Главная » Статьи » Article_all_55



Влияние длительной заместительной гормональной терапии на факторы сердечно-сосудистого риска у молодых женщин

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Вопрос о профилактическом влиянии заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на сердечно-сосудистые заболевания у женщин в климактерии в настоящее время остается дискутабельным. Изучение факторов сердечно-сосудистого риска и их модификацию с помощью ЗГТ у женщин с ранним эстрогендефицитом, когда влияние возраста еще незначимо, представляется перспективным направлением превентивной кардиологии.

ЦЕЛЬ

Изучить динамику антропометрических данных, уровней артериального давления и биохимических показателей крови за 5 лет у женщин с ранним эстрогендефицитом на фоне ЗГТ и без ЗГТ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В исследование включены 37 женщин в возрасте до 45 лет (средний возраст составил 41,7+5,4 лет) с климактерическим синдромом различной степени тяжести, получающие системную ЗГТ. В качестве контрольной группы наблюдались 24 женщины с ранним эстрогендефицитом, получающие негормональную терапию. Средний возраст данной группы составил 43,4±1,9 лет, что сопоставимо с основной группой (р=0,151). Изучались следующие параметры: объем талии (ОТ), объем бедер (ОБ), величины артериального давления (САД и ДАД), субъективные жалобы на одышку и боли в сердце. Из лабораторных показателей оценивались липидограмма (ОХ, ТГ, ЛПНП, ЛНВП), уровни глюкозы крови, протромбина крови (ПТИ).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Исходные параметры у женщин двух групп достоверно не отличались. По истечении пяти лет выявлено, ч го у лиц с ЗГТ АД было значимо ниже по сравнению с контрольной группой: САД составило 16,9+16,0 мм рт. ст. и 126,7+15,8 мм рт. ст. (р=0,023), а ДАД - 75,3± 10,4 мм рт. ст. и 82,1 + 12.1 мм рт. ст (р=0,023) соответственно.

У лиц с ЗГТ зарегистрированы более низкие размеры ОТ: 78,3+10,0 см и 84,5+9,6 см (р=0,02). Из лабораторных показателей у лиц с ЗГТ значимым было только повышение ЛПВП по сравнению с лицами без ЗГТ — 1,8+0,3 ммоль/л и 1,5+0,3 ммоль/л (р=0,01). Жалобы на одышку и боли в сердце у лиц с ЗГТ встречались значительно реже - (р=0,031) и (р=0,001) соответственно. При отдельном изучении динамики показателей в каждой группе за пять лет получены следующие данные.

Среди лиц с ЗГТ увеличился размер ОТ с 75,7±9,3см до 78,3+10,0см (р=0,002), а среди лиц без ЗГТ этот показатель увеличился с 80,2+9,6см до 84,5+9,6см (р=0,0001). Среди женшин с ЗГТ ПТИ увеличился с 84,8+9,9 до 91,3+12,6 (р=0,006), а в группе лиц без ЗГТ - с 89,1+8,4 до 92,8+8,4 (р=0,021). Уровень ТГ среди лиц с ЗГТ увеличился с 1,1 +0,6 ммоль/л до 1,3±0,6ммоль/л (р=0,05), также как и у лиц без ЗГТ — с 1,1±0,5ммоль/л до 1,3±0,7ммоль/л (р=0,22).

В отличие от лиц с ЗГТ, у женшин без ЗГТ через пять лет увеличились такие показатели, как глюкоза крови — до 4,7±0,8ммоль/л (р=0,005) и уровень холестерина с 5,4+1,2ммоль/л до 5,8+1,1 ммоль/л (р=0,042).

var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

ВЫВОДЫ

За пятилетний период наблюдения динамика антропометрических данных, уровень артериального давления и метаболический профиль у женщин с ранним эстрогендефицитом на фоне приема ЗГТ были достоверно лучше, чем у женщин с ранним эстрогендефицитом, не получающих ЗГТ.

Вардугина Н. Г., Азаренкова Т. А.
ГОУДПО «Уральская государственная
медицинская академия
дополнительного образования»,
городской центр
«Здоровье женщины
пограничного возраста»,
МУЗ ГКБ №5, Челябинск, Россия,

Тревожные и депрессивные расстройства в клинической картине сердечно-сосудистых заболеваний с позиции кардиолога и доказательной медицины

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

ЦЕЛЬ

Изучение психосоциальных предпосылок формирования расстройств тревожного и депрессивного спектра у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) с использованием методов многомерного статистического анализа.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В отделении пограничных состояний обследовано 132 пациента с ИБС (возраст 53,17±7,25 года) и 700 чел. с ГБ (45,55±9,41 года), ранее наблюдавшихся у кардиолога или терапевта. На момент госпитализации в клинической картине больных ССЗ преобладала психопатологическая симптоматика, явившаяся причиной госпитализации в психиатрический стационар в связи с предшествующими перенесенными психосоциальными стрессами. Методами многомерного системного анализа, логистической регрессии изучены взаимосвязи соматических, психических и психосоциальных факторов риска у больных ССЗ.

РЕЗУЛЬТАТЫ

ИБС у мужчин с тревожными и депрессивными расстройствами в возрасте до 55 лет составила 23%. Выявлена взаимосвязь между возрастом началом психопатологии, функциональным классом (ФК) стенокардии (р=0,0001) и полом пациентов (р=0,0007). Наиболее тесная связь психосоциального стресса и ИБС отмечена у мужчин с впервые диагностированной прогрессирующей стенокардией (ПСН). Это были случаи развития острого коронарного синдрома (ПСН, нефатальный инфаркт миокард) у больных с депрессивным эпизодом, перенесших массивные психотравмирующие события, в среднем за 4 месяца опережающие диагностику ИБС.

Психическое состояние отягощалась как симптомами депрессии (подавленное настроение, анергия, слабость, ангедония, инсомния, слезливость), так и симптомами ССЗ. С усилением тяжести течения стенокардии увеличивалась частота депрессивных расстройств у больных ФК II, ФК III и ПСН 32,3%; 48% и 63,6% соответственно. Прогрессирование ИБС сопровождалось углублением депрессивной симптоматики.

В структуре расстройств невротического уровня 23,5% составили тревожно-фобические расстройства, трансформируясь из развернутой картины кардиофобического синдрома в тревожно-фобическое состояние и формирование танатофобического синдрома в рамках панического расстройства с обсессивно-ипохондрическим развитием личности, что проявлялось приступами немотивированного страха смерти и затрудняло первичное выявление ИБС.

var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

У пациентов с невротическими, связанными со стрессом, аффективными, органическими расстройствами ГБ является часто встречающимся заболеванием (68,4%). Невротические расстройства, обусловленные психосоциальным стрессом (расстройства адаптации, реакции на тяжелый стресс в т. ч. нозогенные, тревожно-фобические, соматоформные расстройства), предшествовали формированию начальной стадии ГБ (р=0,001).

Аффективные расстройства (депрессивный эпизод, дистимия, рекуррентное депрессивное расстройство) и органические расстройства были тесно сопряжены и ассоциировались с более тяжелым течением ГБ II-III стадии (р=0,001), при этом психострессоры способствовали ее прогрессированию.

ВЫВОДЫ

Больные с тревожными и депрессивными расстройствами, перенесшие психостресс, составляют группу высокого риска развития и прогрессирования ССЗ. Клиническими эквивалентами становятся симптомы соматопсихического, нейровегетативного, психологического характера, затрудняющие диагностику.

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Гарганеева Н. П.
ГОУ ВПО Сибирский государственный
медицинский университет,
Томск, Россия

Необходимость и возможность ранней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

ЦЕЛЬ

На основе наблюдательных и профилактических исследований обосновать необходимость ранней профилактики сердечно-сосудистых заболеваний.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИСПЫТУЕМЫЕ

Дети и подростки 12-13 лет из двух независимых выборок, одна из которых находилась под 22-летним проспективным наблюдением (311 человек обоего пола), а вторая подверглась 5-летнему вмешательству с последующим наблюдением (435 человек) и курящие подростки 12-15 лет (93 человека) прошедшие одногодичный курс вмешательства. Профилактика носила популяционный, групповой и индивидуальный характер и была направлена на рационализацию питания, режима труда и отдыха, психологическую поддержку.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Распространенность АГ у лиц мужского пола увеличилась с 2,5-3% в 13 лет до 35% в 35 лет, а у девушек с 1,5-4% до 9 % соответственно.

Риск развития АГ во взрослом возрасте у мальчиков-подростков с повышенным АД был в 2-3 раза, а у девочек-подростков в 2,9 раза выше по сравнению с мальчиками и девочками, имеющими нормальное АД. В случае сочетания повышенного АД с избыточной массой тела риск появления АГ увеличивался у мальчиков в 7,5, у девочек в 5 раз по сравнению со сверстниками без этих факторов риска. Из лиц, имевших повышенное АД в 13 лет, 37% мужчин и 43% женщин имели его в 33-35 лет. Каждый пятый мужчина и каждая третья женщина с артериальной гипертензией имели в детском и подростковом возрасте повышенное АД.

var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

Частота избыточной массы тела и ожирения увеличивалась с 11,8% у мальчиков и 13,7% у девочек 12-13 лет до 52,5% и 34,9% в 35 лет; частота гиперхолестеренемии с 11,6% и 18,7% до 44% и 40% соответственно, а частота курения с 7,4% и менее 1% до 52% и 18,4%. У половины лиц, имевших избыточную массу тела и ожирение в подростковом возрасте, они сохранялись и в 35 лет. Число не имеющих факторов риска мальчиков уменьшалось с 49,9% до 16,4%, а девочек с 60,9% до 35%. Наблюдалось избыточное потребление насыщенных жиров (37-40% общей калорийности) и холестерина (400-500мг).

Немедикаментозное вмешательство повлияло положительно на уровень АД, липиды крови и снизило частоту курения. Вторичная профилактика курения носила в основном психологический характер, была высокоэффективной: через шесть месяцев: каждый пятый бросил курить и каждый третий снизил интенсивность курения. Прекращение вмешательства приводило к постепенному уменьшению эффекта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Распространенность ФР ССЗ, связанных с атеросклерозом, резко увеличивается уже в подростковом возрасте, и они в значительном количестве случаев переходят во взрослую жизнь. Повышенное АД у подростков в сочетании с избыточной массой тела и ожирением являются самыми мощными предикторами развития АГ во взрослой жизни. Профилактика основных ФР ССЗ в детском и подростковом возрасте, в период активного роста и развития, осуществима, эффективна и может привести к их уменьшению среди взрослых, но должна проводиться непрерывно, пока не сформируются устойчивые навыки здорового образа жизни.

Александров А. А., Розанов В. Б., Зволинская Е. Ю.,
Шугаева Е. Н., Котова М. Б.
ФГУ «ГНИЦ ПМ Росмедтехнологии»,
Москва, Россия

Курение и сердечно-сосудистный риск - подходы к профилактике

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

ЦЕЛЬ

Изучение распространенности, интенсивности, динамики курения табака в мужской популяции и определение вклада курения в риск сердечно-сосудистой смерти.

МЕТОДЫ

Эпидемиологическое исследование проводилось на трех репрезентативных выборках из избирательных списков мужчин 25-64 лет г. Тюмени методами почтового опроса и кардиологического скрининга. Опрос о курении проводили в соответствии с требованиями протокола проекта ВОЗ. Динамика распространенности и интенсивности курения оценивалась за пять лет мониторинга популяции. Риск сердечно-сосудистой смерти по данным двухуровневого исследования (семилетний когортный анализ) определялся по регрессионной модели Кокса.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Результаты двухуровневого исследования по распространенности курения среди мужчин составили 53,1—51,3%. Обращает внимание малое количество мужчин, бросивших курить (1,8—0,9%). Интенсивность курения была чрезвычайно высока уже в молодых возрастных группах и, напротив, несколько снижалась к возрастному периоду 45-54 лет. Удельный вес количества выкуриваемых сигарет распределился практически одинаково между умеренными и «злостными» курильщиками (42,3-46,8% соответственно).

Следует отметить перераспределение в группах «курящие регулярно» — «курящие эпизодически» — «экс-курильщики» — «некурящие» за 5-летний период мониторинга, которое произошло в возрасте 45-54 лет. Так, среди мужчин этой возрастной группы значимо уменьшилась пропорция «никогда не куривших» (с 44,3% до 21,5%), но примерно равнозначно возросла доля «курящих эпизодически» (с 7,3% до 21,5%). В то же время, негативная ситуация среди мужчин 45-54 лет отмечалась в связи с динамикой интенсивности курения: за 5-летний период мониторинга параллельно значимому уменьшению доли «малокурящих» мужчин (с 16,8% до 5,0%) произошел рост числа «злостных» курильщиков (с 36,8% до 62,2%).

var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

Относительный риск (ОР) смерти от ССЗ у курящих мужчин составил 2,38 (95% ДИ 1,34-4,24, р<0,01). При регулярном курении 20 и более сигарет в сутки, сравнительно с группой некурящих, ОРсоставил 3,17 (95% ДИ 1,72-5,85, р<0,001). Атрибутивный риск сердечно-сосудистой смерти был наиболее высок среди «злостных курильщиков» — 68,5%, минимальный среди курящих 10-19 сигарет в сутки — 27,5%.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Настоящие результаты должны стать основой комплексной профилактической программы профилактики сердечнососудистых заболеваний в открытой популяции Тюмени, базирующейся на коррекции поведенческих факторов риска.

