимулировать исследования по оценке влияния этой информации на клинические исходы [9].

    Принятие решений по проблемам здравоохранения — это сложный процесс, в котором информации отводится лишь определенная роль. Даже если были бы устранены все барьеры на пути использования систематических обзоров, то при всей своей важности этого было бы недостаточно для сложного процесса принятия решений [50, 51]. Необходимы дальнейшие усилия, чтобы разобраться, как взаимодействуют различные источники информации, как они используются различными людьми в конкретных ситуациях. Очень важно, чтобы систематические обзоры обязательно содержали информацию о методах их подготовки, о спонсорах. Кроме того, они должны быть представлены в доступной и привлекательной форме, позволяющей пользователям судить об их достоверности и актуальности.

    Трудности на пути использования систематических обзоров встают не только перед потребителями медицинских услуг и руководителями здравоохранения, но также перед врачами и исследователями. Много времени и усилий будут потрачены напрасно, если каждая из этих групп станет независимо друг от друга разрабатывать стратегию преодоления общих препятствий. Поиск ответов на вопросы, волнующие руководителей здравоохранения и потребителей медицинских услуг, требует эффективного взаимодействия всех лиц, ответственных за принятия решений.

    Таблица 1. Факторы, влияющие на процесс принятия решений*

    Информация

    • Источник (например, средства массовой информации, друзья, лоббирующие группы, профессиональные организации)

    • Ясность содержания

    • Как представлена информация (форма подачи)

    • Ощущение достоверности

    • Ощущение актуальности

    • Сила воздействия (живость подачи)

    Личные ценности, предпочтения и убеждения

    • Социальная роль лица, принимающего решение (потребитель услуг или представитель власти)

    • Социально-экономический фон

    • Предшествующее образование или опыт

    • Политические пристрастия

    • Желание воспринимать нововведения

    • Желание принимать неопределенность

    • Желание принимать участие в принятии решений

    • Этические аспекты решения

    • Предшествующие гипотезы

    Ситуация, в которой принимается решение

    • Социальная роль лица, принимающего решение (потребитель услуг или представитель власти)

    • Культурные особенности

    • Лоббирование заинтересованных организаций

    • Фактор времени

    • Административные, финансовые или политические ограничения

    Примечание. * — взято из [7—11].

    Таблица 2. Стадии использования систематических обзоров

    • Осведомленность о существовании систематических обзоров

    • Осознание преимуществ и сложностей их использования

    • Выявление нужных обзоров

    • Критическая оценка

    • Включение в процесс принятия решений

    • Участие в создании систематических обзоров

    Основные положения статьи

    Систематические обзоры могут быть очень ценным инструментом принятия решений, поскольку они объективно обобщают большие объемы информации, выявляют пробелы в научных исследованиях и определяют пользу или вред медицинских вмешательств.

    К настоящему времени проведено мало исследований, где оценивалось бы непосредственное влияние систематических обзоров на процесс принятия решений.

    Принятие решений по проблемам здравоохранения — это сложный процесс, в котором информации отводится лишь определенная роль.

    Следует разработать способы повышения информированности потребителей медицинских услуг и руководителей здравоохранения о существовании систематических обзоров, чтобы стимулировать применение этой информации в процессе принятия решений.

    Поиск ответов на вопросы, волнующие руководителей здравоохранения и потребителей медицинских услуг, требует эффективного взаимодействия всех лиц, ответственных за принятия решений.

    Источники:

    1. Woolf S. H., Battista R. N., Anderson G. M., Logan A. G., Wang E. Assessing the clinical effectiveness of preventive maneuvers: analytic principles and systematic methods in reviewing evidence and developing clinical practice recommendations. A report by the Canadian Task Force on the Periodic Health Examination. J Clin Epidemiol 1990;43:891—905.

    2. Diamond G. A., Denton T. A. Alternative perspectives on the biased foundations of medical technology assessment. Ann Intern Med 1993;118:455—64.

    3. Fahey T., Griffiths S., Peters T. J. Evidence based purchasing: understanding results of clinical trials and systematic reviews. BMJ 1995;311:1056—9.

    4. Jadad A. R. Are you playing evidence-based medicine games with out daughter? [Letter] Lancet 1996;347:274.

    5. Light R. J., Pillemer D. B. Summing Up: The Science of Reviewing Research. Cambridge, MA: Harvard Univ Pr; 1984.

    6. Kennedy G., Frockt D., Bero L. The extend and accuracy of newspaper coverage on environmental tobacco smoke research [Abstract]. American Public Health Association Meeting: New York; 1996.

    7. Weiss C. Ideology, interests, and information: the basis of policy positions. In: Callahan D., Jennings B., eds. Ethics, The Social Sciences, and Policy Analysis. New York: Plenum; 1983:213—45.

    8. Haynes R. B., Sackett D. L., Gray J. M., Cook D. J., Guyatt G. H. Transferring evidence from research into practice: 1. The role of evidence from clinical care research in clinical decisions [Editorial]. ACP J Club 1996;125:A14—5.

    9. Rogers E. M. Diffusion of Innovations, 3d ed. New York: Free Pr; 1983.

    10. Bero L. Executive summary. In: Banta D., Bero L., Bonair A., Cochet C., Espinas J., Freemantle N. eds. Report of the EURASSESS Subgroup on Dissemination and Impact. Stockholm: The Swedish Council on Technology Assessment in Health Care; 1996.

    11. Llewellyn-Thomas H. A. Patients’ health-care decision making: a framework for descriptive and experimental investigations. Med Decis Making 1995;15:101—6.

    12. Solari M. E., Wheatley D. A method of combining the results of several clinical trials. Clin Trials J 1966;3:537—45.

    13. Cochran W. G. Problems arising in the analysis of a series of similar experiments. Journal of the Royal Statistics Society 1937;4:102—18.

    14. Yates F., Cochran W. G. The analysis of groups of experiments. J Agric Sci 1938;28:556—80.

    15. Mulrow C. D. The medical review article: state of the science. Ann Intern Med 1987;106:485—8.

    16. Bero L., Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. [Editorial]. JAMA 1995;274:1935—8.

    17. Bucher H. C., Schmidt J. G. Does routine ultrasound scanning improve outcome in pregnancy? Meta-analysis of various outcome measures. BMJ 1996;307:13—7.

    18. Giles W., Bisits A. Clinical use of Doppler ultrasound in pregnancy: information from six randomised trials. Fetal Diag Ther 1993;8:247—55.

    19. Neilson J. Routine ultrasound in early pregnancy. In: Neilson J., Crowther C., Hodnett E., Hofmeyr G., Keirse M., Renfrew M., eds. Pregnancy and Childbirth Module of the Cochrane Database of Systematic Reviews. v 2. London: BMJ Publishing Group; 1996.

    20. Pearson V. Antenatal ultrasound scanning. Report 26. Bristol, England: Health Care Evaluation Unit, University of Bristol; 1994.

    21. Nisbett R., Ross L. Improving human inference: possibilities and limitations. In: Nisbett R., Ross L., eds. Human Inference: Strategies and Shortcomings of Social Judgment. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall; 1980:273—96.

    22. Glantz S. A., Parmley W. W. Passive smoking and heart disease: Epidemiology, physiology, and biochemistry. Circulation 1991;83:1—12.

    23. Wells A. J. Passive smoking as a cause of heart disease. J Am Coll Cardiol 1994;24:546—54.

    24. Steenland K. Passive smoking and the risk of heart disease. JAMA 1992; 267:94—9.

    25. Cook D. J., Mulrow C. D., Haynes R. B. Systematic reviews: synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;128:376—80.

    26. Savulescu J., Chalmers I., Blunt J. Are research ethics committees behaving unethically? Some suggestions for improving performance and accountability. BMJ 1996;313:1390—3.

    27. Oliver S., Rajan L., Turner H., Oakley A., Entwistle V., Walt I., et al. Informed choice for users of health services: views on ultrasonography leaflets of women in early pregnancy, midwives, and ultrasonographers. BMJ 1996;313:1251—3.

    28. Sullum J., Lieberman B. Imbalancing act. National Review 1995;47:48—52.

    29. Coiera E. The Internet’s challenge to health care provision. A free market in information will conflict with a controlled market in health care. BMJ 1996;312:3—4.

    30. NHS Executive. Promoting clinical effectiveness: a framework for action in and through the NHS. United Kingdom: National Health Service, The Department of Health; 1996.

    31. Bastian H. Finding out what health care works: consumer involvement in research and the Cochrane Collaboration [Editorial]. Health Forum (Journal of the Consumers’ Health Forum of Australia) 1994;32:15—6.

    32. Sisk J. Improving the use of research-based evidence in policy-making: effective care in pregnancy and childbirth in the United States. Milbank Q 1993;71:477—96.

    33. Greer A. L. The state of the art versus the state of the science. The diffusion of new medical technologies into practice. Int J Technol Assess Health Care 1988;4:5—26.

    34. Sacks H. S., Berrier J., Reitman D., Pagano D., Chalmers T. C. Meta-analysis of randomized controlled trials: an update of the quality and methodology. In: Bailar J. C., Mosteller F., eds. Medical Uses of Statistics. 2d ed. Boston: NEJM Books; 1992:427—42.

    35. Jadad A. R., McQuay H. J. Meta-analyses to evaluate analgesic interventions: a systematic qualitative review of their methodology. J Clin Epidemiol 1996;49:235—43.

    36. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library [database on disk and CD ROM]. v 2 Oxford: Update Software: 1996 [updated 6 June 1996].

    37. Phillips K., Bero L. A. Improving the use of information in medical effectiveness research. Int J Qual Health Care 1996;8:21—30.

    38. Barnes D., Bero L. Quality of Review Articles on Environmental Tobacco Smoke [Abstract]. New York: American Public Health Association Meeting; 1996.

    39. Naylor C. D. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995;345:840—42.

    40. Redelmeier D., Rozin P., Kahneman D. Understanding patients’ decisions. Cognitive and emotional perspectives. JAMA 1993;270:72—6.

    41. Goel V., Naylor C. D. Using research and evaluation results in health services policy making. In: Dunn E. V., Norton P. G., Stewart M., Tudiver F., Bass M. J. eds. Disseminating Research, Changing Practice. v 6. Thousand Oaks: Sage Publications; 1994;199—211.

    42. Dixon A. The evolution of clinical policies. Med Care 1990;28:201—20.

    43. Hadorn D., Baker D., Dracup K., Pitt B. Making judgments about treatment effectiveness based on health outcomes: theoretical and practical issues. Jt Comm J Qual Improv 1994;20:547—54.

    44. Goodare H., Smith R. The rights of patients in research—patients must come first in research. BMJ 1995;310:1305—6.

    45. Chalmers I. What do I want from health research and researchers when I am a patient? BMJ 1995;310:1315—8.

    46. Jadad A. R., Whelan T., Reyno L., et al. A team approach to pain relief: a guide developed with patients and family members [Abstract]. Supportive Care in Cancer 1996;3:245.

    47. Scott R. A., Shore A. R. Why Sociology Does Not Apply: A Study of the Use of Sociology in Public Planning. New York: Elsevier; 1979.

    48. Johes R., Lamont T., Haines A. Setting priorities for research and development in the NHS: a case study on the interface between primary and secondary care. BMJ 1995;311:1076—80.

    49. Oliver S. R. How can health service users contribute to the NHS research and development programme? BMJ 1995;310: 1318—20.

    50. Freemantle N. Dealing with uncertainty: will science solve the problems of resource allocation in the UK NHS? Soc Sci Med 1995;40:1365—70.

    51. Caplan N. What do we know about knowledge utilization? In: Braskamp L. A., Brown R. D. eds. New Directions for Program Evaluation. San Francisco: Jossey-Bass; 1980.

    Статистическое обобщение данных в систематических обзорах ( Дж. Ло, Дж. Р.А. Иоаннидис, К. Х. Шмид )

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Translated, with permission of the American College of Physicians — American Society of Internal Medicine, from: Joseph Lau, John P. A. Ioannidis, and Christopher H. Schmid. Quantitative synthesis in systematic reviews. Ann Intern Med 1997;127:820—6.

    В большинстве систематических обзоров используют статистичес кие методы обобщения данных — мета-анализ. При решении вопроса о проведении мета-анализа следует учитывать не только возможности статистических методов, но и клинический опыт, да и просто здравый смысл. Объединять можно как непрерывные, так и дихотомические данные. В большинстве мета-анализов обобщаются результаты рандомизированных испытаний, хотя статистические методы объединения можно применять и для данных, получаемых в ходе исследований другого типа (например, при оценке информативности методов диагностики или обсервацион ных исследованиях). Цель мета-анализа — выявление, изучение и объяснение различий (неоднородности, или гетерогенности) в результатах исследований, а также более точная оценка изучаемого эффекта. При использовании модели постоянных эффектов предполагается, что изучаемое вмешательство во всех исследованиях оказывает один и тот же эффект, а выявляемые различия обусловлены только дисперсией внутри исследования. Модель случайных эффектов предполагает, что влияние изучаемого вмешательства в разных исследованиях может быть разным. Эта модель учитывает дисперсию не только внутри одного исследования, но и между разными исследованиями. Проведение мета-регрессионного анализа (в котором единицей наблюдения считается не больной, а исследование) может помочь оценить влияние отдельных факторов на конечный результат (величину эффекта) и объяснить причину различий в результатах анализируемых исследований. Кроме того, важно оценить устойчивость результатов с помощью анализа чувствительности, а также их зависимость от методологического качества исследований и возможных систематических ошибок, в том числе связанных с преимуществен ным опубликованием положительных результатов.