Акимова Е. В., Смазное В. Ю., Каюмова М. М., Гафаров В. В., Кузнецов В. А.
Филиал НИИ кардиологии СО РАМН «Тюменский кардиологический центр», Тюмень, Россия

Диагностика и лечение ишемической болезни сердца у водителей автотранспорта с использованием вариабельности сердечного ритма

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Цель работы: изучение взаимосвязи динамики ритма сердца с эпизодами ишемии и вариабельности ритма сердца (ВСР) в 3-х группах водителей автотранспорта. Подбор терапии с максимальным эффектом под контролем холтеровского мониторирования, не влияющей на концентрацию внимания.

Материалы и методы. В исследование вошли 543 профессиональных водителей автотранспорта (ВА) в возрасте от 24 до 58 лет (средний возраст составил 41 год), с диагнозом стабильная стенокардия напряжения 1-2 функциональный класс, подтвержденный велоэргометрическим тестом. Учитывая специфичность профессиональной группы приоритеты в фармакотерапии были отданы препаратам с пролонгированным, селективным эффектами и минимальными влиянием на концентрацию внимания. Это дилтиазем ретард - антагонист кальция пролонгированного действия и небиволол - селективный β-адреноблокатор.

Холтеровское мониторирование проводилось на системе “Кардиотехника 4000” в выходной день, во время вождения и после 15 дней от начала лечения. Запись считалась достоверной при наличии не более 10 % помех. В первую группу вошли ВА, у которых в свободные от вождения сутки зарегистрированы эпизоды ишемии с фиксированной ЧСС. Показатели временного и спектрального анализов указывали при этом на четкое повышение симпатической и снижение парасимпатической активности. Во вторую группу вошли ВА, у которых эпизоды ишемии наблюдались только во время вождения, а суточные колебания ЧСС при возникновении депрессии сегмента S - Т составили от 12 до 18 ударов, т. е. пороговая ЧСС не являлась фиксированной к эпизодам ишемии. Третью группу составили ВА без эпизодов ишемии, но сниженными параметрами ВСР

Результаты. Через 15 дней от начала терапии 13 первой группе эпизоды ишемии зарегистрированы у 32%, во второй группе с вариабельным порогом ишемии у 44%, и отмечалось восстановление показателей ВСР временной области. Из показатели ВСР временной области наиболее чувствительным оказался rМSSD, при снижении которого снижались показатели спектральной области LF и Н F отражающие влияние вегетативной регуляции на сердце.

Выводы:

  • Холтеровское мониторирование - наиболее приемлемый метод в дифференциальной диагностике ИБС.
  • Повышенная концентрация внимания ВА является провоцирующим фактором в развитии приступов ишемии в период вождения и, по-видимому, обусловленными вазоспастическим компонентом.
  • Эпизоды ишемии у ВА в период вождения в большинстве случаев обусловлены повышением симпатических и парасимпатических влияний на миокард.
  • Дифференциальный подход к лечению на ранних стадиях развития ИБС - залог успешного лечения и сохранения трудоспособности пациентов, а также безопасности дорожного движения.

  • Инарокова А. М, Кодзоев 3.М., Анзорова 3.А., Сакиева Д. Н., Екажева М. Я., Дидигова Р. Т.
    Кабардино-Балкарский государственный университет

    Факторы риска возникновения ИБС, встречающиеся в молодом возрасте, и триггеры развития приступа нестабильной стенокардии

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Цель исследования. Выявить факторы риска (ФР) возникновения ИБС, встречающиеся в молодом возрасте, и триггеры развития приступа НС.

    Материалы и методы. Исследованы клинические особенности заболевания у 30 пациентов, госпитализированных в КБСМП по поводу ОКС (11 женщин (36,7%) и 19 мужчин (63,3%) в возрасте 58,04 ± 8,73 лет), у которых впоследствии диагностирована НС. Особое внимание уделяли детализированному выявлению ФР развития ИБС, имевшим место в жизни больных в более молодом возрасте (до 18 лет). Пациентов тщательно спрашивали об их собственной жизни до совершеннолетия и социально-экономических условиях их жизни указанного возрастного периода. Обращали отдельное внимание на триггерные факторы развития настоящего приступа НС и его продромальный период.

    Результаты исследования. Наследственность оказалась отягощенной у половины больных: смерть матери от ССЗ в возрасте до 55 лет выявлена у 1 (3,3%) пациента; у 15 (50%) - ближайшие родственники имели ССЗ в возрасте старше 55 лет; у 15 (50%) наследственность по ССЗ не отягощена.

    При опросе выявлены следующие особенности больных, имеющие место в жизни пациентов до 18 лет: 5 (16,7%) пациентов в детстве имели избыточную массу тела; 16 (53,3%) - являлись пассивными курильщиками; 5 (16,7%) отмечали систематическое злоупотребление соленой, жирной и жареной пищей; у 11 (36,7%) - основная масса потребляемой пищи приходилась на вечер, имело место переедание; средний возраст начала употребления алкоголя среди лиц, участвующих в анкетировании составил 19,8±3,5 лет; 15 (50%) не были удовлетворены материальными, а 10 (33,3%) и жилищными условиями; 3 (10%) пациента вели малоподвижный образ жизни; 22 (73,3%) - всегда торопились, быстро передвигались, быстро ели; 19 (63,3%) - подвергались постоянному тяжелому физическому напряжению в среднем с 13±2,4 лет; 17 (56,7%) - в детстве часто переносили ОРВИ; 6 (20%) периодически ощущали дискомфорт в домашней обстановке; 6 (20%) постоянно и 2 (6,7%) периодически испытывали напряженные психоэмоциональные отношения со сверстниками, старшими; у 2 (6,7%) пациентов имело место повышение АД в возрасте до 18 лет, в среднем с 14,5±0,7 лет.

    Последнему обострению предшествовали следующие симптомы: изменение настроения отмечали 13 пациентов (43,3%), нарушение сна - 22 (73,3%), общую слабость - 10 (33,3%), головные боли, боли в области спины - 15 (50%), симптомы вегетативной дисфункции (сухость во рту, тремор, потливость) - 13 (43,3%), изменение аппетита - 9 (30%), дискомфорт в животе - 2 (6,7%), проявление ринита - 5 (16,7%).

    Из наиболее вероятных причин, спровоцировавших последний приступ, явившийся причиной настоящей госпитализации, больные отмечали: изменение уровня физической активности - 20 (66,7%) пациентов; изменение метеорологических условий - 14 (46,7%); подъем АД, хроническое беспокойство и депрессию - по 11 (36,7%) человек; геомагнитные дни и потерю близкого человека - по 9 (30%) больных; более холодную погоду, несоответствие вознаграждения интенсивности работы, продолжение работы при плохом самочувствии - по 7 (23,3%) пациентов; проблемы у детей, разочарование, связанное с несбывшимися ожиданиями - по 6 (20%) человек; монотонный однообразный труд - 5 (16,7%). Несколько реже анкетируемые отмечали проблемы с ВДП (перенесли ОРВИ), острое понижение настроения 4 (13,3%) и употребление пищи по - 4 (13,3%) больных; потребление большого количества алкоголя - 3 (10%); ожидание отпуска, высокое напряжение, связанное с установленным конечным сроком выполнения задачи, неудачи в личной жизни - по 2 (6%) пациента; переезд, отсутствие отпуска более года, приближение праздника, предстоящее путешествие, необходимость куда-то лететь в самолете, ненамеренную потерю работы, недавнее увольнение - по одному (3 %) больному.

    Выводы.
    Некоторые общепринятые ФР возникновения ИБС присутствовали у больных до 18 лет их жизни. Продромальный период выявлен у 27 (90%) пациентов. У большинства протестированных лиц был типичный ангинозный статус, спровоцированный самыми разнообразными триггерными факторами. Большинство больных - 24 (80%) - имели одновременно сочетание более трех триггерных факторов; один, два и три таких фактора имели по 2 (6,7%) пациента соответственно.



    ГОУ ВПО СГМА, кафедра госпитальной терапии.
    Иванова Т. М, Шаробаро В. И.

    Ценностные ориентации у пациентов с ИБС и их связь с клиническими особенностями, ее факторами риска, триггерными факторами развития нестабильной стенокардии

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Цель исследования. Выявить связь между изменениями ценностных ориентаций (ЦО) пациентов с ИБС и их связь с клиническими особенностями, триггерными факторами развития приступа НС.

    Материалы и методы. 20 больным (из них 7-ми женщинам), госпитализированным по поводу НС, проведено тестирование по опроснику Г. Е. Леевик для определения целей жизни испытуемых и средств достижения этих целей. Средний возраст обследованных больных составил 57,2±8,1 лет. Ответы пациентов были направлены на отрезок времени последних 2-3-х лет, предшествующих настоящему приступу НС. Математическую обработку результатов тестирования осуществили при помощи программного приложения Statistica 6,0 for Windows 2003.

    Результаты исследования. При анализе результатов тестирования были выбраны лица с высоко - и низкорасположенными показателями по каждой из шкал опросника, и проведен анализ клинических особенностей, триггерных факторов развития НС и факторов риска возникновения ИБС.

    Пациенты с высокими величинами ЦО на труд были старше по возрасту в среднем на 13 лет, начало развития ИБС у них было позже по сравнению с лицами, имеющими низкие шкальные показатели. У больных с низкими ЦО на труд в 2 раза чаще встречалось ожирение, переедание в возрасте до 18 лет. Начало употребления алкоголя приходилось на более поздний возраст; триггерными факторами НС чаще являлись физическое перенапряжение и (или) потеря близкого человека.

    Лица с низкими оценками по шкале «ЦО на общение» были более молодыми, ИБС развивалась позже; у них чаще встречались психоэмоциональные стрессы, употребление алкоголя и более благополучное семейное положение по сравнению с противоположной группой, в которой чаще была отягощена наследственность по ССЗ и возраст начала приема алкоголя оказался более ранним.

    Пациенты с низкими шкальными показателями на ОПД оказались достоверно моложе с более ранним началом у них ИБС. Больные чаще предъявляли жалобы на бессонницу, у них оказалась отягощена наследственность по ССЗ. Гиподинамия и ИМ в анамнезе достоверно чаще встречались у лиц с высокими показателями по этой шкале, они же стали раньше употреблять алкоголь и привлекаться к тяжелому физическому труду.

    Больные с высокой ориентацией на материальные ценности оказались моложе, начало развития ИБС у них отмечалось позже, они раньше привлекались к тяжелому физическому труду в детстве и чаще отмечали напряженные психоэмоциональные отношения со сверстниками. Лица с низкими показателями по этой шкале чаще имели высшее образование.

    Наиболее низкие показатели по шкале «ЦО на развитие нравственных качеств» выявлены у более молодых больных. В этой группе чаще встречались избыточная масса тела, пассивное курение и переедание в детстве, ранний возраст начала употребления алкоголя и привлечения к тяжелому физическому труду.

    Высокие величины ЦО на развитие деловых качеств встречались у пациентов более старшего возраста с отягощенной наследственностью по ССЗ и имеющих высшее образование; низкие - у лиц, больше подверженных физическому перенапряжению, являвшихся в детстве пассивными курильщиками и имеющих в настоящее время более благополучное семейное положение.

    Пациенты с низкими показателями на развитие волевых качеств раньше начали страдать ИБС, чаще переносили ранее ИМ, подвергались хроническому психоэмоциональному стрессу и имели проблемы на работе, но имели более благополучное семейное положение. Лица с высокими шкальными показателями чаще являлись активными курильщиками и раньше начали подвергаться тяжелому физическому напряжению в детстве.

    Лица, имевшие напряженные отношения со сверстниками в детстве, симптомы ИБС в более раннем возрасте, активные курильщики, подверженные постоянному психоэмоциональному стрессу, недавно потерявшие близкого человека имели более высокие оценки ЦО на развитие моральных качеств. Противоположную группу составили пациенты с высшим образованием, ведущие малоподвижный образ жизни.

    Выводы. Имеются клинические особенности течения ИБС и различные триггерные факторы развития приступ а НС у пациентов с различными личностными особенностями.


    Иванова Т. М., Шаробаро В. И.
    ГОУ ВПО СГМА, кафедра госпитальной терапии.

    Особенности прогноза больных ишемической болезнью сердца с артериальной гипертензией и гипертрофией левого желудочка

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Цель: Изучить влияние гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) на прогноз больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и артериальной гипертензией (АГ).

    Методы исследования: Обследовано 197 больных ИБС и АГ в возрасте от 36 до 75 лет (средний возраст 57,4±0,6 лет), у всех пациентов была стенокардия напряжения II-IV ФК. Больным проведено общеклиническое обследование, ЭКГ, нагрузочные пробы, эхокардиография с выявлением ГЛЖ и типа ремоделирования левого желудочка. Больные наблюдались в течение 24,7±0,38 месяцев. За период наблюдения учитывались следующие конечные точки: наступление инфаркта миокарда (фатального и нефатального), проведение хирургических методов реваскуляризации миокарда (чрезкожной транслюминальной баллонной ангиопластики, операции аорто-коронарного шунтирования).

    В связи с небольшим количеством произошедших событий анализировали также две суммарные точки, первая из них включала в себя все нефатальные сердечно-сосудистые события и вторая - все сердечно-сосудистые события (включая смертность от ИБС). Для изучения влияния на выживаемость и сердечно-сосудистые события различных факторов использовали метод Каплана-Мейера (расчет кумулятивной выживаемости), статистическую достоверность различий определяли по F-критерию Кокса.

    Полученные результаты: В наблюдаемой выборке зарегистрировано 36 учитываемых исходов, из них 4 случая острого инфаркта миокарда (2 случая фатального инфаркта миокарда и 2 случая нефатального), 14 случаев хирургической реваскуляризации миокарда, 2 случая смерти от ИБС, 6 случаев смерти, не связанных с сердечно-сосудистой патологией (смертность “от других причин”, 8 случаев смерти от всех причин (общая смертность). Нефатальные сердечно-сосудистые события составили 34 случая и все сердечно-сосудистые события - 36 случаев.

    У больных, имеющих гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ), отмечалась тенденция к повышению общей смертности (р=0,167), по сравнению с больными без ГЛЖ. У больных ИБС с эксцентрическим типом ГЛЖ, по сравнению с больными с концентрическим типом ГЛЖ, была выше общая смертность (р=0,032), больше инфарктов миокарда (р=0,032), у них отмечалась тенденция к увеличению количества всех учитываемых сердечно-сосудистых событий (р=0,189).

    Выводы: таким образом, гипертрофия левого желудочка ухудшает прогноз больных с артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца, при этом эксцентрический тип ремоделирования левого желудочка оказался прогностически более неблагоприятным, чем концентрический.


    Ибатов А. Д., ММА им. И. М.Сеченова

    Адаптационные возможности пожилых больных с ишемической болезнью сердца

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Адаптация - процесс приспособления организма к изменившимся условиям существования. Реакция адаптации касается в первую очередь, изменения деятельности таких мощных отделов организма, как сердечно-сосудистая и нервная системы.

    Целью исследования стало выявление новых путей и механизмов адаптации у больных с ишемической болезнью сердца.

    Объектом исследования стали больные с ишемической болезнью сердца (ИБС), ФК II-III, Н2А, старше 65 лет - 24 человека, мужчины и женщины.

    Всем обследуемым был произведен цифровой анализ биоритмов с комплексной оценкой адаптационных возможностей при помощи программно-аппаратного комплекса “Омега-М2”.

    Для каждого пациента было определено более 40 показателей, отражающих функциональное состояние и уровень адаптации, вегетативный статус, центральную регуляцию организма.

    В результате анализа полученных данных, можно сделать заключение о том, что у пожилых больных с ИБС происходит достоверное изменение всех исследуемых величин, в том числе индекса вегетативного равновесия (ИВР)= 534,50± 115,68; индекса напряжения (ИН)=342, 11±88,51, что может свидетельствовать, в первую очередь, о значительном снижении адаптации, истощении функциональных резервов, низком энергетическом обмене, значительном истощении центральной регуляции.

    Выраженные изменения претерпели и такие показатели, как SDNN=26,36±4,77 и триангулярный индекс=5,42±0,91. Эти показатели, по данным многих авторов являются предикторами неблагоприятного прогноза для таких больных.

    Известно, что в патогенезе развития ИБС важную роль играют гуморальный фактор и нейроциркуляторныe расстройства, при этом вегетативная нервная система регулирует коронарное кровообращение, метаболические процессы в миокарде, т. е., получается, что срыв деятельности вегетативной нервной системы приводит к патологии деятельности сердцa. В то же время наличие уже имевшейся патологии приводит к изменениям вегетативной регуляции, что формирует «порочный круг». Наличие сопутствующих атеросклероза, дисциркуляции, гипоксии в старческом возрасте изменяет и способность ЦНС адекватно реагировать на внешние воздействия, в итоге имеет место снижение такого показателя, как количество кодов с нарушенной структурой (КсНарС)=71,67±9,58.

    Учитывая вышеизложенное, пожилым больным с ИБС необходимо рекомендовать психические и физические тренировки с учетом индивидуальных особенностей каждого конкретного пациента в совокупности с назначением энерготропных лекарственных препаратов.

    Зуйкова А. А., Большевa О. Е., Орлова Е. В.
    Воронежская государственная медицинская академия им. Н. Н.Бурденко, кафедра общей врачебной практики (семейной медицины).

    Генетические факторы, ассоциированные с развитием неблагоприятных клинических событий у больных ИБС группы высокого риска

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Целью работы было изучение в двухлетнем проспективном наблюдении ассоциации полиморфных маркеров генов, связанных с обменом и транспортом липидов, и генов, кодирующих элементы системы гемостаза, адренорецепторы и ядерные рецепторы, регулирующие процессы метаболизма с течением ИБС у больных, имеющих высокий риск неблагоприятного исхода.

    Материалы и методы: Обследовано 148 больных с нестабильной стенокардией, поступивших с ноября 1998 года по январь 1999 года и с марта 1999 года по июнь 1999 года в московскую больницу №51. (80 мужчин и 68 женщин). Средний возраст составил 66,7±0,87 лет. В анамнезе имели инфаркт миокарда 56 больных (38,4%), инсульт 14 (9,6%), гипертоническую болезнь 130 (89%). 28 больных (19,2%) страдали сахарным диабетом, 30 (20,5%) курили, 33 (22,6%) имели впервые возникшую стенокардию. Период наблюдения составил 2 года. В течение 2 лет у 62 пациентов зафиксирован неблагоприятный исход, из них 35 больных умерли, 16 перенесли нефатальный инфаркт миокарда, 2 - инсульт, 9 - АКШ. Генотипы полиморфных маркеров генов АРОВ, PROC, FGB, ADRВ1, ADRВ2, ADRВ3, GNВЗ, PPARG2, PPARG3, PPARA, PPARD, РРАRGCIA, PARPl, PARG были определены с помощью ПЦР.

    Результаты: Распределение частот аллелей и генотипов всех изученных полиморфных маркеров соответствовало равновесию Харди-Вайнберга.

    Среди пациентов с неблагоприятным исходом чаще встречались сахарный диабет II типа (32,3% и 10,1% соотв., р=0,004), смещение сегмента SТ на ЭКГ (67,2% и 45,5% соотв., р=0,026). Неблагоприятный исход в течении 2 лет наблюдения ассоциировался с носительством аллеля А полиморфного маркера G(-455)A гена FGB (OR 2,23[1,04-4,80], р=0,041), генотипа II полиморфного маркера ID сигнального пептида гена АРОВ (OR2,11[1,05-4,64], р=0,027), генотипа СС полиморфного маркера CI654T гена PROC (OR 2,00[1,05-4,22], р=0,047), генотипа Ser/Ser полиморфного маркера Gly482Ser гена PPARGCIA (OR 2,13[1,28-3,56], р=0,004), аллеля Gly полиморфного маркера Ser49Gly гена ADRВI (OR 5,29[3,13-13,13], p=0,001).

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    При проведении многофакторной регрессии Сох независимой прогностической значимостью в отношении риска развития неблагоприятных клинических событий у больных группы высокого риска обладали наличие у больного сахарного диабета (OR 3,14[1,76-5,62], p=0,0001), носительство генотипа СС полиморфного маркера С1654Т гена PROC (OR2,26[1,30-3,91], р=0,004), генотипа Ser/Ser полиморфного маркера Gly482Ser гена PPARGCIA (OR 1,57[1,07-2,31], р=0,021), аллеля Gly полиморфного маркера Ser49Gly гена ADRВI (OR 1,74[1,10-2,78], p=0,019).

    Затейщиков Д. А.*, Затейщикова А. А.*, Чумакова О. С *, Зотова И. В.*, Минушкина Л. О.*, Никитин А. Г.**, Сидоренко Б. А.*, Носиков В. В.**
    *ФГУ “Учебно-научный медицинский центр” УД Президента РФ; **Государственный научный центр РФ “ГосНИИ генетика“

    Некоторые клинические и гемодинамические эффекты моноприла у больных хронической обструктивной болезнью лёгких в сочетании с ишемической болезнью сердца

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Имея одинаковый фактор риска - курение, а также общность патогенеза ХОБЛ и ИБС (проблема оксидативного стресса и воспаления), эти болезни, сочетаясь, взаимоотягощают друг друга, приводят к прогрессированию Хронической сердечной недостаточности (ХСН), ранней инвалидизации и смерти. Вместе с тем, однозначно не определена безопасность применения ингибиторов АПФ, у больных с сочетанием этих двух грозных заболеваний.

    Цель исследования: Изучение динамики клинических проявлений, кардиогемодинамических параметров и частоты побочных явлений у больных ХОБЛ в сочетании с ИБС на фоне применения моноприла.

    В исследование были включены 49 пациентов, страдающих ХОБЛ в сочетании с ИБС. Пациенты первой группы (32 человека) в составе комплексной терапии получали моноприл, начиная с 5 мг в сутки и последующим титрованием дозы до 10-20 мг/сут. Вторую группу составили 17 пациентов, у которых в комплексном лечении ХСН ингибиторы АПФ не использовались. Возраст пациентов колебался от 49 до 69 лет (в среднем 53,6±7,5 лет).

    Группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности заболевания и тяжести клинических проявлений ХСН. Терапию ингибиторами АПФ начинали с минимальной терапевтической дозы под контролем гемодинамики, средняя доза моноприла составила 14,7 мг/сут. Оценка клинического состояния (по ШОКС модификации Мареева В. Ю., 2000 г. и по тесту 6-минутной ходьбы) проводилась через 1-6 месяцев, эхокардиографические параметры изучались через 6 месяцев. Тяжесть состояния больных оценивалась по ФК ХСН: I ФК отмечен у 2,8% больных, II ФК - у 44,4%, III ФК - у 47,8% и IV ФК - у 5,2% обследованных.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    В процессе исследования установлено, что в группе больных, получавших моноприл, в 70,1% происходило достоверное улучшение состояния (уменьшение функционального класса ХСН, снижение баллов по ШОКС, достоверный прирост дистанции ходьбы на 28%), во второй группе больных клинический эффект был достигнут лишь у 35,2% пациентов. У больных, получавших моноприл, достоверно увеличивалась глобальная сократимость миокарда левого желудочка (ЛЖ), а у пациентов второй группы с систолической дисфункцией ЛЖ изменение фракции выброса (ФВ) было недостоверным. Прием моноприла у 72,3% пациентов позволил нормализовать диастолическую функцию ЛЖ, в то время как во второй группе этот показатель составил - 51,3%. В первой группе больных несколько чаще встречался такой побочный эффект ингибиторов АПФ, как кашель, и усиливались симптомы обструкции, однако, эти различия по сравнению со второй группой были недостоверны.

    Таким образом, Применение моноприла в комплексном лечении больных, имеющих ХОБЛ в сочетании с ИБС, приводит к уменьшению клинических проявлений ХСН, улучшению глобальной сократимости, диастолической функции ЛЖ. Моноприл является безопасным средством терапии для данной категории больных.

    Запевина В. В., Заболотских Т. Б., Ремизова А. И., Звягинцева Ю. Г., Петрова И. Н.
    Кубанский государственный медицинский университет

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Эффективность и безопасность ивабрадина у пациентов с систологической дисфункцией левого желудочка, перенесших аортокоронарное шунтирование

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Цель работы

    Оценить эффективность и безопасность применения ивабрадина у пациентов ишемической болезнью сердца с систолической дисфункцией левого желудочка, перенесших аортокоронарное шунтирование.

    Материал и методы

    В исследование включено 44 пациента, том числе мужчин - 39 человек, женщин - 5, страдавших ишемической болезнью и находящихся на стационарном лечении в кардиологическом отделении долечивания после аортокоронарного шунтирования через 5-6 дней после операции. Средний возраст больных составил 52, 7±8, 1 лет, У 38 пациентов в анамнезе был перенесенный инфаркт миокарда, что было подтверждено данными Эхо-КГ и коронароантиографии. Все включенные в исследование пациенты после проведения коронароангиографии были прооперированы в плановом порядке. Послеоперационный период протекал без особенностей. Снижение глобальной сократимости имелось у всех пациентов после хирургического лечения.