    В количественном систематическом обзоре (мета-анализе) результаты нескольких исследований объединяют с помощью статистических методов. Мета-анализы проводят для оценки результатов испытаний методов лечения и диагностики, а также эпидемиологических исследований. Применяемые при мета-анализе статистические методы на первый взгляд могут показаться слишком сложными, но цель их проста: они должны дать ответ на четыре основных вопроса. Однородны ли результаты различных исследований? Насколько они однородны и какова наилучшая оценка изучаемого эффекта? Насколько точна и устойчива к различным влияниям эта оценка? И наконец, можно ли объяснить причины различий в результатах отдельных исследований? Данная статья помогает понять основные принципы статистических методов объединения данных. Мы не приводим математические формулы и уравнения; для получения дополнительной информации можно воспользоваться прилагаемым списком литературы. В статье главным образом рассматривается количественное объединение результатов рандомизирован ных испытаний методов лечения, поскольку большинство опубликованных мета-анализов посвящены именно этому вопросу.

    Для удобства статистическое объединение данных представлено в виде последовательных этапов:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
  • решение вопроса о необходимости объединения данных и отбор оригинальных исследований;

  • оценка статистической неоднородности результатов оригинальных исследований;

  • обобщенная оценка величины эффекта;

  • изучение и объяснение причин неоднородности;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • оценка вероятности наличия систематических ошибок;

  • представление результатов мета-анализа.

  • Решение вопроса о необходимости объединения данных и отбор оригинальных исследований для мета-анализа

    Прежде чем проводить количественное объединение данных, нужно сформулировать изучаемый вопрос и отобрать исследования для мета-анализа. Эти этапы обсуждаются в двух опубликованных ранее статьях данной серии [1, 2]. Однако следует упомянуть, что результаты любого мета-анализа следует рассматривать прежде всего с точки зрения здравого смысла, клинического опыта и биологических закономерностей, и только потом оценивать их статистическую значимость. Если методологическое качество объединяемых исследований низкое, если в них содержится много систематических ошибок и статистически незначимых результатов, выводы мета-анализа скорее всего будут недостоверными.

    Обычно в мета-анализах объединяют либо дихотомические, либо непрерывные данные.

    Дихотомические данные имеют две возможные категории (например, смерть или выживание). Непрерывные данные могут быть представлены как диапазон значений на непрерывной шкале (например, изменения диастолического давления после гипотензивной терапии, измеряемые в мм рт. ст.).

    Адрес для корреспонденции:
    Drs. Lau and Schmid: Division of Clinical Care Research,
    New England Medical Center,
    750 Washington Street, Box 63, Boston,
    MA 02111, USA;
    http\www. acponline. org

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    При сравнении разных групп больных дихотомические данные можно объединить, используя несколько показателей, характеризующих лечебный эффект: относительный риск (ОР), абсолютный риск и их изменения, отношение шансов и (если важна продолжительность исследования) частота развития определенных клинических исходов [3]. Другой важный клинический показатель — число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь благоприятного эффекта или предотвратить неблагоприятный исход у одного больного (ЧБНЛ). ЧБНЛ — это величина, обратная изменению абсолютного риска [3]. Относительный риск и отношение шансов позволяют оценить относительную эффективность вмешательства, в то время как изменения абсолютного риска описывают абсолютную эффективность. Различные показатели дополняют друг друга, поэтому нужно определять их все [4].

    Непрерывные данные можно объединять по нестандартизованной разности средних между группой вмешательства и контрольной группой (если эффект измеряли одинаковыми способами, например диастолическое давление в мм рт. ст.), по стандартизо ванной разности средних (если эффект измеряли разными способами, например использовали разные шкалы оценки болевого синдрома) или по коэффициенту корреляции (при сравнении двух непрерывных величин) [5]. Стандартизованная разность средних, называемая также величиной эффекта, — это частное от деления разности между средними в группе вмешательства и контрольной группе на величину стандартного отклонения в контрольной группе.

    Оценка статистической неоднородности данных

    Прежде чем объединять данные, нужно ответить на вопрос, однородны ли они. Для этого необходимо определить степень статистической дисперсии (гетерогенности) лечебного эффекта в разных исследованиях. Статистическая неоднородность может быть обусловлена следующими причинами. Во-первых, результаты исследований могут различаться из-за ошибки при рандомизации больных. Даже если в каждом исследовании истинный эффект лечения одинаков, результаты разных исследований случайным образом распределяются вокруг одного общего фиксированного эффекта. Такой вид статистической неоднородности называется дисперсией внутри исследования. Во-вторых, в исследованиях могут изучаться разные популяции, различающиеся по характеристикам больных, особенностям заболевания и вмешательства. Таким образом, даже при включении большого числа больных эффекты лечения могут оказаться разными. Эти различия, называемые случайными эффектами, относятся к отклонениям общей средней величины эффекта всех включенных в анализ исследований и называются дисперсией между исследованиями.

    Чтобы оценить, насколько статистически значима неоднородность данных, полученных в разных исследованиях, обычно применяют тест на гетерогенность (критерий хи-квадрат) [6]. При этом определяют сумму среднеквадратичных отклонений между полученными и ожидаемыми результатами каждого исследования, исходя из предположения, что оцениваемый эффект во всех исследованиях одинаков. Большое суммарное отклонение свидетельствует о том, что лечебный эффект в разных исследованиях был различным. При объединении данных следует всегда учитывать дисперсию между исследованиями. На практике, однако, этот метод оказывается недостаточно чувствительным для выявления неоднородности, поэтому предложено использовать низкий уровень статистической значимости, например 0,1 [6].

    Обобщенная оценка величины эффекта

    На этом этапе нужно ответить на следующие вопросы: 1) насколько данные однородны и какова наилучшая оценка величины терапевтического эффекта; 2) какова должна быть точность этой оценки? Результаты различных исследований объединяют для получения обобщенной оценки величины изучаемого эффекта. По сравнению с данными отдельных исследований статистическая мощность объединенных данных выше, что позволяет точнее оценить эффект лечения.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    При обобщении данных определяют удельный вес каждого исследования в зависимости от точности его результатов. Исследования, в которых результаты имеют более узкие доверительные интервалы (ДИ), должны иметь больший вес, чем не столь надежные исследования. Обычно точность — величина, обратная дисперсии. Дисперсия состоит из двух частей: дисперсии внутри отдельного исследования и дисперсии между исследованиями. Если дисперсия между исследованиями оказывается или предполагается равной нулю, вес каждого исследования определяется как величина, обратная его дисперсии, которая зависит от размера выборки и частоты развития изучаемых клинических исходов в этом исследова нии. Такой подход применяется в модели постоянных эффектов (например, использование методов Mantel—Haenszel [7, 8] и Peto [9] при анализе дихотомических данных). Ранее метод Peto применялся очень широко, он не требует сложных расчетов и пригоден в большинстве случаев, но иногда повышает вероятность систематической ошибки [10, 11]. В моделях случайных эффектов при вычислении средней величины эффекта к дисперсии внутри каждого исследования прибавляют дисперсию между исследованиями. Из этих моделей, используемых для анализа дихотомических данных, чаще всего применяют метод DerSimonian и Laird [12], позволяющий оценить дисперсию между исследованиями. Описаны также модели фиксированных эффектов и модели случайных эффектов, которые можно использовать при анализе непрерывных данных [13]. Обобщенные данные обычно представляют в виде точечных оценок с указанием ДИ (как правило, 95% ДИ).

    Другие количественные методы обобщения данных (например, Confidence Profile Method) [14] основаны на байесовской оценке апостериорного распределения вероятностей изучаемого эффекта. Базовым принципом байесовского анализа считается предположение о том, что каждое наблюдение или ряд наблюдений нужно рассматривать с учетом априорной вероятности, которая описывает исходные (т. е. существующие до проведения исследований) знания об изучаемом явлении [15]. Новые наблюдения позволяют провести переоценку априорной вероятности и рассчитать апостериорную вероятность. При обычном мета-анализе предполагается, что до проведения рандомизированных испытаний о величине лечебного эффекта ничего не известно, т. е. распределение априорных вероятностей неинформативно. Байесовский анализ позволяет учесть при расчете априорных распределений косвенные данные [14] и может быть особенно полезен при малом количестве рандомизиро ванных испытаний [16]. Кроме того, этот подход позволяет объяснить неопределенность, обусловленную оценкой дисперсии между исследованиями, в моделях случайных эффектов, что обеспечивает более точную оценку эффективности лечения [17].

    Изучение и объяснение причин статистической неоднородности

    Следующий важный вопрос касается устойчиво сти обобщенной оценки величины эффекта, полученной на предыдущем этапе. Анализ чувствитель ности позволяет определить, зависит ли эта оценка от исходных допущений и от протокола обобщения данных.

    Одним из методов анализа чувствительности служит сравнение результатов, получаемых с помощью моделей фиксированных и случайных эффектов [18]. В последнем случае, как правило, получают более широкие ДИ, чем при использовании моделей фиксированных эффектов, поэтому уровень статистической значимости зависит от выбранной модели. Но при этом обобщенная оценка величины эффекта обычно не изменяется, хотя возможны исключения [19].

    Анализ чувствительности можно проводить с помощью критерия хи-квадрат [13], а также последовательно исключая из рассмотрения каждое исследование. Если исключение одного исследования существенно влияет на результат, следует проанализировать, почему это происходит.

    Кумулятивный мета-анализ

    Кумулятивный мета-анализ, как и последовательное исключение исследований, позволяет оценить вклад каждого оригинального исследования [20]. При этом исследования добавляются в анализ по одному в определенном порядке [21], например в соответствии с датой проведения или датой публикации. Кумулятивный мета-анализ позволяет понять, изменяется ли обобщенная оценка при добавлении новых исследований, и выявить момент, когда суммарные результаты становятся статистически значимыми. Если исследования включаются в соответствии с годом публикации, кумулятивный мета-анализ можно рассматривать как одну из форм байесовского анализа. В этом случае априорную вероятность рассчитывают по суммарным результатам уже включенных исследований, а апостериорную — после добавления результатов нового исследования [21].

    Мета-регрессионный анализ

    Дальнейший анализ чувствительности зависит от вида и особенностей изучаемого вопроса, а также от возможных причин неоднородности. С помощью мета-регрессионного анализа можно оценить влияние определенных переменных (ковариат) на величину лечебного эффекта, наблюдаемого в каждом оригинальном исследовании [22]. Результаты мета-регрессион ного анализа обычно представляют в виде коэффициента наклона с указанием ДИ. Изучаемые характеристики могут отражать особенности исследования или особенности больных. Это может быть признак, общий для всех больных (например, конкретный способ введения препарата в каждом из исследова ний), или среднее значение определенного показателя для всей когорты (например, средний возраст). Средние значения параметров следует интерпрети ровать с осторожностью, поскольку они не всегда отражают важные для анализа особенности небольших групп больных [23—25].

    Некоторые параметры встречаются во всех оригинальных исследованиях, например размер выборки, дисперсия результатов исследования и частота развития изучаемого исхода в контрольной группе (доля больных из контрольной группы, у которых наблюдается изучаемый исход). Наличие других зависит от изучаемого вопроса. В разных исследованиях эти параметры нередко собраны и представлены по-разному, в таких случаях они не пригодны для анализа. Существует несколько методов мета-регресси онного анализа, в том числе регрессия взвешенных наименьших квадратов, логистическая регрессия и иерархические модели [22, 26—28].

    На рис. 1 представлены варианты методологиче ских подходов при неоднородности данных различных исследований.

    Анализ данных в подгруппах

    Если во всех включенных в мета-анализ исследованиях имеются данные об определенных подгруппах больных, можно провести анализ данных в подгруппах [29]. При этом объединение данных проводят по принципам, описанным выше. Такой анализ нередко позволяет лучше понять причины неоднородности данных. В большинстве случаев анализ данных в подгруппах проводят ретроспективно, поэтому его результаты следует интерпретировать с осторожностью. Особенно опасно выделять много подгрупп в зависимости от сочетания нескольких показателей (например, возраста больных и дозы лекарственного препарата) и сравнивать эффект лечения внутри очень маленьких подгрупп. Если эти подгруппы вновь сформированы из объединенных данных, результаты анализа, скорее всего, будут далеки от истины.

    Рис. 1. Варианты методологических подходов при мета-анализе неоднород ных данных.

    Другая трудность — отсутствие единообразия в представлении результатов оригинальных исследова ний, необходимых для проведения анализа в подгруппах. Таким образом, этот метод следует использовать в основном для выработки гипотез [22], хотя иногда с его помощью можно сделать важные выводы [30].

    Оценка вероятности систематических ошибок

    Оценка вероятности систематических ошибок — обязательная часть мета-анализа. Эта тема уже обсуждалась в других статьях данной серии [1, 2]. Основные источники систематических ошибок при мета-анализе — недостаточно полный поиск данных и низкое качество исследований (а следовательно, и низкая воспроизводимость их результатов).

    Систематическая ошибка, связанная с преимущественным опубликованием положительных результатов исследования

    Исследователи, рецензенты и редакторы неохотно соглашаются на публикацию материалов исследований с отрицательными результатами [31—33], особенно если исследование было небольшим и нерандомизированным [34]. Поэтому даже при тщательном поиске не всегда удается извлечь данные всех исследований. Такую систематическую ошибку трудно устранить, но выявить ее с помощью некоторых статистических методов вполне возможно. Для визуальной оценки этой систематической ошибки используют воронкооб разный график [35] (рис. 2). Этот график отражает разброс величины лечебного эффекта в зависимости от размеров выборки. Симметричное распределение исследований, напоминающее перевернутую воронку, позволяет считать, что пропущенных исследований нет, а несимметричное распределение свидетельствует о систематической ошибке, связанной с преимущественным опубликованием положительных результатов исследова ния. Описаны также математические методы выявления, оценки и исправления такой системати ческой ошибки [36—39].