    При электрокардиографическом исследовании были выявлены синусовая тахикардия со средней частотой сердечных сокращений (ЧСС) 84±10,8 ударов в минуту. Критерием исключения были нарушения ритма (пароксизмы наджелудочковой и желудочковой тахикардии, мерцательная аритмия). По данным эхокардиографического исследования обнаружено увеличение полости левого желудочка, снижение сократительной способности его миокарда (выброса левого желудочка (ФВ) составила в среднем 40± I,7%).

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Все пациенты получали лечение, в которое были включены плавикс, статины, ингибиторы АПФ, B-блокаторы в рекомендованных дозах при отсутствии противопоказаний и ивабрадин 5 мг 2 раза в день. У 7 пациентов (25%) дозировка ивабрадина была увеличена до 7,5 мг 2 раза вдень под контролем ЧСС и клинической переносимости. Через 3 недели и после санаторного этапа реабилитации всем пациентам были проведены суточное мониторирование ЭКГ и Эхо - КГ.

    Результаты исследования

    Через 3 недели у пациентов выявлены достоверное снижение ЧСС на 8,5±4,1 уд/мин, не регистрировалось учащение уже имевшихся нарушений ритма и имелась тенденция к увеличению ФВ на 1,3±0,56%.

    Через 2 месяца после хирургического лечения у всех пациентов по данным суточного мониторирования ЧСС была 70 уд./мин. На эхокардиографическом исследовании выявлены увеличение ФВ на 1,9±0,78%. Все пациенты отмечали улучшение самочувствия, повышение толерантности к физической нагрузке, отсутствие ангинозных болей. Побочных эффектов, требовавших отмены ивабрадина, в исследовании не зарегистрировано.

    Заключение

    Назначение ивабрадина в терапевтической дозировке от 5,0 до 7,5 мг 2 раза в день в комбинации с B-блокаторами и другими препаратами, рекомендованными для лечения ХСН, хорошо переносится и приводит к достоверному снижению ЧСС и улучшению функции левого желудочка. Ивабрадин может быть включен в медикаментозную терапию после операции аортокоронарного шунтирования у пациентов с ХСН.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Закирова А. Н., Каромова И. М., Николаева И. Е., Хамидуллина Р. М., Фахретдинова Е. Р., Яруллина А. Р., Шмелева Г. А., Федорова Е. А.
    Башкирский государственный медицинский университет, Республиканский кардиологический диспансер.

    Окисленные модифицированные белки в генезе атеросклероза при сахарном диабете типа 2

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Для больных сахарным диабетом типа 2 (СД 2) характерно 4-кратное повышение риска смерти от острой сердечно-сосудистой недостаточности, по сравнению с риском в общей популяции, что обусловлено ускоренным развитием атеросклероза у этой группы больных. Вероятно, что это обусловлено индуцированным гипергликемией окислительным и карбонильным стрессом, а также усиленным гликозилированием, что способствует атерorенной модификации липопротеидов низкой плотности у больных СД2.

    Цель исследования: оценить составляющие окислительного и карбонильного стресса у больных СД 2 при наличии ишемической болезни сердца (ИБС) и без ишемической болезни сердца.

    Методы исследования: обследованы 2 группы пациентов: l группа (n= 16) - пациенты, страдающие СД2 и ИБС: стенокардией напряжения II КФК. 2-я группа (n= 16) - пациенты, страдающие СД типа2.

    По возрасту, длительности заболевания, степени компенсации, полу группы не различались (р>0,05). Средний возраст больных составлял 61 год, длительность СД 2-8 лет, гликозилированный гемоглобин составил 7,0%. Оценивали выраженность интенсивности окислительного стресса, общую антиоксидантную активность плазмы крови, определяли молекулярные продукты перекисного окисления липидов (диеновые и триеновые конъюгаты, малоновый диальдегид), активность антиоксидантных ферментов (супероксиддисмутазы, каталазы).

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Активность карбонильного стресса оценивали с помощью реакции карбонильных группировок с 2,4-динитрофенилгидразином (2,4-ДНФГ) с образованием 2,4-динитрофенилгидразонов (ДНФГ). Карбонильные группировки аминокислотных остатков, образующиеся в результате окислительной модификации исследуемых белков, характеризовали степень их окислительной деструкции. Оценивали фенотип ГЛП.

    Полученные результаты: В I группе больных (СД 2 и ИБС) по сравнению со II группой (СД2) достоверно отмечалось увеличение липидов (0,47±0,26 и 0,006 [0,005;0,406], р<0,05). Интенсивность свободнорадикального окисления и общая антиоксидантная активность в обеих группах статистически значимо не различались, однако уровень диеновых коньюгатов у больных, страдающих СД типа2 и ИБС значительно превышал таковой у пациентов без ИБС (0,091 ±0,055 и 0,051±0,010, p=0,00000l vs). Аналогичным было и содержание модифицированных белков в указанных группах (в I группе-0,00072±0,00039, во II группее-0,00043±0,000078, р=0,000002 vs). Найдена значительная корреляция модифицированных белков и общих липидов. Активность антиоксидантных ферментов статистически значимо не различалась в указанных группах.

    Выводы: Процессы модификации белков у больных СД 2 и ИБС происходят на самых первых этапах окислительного стресса, даже при субкомпенсации сахарного диабета, потенцируя отрицательные последствия свободнорадикального окисления, инактивируя антиоксидантные ферменты.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Занозина О. В, Боровков Н. Н., Щербатюк Т. Г.
    Нижегородская государственная медицинская академия.

    Экспрессия молекул межклеточной адгезии и ремоделирования миокарда при ишемической болезни сердца

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Цель

    Установить роль экспрессии молекул межклеточной адгезии и ремоделирования миокарда в развитии стенокардии у больных ИБС.

    Методы исследования

    Под наблюдением находились 148 мужчин, больных ИБС, которые разделены на 3 группы. В первую группу Вошли 52 пациента со стенокардией I-II ФК, Во вторую вошли 49 больных со стенокардией III ФК, в Третью - 47 пациентов со стенокардией IV Фк. В контрольную группу вошли 55 здоровых мужчин - добровольцев. Уровень молекул межклеточной адгезии JСАМ-1, VСАМ -1, Е-селектин) определяли иммуноферментным методом.

    Для оценки состояния внутрисердечной гемодинамики анализировали линейные и объемные параметры, индекс массы миокарда (ИММ), относительную тол шину стенок (ОТС), индекс сферичности (ИС), миокардиальный стресс (МС) левого желудочка (ЛЖ), определяли типы ремоделирования ЛЖ.

    Результаты

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Установлено, что при стенокардии I - II ФК линейные и объемные показатели ЛЖ, а также структурно геометрические параметры ремоделирования ЛЖ были сопоставимы с контролем. Большинство больных I - II ФК имело концентрическое ремоделирование и концентрическую гипертрофию ЛЖ, а треть больных имела нормальную геометрию ЛЖ.

    По мере возрастания тяжести стенокардии линейные и объемные параметры, ИММЛЖ прогрессивно увеличивались и достигали максимума при стенокардии IV ФК, величины которых значимо отличались от контроля и стенокардии I - II ФК. У больных стенокардией IV ФК отмечено значимое возрастание ИММ и снижение ФВ ЛЖ на фоне уменьшения ОТС и выраженной сферификации ЛЖ в виде существенного увеличения ИС, что свидетельствует о преобладании у большинства пациентов (63,9%) эксцентрического типа ремоделирования ЛЖ. Выявлено, что показатели JCAM-1, VCAM-1, Е-селектина при стенокардии II - II ФК не имели существенных различий с контролем, а при стенокардии высоких ФК их активность возрастала, превышая данные контроля и стабильной стенокардии I-ПФК.

    При корреляционном анализе установлены взаимосвязи между ИММ ЛЖ и уровнем Е-селектина - адгезивной молекулы, которая экспресируется только эндотелиальными клетками. Выявлена прямая зависимость МС ЛЖ от концентрации Е-селектина, а также определены отрицательные взаимосвязи между показателем интегрального систолического индекса ремоделирования и уровнем Е-селектина.

    Выводы

    Развитие дисфункции эндотелия, проявляющейся активацией молекул межклеточной адгезии, и процессы ремоделирования миокарда взаимосвязаны и играют важную роль в дестабилизации течения ИБС.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Закирова А. Н., Закирова Н. Э., Карамова И. Н., Мусина Ф. С., Клочкова Г. Р.
    ГОУ ВПО " Башкирский государственный медицинский университет Росздрава"

    Фактор некроза опухоли - а и ремоделирование миокарда при ишемической болезни сердца

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Цель

    Установить роль экспрессии фактора некроза опухоли - а (ФНО-а) и ремоделирования миокарда в развитии стенокардии у больных ишемической болезнью сердца (ИБС).

    Методы исследования

    Под наблюдением находились 148 мужчин, больных ИБС, которые разделены на 3 группы. Первую группу составили 52 пациента со стенокардией ПФК, Во вторую - вошли 49 больных со стенокардией ||| ФК, в Третью - 47 пациентов со стенокардией IV ФК. Контрольную группу составили 55 здоровых мужчин - добровольцев. Методом эхо - и доплерэхокардиографии определены линейные и объемные параметры, индекс массы миокарда (ИММ), фракция выброса (ФВ), относительная толщина стенки (ОТС), индекс сферичности (ИС), миокардинальный стресс (МС) левого желудочка (ЛЖ), установлены типы ремоделирования ЛЖ. Уровень ФНО-а исследовали методом иммуноферментного анализа.

    Результаты

    При оценке состояния внутрисердечной гемодинамики у больных ИБС выявлено, что при стенокардии II ФК линейные и объемные показатели ЛЖ, а также структурно - геометрические параметры ремоделирования значимо не отличались от контроля. По мере возрастания тяжести стенокардии объемные и линейные показатели, ИММЛЖ прогрессивно увеличивались и достигали максимума при стенокардии IV ФК, величины которых существенно превышали данные контроля и стенокардии || ФК. Гемодинамические параметры ЛЖ при стенокардии ||| ФК имели промежуточные значения между данными стенокардии || и IV ФК.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    У больных стенокардией IV ФК отмечено наиболее значимое возрастание ИММ и снижение ФВ ЛЖ на фоне уменьшения ОТС и выраженной сферификации ЛЖ в виде существенного увеличения ИС, что свидетельствовало о преобладании эксцентрического типа гипертрофии ЛЖ, характерного для дезадаптивного ремоделирования ЛЖ. МС ЛЖ у больных стенокардией II ФК имел тенденцию к повышению, а максимальное его значение достигнуто при стенокардии IV ФК.

    Установлено, что уровень ФНО-а при стенокардии II ФК находился в пределах нормы и значимо возрастал по мере усиления тяжести стенокардии. Максимальное значение ФНО-а определено при стенокардии IV ФК, его показатель существенно отличался от данных контроля, стабильной стенокардии || и ||| ФК.

    При корреляционном анализе установлена тесная зависимость между содержанием ФНО-а и ИММ ЛЖ, значимые взаимосвязи определены между концентрацией ФНО-а и показателями ОТС, ИС и МС ЛЖ. Факт о наличии тесной взаимосвязи между уровнем ФНО-а и гемодинамическими параметрами, по-видимому, свидетельствует, что гиперэкспрессия цитокинов, в частности ФНО-а, в крови и миокарде может индуцировать процессы дезадаптивного ремоделирования миокарда.

    Выводы

    Гиперэкспрессия ФНО-а и процессы ремоделирования ЛЖ взаимосвязаны и играют важную роль в формировании клинического течения ИБС.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};


    Закирова А. Н., Закирова Н. Э., Карамова И. Н., Мусина Ф. С., Клочкова Г. Р.
    ГОУ ВПО " Башкирский государственный медицинский университет Росздрава"

    Особенности показателей иммунитета у больных ишемической болезнью сердца с экстрасистолией

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Проблема внезапной сердечной смерти, прежде всего от ишемической болезни сердца (ИБС), определяет актуальность изучения вопросов, связанных с электрической нестабильностью миокарда.

    В отличие от различных морфологических, клинических, электрофизиологических и метаболических предикторов внезапной аритмической смерти, роль иммунологических факторов в аритмогенезе изучена недостаточно. Вместе с тем признание иммунной системы наряду с нейро-эндокринной в качестве регулирующей многие гомеостатические функции в организме предполагает её участие в регуляции сердечной деятельности.

    Цель исследования состояла в изучении неспецифической и специфической резистентности организма у больных ИБС с экстрасистолией различного прогностического значения.

    Обследовано

    74 больных мужчин стабильной стенокардией напряжения 1-1У функционального класса без застойной сердечной недостаточности. Из них были сформированы 2 группы пациентов с доброкачественной экстрасистолией (желудочковая экстрасистолия 1 градации по Лауну, наджелудочковая экстрасистолия;

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    45 больных; средний возраст 50,8± 1 ,09 года) и со злокачественной экстрасистолией (11-1 У градации по Лауну;

    29 больных, средний возраст 53,4± 1,29 года).