    Методологическое качество исследований

    Оценка методологического качества исследований была подробно рассмотрена в одной из статей данной серии [2]. Исследователи предлагают включать в мета-анализ показатели качества исследований, рассчитанные на основе специальных анкет [40—43]. До настоящего времени не было выявлено устойчивой корреляции между результатами оценки качества исследований по любой шкале и лечебным эффектом [44]. Помимо таких характеристик, как тип и особенности проведения исследований, общих для всех мета-анализов, при расчете показателей методологического качества могут применяться другие характеристики, необходимые для проведения конкретного мета-анализа [45]. Показано [46], что при низком качестве исследований оценка эффективности лечения часто оказывается завышенной из-за недостаточно тщательного применения слепого метода или потому, что исследователи имели возможность повлиять на рандомизацию.

    Представление результатов

    Обычно результаты мета-анализа представляют графически (рис. 3) в виде точечных оценок с указанием ДИ. Это позволяет показать вклад результатов отдельных исследований, степень неоднородности этих результатов и обобщенную оценку величины эффекта. Результаты мета-регрессионного анализа можно представить в виде графика, по оси абсцисс которого отложены значения анализируемого показателя, а по оси ординат — величина лечебного эффекта [48]. Кроме того, следует указать результаты анализа чувствительности по ключевым параметрам (в том числе сравнение результатов применения моделей постоянных и случайных эффектов, если эти результаты не совпадают). Такой показатель, как ЧБНЛ, облегчает понимание клинического значения результатов мета-анализа [3].

    Рис. 2. Воронкообразный график, позволяющий выявить систематическую ошибку, связанную с преимущественным опубликованием положительных результатов исследования.

    На графике представлены данные мета-анализа, посвященно го оценке эффективности внутривенного введения стрептоки назы при остром инфаркте миокарда [20]. Относительный риск (ОР) смерти в каждом исследовании сопоставлен с размером выборки (весом исследования). Точки на графике группируют ся вокруг средневзвешенного значения ОР (показано стрелкой) в виде симметричного треугольника (воронки), внутри которого размещаются данные большинства исследований. В опубликованных материалах небольших исследований эффект лечения оказывается завышенным по сравнению с более крупными исследованиями. Асимметричное распределение точек означает, что некоторые небольшие исследования с отрицательными результатами и значительной дисперсией не были опубликованы, т. е. возможна систематическая ошибка, связанная с преимущественным опубликованием положительных результатов. График показывает, что небольших (10—100 участников) исследований, в которых ОР смерти превышал 0,8, значительно меньше, чем аналогичных исследований, в которых этот показатель был ниже 0,8, а данные средних и крупных исследований расположены практически симметрично. Таким образом, некоторые небольшие исследования с отрицательными результатами, вероятно, не были опубликованы. Кроме того, график позволяет легко выявить исследования, результаты которых существенно отличаются от общей тенденции.

    Обобщение других видов данных

    Мета-анализ исследований, в которых оценивалась информативность диагностических методов

    Еще одна важная область применения мета-анализа — обобщение данных о чувствительности и специфичности диагностических методов, оцениваемых в разных исследованиях [49]. Считается, что полученная с помощью взвешенной линейной регрессии характеристическая кривая, отражающая взаимосвязь между чувствительностью и специфичностью, позволяет избежать недооценки диагностического теста [50]. Эта кривая представляет собой график, где по одной оси отложена доля истинноположительных результатов (чувствительность), а по другой — доля ложноположительных результатов (1 - специфичность).

    Мета-анализ других нерандомизированных неконтролируемых исследований

    С помощью мета-анализа можно обобщать результаты неконтролируемых когортных исследований. Принципы этого объединения такие же, как и для рандомизированных испытаний, но анализировать и интерпретировать результаты нерандомизированных и неконтролируемых исследований нужно с большей осторожностью, поскольку в них высока вероятность систематических ошибок. Особый интерес представляет обобщение данных о дозозависимых эффектах при возрастающем воздействии возможных этиологических факторов на изучаемый исход (например, о связи между продолжительностью пассивного курения и развитием рака легкого) [17, 51—53].

    Мета-анализ данных о конкретных больных

    В большинстве случаев при проведении мета-анализа используют обобщенные данные о сравнивае мых группах больных в том виде, в каком они приводятся в статьях. Но иногда исследователи стремятся более детально оценить исходы и факторы риска у отдельных больных. Эти данные могут быть полезны при анализе выживаемости и многофакторном анализе. Мета-анализ данных о конкретных больных стоит дороже и требует больше времени, чем мета-анализ групповых данных; для его проведения необходимо сотрудничество многих исследователей и жесткое соблюдение протокола [54]. Однако и результаты такого мета-анализа более надежны [55].

    А Б

    Рис. 3. Результаты стандартного и кумулятивного мета-анализа данных, полученных в одних и тех же исследованиях.

    А. Графическое представление результатов стандартного мета-анализа: относительный риск смерти или прогрессирования ВИЧ-инфекции до клинических проявлений СПИДа при раннем (группа лечения) или отсроченном (группа контроля) начале терапии зидовудином [47]. Относительный риск прогрессирования в каждом исследовании и его обобщенная оценка представлены в виде точек, а доверительные интервалы (ДИ; обычно 95% ДИ) изображены горизонтальными линиями. Исследования представлены в соответствии с датой публикации. Относительный риск <1 означает снижение числа исходов в группе лечения по сравнению с группой контроля.

    Б. Результаты кумулятивного мета-анализа данных, полученных в тех же исследованиях. Точки и линии обозначают соответствен но значения относительного риска и 95% ДИ обобщенных данных после включения в анализ каждого дополнительного исследования. Если нет существенной неоднородности данных, при добавлении последующего исследования ДИ сужается.

    N — число больных в исследовании; Nе — суммарное число больных.

    Выводы

    Количественное объединение данных различных клинических исследований с помощью мета-анализа позволяет получить результаты, которые невозможно извлечь из отдельных клинических исследований. Мета-анализ — сравнительно новый раздел клинической медицины. Как и следовало ожидать, имеются расхождения между результатами крупных испытаний и мета-анализами менее масштабных исследований [19], а также между разными мета-анализами, посвященными одной проблеме [56, 57]. Это заставляет разрабатывать новые количественные методы анализа [58—60]. Обобщение данных многих исследований требует тщательного применения строгих количественных методов анализа, а результаты этого обобщения нужно интерпретировать достаточно осторожно. Мета-анализ — не "палочка-выручалочка", решающая проблему научной доказательности, и не стоит заменять им клинические рассуждения [1]. Кроме того, достоверный мета-анализ нельзя провести без строгого, единообразного представления результатов оригинальных исследований [62, 63].

    Основные положения статьи

    • В систематических обзорах для анализа и интерпретации данных часто применяют сложные статистиче ские методы, основные принципы которых нужно знать для того, чтобы правильно интерпретировать результаты этих обзоров.

    • Количественное обобщение данных, полученных в ходе различных исследований, не может заменить клинических рассуждений; при обобщении данных низкого методологического качества, с большим количеством систематических ошибок или противоречащих здравому смыслу результаты мета-анализа могут быть недостоверными.

    • Обобщение данных может повышать их статистическую мощность и точность оценки лечебного эффекта.

    • Для определения устойчивости результатов необходимо проводить анализ чувствительности.

    • Даже в исследованиях, посвященных одной и той же проблеме, характеристики больных, клиническая база и реакция на лечение могут быть разными. Понять причины неоднородности результатов этих исследований не менее, а иногда и более важно, чем их обобщить.

    Словарь терминов

    Байесовский анализ — статистический подход, помогающий изменять априорные оценки с учетом данных новых исследований.

    Кумулятивный мета-анализ — метод расчета обобщенной точечной оценки изучаемого эффекта, при котором исследования добавляются по одному в определенном порядке.

    Модель постоянных эффектов — статистическая модель, предполагающая, что во всех исследованиях изучается один и тот же эффект, а различия обусловлены только случайной ошибкой.

    Неоднородность (гетерогенность) — различия между исследованиями. Она может быть обусловлена случайной ошибкой или различиями в структуре исследований, характеристи ках больных, вмешательств и т. д.

    Мета-регрессионный анализ — регрессионный анализ, в котором в качестве единицы наблюдения рассматриваются отдельные исследования.

    Модель случайных эффектов — статистическая модель, предполагающая, что изучаемый эффект в разных исследованиях различен, и поэтому должен быть представлен в виде распределения величин.

    Характеристическая кривая (ROC-кривая) — кривая, отражающая взаимосвязь между чувствительностью и специфично стью метода. Эта кривая представляет собой график, где по оси абсцисс откладывается доля истинноположительных результатов (чувствительность), а по оси ординат — доля ложноположительных результатов (1 - специфичность).

    Источники:

    1. Counsell С. Formulating questions and locating primary studies for inclusion in systematic reviews. Ann Intern Med 1997;127:380—7. Международный журнал медицинской практики 1999;4:20—8.

    2. Meade М. О., Richardson W. S. Selecting and appraising studies for a systematic review. Ann Intern Med 1997;127:531—7. Международный журнал медицинской практики 1999;5:7—13.

    3. McQuay H. J., Moore R. A. Using numerical results from systematic reviews in clinical practice. Ann Intern Med 1997;126:712—20.

    4. Sinclair J. C., Bracken M. B. Clinically useful measures of effect in binary analyses of randomized trials. J Clin Epidemiol 1994;47:881—90.

    5. Cooper H., Hedges L. V. The Handbook of Research Synthesis. New York: Russell Sage Foundation; 1994.

    6. Fleiss J. L. Statistical Methods for Rates and Proportions, 2d ed. New York: J Wiley 1981;161—5.

    7. Mantel N., Haenszel W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of disease. J Natl Cancer Inst 1959;22:719—48.

    8. Laird N. M., Mosteller F. Some statistical methods for combining experimental results. Int J Technol Assess Health Care 1990;6:5—30.

    9. Yusuf S., Peto R., Lewis J., Collins R., Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis 1985;27:335—71.

    10. Greenland S., Salvan A. Bias in the one-step method for pooling study results. Stat Med 1990;9:247—52.

    11. Fleiss J. L. The statistical basis of meta-analysis. Stat Methods Med Res 1993;2:121—45.

    12. DerSimonian R., Laird N. Meta-analysis in clinical trials. Control Clin Trials 1986;7:177—88.

    13. Hedges L. V., Olkin I. Statistical Methods for Meta-Analysis. Orlando: Academic Pr; 1985.

    14. Eddy D. M., Hasselblad V., Schacter R. D. Meta-Analysis by the Confidence Profile Method: The Statistical Synthesis of Evidence. New York: Academic Pr; 1991.

    15. Gelman A., Carlin J. B., Stern H. S., Rubin D. B. Bayesian Data Analysis. London: Chapman & Hall; 1995:148—54.

    16. Lilford R. J., Thornton J. G, Braunholtz D. Clinical trials and rare diseases: a way out of a conundrum. BMJ 1995;311:1621—5.

    17. Dumouchel W. Meta-analysis for dose-response models. Stat Med 1995;14: 679—85.

    18. Berlin J. A., Laird N. M., Sacks H. S., Chalmers T. C. A comparison of statistical methods for combining event rates from clinical trials. Stat Med 1989;8:141—51.

    19. Boizak S., Ridker P. M. Discordance between meta-analyses and large-scale randomized, controlled trials. Examples from the management of acute myocardial infarction. Ann Intern Med 1995;123:873—7.

    20. Lau J., Antman E. M., Jimenez-Silva J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers T. C. Cumulative meta-analysis of therapeutic trials for myocardial infarction. N Engl J Med 1992;327:248—54.

    21. Lau J., Schmid C. H., Chalmers T. C. Cumulative meta-analysis of clinical trials builds evidence for exemplary medical care. J Clin Epidemiol 1995;48:45—57.

    22. Berlin J. A., Antman E. M. Advantages and limitations of metaanalytic regressions of clinical trials data. Online J Curr Clin Trials. 4 June 1994: Doc. No. 134.

    23. Morgenstern H. Uses of ecologic analysis in epidemiologic research. Am J Public Health 1982;72:1336—44.

    24. Langbein L. I., Lichtman A. J. Ecological Inference. Beverly Hills, CA: Sage; 1978. (Sage University Paper Series on Quantitative Applications in the Social Sciences. Series No. 07-010.)

    25. Greenland S., Robins J. Invited commentary: ecologic studies—biases, misconceptions, and counterexamples. Am J Epidemiol 1994;139:747—60.

    26. Mclntosh M. The population risk as an explanatory variable in research synthesis of clinical trials. Stat Med 1996;15:1713—28.

    27. Morris C. N., Normand S. L. Hierarchical models for combining information and for meta-analyses. In: Bernardo J. M., Berger J. O., Dawid A. P., Smith A. F. Bayesian Statistics 4. New York: Oxford Univ Pr; 1992.

    28. Smith T. C., Spiegelhalter D. J., Thomas A. Bayesian approaches to random effects meta-analysis: a comparative study. Stat Med 1995;14:2685—99.

    29. Oxman A. D., Guyatt G. H. A consumer's guide to subgroup analyses. Ann Intern Med 1992;116:78—84.

    30. Michels K. B., Rosner B. A. Data trawling: to fish or not to fish. Lancet 1996;348:1152—3.

    31. Dickersin К., Chan S., Chalmers T. C., Sacks H. S., Smith H. Jr. Publication bias and clinical trials. Control Clin Trials 1987;8:343—53.

    32. Dickersin К. The existence of publication bias and risk factors for its occurrence. JAMA 1990;263:1385—9.

    33. Begg С. В. Publication bias. In: Cooper H., Hedges L., eds. The Handbook of Research Synthesis. New York: Russell Sage Foundation; 1994.

    34. Easterbrook P. J., Berlin J. A., Gopalan R., Matthews D. R. Publication bias in clinical research. Lancet 1991;337:867—72.