    Комплексная оценка показателей иммунного статуса проводилась по общему содержанию лейкоцитов в крови и их процентному составу с расчетом лейкоцитарного индекса (ЛИ), лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), индекса сдвига лейкоцитов (ИСЛ), индекса соотношения лимфоцитов и СОЭ (ИЛСОЭ), лимфоцитарно-гранулоцитарного индекса (ИЛГ), общего индекса (ОИ), индексов соотношения нейтрофилов и лимфоцитов (ИСНЛ), нейтрофилов и моноцитов (ИСНМ), лимфоцитов и моноцитов (ИСЛМ), лимфоцитов и эозинофилов (ИСЛЭ) сдвига нейтрофилов (ИСНтр), по эффективности фагоцитарной активности крови, а также с помощью иммунологических тестов 1 уровня. Полученные результаты обрабатывали статистически, путем вычисления критерия Стьюдента.

    Установлено, что у больных ИБС с доброкачественной экстрасистолией в отличие от пациентов со злокачественными экстрасистолами лейкоцитограмма крови характеризуется более высоким процентным содержанием базофилов и сегменто-ядерных нейтрофилов и меньшим количеством лимфоцитов. Кроме того у них оказались более высокими показатели ЛИИ, ИСЛ, ИСНЛ и низкими - ЛИ, ИЛСОЭ, ИЛГ, ОИ, ИСЛЕ.

    Различия в показателях фагоцитоза свидетельствуют об его активизации у лиц со злокачественными экстрасистолами. Особенности показателей Т - и В - систем иммунитета у больных хронической ИБС с различными видами экстрасистол касались соотношения Т-теофиллинрезистентных лимфоцитов к Т-теофиллинчувствителъным лимфоцитам (ТР/ТЧ) и уровня IgM, которые были достоверно выше у обследованных с неблагоприятной в прогностическом отношении экстрасистолией.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Обнаруженные особенности показателей иммунной системы у больных ИБС с различными в прогностическом отношении экстрасистолами могут свидетельствовать о возможном участии иммунных механизмов в развитии нарушений сердечного ритма.

    Жухоров Л. С., Вороная Ю. Л.
    Тверская государственная медицинская академия

    Сравнительный анализ функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца после реваскуляризации

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Цель исследования — оценить состояние систолической и диастолической функции миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца, подвергшихся реваскуляризации посредством стентирования коронарных сосудов или аорто-коронарного шунтирования (АКШ) и сравнить показатели с результатами, полученными у пациентов получавших консервативную терапию.

    МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Методы исследования — изучены показатели систолической и диастолической функции у 118 пациентов с различными клиническими формами ишемической болезни сердца. Средний возраст обследованных составил — 57,7±9,9 лет, у мужчин — 56± 10,2 лет (п=87), у женщин— 59±8,8лет (п=31). Из 118 пациентов — 45 подверглись плановой реваскуляризации: 10-ым — проведено стентирование ветвей коронарных артерий, 35 подверглись кардиохирургической реваскуляризации — АКШ, 73 пациента получали консервативное лечение (бета-блокаторы, ИАПФ, статины, антиагреганты).

    Пациенты подверженные реваскуляризации после вмешательства также получали медикаментозное лечение. Функция миокарда оценивалась до проведения реваскуляризации, через один и через три месяца после реваскуляризации посредством эхокардиоскопии. Систолическая функция левого желудочка оценивалась по показателю фракции выброса (ФВ), диастолическая функция оценивалась по показателям пиковых скоростей трансмитрального потока (максимальная скорость раннего пика Е, максимальная скорость предсердной систолы А).

    Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica, с оценкой средних статистических показателей, представленных в виде М+ст (где а — среднеквадратическое отклонение). Статистическая значимость различий оценивалась непараметрическими методами.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

    При оценке средних показателей ФВ в исследуемых группах выявлено, что в течение трех месяцев имеется тенденция к динамическому улучшению показателя фракции выброса во всех трех группах исследуемых. Так средний показатель в группе пациентов со стентированием до лечения этот показатель составил 57,3±6,6%, через месяц 61,5+9,3%, через 3 месяца 64,5±5,2%, в группе пациентов подвергшихся аорто-коронарному шунтированию эти показатели составили 54,3+7,2%, 54,5+9,6% и 63,2± 18,0% соответственно, у пациентов получавших только консервативное лечение показатель ФВ составил 57,6± 10,5% до лечения, 59,3±8,2% через месяц и 63,5± 19,1% через 3 месяца лечения.

    При этом в группе пациентов после аорто-коронарного шунтирования разница между показателем ФВ до проведения АКШ и через 3 месяца оказалась статистически значимой (р<0,05). При анализе диастолических показателей статистически значимых различий не выявлено.

    ВЫВОДЫ

    Анализ, проведенный в данном исследовании, свидетельствует о том, что после процедуры реваскуляризации миокарда улучшается систолическая функция после АКШ через 3 месяца. Улучшение показателей систолической функции в других группах, а также улучшение диастол ической функции, возможно происходит в более поздние сроки, в связи с чем необходимо проведение отсроченных исследований.

    Жусупова Г. К.
    АО «Медицинский университет Астана»,
    Астана, Казахстан

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Сравнение различных методов оценки риска ишемической болезни сердца

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Сравнить прогностическую значимость результатов анализа данных с помощью программной системы «РАСПОЗНАВАНИЕ» и традиционных алгоритмов для оценки риска развития ишемиче-ской болезни сердца (ИБС).

    МЕТОДЫ

    Обследован 131 пациент с диагнозом ИБС, верифицированным при коронарографии, и 159 человек — контрольная группа. В исходную информацию о каждом пациенте включались следующие параметры — традиционные факторы риска ИБС, лабораторные маркеры (липидный профиль, ЛП а, гомоцистеин, hsCRP, фибриноген, D-димер, HbAl), структурные маркеры (% стеноза брахиоцефальных артерий, степень гипертрофии левого желудочка при ЭхоКГ, Са+ индекс при компьютерной томографии), генетические маркеры.

    Традиционные факторы риска оценивали по общепринятой методике и рассчитывали риск по шкале Framingham, PROCAM, SCORE. Анализ 29 полиморфизмов в 27 генах (АроЕ(е2, еЗ, Е4), ApoClII(Sl/S2), PONl(Glnl92Arg), ecNOS(4/5), NOSl(nl0/ nl4), AGT(M235T), ACE (I/D), AGTR1(1166A>C), AGTR2(3123 OA), BKR2(-58 T>C), REN(19-83G>A), FV(R506Q), PAI-1(4G/5G), PLAT(I/D), GPIIla(196T>C), FII(20210G>A), FGB(455G>A), MTHFR(677C>T), MTRR(66A>G), ADRB1(R389G), ADRB2(48A>G и 81C>G), PPAR-a(2528G>C), PPAR-Y(34C>G, P12A), PPAR-Д (+294T>C), UCP2 (G866A), DQBl(201/302), TNFa(-238G>A,-308G>A) проводили методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

    Полученные данные подвергались анализу при помощи системы «РАСПОЗНАВАНИЕ», которая для решения задач прогноза использует различные основные подходы и алгоритмы теории распознавания по прецедентам. Способность результатов обследования прогнозировать ИБС оценивалось с помощью характеристической кривой (А ).

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Для сравнения различных алгоритмов рассчитывалась площадь под кривой (AUC ROC). Для количественного сравнения AUC ROC рассчитывался индекс «z». Статистический анализ проводили при помощи компьютерной программы SAS JMP7 by SAS Institute Inc., Сагу, NC, USA.

    Результаты AUC ROC для риска Framingham составила 0,73±0,04 и была сопоставима с AUC ROC для PROCAM (0,75+0,04), индекс Z=0,44 (< 1,96), что свидетельствует об отсутствии значимых различий между двумя алгоритмами.

    Разработчики алгоритма PROCAM предлагают калибровать результат расчета риска, учитывая данные ВОЗ. Фактор конверсии по шкале риска PROCAM для Москвы (Россия) составляет 1,82 для мужчин и 1,34 для женщин. Мы изучили влияние фактора конверсии на диагностическую значимость риска PROCAM у наших пациентов, что также не привело к заметному улучшению качества диагностики.

    Затем мы сравнили прогностическую значимость стандартных алгоритмов с точностью прогноза, полученного с применением программной системы «Распознавание». AUC ROC для алгоритма Фрамингем составила 77% по первому классу (контрольная группа) и 62% по второму классу(пациенты с ИБС), для алгоритма PROCAM эти показатели — 76% и 56%, для шкалы SCORE - 72% и 63% соответственно.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    AUC ROC, полученная при анализе результатов прогнозирования в программе «Распознавание» составила 92% по первому классу и 78% по второму, что значительно улучшило качество прогноза по сравнению со стандартными алгоритмами (индекс Z составил 3,26>1,96, р<0,05).

    ВЫВОДЫ

    Использование программной системы «Распознавание» позволяет:

    • повысить точность прогноза коронарных событий;
    • объединить результаты обследования в единую прогностическую модель риска;
    • оптимизировать количество изучаемых признаков и, соответственно, количество проводимых исследований для оценки коронарного риска.


    Журавлев Ю. И., Назаренко Г. И.,
    Рязанов В. В., Клейменова Е. Б., Гущина Н. Н.
    Медицинский центр Банка России,
    Москва, Россия;
    Вычислительный центр
    им. А. А. Дородницына РАН,
    Москва, Россия

    ИБС у женщин: некоторые особенности патогенеза и терапии

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Изучение особенностей течения ИБС у женшин.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Наблюдалось 40 женщин с клинически установленным диагнозом ИБС, которым проводились ЭКГ, Эхо КГ, нагрузочные пробы, коронароангиография.

    Результаты полученных наблюдений демонстрируют, что течение ИБС у женшин и мужчин отличается.

    Диагностировать ИБС у женщин часто бывает сложнее, чем у мужчин по ряду причин:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
    • нетипичные симптомы стенокардии;
    • бессимптомное течение или очень редкие эпизоды болей;
    • ЭКГ у женщин реже, чем у мужчин, содержит показатели необходимые для постановки ИБС; большая распространенность инфаркта миокарда без развития патологического зубца Q на ЭКГ Более быстрое прогрессирование И БС у женщин может быть объяснено меньшим количеством и диаметром коллатеральных сосудов, что также подтверждается при ангиографических исследованиях.

    Значительное число женщин с нестабильной стенокардией или острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и не имеющих значительного поражения коронарных артерий свидетельствует о высокой частоте микрососудистой эндотелиальной дисфункции и нестенозирующего атеросклероза.

    При невозможности проведения чрескожного коронарного вмешательства или коронарного шунтирования, а также при микрососудистой форме ИБС наиболее эффективными препаратами могут быть средства, воздействующие, прежде всего на метаболические и микроциркуляторные механизмы коронарной достаточности, препятствующие развитию метаболического синдрома, обладающие способностью вызывать эндотелийзависимую вазодилатацию, увеличивать концентрацию брадикинина и снижать активность ангиотензина II.

    Учитывая частое развитие микроциркуляторной формы ИБС у женшин препаратами выбора являются ß-адреноблокаторы. Перспективной группой медикаментозных средств являются селективные блокаторы (антагонисты) ангиотензиновых (АТ1)-рецепторов и, по-видимому, в меньшей степени — ингибиторы АПФ.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Гуревич М. А., Архипова Л. В.
    МОНИКИ им. Владимирского,
    Москва, Россия

    Некоторые прeдикторы рестеноза артерий и нарушений ритма сердца у пациентов с тяжелой хронической коронарной недостаточностью

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Чрескожные коронарные вмешательства – безопасный, эффективный и быстроразвивающийся метод лечения тяжелых форм ишемической болезни сердца (ИБС). Успех процедуры достигается в 95% случаев, однако на первый план выступает проблема рестеноза артерии в зоне вмешательства.

    Рестенозы развиваются преимущественно в первые 6 месяцев после чрескожных коронарных вмешательств, их частота составляет 20-40%. По данным многих исследователей, повышенный уровень некоторых маркеров и медиаторов воспаления (С-реактивный белок, интерлейкин 6 (ИЛ-6), фибриноген), гиперхолестеринемия ассоциируются с повышенным риском развития рестенозов и последующих сердечно-сосудистых осложнений у пациентов, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам.

    Известно, что увеличение дисперсии интервала QT свидетельствует о высоком риске возникновения нарушений ритма сердца, в том числе у данной категории больных.