    35. Light R. J. Pillemer D. B. Summing up: the science of reviewing research. Cambridge, MA: Harvard Univ Pr; 1984.

    36. Begg C. B., Mazumdar M. Operating characteristics of a rank correlation test for publication bias. Biometrics 1994;50:1088—101.

    37. Dear K. B., Begg C. B. An approach for assessing publication bias prior to performing a meta-analysis. Statistical Science 1992;7:237—45.

    38. Hedges L. V. Modeling publication selection effects in random effects models in meta-analysis. Statistical Science 1992;7:246—55.

    39. Vevea J. L., Hedges L. V. A general linear model for estimating effect size in the presence of publication bias. Psychometrika 1995;60:419—35.

    40. Chalmers T. C., Smith H. Jr., Blackburn B., Silverman B., Schroeder B., Reitman D., et al. A method for assessing the quality of a randomized control trial. Control Clin Trials 1981;2:31—49.

    41. Mulrow C. D., Linn W. D., Gaul M. K., Pugh J. A. Assessing quality of a diagnostic test evaluation. J Gen Intern Med 1989;4:288—95.

    42. Detsky A. S., Naylor C. D., O'Rourke K., McGeer A. J., L'Abbe K. A. Incorporating variations in the quality of individual randomized trials into meta-analysis. J Clin Epidemiol 1992;45:255—65.

    43. Moher D., Jadad A. R., Nichol G., Penman M., Tugwell P., Walsh S. Assessing the quality of randomized controlled trials: an annotated bibliography of scales and checklists. Control Clin Trials 1995;16:62—73.

    44. Emerson J. D., Burdick E., Hoaglin D. C., Mosteller F., Chalmers T. C. An empirical study of the possible relation of treatment differences to quality scores in controlled randomized clinical trials. Control Clin Trials 1990;11:339—52.

    45. Greenland S. Invited commentary: a critical look at some popular meta-analytic methods. Am J Epidemiol 1994;140:290—6.

    46. Schurtz K. F., Chalmers I., Hayes R. J., Altman D. G. Empirical evidence of bias. Dimension of methodological quality associated with estimates of treatment effects in controlled trials. JAMA 1995;273:408—12.

    47. Ioannidis J. P., Cappelleri J. C., Lau J., Skolnik P. R., Melville B., Chalmers T. C., et al. Early or deferred zidovudine therapy in HIV-infected patients without an AIDS-defining illness. Ann Intern Med 1995;122:856—66.

    48. Holme I. Relation of coronary heart disease incidence and total mortality to plasma cholesterol reduction in randomised trials: use of meta-analysis. Br Heart J 1993;69(Suppl 1):S42—7.

    49. Irwig L., Tosteson A. N., Gatsonis C., Lau J., Colditz G., Chalmers T. C., et al. Guidelines for meta-analyses evaluating diagnostic tests. Ann Intern Med 1994;120:667—76.

    50. Moses L. E., Shapiro D., Littenberg B. Combining independent studies of a diagnostic test into a summary ROC curve: data-analytic approaches and some additional considerations. Stat Med 1993;12:1293—316.

    51. Tweedie R. L., Mengersen K. L. Meta-analytic approaches to dose-response relationships, with application in studies of lung cancer and exposure to environmental tobacco smoke. Stat Med 1995;14:545—69.

    52. Greenland S., Longnecker M. P. Methods for trend estimation from summarized dose-response data, with applications to meta-analysis. Am J Epidemiol 1992;135:1301—9.

    53. Smith S. J., Caudill S. P., Steinberg K. K., Thacker S. B. On combining dose-response data from epidemiologica! studies by meta-analysis. Stat Med 1995; 14:531—44.

    54. Stewart L. A., Clarke M. J. Practical methodology of meta-analyses (overviews) using updated individual patient data. Cochrane Working Group. Stat Med 1995;14:2057—79.

    55. Olkin I. Statistical and theoretical considerations in meta-analysis. J Clin Epidemiol 1995;48:133—46.

    56. Cook D. J., Witt L. G., Cook R. J., Guyatt G. H. Stress ulcer prophylaxis in the critically ill: a meta-analysis. Am J Med 1991;91:519—27.

    57. Tryba M. Prophylaxis of stress ulcer bleeding. A meta-analysis. J Clin Gastroenterol 1991;13(Suppl 2):544—55.

    58. Villar J., Carroli G., Belizan J. M. Predictive ability of meta-analyses of randomised controlled trials. Lancet 1995;345:772—6.

    59. Cappelleri J. C., Ioannidis J. P., Schmid C. H, de Ferranti S. D., Aubert M., Chalmers T. C., et al. Large trials vs meta-analysis of smaller trials: how do their results compare? JAMA 1996;276:1332—8.

    60. Cook D. J., Reeve B. K., Guyatt G. H., Heyland D. K., Griffith L. E., Buckingham L. et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996;275:308—14.

    61. Ioannidis J. P., Lau J. On meta-analyses of meta-analyses [Letter]. Lancet 1996;348:756.

    62. Altman D. G. Better reporting of randomised controlled trials: the CONSORT statement. BMJ 1996;313:570—1.

    63. Begg С., Cho M., Eastwood S., Horton R., Moher D., Olkin I., et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials. The CONSORT statement. JAMA 1996;276:637—9.

    Систематические обзоры: синтез наиболее обоснованных фактов, важных для принятия клинических решений (Д. Кук, С. Малроу, Б. Хайнес )

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    TraNslated, with permission of the American College of Physicians, from: Cook D. J., Mulrow C. D., Haynes R. B. Systematic reviews: Synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med 1997;126:376—380.

    Систематические обзоры помогают практикующим врачам не отстать от новинок медицинской литературы, обобщая большое количество научно обоснованных данных и объясняя причины расхождения результатов различных исследований. В систематическом обзоре используются научные подходы, ограничивающие возможность систематических ошибок при отборе, критической оценке и обобщении всех исследований по определенной клинической проблеме. Мета-анализ — разновидность систематического обзора, в котором для объединения и обобщения результатов нескольких оригинальных исследований применяются статистические методы. Поскольку процесс подготовки обзора сам по себе (как и любое другое научное исследование) подвержен систематическим ошибкам, обзор ценен только тогда, когда в нем детально излагаются методы его подготовки. Систематические обзоры все шире используются в медицине как источник информации для принятия клинических решений, планирования будущих исследований и выработки политики здравоохранения, тем самым усиливая связь между наиболее обоснованными результатами исследований и оптимальной медицинской помощью.

    В конце длинной рабочей недели врач может сесть в кресло и поразмышлять о наиболее запомнивших ся больных из тех, кого он лечил или консультиро вал. Так, у 72-летнего больного с бессимптомной желудочковой экстрасистолией после инфаркта миокарда он отменил лечение прокаинамидом. Пациентке с хроническим циррозом печени неясной этиологии и портальной гипертензией были назначены b-блокаторы, чтобы предотвратить кровотечение из варикозных вен пищевода, а больной 39 лет, консультировавшейся с ним о необходимости приема варфарина по поводу недавно выявленной мерцательной аритмии и клапанного порока сердца, он рассказал о факторах риска генерализованных и местных кровотечений. Врачу пришлось выслушивать, ставить диагноз, лечить, консультировать и успокаивать множество больных.

    Тем не менее некоторые вопросы остались нерешенными. Врач испытывал сомнения, обсуждая целесообразность профилактического обследования для исключения рака молочной железы с 48-летней здоровой женщиной, почерпнувшей эту идею из Интернета. Он ничего не сумел сказать о достоинствах или недостатках индивидуальной программы пешеходных нагрузок, которую разработал для себя 66-летний больной с тяжелой перемежающейся хромотой. Врач отложил решение этих вопросов до следующей недели, объяснив больным, что нужно просмотреть самые достоверные современные данные, и решив выяснить для себя все неясности к следующему их визиту.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Глубоко вздохнув, врач признается себе, что ему совсем некогда читать. Он выписал три медицинских журнала, которые просматривает только раз в несколько месяцев — либо когда их стопка станет угрожающе толстой, либо когда возобладает чувство вины. Иногда выводы отдельных статей кажутся ему противоречивыми, иногда — неясными. Врач уверен, что ряд принятых им на прошедшей неделе клинических решений (особенно решения об отмене прокаинамида и о назначении b-блокаторов, консультация о риске кровотечений при антикоагулянт ной терапии) основан на самых достоверных современных данных [1—3]. С другой стороны, вопросы о скрининге на выявление рака молочных желез и о лечебной физкультуре при перемежающейся хромоте показали, как нужны врачу краткие, современные, точные обобщения наилучших существующих подходов к решению этих конкретных вопросов: короче говоря, систематические обзоры [4, 5].

    Процесс принятия клинических решений, основанный на научно обоснованных фактах

    Вышеописанный сценарий хорошо знаком практическому врачу. В течение обычной недели мы встречаем больных с самыми разными проблемами и заболеваниями; используем многие свои клинические, психологические и технические навыки; принимаем множество решений. Эти решения и их последствия обусловлены целым рядом факторов. Например, каждый больной обладает своими индивидуальными социальными, демографическими и культурными особенностями, личными предпочте ниями, а каждый врач — своими уникальными знаниями, опытом, критериями. Кроме того, врачи и больные принимают решения в условиях постоянно меняющейся системы здравоохранения, от которой зависят наличие, доступность, стоимость диагностических и лечебных процедур [6].

    Адрес для корреспонденции:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Deborah J. Cook, MD, MSc, Department of Medicine,
    St. Joseph's Hospital, 50 Chariton Avenue East, Hamilton,
    Ontario L8N 4A6, Canada.

    На современном этапе научно обоснованные данные, почерпнутые из биомедицинской литературы, должны быть обязательным компонентом процесса принятия клинического решения. Если доказано, что один метод лечения лучше другого, нам нужно знать об этом, чтобы рекомендовать данный метод больным, которым он показан. Никогда раньше во всем мире не прикладывалось столько усилий к разработке новых методов диагностики и лечения и к определению их практической значимости; больные (и члены их семей) ожидают, что мы, врачи, в курсе всех последних достижений [7]. К сожалению, пропустить важную современную информацию очень легко. Нам может не хватить времени, желания или просто умения находить, критически оценивать и обобщать информацию. Без этих навыков невозможно основывать свою практику на самых современных научных данных. К счастью, появилось несколько весьма эффективных методов, которые могут помочь нам интерпретиро вать и применять эти результаты; основной среди них — систематический обзор.

    Этой статьей открывается серия публикаций, в которых будут подробно проанализированы систематические обзоры и рассмотрены многие области их применения. Систематические обзоры предоставляют большинству практикующих врачей наилучшую возможность понять и правильно использовать важнейшие достижения, являющиеся результатом рационального и все более продуктивного поиска решений медицинских проблем. Должным образом проведенный систематический обзор безошибочно обобщает данные всех исследований по определен ной теме, делая это кратко и понятно.

    Что такое систематический обзор?

    Систематические обзоры — это, по сути, научные исследования с заранее спланированными методами, где объектом изучения служат результаты ряда оригинальных исследований. Они синтезиру ют результаты этих исследований, используя подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок [9, 10]. Эти подходы включают в себя всесторонний поиск публикаций по определенному вопросу и использование точных, воспроизводимых критериев отбора статей для обзора. Далее производится оценка структуры и особенностей оригинальных исследований, обобщение данных и интерпретация полученных результатов.

    Если результаты оригинальных исследований рассмотрены, но статистически не объединены, обзор можно назвать качественным систематическим обзором. В количественном систематическом обзоре, иначе называемом мета-анализом, для объединения результатов двух или более исследований используются статистические методы. Изложение результатов ряда исследований без точного описания методов отбора и синтеза данных часто называют обзором литературы.

    Обзорные статьи — лишь один из видов синтеза информации; к другим можно отнести клинические рекомендации, экономические анализы и анализы алгоритмов принятия клинических решений, все они часто включают результаты систематических обзоров. Например, клинические рекомендации — это разработанные с помощью систематических методов документы, которые должны помочь врачам и больным принять решение о тактике лечения в определенных клинических условиях [11]. Научно обоснованные клинические рекомендации базируются на систематических обзорах, соответствующим образом адаптированных к местным условиям и особенностям. В экономических анализах сравниваются стоимость и эффективность различных лечебных подходов; сведения об эффективности, рассматриваемые в этих анализах, часто получены из систематических обзоров оригинальных исследова ний. В анализах алгоритмов принятия клинических решений количественно оцениваются как вероятность, так и значимость ожидаемых клинических исходов при принятии того или иного решения.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Различия между систематическими обзорами и обзорами литературы

    Все обзоры относятся к ретроспективным наблюдательным исследованиям и поэтому подвержены систематическим и случайным ошибкам. Соответственно качество обзора и, следовательно, его ценность зависят от использования при его проведении научных методов, снижающих до минимума эти ошибки. Это основное, что отличает традиционные обзоры литературы от систематических обзоров (табл. 1). Если обзор проведен согласно принципам, изложенным в правой колонке таблицы, более вероятно, что он будет систематическим и обеспечит наиболее объективные выводы. Если методы проведения обзора соответствуют приведенным в средней колонке, это скорее обзор литературы; вероятность того, что его выводы основаны на безошибочном объединении всех относящихся к данному вопросу данных, гораздо ниже.

    Таблица 1.

    Различия между обзорами литературы и систематическими обзорами

    Характеристика

    Обзор литературы

    Систематический обзор

    Освещаемые вопросы

    Часто рассматривается широкий спектр вопросов

    Часто посвящен определенному клиническому вопросу

    Источники данных и стратегия поиска

    Источники не всегда указаны, стратегия может быть ошибочной

    Источники обычно всеобъемлющи, а стратегия поиска точно изложена

    Принцип отбора данных

    Не всегда указан, может быть ошибочным

    Отбор основан на определенных критериях, применяемых одинаковым образом

    Методы оценки данных

    Различные

    Строгие, критические методы оценки

    Обобщение данных

    Часто качественное

    Количественное (мета-анализ)

    Выводы

    Иногда научно обоснованные

    Как правило, научно обоснованные

    Систематические обзоры проводят, чтобы найти ответы на определенные, часто довольно узкие клинические вопросы. В точной формулировке этих вопросов должны быть отражены 4 параметра: определенная популяция и клиническая база (например, пожилые амбулаторные больные), изучаемое заболевание (например, артериальная гипертония), используемый метод исследования или лечения (например, определенная лекарственная терапия), один или более определенный клинический исход (например, сердечно-сосудистая и цереброваскулярная заболеваемость и смертность) [12]. Пример хорошо сформулированного клинического вопроса — предотвращает ли лекарственное лечение артериальной гипертонии у пожилых больных инсульты и инфаркты миокарда и увеличивает ли оно продолжитель ность жизни? Если вопрос, на который обзор должен ответить, не ясен из названия, резюме и введения, или если не включен раздел с описанием методов проведения обзора, статья, скорее всего, окажется обзором литературы, а не систематическим обзором [13].

    Большинство обзоров литературы чаще посвящены широкому диапазону проблем, связанных с данной темой, а не глубокому анализу конкретного вопроса [9]. Например, обзор литературы по диабету (напоминающий главу из учебника) может содержать разделы по физиологии и патофизиологии обмена углеводов, жиров и белков; эпидемиологии диабета и прогнозу при нем; диагностическим и скрининговым методам; профилактическим, лечебным, реабилитационным и паллиативным вмешательствам. Таким образом, обзоры литературы наиболее полезны для получения широкого представления по теме; они гораздо менее полезны при поиске конкретного ответа на определенный клинический вопрос.

    Обзоры литературы хороши для описания истории развития вопроса и его решения, они могут лучше представить новейшие достижения, если проведенные исследования были немногочисленными, предварительными или не очень достоверными из-за недостатков в их организации или исполнении [13]. Они могут быть особенно полезны для обсуждения данных в свете основной теории. В обзорах литературы допустимы аналогии, умозрительное объединение исследований в двух независимых областях (например, посвященных раку и синдрому приобретенного иммунодефицита) [13].

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Однако в таких обзорах связь между клиническими рекомендациями и фактами часто слабая, неполная, или — что еще хуже — основана на предвзятом цитировании определенных оригинальных исследований [14, 15]. В результате рекомендации в обзорах литературы, публикуемых в журналах или руководствах, часто отличаются от рекомендаций систематических обзоров. Например, обзоры литературы могут с опозданием на десятилетие рекомендовать методы лечения, эффективность которых доказана, или приводить доводы в защиту методов лечения, о которых уже давно известно, что они бесполезны или вредны [16]. Кроме того, систематические обзоры, использующие количественные методы, скорее, чем обзоры литературы, позволят обнаружить небольшие, но клинически значимые эффекты лечения [17].

    Возможности и ограничения систематических обзоров

    Значение хорошо проведенного систематическо го обзора для практического врача трудно переоценить. Многие из нас перегружены объемом выпускаемой медицинской литературы и в результате часто предпочитают просматривать обзорные сообщения, а не публикации оригинальных исследований [18]. Обзорные статьи позволяют нам оставаться на уровне современных знаний. Высококачественные систематические обзоры помогают определить границы известного и узнавать обо всех научно доказанных фактах.

    Отдельные исследования редко дают точные ответы на определенные клинические вопросы [19], а систематические обзоры могут помочь практическим врачам решать их. Критически анализируя первичные исследования, систематические обзоры помогают также выявить противоречия между результатами различных исследований. Количественно объединяя результаты нескольких небольших исследований, мета-анализ позволяет делать более точные, разносторонние и убедительные выводы. Примером тому служит недавно опубликованный обзор, подчеркнувший благоприятное влияние ограничения белков в пище на прогрессирование заболеваний почек диабетической и иной этиологии [20]. Кроме того, систематический обзор нескольких исследований помогает лучше определить, для каких подгрупп больных применимы полученные результаты [21].

    Систематические обзоры нужны и исследователям, так как позволяют суммировать существующие данные, усовершенствовать гипотезы, определять необходимые размеры выборки для исследования, помогают выработать план будущих исследований. Без этих обзоров исследователи могут пройти мимо многообещающих направлений или изучать уже решенные вопросы. Организаторам здравоохранения обзоры и другие обобщающие публикации необходимы для выработки политики оказания медицинских услуг, обеспечивающей оптимальные результаты при имеющихся ресурсах [22].

    Систематические обзоры могут помочь в решении клинических проблем, но никогда не заменят клинического опыта. Врачи дают рекомендации конкретным больным, основываясь на аналогиях, опыте, логических построениях и теории, равно как и на научно обоснованных результатах исследова ний [23—25]. Осведомленность об эффективности какой-либо терапии не заменит знания о том, как использовать ее для лечения конкретных больных. Научно обоснованные рекомендации могут привести к плохим практическим результатам, если применяются некритически или неосознанно [25]. Структура принятия решений в медицине сложна [26]; для этого требуется объединять воедино знания, навыки, морально-этические ценности и научно обоснованные факты при каждой встрече больного с врачом.

    Прошлое, настоящее и будущее систематических обзоров

    Распространенность обзорных статей быстро изменяется; число ежегодно издаваемых системати ческих обзоров увеличилось в прошлом десятилетии по крайней мере в 500 раз [27, 28]. Теперь часто можно встретить несколько систематических обзоров по одним и тем же или близким клиническим вопросам [29]. Например, оценке влияния кальция на артериальное давление были посвящены недавно два мета-анализа, опубликованные в течение одного месяца [30, 31]. Хотя дублирующие друг друга независимые обзоры, в которых получены аналогичные результаты, позволяют относиться к ним с большим доверием, за это приходится расплачиваться сужением возможностей — они могут отвлекать исследователей от проведения необходимых систематических обзоров в других областях. Ситуация может стать еще более сложной, если в нескольких обзорах результаты похожи, а клинические рекомендации различаются; такое случилось с пятью мета-анализами по ведению больных в отделениях интенсивной терапии, изданными в течение 5 лет (причем два из них были опубликованы в одном выпуске одного и того же журнала) [32_36]. Разрешить разногласия между мета-анализами можно, проведя на высоком методологическом уровне новый систематический обзор, в котором будут синтезированы все существующие данные [37].

    За прошедшие 10 лет были разработаны методические рекомендации, помогающие критически оценивать [38, 39] и применять [40] обзорные статьи. Схема интерпретации данных оригинальных исследований и создания систематических обзоров с использованием уровней доказательности и степени обоснованности рекомендаций [41] была с успехом использована несколькими группами исследовате лей. На согласительных конференциях Американской коллегии пульмонологов по предотвращению тромбозов лечебные рекомендации обычно классифицируются согласно степени их научной доказательности — в зависимости от того, основаны ли они на результатах крупных, строгих, рандомизированных исследований, мета-анализов, наблюдательных исследований или на мнении экспертов [41].

    Международное содружество ученых, названное Cochrane Collaboration, создано именно для того, чтобы помочь в подготовке, постоянном обновлении и распространении результатов систематических обзоров по лечебным вмешательствам [42, 43]. Библиотека Cochrane — первый крупномасштабный многодисциплинарный продукт этого сотрудниче ства. Она обновляется ежеквартально, и в январе 1997г. содержала 159 законченных систематических обзоров, подготовленных в рамках Cochrane Collaboration (еще 199 систематических обзоров готовятся к выпуску в настоящее время), более чем 1600 резюме других систематических обзоров, список более чем 110 000 контролируемых исследований и библиографию из 400 статей по методике подготовки систематических обзоров [44].

    Каковы перспективы систематических обзоров? Охват ими различных направлений медицины хотя и быстро расширяется, но все еще ограничен. Cochrane Collaboration работает в этом направлении, но оно нуждается в более активном участии и поддержке, чтобы действовать успешно. Исследования, посвященные науке синтеза данных, позволят повысить качество и ценность результатов, получаемых в систематических обзорах. Будут выработаны более эффективные методы проведения этих обзоров. Увеличится доступ к обзорам больных и руководителей здравоохранения, что будет побуждать врачей более активно искать, анализировать и применять результаты систематических обзоров в своей работе.

    Развитие информационных технологий сможет обеспечить доступность информации прямо на месте оказания медицинской помощи, но практические врачи должны будут приобрести навыки использования такой технологии. Форматы представления данных станут более удобными и для медиков, и для больных. Будут созданы и повсеместно распространены практические методы включения информации из систематических обзоров в процесс выработки клинического решения.

    В ожидании этого прогресса врачи уже сейчас могут и должны пользоваться преимуществами систематических обзоров (табл. 2). Серия статей, публикуемая нашим журналом, поможет им в этом, демонстрируя, как находить, оценивать, использовать и проводить систематические обзоры в клинических, образовательных и исследовательских целях.

    Таблица 2.

    Основные особенности систематических обзоров

    В систематических обзорах собираются, критически оцениваются и обобщаются результаты первичных исследований по определенной теме или проблеме.

    При подготовке систематических обзоров используются подходы, уменьшающие возможность систематических и случайных ошибок

    Систематические обзоры — аналитико-синтетические статьи; к ним относятся также экономические анализы, клинические рекомендации, анализы алгоритмов принятия клинических решений.

    Систематические обзоры помогают врачам быть в курсе современной информации, несмотря на огромное количество медицинских публикаций.

    Систематические обзоры могут помочь обосновать клинические решения результатами исследований, хотя сами по себе они не позволяют принимать решения и не заменяют клинического опыта.

    Литература

    1. Teo K. K., Yusuf S., Furberg C. D. Effects of prophylactic antiarrhythmic drug therapy in acute myocardial infarction. An overview of results from randomized controlled trials. JAMA 1993;270:1589—95.

    2. Pagliaro L., D'Amico G, Sorensen T. I., Lebrec D., Burroughs A. K., Morabito A., et al. Prevention of first bleeding in cirrhosis. A meta-analysis of randomized trials of nonsurgical treatment. Ann Intern Med 1992;117:59—70.

    3. Landefeld C. S., Beyth R. J. Anticoagulant-related bleeding: clinical epidemiology, prediction, and prevention. Am J Med 1993;95:315—28.

    4. Kerlikowske K., Grady D., Rubin S. M., Sandrock C., Ernster V. L. Efficacy of screening mammography. A meta-analysis. JAMA 1995;273:149—54.

    5. Gardner A. W., Poehlman E. T. Exercise rehabilitation programs for the treatment of claudication pain. A meta-analysis. JAMA 1995;274:975—80.

    6. Sackett D. L., Haynes R. B. On the need for evidence-based medicine. Evidence-Based Medicine. 1995;1:5—6.

    7. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1992;268:2420—5.

    8. Shin J. H., Haynes R. B., Johnston M. E. The effect of problem-based, self-directed undergraduate education on life-long learning. Can Med Assoc J 1993;148:969—76.

    9. Mulrow C. D. The medical review article: state of the science. Ann Intern Med 1987;106:485—8.

    10. Cook D. J., Sackett D. L., Spitzer W. O. Methodologic guidelines for systematic reviews of randomized control trials in health care from the Potsdam Consultation on Meta-Analysis. J Clin Epidemiol 1995;48:167—71.

    11. Woolf S. H. Practice guidelines: a new reality in medicine. I. Recent developments. Arch Intern Med 1990;150:1811—8.

    12. Richardson W. S., Wilson M. C., Nishikawa J., Hayward R. S. The well-built clinical question: a key to evidence-based decisions [Editorial]. ACP J Club 1995;123:A12.

    13. Bangert-Drowns R. L. Misunderstanding meta-analysis. Evaluation and the Health Professional 1995;18:304—14.

    14. Ravnskov U. Cholesterol lowering trials in coronary heart disease: frequency of citation and outcome. BMJ 1992;305:15—9.

    15. Neihouse P. F., Priske S. C. Quotation accuracy in review articles. DICP 1989;23:594—6.

    16. Antman E. M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers T. C. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992;268:240—8.

    17. Cooper H. M., Rosenthal R. Statistical versus traditional procedures for summarizing research findings. Psychol Bull 1980;87:442—9.

    18. Williamson J. W., German P. S., Weiss R., Skinner E. A., Bowes F., 3d. Health science information management and continuing education of physicians. A survey of U. S. primary care practitioners and their opinion leaders. Ann Intern Med 1989;110:151—60.

    19. Davidoff F. Evidence-based medicine: why all the fuss? [Editorial] Ann Intern Med 1995;122:727.

    20. Pedrini M. T., Levey A. S., Lau J., Chalmers T. C., Wang P. H. The effect of dietary protein restriction on the progression of diabetic and nondiabetic renal diseases: a meta-analysis. Ann Intern Med 1996;124:627—32.

    21. Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy—I: Prevention of death, myocardial infarction, and stroke by prolonged antiplatelet therapy in various categories of patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ 1994;308:81—106.

    22. Milne R., Hicks N. Evidence-based purchasing. Evidence-Based Medicine 1996;1:101—2.

    23. Tanenbaum S. J. What physicians know. N Engi J Med 1993;329:1268—71.

    24. McDonald C. J. Medical heuristics: the silent adjudicators of clinical practice. Ann Intern Med 1996;124(1 Pt 1):56—62.

    25. Naylor C. D. Grey zones of clinical practice: some limits to evidence-based medicine. Lancet 1995;345:840—2.

    26. Dowie J. "Evidence-based", "cost-effective" and "preference-driven" medicine: decision analysis-based medical decision making is the prerequisite. Journal of Health Services Research and Policy 1996;1:104—13.