    ЦЕЛЬ РАБОТЫ

    Уточнить распространенность гиперфибриногенемии, дислипидемии у пациентов с тяжелыми формами ИБС, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам, изучить дисперсию интервала QT у данной категории больных.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Проанализировано 53 истории болезни пациентов отделения сердечно-сосудистой хирургии краевой клинической больницы города Читы, поступивших для проведения планового чрескожного коронарного вмешательства. У пациентов оценивался уровень фибриногена сыворотки крови, липидный профиль, по ЭКГ определялся корригированный интервал QT (по формуле Базета). Полученные данные статистически обработаны с помощью пакета Exel Microsoft 2003.

    ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

    Среди пациентов, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам, преобладали мужчины (88%), из них 85% — липа трудоспособного возраста (до 60 лет).

    У 11,5% лиц выявлена гиперфибриногенемия (4,4±0,87г/л).

    У большинства пациентов имелись те или иные нарушения в липидограмме (более чем у 70% пациентов общий холестерин 5,7±1,7ммоль/л, ЛПНП 3,87±2,23ммоль/л, ЛПВП 0,9±0,2ммоль/л).

    При изучении ЭКГ у 8 пациентов (15%) выявлено увеличение дисперсии интервала QT, при этом у 5 из них (60%) при суточном мониторировании ЭКГ регистрировалась желудочковая экстрасистолия III-IV класса по Lown.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ВЫВОДЫ

    1) Гиперфибриногенемия, как прогностически неблагоприятный фактор рестеноза, выявлена у 11,5% пациентов, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам, следовательно, данная категория больных нуждается в более тщательном контроле в дальнейшем;

    2) Дислипидемия, как показатель агрессивного течения атеросклероза, выявлена у 70% пациентов данной группы;

    3) Увеличение дисперсии интервала QT свидетельствует о высоком риске возникновения нарушений ритма сердца у пациентов с хронической коронарной недостаточностью.

    Гагаркина Л. С., Горбунов В. В., Царенок СЮ.
    ГОУ ВПО Читинская
    Государственная Медицинская Академия,
    Чита, Россия

    Поражение коронарного русла у мужчин трудоспособного возраста с ишемической болезнью сердца

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Проанализировать тяжесть поражения коронарного русла по данным плановой коронароангиографии (КАГ). Определить реальную потребность в аорто-коронарном шунтировании (АКШ) у мужчин трудоспособного возраста.

    МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    За 6 месяцев КАГ в плановом порядке проведена 217 мужчинам. Средний возраст — 53,3 года. Выделено 2 группы. Первую составили 75 мужчин (34,6%) со стабильной стенокардией (СС), вторую — 142 мужчины (65,4%) со СС и перенесенным ранее инфарктом миокарда (ИМ).

    РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

    При проведении КАГ крупные коронарные артерии были неизмененными у 32 мужчин двух групп, что составило 14,7%. У пациентов 1 группы по сравнению со 2 группой в 2 раза чаше встречались коронарные сосуды без атеросклеротических изменений — в 22,6% против 10,6% соответственно. Вероятнее всего, у мужчин 1 группы с неизмененными коронарными сосудами причиной ангинозных болей были анатомические особенности артерий: в 8 случаях — тонкие коронарные сосуды, в 4 случаях — наличие мышечных мостиков, препятствующих кровотоку по артериям.

    У 3 мужчин было выявлено аневризматическое расширение ПНА. У мужчин 2 группы с неизмененными коронарными сосудами причиной развития острого инфаркта миокарда послужил длительный спазм коронарной артерии, который был подтвержден при проведении КАГ.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Среди всех обследуемых однососудистое поражение передней нисходящей артерии (ПНА) было выявлено в 31(66%) случае, правой коронарной артерии (ПКА)- в 13 (28%), огибающей артерии (ОА) — у 3 (6%) мужчин. Двухсосудистое поражение диагностировано у 73 (33,6%) мужчин. Коронарный атеросклероз 3 и более сосудов выявлен у 64 человек (29,4%). Поражение ствола ЛКА со степенью стенозирования от 30 до 90% выявлено у 23 обследуемых (10,5%).

    Мужчины 1 группы в большинстве случаев (31,4%) имели поражение 3 коронарных сосудов. У мужчин 2 группы выявлено преобладание атеросклеротического процесса в двух коронарных артериях — 36,6%, одна из которых была окклюзирована в 70% случаев. По нашим данным в проведении АКШ нуждаются 49,3% мужчин трудоспособного возраста с диагнозом ИБС.

    ВЫВОДЫ

    1. Не выявлено патологии крупных коронарных артерий у 14,7% мужчин.

    2. При однососудистом поражении, встречающемся у 22,1% мужчин, наиболее чаще поражается ПНА — в 66% случаев.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    3. Двухсосудистое поражение с окклюзированной одной артерией чаще наблюдалось у лиц с перенесенным ИМ — в 36,6% случаев.

    4. Стеноз ствола ЛКА обнаружен у 10,5% госпитализированных.

    5. В проведении АКШ нуждается каждый второй мужчина трудоспособного возраста с диагнозом ИБС.

    Габинский Я. Л., Фрейдлина М. С., Оранский И. Е.,
    Гофман Е. А.,Кузнецова Н. В.
    ГБУЗ СО «Уральский институт кардиологии»,
    Екатеринбург, Россия

    Жирнокислотный состав липидов крови и вариабельность сердца у больных ишемической болезнью в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Изучить количественный и фракционный жирнокислотный состав неэстерифицированных жирных кислот мембран эритроцитов, а также временные и спектральные параметры вариабельности сердечного ритма у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Обследовано 71 человек, из 27 человек страдали ИБС в сочетании с ХОБЛ, 24 — имели изолированную И БС, остальные контрольная группа (здоровые — 20 человек). Возраст пациентов колебался от 38 до 73 лет, в среднем возраст составил 45±9,8 лет. Группы сопоставимы по полу, возрасту, длительности заболевания и тяжести клинических проявлений. Всем больным, кроме общеклинических исследований, проводилось суточное холтеровское мониторирование ЭКГ при помощи мониторного комплекса «Astrocard» (Москва) с одноименным программным обеспечением; вариабельность ритма определялась при суточной записи и по коротким участкам ЭКГ.

    Определение количественного и фракционного состава высших жирных кислот мембран эритроцитов проводили методом экстракции липидов по М. К. Синяк и соавт. на газовом хроматографе «Кристалл 2000 м» (Россия) с плазменно-ионзационным детектором. Обсчет, идентификация пиков проводилась с помощью программно-аппаратного комплекса «Analytica for Windows» с использованием IBM Pentium IV 1800.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Установлено, что в группе больных ИБС в сочетании с ХОБЛ отмечается увеличение симпатических влияний. Указанные нарушения вегетативной регуляции сердечного ритма данной группы больных проявлялись выраженным снижением показателей SDNN и SDANN.

    Изменения были выявлены и в показателях спектрального анализа: происходило значительное снижение общей спектральной мощности, LFms и HFms спектра.

    У всех обследуемых больных ИБС в сочетании с ХОБЛ в жирнокислотном составе мембран эритроцитов в насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот отмечалось статистически значимое изменение их уровня в сторону повышения, среди же полиненасыщенных жирных кислот снижалось содержания w-3 жирных кислот и увеличивается содержание некоторых w-6 жирных кислот (линолевая, у-линоленовой кислоты и дигомо-у-линоленовой кислот) по сравнению с пациентами с изолированной ИБС и с группой контроля (р< 0,01).

    ВЫВОДЫ

    Таким образом, сочетание ИБС и ХОБЛ сопровождается значительными нарушениями вегетативной регуляции сердечного ритма со снижением абсолютных значений временных и спектральных параметров вариабельности ритма сердца, а также негативным изменениями жиронокислотного состава мембран эритроцитов в виде увеличения содержания насыщенных и мононенасыщенных жирных кислот и снижением уровня полиненасыщенных кислот.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Войченко Т. Ю., Горбунов В. В.,
    Аксенова Т. А., Кохан СТ.
    Читинская государственная
    медицинская академия,
    Чита, Россия

    Гены-кандидаты, продукты которых регулируют транспорт холестерина, и генетическая предрасположенность к ишемической болезни сердца

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ РАБОТЫ

    Одним из основных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС) является уровень холестерина в крови пациентов. Именно поэтому нами изучена ассоциация с ИБС ряда генов-кандидатов, продукты которых участвуют в транспорте холестерина и его производных: АТФ-зависимый кассетный переносчик А1 (АВСА1), переносчик зфиров холестерина (СЕТР).

    ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

    В исследование были включены 313 больных ИБС по результатам клинических исследований и данным коронароангиографии. Контрольная группа состояла из 132 человек без клинических признаков ИБС, имеющих аналогичный профиль основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Идентификацию аллелей и генотипов полиморфных маркеров проводили с помощью полимеразной цепной реакции, расщепления фрагментов ДНК рестриктазами и электрофоретического разделения фрагментов ДНК в 8%-ном полиакриламидном геле. Статистическая обработка результатов проводилась с помощью статистического пакета программ SPSS 13.0.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Для полиморфного маркера С(-724)Т гена СЕТР ассоциации с И БС обнаружить не удалось. Однако нам удалось обнаружить статистически достоверную ассоциацию полиморфного маркера Пе405Ш гена СЕТР (фактором риска являлся генотип Ilе/Vаl) и С(—565)Т гена АВСА1 (аллель Т является фактором риска).

    ВЫВОДЫ

    Таким образом, нами показано, что гены-кандидат, продукты которых вовлечены в транспорт холестерина и его эфиров (АВСА1 и СЕТР) играют важную роль в формировании генетической предрасположенности к ИБС.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Благодатских К. А., Бровкин А. Н., Минушкина Л. О., Никитин А. Г.,
    Затейщиков Д. А., Носиков В. В.
    Государственный научный центр РФ "ГосНИИ генетика",
    Москва, Россия;
    Федеральное Государственное Учреждение
    «Учебно-научный медицинский центр»
    Управления делами Президента РФ, Москва, Россия

    Особенности клинического течения острого коронарного синдрома у больных пожилого и старческого возраста

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Изучить особенности структуры, клинического течения и консервативной терапии острого коронарного синдрома (ОКС) у больных пожилого и старческого возраста.

    МЕТОЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Проанализированы истории болезни 1401 пациентов, проходивших лечение в специализированном городском кардиологическом отделении МУЗ ГКБ №3 г. Иванова; по поводу ОКС в 2007 году. Все пациенты были разделены на З возрастные группы: до 60 лет — 319 человек (1 группа), 60-74 лет — 649 человек (2 группа), 75 и более лет — 433 человек (3 группа).

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    При анализе структуры ОКС оказалось, что среди пациентов пожилого и старческого возраста превалировали больные с нестабильной стенокардией и повторным инфарктом миокарда (ИМ) (р<0,001). С возрастом происходило повышение удельного веса женщин (от 25,6% — среди пациентов I группы, до 72,3% — среди пациентов 3 группы, р<0,001).

    У пациентов 2 и 3 групп ОКС достоверно чаще сочетался с гипертонической болезнью, сахарным диабетом 2 типа, дисциркуляторной энцефалопатией, хронической почечной недостаточностью, анемией. При анализе распределения больных по степени клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН) до 60 лет преобладали пациенты с I ФК и I стадией ХСН (р<0,001), среди пациентов старческого возраста — с III ФК и II стадией ХСН (р<0,001).

    У пациентов 3 группы течение ОКС осложнялось, развитием кардиогенного шока в 14,1% случаев, в то время как у пациентов 1 и 2 групп достоверно реже — в 5,95% и 8,47% случаев соответственно. Симптомы коронарной недостаточности в процессе выполнения пробы с физической нагрузкой перед выпиской чаще выявлялись у пациентов старших возрастных групп по сравнению с пациентами среднего возраста (70,5% и 55,7% соответственно; р<0,05).

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Порог толерантности к физической нагрузке уменьшался с возрастом (р<0,01) у пациентов среднего возраста он составлял в среднем 117,5 Вт; у пожилых — 76,5 Вт. Летальность от острого ИМ увеличивалась с 3,77% у больных до 60 лет, до 12,94%' и 13,91% — у пациентов 2 и 3 групп. У пациентов старше 75 лет по сравнению с пациентами до 60 лет в стационаре чаше назначались диуретики, сердечные гликозиды, нитропрепараты, антиаритмики, реже — бета-адреноблокаторы и статины.

    Среди пациентов старше 75 лет после выписки из стационара на амбулаторный этап реабилитации рекомендации по приему нитратов получили 96,8% больных, диуретиков 93,5%, сердечных гликозидов — 7,5%, бета-блокаторы рекомендовались в 88,0% случаев, статины — 63,8%. У пациентов до 60 лет частота назначения указанных групп препаратов составляла 79,6%, 42,5%, 3,2,%, 93,6% и 88,9% соответственно. Частота назначения АПФ и аспирина в зависимости от возраста не различалась и составляла в среднем 92,3% и 85,6%.