    27. Chalmers T. C., Lau J. Meta-analytic stimulus for changes in clinical trials. Stat Methods Med Res 1993;2:161—72.

    28. Chalmers I., Haynes R. B. Reporting, updating, and correcting systematic reviews of the effects of health care. In: Chalmers I., Altman D. G., eds. Systematic reviews. London: BMJ 1995;86—95.

    29. Jadad A., Cook D. J., Browman G. When arbitrators disagree: resolving discordant meta-analysis. Can Med Assoc J 1997; [In press].

    30. Allender P. S., Cutler J. A., Follmann D., Cappuccio F. P., Pryer J., Elliott P. Dietary calcium and blood pressure: a meta-analysis of randomized clinical trials. Ann Intern Med 1996;124:825—31.

    31. Bucher H. C., Cook R. J., Guyatt G. H., Lang J. D., Cook D. J., Hatala R., Hunt D. L. Effects of dietary calcium supplementation on blood pressure. A meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1016—22.

    32. Vandenbroucke-Grauls C. M., Vandenbroucke J. P. Effect of selective decontamination of the digestive tract on respiratory tract infections and mortality in the intensive care unit. Lancet 1991;338:859—62.

    33. Hurley J. C. Prophylaxis with enteral antibiotics in ventilated patients: selective decontamination or selective cross-infection? Antimicrobial Agents Chemother 1995;39:941—7.

    34. Meta-analysis of randomized controlled trials of selective decontamination of the digestive tract. Selective Decontamination of the Digestive Tract Trialists' Collaborative Group. BMJ 1993;307:525—32.

    35. Heyland D. K., Cook D. J., Jaeschke R., Griffith L., Lee H. N., Guyatt G. H. Selective decontamination of the digestive tract. An overview. Chest 1994;105:1221—9.

    36. Kollef M. H. The role of selective digestive tract decontamination on mortality and respiratory infections. A meta-analysis. Chest 1994;105:1101—8.

    37. Cook D. J., Reeve B. K., Guyatt G. H., Griffith L. E., Heyland D. K., Buckingham L., et al. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients. Resolving discordant meta-analyses. JAMA 1996;275:308—14.

    38. L'Abbe K. A., Detsky A. S., O'Rourke K. Meta-analysis in clinical research. Ann Intern Med 1987;107:224—33.

    39. Oxman A. D., Cook D. J., Guyatt G. H. Users' guides to the medical literature. VI. How to use an overview. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;272:1367—71.

    40. Guyatt G. H., Sackett D. L., Sinclair J., Hayward R., Cook D. J., Cook R. J. Users' guides to the medical literature. IX. A method for grading health care recommendations. Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1995;274:1800—4.

    41. Cook D. J., Guyatt G. H., Laupacis A., Sackett D. L., Goldberg R. J. Clinical recommendations using levels of evidence for antithrombotic agents. Chest.. 1995;108(4 Suppl):227S—30S.

    42. Chalmers I. The Cochrane Collaboration: preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. Ann N Y Acad Sci 1993;703:153—63.

    43. Bero L., Rennie D. The Cochrane Collaboration. Preparing, maintaining, and disseminating systematic reviews of the effects of health care. JAMA 1995;274:1935—8.

    44. Cochrane Collaboration. Cochrane Library. Electronic serial publication issued quarterly by BMJ Publishing Group, London.

    Медицина, основанная на доказательствах (Evidence-based medicine) (В. А.Горьков, А. В.Быков, О. С.Медведев, Дж. Харпер, Ю. Ю.Чурилин )

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В. А.Горьков, А. В.Быков, О. С.Медведев, Дж. Харпер, Ю. Ю.Чурилин

    Московский центр доказательной медицины и фармакотерапии

    24 апреля этого года на V Национальном конгрессе "Человек и Лекарство" состоялась презентация Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии при Факультете фундаментальной медицины МГУ (декан - профессор О. С.Медведев, директор Центра). Центр является независимой экспертной организацией, цель которой - внести посильный вклад в реформирование медицины и системы здравоохранения в России путем повышения качества медицинского образования, внедрения современных информационных технологий и оптимизации фармакотерапии на основе принципов доказательной медицины. Финансовую поддержку Центру оказали программа ЕС "ТАСИС" и фонд "Мерк Фаундейшн", научно-консультативную - Центр доказательной фармакотерапии при фармацевтическом факультете Ноттингемского университета (Великобритания) и его директор профессор Алан Ли Ван По - один из признанных лидеров этого направления.

    Международная система доказательной медицины развивается в геометрической прогрессии: с момента ее становления в начале 90-х годов и по настоящее время число центров, монографий и форумов по проблеме исчисляется десятками, количество публикаций - сотнями. Агентство политики здравоохранения и науки США субсидировало в 1997 г. сроком на 5 лет 12 таких центров, созданных при ведущих университетах и научных организациях различных штатов; растет число центров по отдельным проблемам (здоровье детей, первичная помощь, общая практика, психическое здоровье и др.). Общим для всего направления является использование принципа доказательности на любом уровне принятия решений - от государственной программы до назначения индивидуальной терапии.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    В фармакотерапии под доказательствами понимаются результаты клинических испытаний, уровень доказательности которых различается степенью контроля над факторами помех и убывает в следующем порядке: рандомизированное контролируемое, нерандомизированное контролируемое, нерандомизированное с историческим контролем, когортное, случай - контроль, перекрестное, результаты наблюдений, описание случаев.

    Любое новое направление всегда испытывает трудности при идентификации основных методологических понятий, начиная с названия и определения. Заголовок настоящей статьи представляет собой дословный перевод английского термина "Evidence-Based Medicine" (далее - ЕВМ), впервые предложенного группой канадских ученых из университета Мак Мастер (1990) без четкого определения. Термин быстро прижился и был растиражирован в англоязычной научной среде и литературе. При попытках "русификации" термина ЕВМ основную трудность вызвало словосочетание "evidence-based", которое пытались переводить как "эмпирическая, прикладная, научно-обоснованная, рациональная, аналитическая, оптимальная, информационная" и т. д. Вариант "доказательная медицина" был временно принят рабочей группой нашего Центра как результат консенсуса.

    Аналогичные трудности существуют и с выработкой определения, поскольку количества предлагаемых вариантов немногим меньше числа существующих центров. В частности, под термином ЕВМ разные авторы понимают:

    • добросовестное, точное и осмысленное использование результатов наиболее доказательных из существующих клинических исследований для выбора методов лечения конкретных больных;

    • гарантирование наиболее эффективного, безопасного и экономичного лечения, основанного на самых надежных из доступных доказательств;

    • сбор, интерпретацию и интеграцию надежных клинических данных, полученных в результате сообщений пациентов, наблюдений специалистов и при проведении испытаний;

    • технологию поиска, анализа, обобщения и применения медицинской информации, позволяющую принимать оптимальные клинические решения;

    • процесс непрерывного самоуправляемого обучения, позволяющий интегрировать наиболее надежные из существующих доказательств с индивидуальным опытом;

    • набор эволюционирующих принципов, стратегий и тактик в лечении;

    • новую парадигму клинической медицины, отличающуюся от прежней меньшим воздействием субъективного фактора на выбор критериев диагностики и терапии и требующую от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований;

    • информационную технологию выбора оптимальных вариантов медицинской деятельности (наиболее общее и краткое, по мнению авторов настоящей статьи, определение.)

    По традиции не обошлось без критики: понятие и суть ЕВМ трактовались некоторыми как "слоган", "рекламный трюк", "старая шляпа с новой лентой", "увековечение чужих ошибок вместо собственных", "поваренная книга" и т. п.

    При всем многообразии вышеперечисленных определений все они содержат один общий конструктивный момент: потенциальные возможности ЕВМ позволяют дополнить интуицию и квалификацию врача, мнения авторитетных экспертов и рекомендации популярных руководств и справочников новейшей и достоверной информацией о наиболее эффективных, безопасных и экономичных современных подходах к лечению на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровня х, способствуя выбору оптимального варианта решения в каждом конкретном случае.

    Действительно, ни один клиницист не способен обладать достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Полагаться же на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники не всегда надежно из-за так называемого "эффекта запаздывания", обусловленного тем, что перспективные методы внедряются в практику и сознание экспертов спустя довольно значительное время (5-10 лет) после доказательства их эффективности [3], информация в учебниках, руководствах и справочниках устаревает еще до их публикации, а возраст опытного врача-консультанта (точнее время после окончания учебы) отрицательно коррелирует с прогнозом заболеваний, лечение которых он осуществляет или консультирует [7]. Характерно, что эти заключениям были получены с помощью основного статистического инструмента ЕВМ - мета-анализа (см. ниже).

    Требовать же от практикующего врача, чтобы он сам искал, оценивал и обобщал необходимую информацию, содержащуюся в 2 млн. статей, ежегодно публикуемых в 40 тыс. биомедицинских журналов, не имеет смысла - ему будет попросту некогда лечить! Решение проблемы заключается в привлечении экспертов, готовящих информационные продукты в виде рекомендаций, систематизированных обзоров и реферативных аналитических изданий по актуальным проблемам медицины. Именно эти функции берут на себя центры ЕВМ.

    Технологический процесс создания вышеуказанных продуктов представляет собой информационное исследование, включающее стандартные атрибуты (цель, протокол и др.). Процесс начинается с постановки четко очерченной и желательно единственной цели, например: предотвращает ли мазь ацикловира развитие кожных симптомов герпеса? Решение вопросов о других сторонах действия этой мази требует уже иных протоколов.

    Следующая, и одна из наиболее трудных задач - это определение меры и единиц измерения клинических результатов, их сопоставимости в ряду сравниваемых и обобщаемых исследований. В приведенном примере исходы можно оценивать по объективным (размер струпа) или субъективным (зуд, боль) симптомам, но решить, что лучше и можно ли объединить исследования с различными подходами к оценке симптоматики, довольно сложно. При проведении длительных испытаний профилактического характера иногда возникает искушение заменить прямой результат косвенным: например, использовать индексы костного обмена или плотности вместо частоты костных переломов при оценке средств предупреждения остеопороза. В принципе, подобные замены допустимы, но лишь в случае строго доказанной прогностической взаимосвязи косвенного результата с прямым, которая зачастую только предполагается. Так, вопреки распространенному мнению, содержание общего холестерина в крови не является очевидным фактором индивидуальной предрасположенности к развитию ишемической болезни сердца, и целесообразность тестирования этого параметра в качестве одной из мер по снижению смертности от ИБС пока не доказана [5].

    Для успешного поиска нужной информации по проблеме ЕВМ большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library, Adonis и др.) и методология поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, авторам и т. д.). Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске необходимую информацию по проведенным клиническим испытаниям не всегда удается разыскать (например, из-за некачественного индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты), и тогда компьютерный отбор необходимо дополнять "ручным" поиском данных, отсутствующих в электронных базах, анализом библиографических ссылок в уже найденных источниках, запросами в фирмы-производители и т. п.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Обобщению результатов предшествует этап тщательной "фильтрации" отобранных по формальным признакам публикаций, многие из которых могут оказаться непригодными для дальнейшего анализа из-за недостаточной полноты изложения полученных данных или несопоставимости с остальными с точки зрения оцениваемых параметров, т. е. качественных различий конечных результатов. Невозможно, например, объединить исследования по терапии псориаза, в которых результаты лечения оцениваются с использованием совершенно различных показателей - индекса тяжести, площади инфицированной поверхности или визуальной аналоговой шкалы. Результаты "фильтрации" впечатляют. Так, например, из 1854 найденных (и тщательно проработанных) публикаций за период 1966-1996 гг. по использованию теофиллина при острых приступах астмы у детей и подростков только 6 (1) статей методологически соответствовали необходимым требованиям. Тем не менее, их оказалось достаточно для клинической и статистической значимости утверждения, что применение теофиллина в этой ситуации скорее вредно, чем полезно [4].

    "Отфильтрованную" информацию необходимо представить стандартным образом в виде структурированных рефератов, включающих: цель исследования, тип испытания, характеристику клинической базы, описание больных, виды лечения, критерии оценки клинических исходов, основные результаты (предпочтительно в виде таблиц) и заключение. Необходимость стандартизации этого этапа следует из общеизвестной истины "все познается в сравнении", которое лучше проводить "при прочих равных условиях". Из рефератов формируется систематизированный обзор по проблеме, который и является основной продукцией центра ЕВМ, помогающей принятию конкретных клинических решений.

    Количественное обобщение, позволяющее представить совокупные результаты в цифровом или графическом виде, проводят с помощью созданного для ЕВМ статистического подхода - мета-анализа, представляющего собой методологию объединения разнородных и выполненных разными исследователями испытаний, касающихся единой проблемы, и предназначенного для повышения достоверности оценок одноименных результатов. Идея мета-анализа проста - при увеличении количества данных сужаются доверительные интервалы и возрастает достоверность различий, что обеспечивает большую надежность при принятии клинического решения. При этом крайне важно, чтобы количественные данные были статистически однородны, для чего мета-анализ располагает соответствующими критериями проверки. Существует несколько разновидностей мета-анализа: обычный, кумулятивный (накопление во времени), проспективный, для индивидуальных данных и некоторых других, предназначенных для разных типов клинических испытаний [2].

    Поэтапную эволюционную схему информационного обеспечения фармакотерапии можно представить следующим образом:

    Справочники ("Регистр лекарственных средств России" под ред. Ю. Ф.Крылова, "Лекарственные средства" М. Д.Машковского, Государственный реестр лекарственных средств и т. д.)

    Позволяют оптимизировать выбор доступных лекарственных средств (ЛС) в пределах фармако-терапевтической группы по критериям приемлемости (удобства) лекарственной формы и режима применения, количества и тяжести сообщаемых побочных эффектов, репутации фирмы-производителя ЛС без учета сравнительной эффективности ЛС и стоимости лечения.

    Список жизненно важных ЛС

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Включает наиболее эффективные ЛС с учетом фармакоэпидемиологических и фармакоэкономических (для слаборазвитых стран) данных.

    Формулярная система

    Позволяет осуществить подбор наиболее эффективных ЛС по регионально-эпидемиологическому принципу (вплоть до отдельной больницы) с учетом их стоимости.

    Систематизированные обзоры центров Ассоциации Кохрана

    Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, но, как правило, не содержат конкретных рекомендаций.

    Центры ЕВМ

    Дают сравнительную оценку эффективности и безопасности ЛС для отдельных нозологий, формулируют клинические рекомендации, рассматривают экономические аспекты фармакотерапии, что обеспечивает определенные преимущества по сравнению со всеми предыдущими подходами. В настоящей статье не анализируются фармакоэкономические аспекты ЕВМ, поскольку вопросы фармакоэкономики регулярно рассматриваются на страницах журнала "Фарматека". Стоит лишь упомянуть о так называемом "фармакоэкономическом парадоксе" : применение дорогих (но качественных!) ЛС зачастую выгоднее использования дешевых препаратов из-за сокращения госпитальных расходов, составляющих до 80% общей стоимости лечения.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Принципы доказательности и оценки по конечному результату универсальны и не ограничиваются только лишь контролируемыми и сравнительными клиническими испытаниями фармакотерапевтических препаратов. История фармакологии и фармации дает, в частности, немало примеров тупиковых направлений, так и не представивших доказательств своей результативности до настоящего времени, но продолжающих существовать исключительно благодаря стойкости сложившегося стереотипа. Ниже приведены 2 примера таких направлений.

    1. Система испытаний ЛС

    Усреднение доступных данных свидетельствует, что примерное соотношение между числом ЛС, успешно прошедших стадию доклинических и клинических исследований (испытаний), составляет 100:5 [1]. Общеизвестно, что целями этих исследований являются прогнозирование, оценка и обеспечение эффективности и безопасности ЛС при их широком применении. Однако 5% правильных прогнозов после доклинической фазы заведомо меньше 50% вероятности при простом угадывании типа "да-нет" или "орел-решка", т. е. такая система попросту теряет право считаться прогностической и соответствовать декларируемой цели. К этому следует добавить, что значительное число ЛС не подтверждают свою эффективность и безопасность в ходе постмаркетинговых исследований, а некоторые присутствуют на рынке без достаточных на то оснований. Очевидно, что обсуждаемая система, по сути своей, должна быть аналитической, так как предназначена для выявления перспективных ЛС из огромного массива субстанций, предложенных для испытаний. Следовательно, она должна иметь адекватные прогностические критерии для оценки эффективности, безопасности, избирательности и всех других аспектов действия потенциальных ЛС. Судя же по приведенному выше соотношению, существующие методы и критерии оценки слишком несовершенны, и если система дает 95% ложноположительных прогнозов, то и число ложноотрицательных (т. е. приводящих к прекращению разработки полезных ЛС), вероятно, также достаточно велико. Вывод неутешителен: новые ЛС появляются абсолютно случайным образом, не благодаря, а вопреки существующей системе испытаний, причем связанные с ней материальные, временные и морально-этические потери давно бы следовало оценить.

    2. Клинический мониторинг ЛС в крови и выделениях

    Целью такого мониторинга является обеспечение максимальной эффективности и безопасности фармакотерапии путем измерения концентраций активных форм ЛС в крови и выделениях (моча, фекалии) и поддержания их в пределах так называемого "терапевтического интервала" ("коридора", "окна"), нижняя и верхняя граница которого соответствуют минимальному терапевтическому и токсическому эффектам соответственно. Для проведения необходимых измерений нужны высокочувствительные и дорогостоящие приборы, оборудование и реактивы, производством и продажей которых занята целая индустрия. Тем не менее, за полвека существования этого подхода его результативность никогда не сравнивали с практикой обычного подбора доз в условиях постоянного клинического наблюдения и целесоообразность фармакокинетического мониторинга по-прежнему остается "непроверенной гипотезой для клиницистов и больных" [6].

    В настоящее время московский центр ЕВМ делает свои первые шаги. Главная трудность в информационной и образовательной деятельности центра заключается в том, что основная масса учебной и научной литературы существует на английском языке. В работе Центра запланированы переводы наиболее популярных изданий и публикаций по проблеме (монографий и часто цитируемых статей), причем вся имеющаяся в его распоряжении информация будет размещена на отдельном сервере с доступом через Интернет. Планируются конференции и лекции, а также проведение собственных исследований по оптимизации лечения и лекарственного обеспечения наиболее распространенных заболеваний.

    Заинтересованным читателям мы настоятельно рекомендуем Международный журнал медицинской практики (выпускается с 1996 г. издательством Медиа Сфера), в котором, наряду с клиническими исследованиями и обзорами отечественных и зарубежных специалистов, публикуются современные методологические рекомендации по проведению клинических испытаний, оценке и статистической обработке их результатов, правила подготовки публикаций и чтения медицинских статей, составления структурированных рефератов и систематизированных обзоров. Главный редактор журнала С. Е.Бащинский входит в рабочую группу нашего Центра и оказывает большую консультативную и материальную помощь в его создании и работе, за что мы выражаем ему наша глубокую признательность и благодарность.

    Источники:

    /. Горькое В. А. Концепции и концептуальные модели психофармакологии. Вестник РАМН, 1996, № 4, 51-54.

    2. Alain Li Wan Po. Evidence-Based Pharmacotherapy. The Pharmaceutical Journal. Vol. 256, March 2, 1996: 308-312.

    3. Antman E. T., Lau J., Kupelnick В., Mosteller F., Chalmers T. C. A comparison of Results of Meta-analyses of Randomi^ed Control Trials and Recomendations of Clinical Experts. Treatment for Myocardial Infarction. JAMA, July 8, 1992 - Vol 268, No.2, 240-248.

    4. Goodman D. C., Littenberg В., 0 'Connor G. T. Theophylline in Acute Childhood Asthma: A Meta-Analysis of its Efficacy. Pediatric Pulmonology, 21:211-218(1996).

    5. Cholesterol and coronary heart disease: screening and treatment. Effective Health Core. Bulletin on the effectiveness of health service interventions for decision makers. University of York. February 1998, Vol. 4, No. 1, 1-16.

    6. Mcinnes G. T. The value of therapeutic drug monitoring to the practising physician - an hypothesis in need of testing. Br. J.clin. Pharmac.( 1989) 27, No3, 281-284.

    7. Sackett D. L., Haynes R. B., Guyatt G. H., Tugwell P. Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine. У Edn, Little, Brown & Co., 1991: 305-306.

    8. Gorkov V. A. The drug effects pharmacokinetic determinants as a basis for optimal psychotropic drug dosage form prediction. European Neuropsychopharmacology. 1996, Vol. 6, Suppl. I, SI-16.

    Методы лечения в зеркале доказательной медицины (Н. В. Верещагин, О. Ю. Реброва)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Методы лечения в зеркале доказательной медицины Н. В. Верещагин, О. Ю. Реброва
    НИИ неврологии РАМН, г. Москва

    Верещагин Николай Викторович
    Директор НИИ неврологии РАМН, академик РАМН.
    Телефон: 490-25-06, факс: 490-22-10,
    institute@neurology. med. ru

    Реброва Ольга Юрьевна
    Руководитель Лаборатории медицинской информатики НИИ неврологии РАМН
    кандидат медицинских наук.
    Телефон: 490-20-38, факс: 490-22-10,
    olga@neurology. med. ru

    Появление концепции доказательной медицины (ДМ) около 10 лет назад стало закономерным в связи с начавшимся лавинообразным ростом числа научных медицинских публикаций. Отслеживать их даже по своей узкой специальности практикующий врач оказался не в состоянии. Одновременно медицина стала областью применения высоких технологий и, следовательно, дорогостоящего оборудования и препаратов. Даже в наиболее экономически развитых странах встали вопросы выбора оптимальных медицинских вмешательств - с высоким соотношением их эффективности (для пациентов) и стоимости (для системы здравоохранения). В связи с этим были разработаны критерии доказательности результатов исследований многочисленных методов лечения, профилактики и диагностики. В соответствии с концепцией ДМ каждое клиническое решение врача должно базироваться на научных фактах, а “вес” каждого факта становится тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Теоретические представления и клиническая эффективность лекарств

    Применение принципов ДМ в практической деятельности обусловлено непредсказуемостью клинической эффективности не только "новых" препаратов, но и препаратов, применяющихся многие годы, но не подвергавшихся строгой оценке из-за сложности методических подходов.

    Несколько проще обстояло дело, когда речь шла о заместительной терапии: в организм вводилось вещество, свойственное его природе (ферменты, гормоны и проч.), как правило - с положительным эффектом. Здесь теоретические представления исследователя о причинах нарушения функций совпадали с объективными патофизиологическими фактами и поэтому подтверждались клинической практикой. Сходное положение можно было наблюдать при лечении так называемых “болезней накопления” препаратами, способствующими выведению веществ или соединений, органически участвующих в нормальных физиологических процессах, однако по каким-либо причинам задерживающихся в организме (например, удаление меди при гепато-лентикулярной дегенерации). Разумеется, это лишь кажущаяся простота.

    Значительно сложнее проблема медикаментозных вмешательств в тех случаях, когда осуществляется попытка воздействия на патологический процесс, особенно - острый, представляющий собой каскад взаимосвязанных биохимических реакций, развертывающихся в самой клетке и в окружающих ее структурах. При этом динамика цепных реакций, сигналы, определяющие их начало и завершение, часто остаются неизвестными. В результате представления о патологическом процессе, являющемся целостной динамической системой, сводятся к частностям - фрагментам и звеньям отдельных биохимических реакций, на которые нередко направлены многочисленные фармакологические влияния. В этих случаях реализация теоретических предпосылок, основанных даже на высокотехнологичных экспериментальных данных, не приводит обычно к клиническому эффекту. Так, к сожалению, обстоит дело с применением различных классов нейропротекторов при ишемии мозга (окислительном стрессе), испытания которых в рамках рандомизированных испытаний не привели пока к положительному результату.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В концепции ДМ теоретические представления о патогенезе (обычно неполные), мнения авторитетных специалистов, традиции, личный опыт, соображения приоритетности не считаются убедительными, научными основаниями для использования того или иного медицинского вмешательства. Ценность теоретических представлений о свойствах лекарственных препаратов бесспорна, вместе с тем их истинные терапевтические возможности можно определить лишь в результате клинических испытаний, выполненных по правилам, принятым международным медицинским сообществом.

    Препараты и другие методы лечения, выходящие на рынок, проходят многочисленные исследования в рамках фаз клинических испытаний, первые три из которых необходимы для того, чтобы препарат был зарегистрирован национальными уполномоченными организациями, причем исследование эффективности проходит на всех фазах клинических испытаний. Эффективность может изучаться в исследованиях с разной организацией (дизайном): описание серии случаев, одномоментные исследования, ретроспективные исследования, проспективные рандомизированные двойные слепые контролируемые исследования методов диагностики, лечения, профилактики. Однако по современным западным стандартам надежная оценка эффективности методов может быть получена только в ходе рандомизированных контролируемых испытаний - наиболее доказательных и объективных. Такого рода испытания проводятся не только для фармакологических препаратов, но и для хирургических методов лечения, физиотерапевтических процедур, мероприятий в области организации медицинской помощи, диагностических методов. По окончании исследования сопоставляются частоты наступления клинически важных исходов - выздоровления, осложнения, смерти, а не суррогатные исходы - изменения физиологических, биохимических, иммунологических и других параметров. То есть оцениваются не столько непосредственные результаты (лабораторные, инструментальные и др.), сколько отдаленные (клинические эффекты, установленные в качестве конечных точек исследования).

    Источники научно-обоснованной информации

    Одно исследование редко позволяет дать однозначный ответ на поставленный вопрос. В то же время по многим препаратам проводится большое количество исследований, и их результаты зачастую не только различаются по оценке величины эффекта препарата, но и оказываются противоречивыми. С учетом этого и был разработан метод подготовки вторичной информации - систематического обзора (СО) результатов нескольких оригинальных исследований какого-либо метода или препарата. В отличие от традиционных описательных обзоров СО не тенденциозен в вопросах отбора материала, обобщает только доброкачественные данные, регулярно обновляется по мере получения новых результатов испытаний. Подготовка такого обзора наиболее эффективна при использовании особого статистического подхода -- мета-анализа.

    Систематический обзор позволяет сделать вывод о том, что вмешательство эффективно и его необходимо применять, или вмешательство неэффективно и его применять не следует. Были также случаи запрета вмешательств на основании отрицательных результатов СО, например, использования альбумина при ряде неотложных состояний, лидокаина для профилактики аритмий при остром инфаркте миокарда.

    Деятельностью по подготовке систематических обзоров занимается всемирное Кокрановское Сотрудничество врачей (названо так в честь английского эпидемиолога А. Кокрана, впервые сформулировавшего концепцию ДМ), в настоящее время подготовлено 716 обзоров по всем областям медицины. Число обзоров быстро растет – примерно на 50% в год.

    Кокрановское Сотрудничество формирует также реферативную базу данных, включающую рефераты публикаций о контролируемых и рандомизированных клинических испытаниях, отвечающих современным стандартам качества их проведения. Таким образом, подготавливается еще один вторичный информационный продукт, освобождающий врача от необходимости критической оценки большого количества публикаций и представляющий уже “отфильтрованные” исследования.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Доказательные сведения по проблемам лечения нервных болезней

    В таблице приведен перечень рабочих групп Кокрановского Сотрудничества по проблемам неврологии по состоянию на сентябрь 2000 г. Можно отметить, что количество обзоров по каждой из проблем примерно соответствует медико-социальной значимости последних.