    ВЫВОДЫ

    У больных пожилого и старческого возраста ОКС протекает на фоне сочетанной сопутствующей патологии, сопровождается более тяжелыми проявлениями сердечной и коронарной недостаточности, что определяет особенности консервативной терапиии этой категории пациентов и более высокую летальность.

    Березин М. В., Михайловская Т. В., Мазанко О. Е.,
    Мишина И. Е., Довгалюк Ю. В., Березина A. M.,
    Корнилов Л. Я., Колосов Б. В. Ивановская
    государственная медицинская академия,
    МУЗ ГКБ №3, Иваново, Россия

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Антитела к Mycoplasma pneumoniae в диагностике острого коронарного синдрома

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Связь ишемической болезни сердца с поражением сосудистой стенки внутриклеточными патогенами активно обсуждается в последние годы. Обнаружена ассоциация коронарного атеросклероза с хламидийной, микоплазменной, хеликобактерной, вирусной инфекцией.

    ЦЕЛЬ

    Оценка диагностической значимости количественного определения уровня антител к М. pneumoniae при остром коронарном синдроме.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    В исследование было включено 116 пациентов с диагнозом острого коронарного синдрома (ОКС), 40 пациентов с хронической ИБС (ХИБС) и 50 человек без клинических признаков ИБС. Всем обследуемым проводилось стандартное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование для верификации либо исключения ОКС, а также уточнения его варианта.

    Наряду с этим проводили количественное определение уровня антител к М. pneumoniae иммуноферментным методом с использованием коммерческих тест-систем. Результаты определения уровня антител анализировали с помощью методов вариационной статистики.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    На основании проведенного стандартного обследования в группе ОКС у 50 пациентов был верифицирован диагноз нестабильной стенокардии (НС), у 44 пациентов инфаркт миокарда с зубцом Q (Q-ИМ), у 22 пациентов — инфаркт миокарда без зубца Q (non-Q-ИМ). В группе больных ХИБС преобладали пациенты с диагнозом стабильной стенокардии напряжения 2-3 функционального класса (ФК) и хронической сердечной недостаточностью 2-3 ФК. Группа контрольных лиц без ИБС была представлена пациентами с артериальной гипертонией 1-2 степени.

    По данным иммуноферментного анализа антитела к M. pneumoniae были обнаружены в крови у 84 пациентов с ОКС (72,4%) против 14 пациентов (35%) в группе ХИБС и 12 (24%) человек в контрольной группе. Средние значения оптической плотности при определении антител к M. pneumoniae составили: в группе ОКС 0,161+0,014, в группе ХИБС — 0,093+0,031, в группе лиц без ИБС - 0,089±0,008. Разница оказалась достоверной между группами ОКС и ХИБС, а также между ОКС и контрольной группой.

    При анализе полученных данных в зависимости от клинической формы ОКС оказалось, что при различных вариантах ОКС антитела обнаруживались существенно чаше, чем при ХИБС и в группе контроля. Самым высоким уровень антител оказался при Q-ИМ, несколько ниже — при non-Q-ИМ и НС, однако достоверной разницы между этими показателями выявлено не было.

    ВЫВОДЫ

    Таким образом, в крови больных с различными клиническими вариантами ОКС обнаружено повышенное содержание антител к M. pneumoniae, превышающее уровень этих антител у больных ХИБС и без ИБС. Частота обнаружения антител к M. pneumoniae в группе ОКС оказалась примерно 2 раза выше, чем у больных ХИБС и без ИБС. Полученные результаты свидетельствуют о роли микоплазменной инфекции в возникновении обострений ИБС, а также говорят о значимости метода определения антител к M. pneumoniae в объективизации диагностики ОКС и его отдельных форм.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Балабанова Е. Н., Абросимова Е. В.,
    Емельянова А. Л., Бабаева А. Р.
    Волгоградский государственный
    медицинский университет,
    Волгоград, Россия

    Сравнительная оценка модифицированной и стандартной пробы с дозированной физической нагрузкой у больных с миокардиальными мостиками коронарных артерий

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    АКТУАЛЬНОСТЬ

    У молодых людей одной из причин внезапной смерти, спровоцированной спортивной перегрузкой, может стать такая редкая врождённая аномалия, как миокардиальные мостики коронарных артерий.

    ЦЕЛЬ

    Сравнение информативности модифицированной пробы с физической нагрузкой (МПФН) и общепринятого протокола ПФН в диагностике преходящей ишемии у больных с миокардиальными мостиками (ММ) коронарных артерий.

    МАТЕРИАЛ, МЕТОДЫ

    Обследовали 159 больных (108 муж, 51 жен, возраст 51,5±1,5 лет) с атипичным болевым синдромом в груди и нормальными ЭКГ-данными. Всем больным проведена коронароангиография с помощью системы Integris Allura (Phillips), проба с физической нагрузкой с использованием тредмил стресс-системы «X-Scribe» (Mortara) и велоэргосистемы «Сикард» (Siemens), модифицированная проба (МПФН) в сочетании с нитратами.

    Протокол МПФН заключался в проведении ступенчато возрастающей нагрузки по методике R. Bruce, когда на достигнутой субмаксимальной ЧСС, при отсутствии или нечётко выраженных клинических и ЭКГ-признаках ишемии, использовался сублингвальный прием 1% р-р нитроминта в 1-й дозе. Модифицированная проба с физической нагрузкой расценивалась как положительная, если после введения нитрата появлялась ишемическая динамика сегмента ST в 2-х и более ЭКГ-отведениях, провоцировались желудочковые аритмии высоких градаций по B. Lown с развитием болевых ощущений в груди.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    при проведении КАГ у 102 больных выявлены миокардиальные мостики коронарных артерий. При анализе показателей стандартной и модифицированной проб с физической нагрузкой у больных с ММ не получено достоверных различий в величине объёма выполненной работы, достигнутой максимальной ЧСС, величины двойного произведения. Также продолжительность модифицированной пробы с нагрузкой была недостоверно больше, чем стандартной пробы (13,2±1,6 мин и 12,2+1,8 мин, НД). При проведении ПФН по стандартному протоколу транзиторная ишемия выявлена у 34 чел (33%), при МПФН атипичный болевой синдром с ЭКГ признаками ишемии миокарда провоцировался у 76 чел (75%).

    ВЫВОДЫ

    1. Модифицированная проба с физической нагрузкой является безопасным и легко воспроизводимым неинвазивным методом диагностики преходящей ишемии у больных с миокардиальными мостиками коронарных артерий.

    2. Информативность модифицированной пробы с физической нагрузкой в выявлении транзиторной ишемии у больных с миокардиальными мостиками коронарных артерий выше (75%), чем пробы, проведенной по стандартному протоколу (33%).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Багманова З. А., Мазур Н. А., Плечев В. В.,
    Каримова И. М., Черепкова К. В., Руденко В. Г.,

    Бузаев И. В., Загидуллин Б. И., Крохалёв А. Н.
    ГУЗ Республиканский кардиологический диспансер, Уфа, Россия;
    кафедра госпитальной хирургии, кафедра кардиологии ГОУ ВПО «
    Башкирский Государственный медицинский университет Росздрава», Уфа, Россия;
    кафедра кардиологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии
    последипломного образования Росздрава»,
    Москва, Россия

    Анализ диалистической функции левого желудочка в зависимости от конечной трансформации острого коронарного синдрома

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Изучить исходное нарушение некоторых параметров диастолической функции левого желудочка при остром коронарном синдроме в зависимости от типов конечной трансформации ОКС.

    МЕТОДЫ

    Обследованы 102 больных острым коронарным синдромом (ОКС): мужчин — 73, женщин — 29. Средний возраст составил 58,5+11,6 лет. Из обследованных у 61 больного имел место ОКС с подъемом сегмента ST, у 41 больного ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ. В зависимости от трансформации ОКС больные были распределены на 3 группы: 46 больных — в ПС (прогрессирующая стенокардия), 23 больных — в ОИМ (острый инфаркт миокарда без зубца Q) и 32 больных — в ОИМО (острый инфаркт миокарда с зубцом Q). Контрольную группу составили 14 практически здоровых людей (мужчин — 9, женщин — 5) в возрасте 52,2±7,2лет, сопоставимых по полу, возрасту и весу с основной группой. Эхокардиография проводилась в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) в В и М режимах лежа на левом боку. Статистический анализ данных проводился при помощи табличного редактора Exel — 5/95 и пакета программ «STATISTCA for Windows, версия 5.5 StatSoft, Inc. 1998». Критерием достоверности служило р<0,05.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Анализ индексов ДФ ЛЖ показал, что увеличение периода изоволюмического расслабления ЛЖ происходит во всех группах с достоверностью р<0,001. Снижение структурного показателя активной релаксации (ВУРН/ФИР) наблюдается в группе ПС (р<0,05) и ОИМО (р<0,01) по сравнению с контрольной группой. Также наблюдается отчетливая тенденция к снижению скорости раннего диастолического наполнения которое наиболее выражено в группе OHMQ (нд), что в свою очередь подтверждается снижением интегральной скорости раннего наполнения (р<0,05) и времени замедления раннего наполнения (р<0,01) в этой группе больных. Перераспределение спектра диастолического наполнения, т. е. превалирование предсердной систолы над скоростью раннего диастолического наполнения наблюдается в группе ПС и OHMQ, что приводит к перегрузке ЛП в ответ на увеличение жёсткости миокарда ЛЖ, которое наиболее выражено в группе ПС, в которой наблюдается и достоверное повышение фракции позднего наполнения (р<0,05), интегральной скорости предсердного наполнения (р<0,05) и увеличение конечно — диастолического давления ЛЖ (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. Повышение этих трёх показателей имело тенденцию и в группе OHMQ (нд), где также имело место достоверное повышение давления заклинивания в легочной артерии (р<0,01) и тенденция к повышению давления в легочной артерии (нд), что даёт основание предполагать, что наиболее высокое давление в малом круге кровообращения отмечается в группе ОИМО.

    ВЫВОДЫ

    Таким образом, выраженное нарушение активной релаксации ЛЖ наблюдается во всех группах больных. Пассивное наполнение ЛЖ в основном страдает в группах ПС и ОИМО, хотя пассивное наполнение в группе ПС наиболее выражено, т. к. в этой группе идёт наибольшая нагрузка на ЛП и достоверное повышение КДД, всё же наибольший подъём давления в легочной системе наблюдается в группе OHMQ.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Аляви Б. А., Аляви А. Л.
    Республиканский научный центр
    Экстренной медицинской помощи МЗ РУз.,
    Ташкент, Узбекиста
    Н

    Изменения агрегационной активности тромбоцитов и липидного спектра у больных с ишемеческой болезнью сердца, перенесших реваскуляризацию миокарда на этапах реабилитации

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В патогенезе ишемической болезни сердца (ИБС) ведущую роль играют как нарушения функциональной активности тромбоцитов, так и нарушения липидного спектра крови.

    Ангиопластика — является одним из самых эффективных вмешательств у больных ИБС. Однако даже после успешно проведенной реваскуляризации миокарда продолжается прогрессирование атеросклероза в коронарных сосудах, что может ухудшать течение заболевания.

    Поэтому одним из элементов длительной медикаментозной терапии, направленной на увеличение выживаемости больных является антиагрегационная и гиполипидемическая терапия.

    ЦЕЛЬ РАБОТЫ

    Изучить изменение агрегационной активности тромбоцитов и липидного спектра крови у больных ишемической болезнью сердца перенесших реваскуляризацию миокарда путем транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) со стентированием на этапах реабилитации.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Обследовано 30 больных мужчин ИБС ФК III-IV, которым была проведена хирургическая реваскуляризация миокарда в течение 3-х месяцев. Средний возраст составил 64,3±2,10 лет. Все больные получали базисную терапию, включая гиполипидемический препарат — аторвастатин (липримар, «Pfizer») — в стартовой дозе 10 мг/сут., и клопидогрель (плавике 75мг/сут) в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (кардио-магнил 75мг/сут).

    Показатели агрегационной активности тромбоцитов и липидного спектра крови оценивалась до и через 3 месяц после реваскуляризации миокарда.

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Показатели липидного спектра исходно составили: ОХС 5,68±0,75, ТГ 1,84+0,56, ЛПВП 0,95+0,18, ЛПНП 2,59± 1,21. Через 3 месяца на фоне приема липримара у 28 больных отмечалось значительное улучшение клинического состояния, что сопровождалось улучшением показателей липидного спектра: ОХС 3,76+1,09, ТГ 1,61+0,45, ЛПВП 1,20+0,40, ЛПНП 2,36+0,61. Изменения агрегационной активности тромбоцитов также было выявлено у всех больных получавших плавике и кардиомагнил, которое выражалось в достоверном уменьшение скорости и степени агрегации, удлинение времени начала агрегации 30,53+19,10 которые достигали нормальных показателей, что выражалось в улучшение клинического состояния больных.