    Табл. Деятельность Кокрановских рабочих групп
    По проблемам лечения нервных болезней

    Проблемная рабочая группа

    Количество выполненных систематических обзоров

    Количество подготавливаемых систематических обзоров

    1.1. Инсульт

    44

    26

    2.2.Деменция и другие когнитивные расстройства

    20

    8

    3.3. “Заболевания спины”

    14

    9

    4.4. Расстройства движения

    11

    7

    5.5. Нейромышечные заболевания

    3

    15

    6.6.Рассеянный склероз

    0

    6

    По проблеме инсульта в настоящее время подготовлено 44 обзора. Двадцать из них посвящены медикаментозным воздействиям при остром ишемическом инсульте, три – при субарахноидальном кровоизлиянии. В двух обзорах рассматриваются способы организации медицинской помощи, позволяющей избежать госпитализации, а также сократить ее сроки. В отдельном обзоре показано влияние организации специализированного отделения для больных с инсультом на снижение летальности (следует заметить, что результаты этого обзора привели к реорганизации стационарной помощи таким больным в Великобритании и Канаде). Два обзора посвящены методам реабилитации, а семь – первичной и вторичной профилактике инсульта. В девяти обзорах рассмотрены методы хирургического лечения.

    Влияние концепции ДМ на медицинскую науку и практику

    За рубежом концепция ДМ получила распространение не только среди исследователей в области клинической медицины, но и среди практических врачей. По опросу 1996 г. врачи общей практики в Великобритании до 80% клинических решений принимают в соответствии с принципами ДМ. Иллюстрацией такого положения служит практическое руководство для ведения больных “Инсульт” Ч. П. Ворлоу и соавторов, написанное с позиций ДМ (изданное и на русском языке).

    Профессиональными врачебными ассоциациями и группами экспертов разрабатываются научно-обоснованные клинические рекомендации по определенным проблемам. Фармацевтические компании используют результаты систематических обзоров в качестве аргументов для включения своих препаратов в национальный формуляр.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Достижения ДМ ощутимо влияют также на политику в области научных исследований и образования. Проводится регистрация клинических испытаний до начала их выполнения. Многие ведущие медицинские университеты ввели клиническую эпидемиологию (науку, являющуюся основой концепции ДМ) в обязательный курс в качестве одной из фундаментальных дисциплин.

    Крупнейшие международные медицинские научные журналы ужесточают требования к публикациям. Ряд изданий, основанных на концепции ДМ (“ACP Journal Club”, “Evidence-Based Medicine”), публикуют структурированные рефераты лучших, отобранных по специальным критериям статей из наиболее цитируемых медицинских журналов.

    В России пионером пропаганды идей ДМ стал издающийся с 1996 г. “Международный журнал медицинской практики”. Были организованы Российское отделение Кокрановского Сотрудничества ( http://www. cochrane. ru/ ), содействующее российским ученым в получении информации по проблемам ДМ и в

    участии в подготовке систематических обзоров, а также Центр доказательной медицины на базе МГУ (http://ns. fbm. msu. ru/~evbmed). В этих центрах всем желающим доступна литература, проводятся консультации, семинары, лекции.

    Несмотря на это, ситуация с внедрением концепции ДМ в науку и практику российской медицины меняется очень медленно. Требования редакций российских медицинских журналов не соответствуют международным. Публикуется значительное количество малодоказательных статей, что связано с неудовлетворительной организацией научных исследований: группы обследуемых лиц обычно малочисленны, прослеживаются в течение коротких периодов времени; редко используется параллельный контроль; практически отсутствуют работы с оценкой частоты клинических исходов. В России по-прежнему практически не организуются рандомизированные клинические исследования. Все это резко снижает ценность получаемых результатов.

    Подготавливаемые в настоящее время в России формуляры (стандарты, рекомендации, протоколы) по лечению различных заболеваний, списки жизненно важных и льготных препаратов в подавляющем большинстве случаев составляются без учета научно-обоснованной информации об эффективности. Поскольку не всегда дешевые препараты являются достаточно эффективными, международной практикой при составлении формуляров является учет соотношения клинической эффективности и стоимости.

    Тенденция к широкому распространению в последние годы в России методов лечения и диагностики с научно не доказанной эффективностью, а в худшем случае - и вредных для здоровья пациентов свидетельствует о низком иммунитете российских врачей к рекламируемым сомнительным методам диагностики и лечения.

    Заключение

    Профессиональному врачу, приверженному принципам достоверности, необходимо уметь отличать доказательную информацию об эффективности медицинских вмешательств от информации описательной или просто скрытой рекламы. Препараты, не получившие пока подтверждения своей эффективности, конечно, не должны исключаться из практики, однако если имеется надежная, доказательная информация по определенному методу лечения, то ей следует отдавать предпочтение. Ведь на внедрение в жизнь необоснованных рекомендаций тратятся огромные средства, причем в результате этого в лучшем случае возможно отсутствие положительного эффекта, а в худшем - отрицательный эффект. Внедрение концепции ДМ в практику как врачей, так и медицинских менеджеров разных уровней позволит также обеспечивать наиболее эффективное распределение ограниченных ресурсов российского здравоохранения.

    Copyright: "Лечение нервных болезней", 2000

    EVIDENCE-BASED MEDICINE И МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЖУРНАЛ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКИ (С. Б.Бащинский )

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    С. Б.Бащинский

    О необходимости научно-обоснованной медицинской практики

    Каждый представитель медицинской профессии наверняка хотя бы раз в жизни задумывался, в чем сущность врачебного искусства. Традиционный ответ на этот вопрос примерно таков: "Врачебное искусство складывается из объема знаний, необходимых для понимания причин и патофизиологических механизмов заболеваний, из клинического опыта, интуиции и набора качеств, которые в совокупности составляют так называемое "клиническое мышление". Культивируемое в рамках традиционного врачебного образования понятие "клиническое мышление" не означает четкой и целостной концепции врачевания и основано на аналогиях, преимущественно в виде анекдотов из жизни великих врачей и наставлений брать пример со "старших товарищей".

    На рубеже 80-90-х годов в англоязычной медицине сформировалась новая область знаний - клиническая эпидемиология. Наибольшую известность получили работы группы канадских ученых - D. Sackett, В. Наупеs, G. Guyatt и Р. Тugwell из Университета МакМастера, Онтарио, впервые попытавшихся рассмотреть врачебное искусство с точки зрения строгих научных принципов [1]. Эти научные принципы оказали и оказывают огромное влияние на стиль медицинской практики и мировоззрение врачей на Западе. К сожалению, вплоть до последнего времени наши доктора совершенно не были знакомы с новой концепцией.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Клиническая эпидемиология разрабатывает научные основы врачебной практики - свод правил для принятия клинических решений. Главный постулат клинической эпидемиологии таков: каждое клиническое решение должно базироваться на строго доказанных научных фактах. Этот постулат получил название "evidence-based medicine", в буквальном переводе - "медицина, основанная на фактах" либо, что более точно отражает значение термина, "научно-обоснованная медицинская практика", или "научно-доказательная медицина".

    В поисках ответа на клиническую проблему врач может пользоваться разными источниками информации и получать разнообразные, порой взаимоисключающие факты и рекомендации. Поэтому другой важнейший принцип научно-обоснованной медицинской практики связан с критическим анализом информации: "вес" каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого факт получен. "Золотым стандартом" считаются рандомизированные контролируемые исследования. Индивидуальный врачебный опыт и мнение экспертов или "авторитетов", рассматриваются как не имеющие достаточной научной основы.

    Общеизвестно, что только эксперимент может показать, что в науке истинно. Чем тщательнее он поставлен, тем выше вероятность, что его результаты обусловлены реально существующей связью между явлениями, а не артефактом и не случайным стечением обстоятельств. Воспроизводимость - одно из важнейших условий объективности данных. В отличие от фундаментальных биомедицинских наук, клиническую медицину интересуют вопросы, ответы на которые могут дать исследования только на живых людях, а не на экспериментальных животных, культурах тканей или клеточных мембранах. Клиническое исследование трудно отнести к "чистому эксперименту". В самом деле, здесь объект изучения - пациент, который волен сам определять свои поступки, а экспериментатор - врач с личным профессиональным опытом, склонностями и подчас ошибочными суждениями. Вот почему в клинических исследованиях всегда заложена опасность систематических ошибок (предвзятости), избежать которых можно лишь следуя четким научным принципам. В наиболее полной мере таким принципам отвечают рандомизированные контролируемые клинические исследования. Они обязательно предполагают наличие опытной и контрольной групп, пациентов распределяют по группам случайным образом (рандомизация), следя при этом, чтобы группы не различались по параметрам, влияющим на исход заболевания. Врач-исследователь, а тем более сам пациент не знают, получает ли больной плацебо или лекарство (двойной слепой метод). Все пациенты прослеживаются в течение определенного, часто весьма длительного отрезка времени (проспективное исследование), по истечении которого сравнивается частота наступления клинически важных конечных точек (выздоровление, смерть, осложнения) в опытной и контрольной группах. Нередко для проведения подобных исследований привлекаются тысячи и десятки тысяч больных, в разных научных центрах и странах.

    Согласно современным западным стандартам ни один новый метод лечения, профилактики или диагностики не может быть признан без обязательной тщательной проверки в ходе рандомизированных контролируемых исследований. Такой подход сильно отличается от российской практики. Так, в нашей стране довольно широкое распространение получил метод гипербарической оксигенации. При анализе 446 клинических работ по применению этого метода выяснилось, что только в 5,4% из них была группа контроля. Ни в одной работе не проводилась рандомизация, не применялось плацебо [2]. Другой пример - использование низкоинтенсивного лазерного излучения при лечении ряда внутренних болезней. Только в 10% из 561 публикации были контрольные группы, в 1,8% случаев использовался плацебо-контроль. При этом остается неясным, применялась ли хотя бы в одной работе процедура рандомизации [3]. Проведенный анализ показывает не Бесполезность этих процедур, а отсутствие Научно-обоснованных доказательств их пользы. К явлениям подобного рода можно отнести и метод диагностики Фоля, и электронную ("кремлевскую") таблетку. Любого критически мыслящего человека должна насторожить такая тенденция к широкому распространению не доказанных научно методов лечения и диагностики.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В чем причина крайне низкого иммунитета у российских медиков к сомнительным методам диагностики и лечения? Очевидно, в отсутствии культуры критической оценки научных публикаций и незнании принципов научно-обоснованной медицинской практики. Стремясь восполнить этот пробел в образовании российских врачей, издательство "Медиа Сфера" готовит к выходу в свет перевод монографии "Основы клинической эпидемиологии" профессоров Гарвардского Университета Роберта Флетчера и Сюзанны Флетчер и профессора Университета штата Вашингтон Эдуарда Вагнера [4]. Другая наша издательская инициатива - это "Международный журнал медицинской практики", в центре внимания которого будут проблемы научно-обоснованной медицинской практики.

    Почему же именно сейчас, в 90-е годы, так активно заговорили о научно-обоснованной медицинской практике как о новом мировоззрении в медицине? Дело в том, что ежегодно публикуются результаты сотен рандомизированных контролируемых исследований, которые меняют устоявшиеся стандарты врачевания. Существует обратная зависимость между степенью информированности врача о современных методах лечения и числом лет после окончания медвуза. Совершенно ясно, что хороший врач стремится быть в курсе последних достижений медицины. И в том, что на вопросы, возникающие у постели больного, нужно искать ответ в медицинской литературе, нет ничего нового. Новыми являются научно-обоснованные подходы к поиску источников информации и ее критическому осмыслению. По мере все более широкого распространения новых информационных технологий (электронные базы данных и журналы, мультимедийные обучающие программы на компактных оптических дисках и в Интернете) расширяются возможности врачей получать самую оперативную информацию; появилась необходимость осмыслить возможности этих технологий, определить их место, роль и взаимоотношения с традиционными печатными изданиями. Научно-обоснованная медицинская практика и клиническая эпидемиология учат врача искусству критического анализа информации и умению соотнести результаты исследования с конкретной клинической ситуацией. Для современного врача навыки критической оценки столь же важны и необходимы, как, например, умение аускультировать больного.

    Многие ведущие медицинские университеты пришли к осознанию, что клиническая эпидемиология должна быть введена в обязательный курс в качестве одной из фундаментальных дисциплин. Например, Британская Королевская Коллегия врачей общей практики включила в программу экзамена раздел по критической оценке научной публикации. S. Tillinghast, американский врач-эксперт, участвующий в программе реформирования здравоохранения в России, полагает, что развитие российской медицины будет зависеть от заимствования западных знаний и технологий до тех пор, пока современные методы критической оценки информации не изменят культуру медицинских исследований, образования и научных публикаций. Более того, он считает, что недооценка роли клинической эпидемиологии и научно-обоснованной медицинской практики - одно из наиболее серьезных препятствий на пути реформирования российской медицины, едва ли не более важное, чем нехватка денег и устаревшее оборудование [5]. С этим утверждением трудно не согласиться. Вместо того, чтобы механически заимствовать или копировать внешние проявления технического прогресса, нужно создать систему, которая бы автоматически воспроизводила эти достижения. Научно - обоснованная медицинская практика в идеологическом смысле - это попытка либерализовать сложившуюся в течение веков систему авторитарных отношений в медицине, ставя в центр принятия решений не мнение авторитета или укоренившуюся традицию, а врача - ответственного и компетентного, информированного и критически мыслящего.

    Внедрение научно-обоснованной медицинской практики имеет еще и экономический аспект. Даже в высокоразвитых странах ресурсы, выделяемые обществом на здравоохранение, ограничены. И наи