    ВЫВОД

    Таким образом, прием аторвастатина и клопидогреля с кардиомагнилом у больных ишемической болезнью сердца перенесших реваскуляризацию миокарда, оказывает позитивный клинический (антиангинальный, антиишемический) эффект, снижает агрегационную активность тромбоцитов, способствует восстановлению антитромбогенной активности сосудистой стенки, а также нормализует показатели липидного спектра крови.


    Аляви А. Л., Турсунов P. P., Якубов М. М., Нуритдинова С. К.
    НИИ Терапии и медицинской реабилитации, Ташкент, Узбекистан

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Оценка влияния первого ингибитора if-каналов ивабрадина на качество жизни у больных со стабильной стенокардией напряжения

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Изучение влияния ингибитора If-каналов ивабрадина на качество жизни при курсовом лечении у больных со стабильной стенокардией напряжения

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Для изучения влияния терапии ивабрадином на качество жизни пациентов было обследовано 40 больных со стабильной стенокардией напряжения И-Ш ФК по Канадской классификации, в возрасте 45-60 лет (средний возраст 54,3±4,0).

    Для определения качества жизни больных, в процессе лечения ивабрадином, использовали специализированный опросник качества жизни для больных стенокардией SAQ (Seattle Angina Questionnaire, 1995), рекомендованный Американским обществом кардиологов для оценки качества жизни, как в клинических исследованиях, так и в специальных программах.

    Во время первичного обследования (до лечения ивабрадином) и по истечению 8 недель лечения ивабрадином, пациенты в присутствии врача заполняли вышеуказанный опросник SAQ. Данный опросник позволяет оценить качество жизни пациента по пяти шкалам: PL, DP, TS, AF, AS.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Среднее число баллов по всем шкалам опросника SAQ у больных после лечения ивабрадином возросли с высокой степенью достоверности, чем до начала терапии (Р<0,01). При этом наименьший прирост баллов был по шкале PL (ограничение физической нагрузки), где он составил 12,5±1,2 баллов (с 55,8±2,4 до 68,4+2,0 баллов; Р<0,001), а наибольший — по шкале AS (стабильность стенокардии), что составило 24,5+2,5 баллов соответственно (с 51,7±2,0 до 76,5±2,8 баллов; Р<0,001). По остальным трем шкалам (DP-шкала отношения к болезни, TS-шкала удовлетворенностью лечением, AF-шкала частоты приступов стенокардии) установлен значительный прирост среднего показателя баллов и был статистически достоверно больше, чем до лечения ( Р<0,001). Таким образом, результаты Сиэттлского опросника по стенокардии (SAQ) показали улучшение качества жизни больных со стенокардией напряжения по всем пяти шкалам опросника после лечения ивабрадином.

    ВЫВОДЫ

    Ивабрадин является эффективным и удобным для приема антиангинальным препаратом, существенно улучшающим качество жизни больных обеспечивая повышение активности, удовлетворенность лечением, улучшение общего самочувствия пациентов, а сам опросник является дополнительным методом оценки эффективности терапии ивабрадином.

    Абдуллаев Р. Ф., Нагиева Н. Ф
    НИИ кардиологии, Баку, Азербайджан

    Эффективность радиочастотной абляции в ходе выполнения кардиохирургических вмешательств у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Цель исследования: оценить эффективность операции радиочастотной абляции (РЧА) аритмогенных зон в предсердиях во время выполнения кардиохирургических вмешательств у больных с постоянной формой фибрилляции предсердий (ФП).

    Материал и методы. Обследовано 12 больных (7 мужчин и 5 женщин), страдающих постоянной формой ФП давностью от 2 до 4 лет, в среднем 3,2 года. Из них у 8 больных по поводу приобретенных клапанных пороков сердца в условиях искусственного кровообращения выполнялись различные корригирующие операции (протезирование и пластика). При этом у 2 больных одновременно проводилась коррекция двух клапанов, у 7 больных — трех клапанов и у 3 больных наряду коррекция пороков проводилась хирургическая реваскуляризация миокарда: маммарно-коронарное и/или аортокоронарное шунтирование. В дооперационном периоде у всех больных купировалось явление застойной хронической сердечной недостаточности. Интраоперационно производилась катетерная РЧА устьев легочных вен и ушка правого предсердия.

    Результаты. В 10 случаях (83,3%) после РЧА восстановился синусовый ритм. Однако из них у 9 больных в ближайшие послеоперационные сутки рецидивировали пароксизмы аритмий: у 3 больных выявлен пароксизм ФП, у 6 больных — трепетание предсердий. У трех больных также диагностировались желудочковая экстрасистолия и замедление атриовентрикулярного проведения. Для купирования пароксизма аритмий использовали внутривенно инфузию новокаинамида, кордарона в дозе 300 мг, пероральный прием кордарона в быстром темпе насыщения (в дозе 1200 мг/сут) в комбинации с дигоксином (в дозе 0,25-0,5 мг/сут). В 4 случаях трепетания предсердий проводили чреспищеводную электростимуляцию левого предсердия в сверхчастом режиме, и во всех случаях наблюдалась трансформация его в ФП. После купирования первого пароксизма аритмий больным назначали профилактическую антиаритмическую терапию с кордароном, сотагексалом в комбинации с дигоксином или аллопинином. За период стационарного наблюдения в течение 3-4 недель частота пароксизмов аритмий составила от одного до трех. Анализ возможных причин нарушений сердечного ритма показал, что основными предикторами возникновения пароксизмальных наджелудочковых тахиаритмий являются изменения состояния внутрисердечной гемодинамики с нарастанием нагрузки на предсердия, модификация предсердий при больших его размерах и удаление пристеночных тромбов из предсердий, что приводят к повреждению предсердий и развитию так называемых инцизионных тахикардии. Также имеют значение анемия, гидроперикард и гипокалиемия.

    Заключение. Показана высокая эффективность операции РЧА аритмогенных зон в предсердиях у больных с постоянной формой ФП. В то же время кардиохирургические вмешательства порождают принципиально новые инцизионные предсердные тахиаритмии. В связи с этим становится актуальным проведение адекватной антиаритмической терапии.

    Каменева O. A., Искендеров Б. Г.,
    Казанцева Л. В., Ветрова И. П.

    Пензенский институт усовершенствования врачей.

    Мерцательная аритмия у детей (случаи из практики)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Цель: Проанализировать сложное и редкое у детей нарушение ритма сердца — мерцательную аритмию.

    Методы исследования: стандартная электрокардиография (ЭКГ) в 12 отведениях, суточное мониторирование ЭКГ, эхокардиография с допплеркардиографией и цветным допплеровским картированием.

    Полученные результаты: с 1966г по 2008г в кабинете функциональной диагностики Областной детской клинической больницы мерцательная аритмия выявлена у 28 детей: трепетание предсердий у 15 (54%), фибрилляция предсердий - у 13 (46%). По возрасту: первого года жизни - четверо детей, с 10 до 15 лет 24 ребенка (86%). Преобладали мальчики - 16 (57%), девочек было 12 (45%). Наибольшую группу составляют дети старшего возраста с органическими заболеваниями сердца - 20 (79%): после коррекции тетрады Фалло - 1, протезирования митрального и аортального клапанов сердца - 2, с дилатационной кардиомиопатией - 3, с гипертрофической кардиомиопатией - 1, с врожденным пороком сердца (вторичным ДМПП) - 1, с тяжелыми поражениями ЦHC в терминальной стадии - 2, с ревматическими пороками сердца - 12. У новорожденных и детей дошкольного возраста - 6 пациентов (21%) органических заболеваний сердца выявлено не было. Мерцательная аритмия у детей представлена в основном трепетанием предсердий. Фибрилляция предсердий наблюдалась преимуществ нно у девочек 12—14 лет с ревматическим поражением сердца на фоне непрерывно-рецидивирующего течения с митральным стенозом и недостаточностью митрального клапана. До появления фибрилляции предсердий на ЭКГ отмечалось нарушение деятельности предсердий - «P-mitrale», замедление до 0,14" внутрепредсердной проводимости. ЭКГ признаки фибрилляции предсердий: выраженная аритмия, вместо зубца «Р» регистрируются множественные волны «F» (частота 400-600 имп/мин.), отсутствует изоэлектрическая линия в отведении V1 - «зубья пилы» - более крупные волны, напоминающие трепетание предсердий. У всех больных была постоянная форма фибрилляции предсердий. Трепетание предсердий: на ЭКГ отсутствие зубца «Р», отсутствие изоэлектрической линии между зубцами «Р», более крупные волны «F» в виде зубьев пилы. Частота сокращения предсердий была 210-350 имп/мин. Частота сокращения желудочков меньше частоты сокращения предсердий в связи с функциональной АВ-блокадой 2:1 ,или 3:1 (у 9 детей), 4:1 и 1:1 (у 6 детей). Трудности в диагностике представляет трепетание предсердий 1:1, суточное мониторирование ЭКГ помогает правильно оценить нарушение ритма сердца в разное время суток. При проведении ЭхоКГ у детей без структурных заболеваний сердца в 8 случаях была выявлена аритмогенная кардиомиопатия.

    Выводы:

    • Мерцательная аритмия у детей встречается реже, чем у взрослых, чаще у мальчиков.
    • За 42 года в Областной детской клинической больнице выявлено 28 детей, из них 14 (50%) в 1996 — 1999гг.
    • Мерцательная аритмия преимущественно представлена трепетанием предсердий.
    • Преобладают больные старшего возраста (12-14 лет). 5) У 79% детей с мерцательной аритмией диагностируется органическое заболевание сердца.

    Каган H. H.
    Областная детская клиническая больница.

    Корригированный интервал QT у женщин, выживших через 10 лет наблюдения

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Цель исследования — определить значение корригированного интервала Q-T (ИО-Тс) у женщин выживших через 10 лет наблюдения.

    МАТЕРИАЛЫ

    Материалом работы послужили данные, полученные при проведении ЭКГ исследования в 12-ти отведениях на аппарате «Spectrum ECG Systems» (USA) в городской поликлинике среди женщин 15 лет и старше. Всего было выполнено 8940 ЭКГ.

    Часть обследуемых выполнили регистрацию ЭКГ более одного раза, но в анализ включали только одну ЭКГ. IiHQ-Tc мы рассчитывали по формуле Q-Tc = О-Тизм/VR-R. Измерение ИО-Т производили от самой ранней точки комплекса QRS до максимально поздней точки зубца Т в месте его перехода в изоэлектрическую линию во II стандартном отведении «ручным» способом.

    В случае наслоения на зубец Т волны U строили касательную к зубцу Т и место пересечения с изоэлектрической линией принимали за окончание зубца Т.

    Измерения интервала Q-T не проводили в случаях с продолжительностью комплекса QRS более 0,11 с, при синдроме WPW, при артифициальной ЭКГ, при сложных нарушениях ритма: трепетании и фибрилляции предсердий; при двух водителях ритма на одной ЭКГ, при аллоритмированных экстрасистолах по типу би-, три-, квадригимении, в экстрасистолическом комплексе, слабовыраженном зубце Т.

    После чего была исключена ЭКГ - патология по Миннесотскому коду и те ЭКГ в которых угол комплекса QRS не выходил за пределы -30 и +120 . После этого была сформирована группа «ЭКГ-здоровых» женщин, которая составила 1015 человек.

    Среди них через 10 лет наблюдения умерло 173 человека, 49 выбыло из исследования и выжило 760 человек. В группе выживших в дальнейший анализ не включали лиц моложе 20 лет и старше 60 лет. Таким образом, исследование проведено на 515 ЭКГ.

    В последующем, среди выживших генератором случайных чисел выбрали одинаковое количество лиц в разных возрастных группах и с разной ПИО-Тс (195 человек). Статистическая обработка проведена с использованием STATISTICA (StatSoft, USA) с оценкой нормальности распределения показателей, методов описательной статистики.

    ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

    В группе 515 человек медиана возраста составила 48 лет (интерквартильный размах от 40 до 55 лет). Медиана ПИО-Тс составила 408,11 мс (25-й процентиль 393,86 мс, 75-й процентиль 422,92 мс). После стандартизации по возрасту и nMQ-Tc (n=195) медиана возраста составила 41 год (интерквартильный размах от 31 до 51 года).

    Медиана ПИО-Тс составила 405,78 мс (25-й процентиль 390,55 мс, 75-й процентиль 421,93 мс). Анализ частот nMQ-Tc выявляет, что ПИО-Тс 450 мс и выше наблюдается только у 15 из 515 женщин. От 450 мс до 440 мс — 25 человек (4,9%); от 440 мс до 430 мс — 42 человека (8,2%), от 430 до 420 мс - 58 человек или 11,3%, от 420 до 410 — 90 человек (17,5%); от 410 мс до 400 мс — 101 человек (19,73%); от 400 мс до 390 мс — 56 человек (10,9%). Меньше чем 390 мс имели 104 человека (20,3%).

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    ВЫВОДЫ

    1. ПИО-Тс до 420 мс в группе ЭКГ-здоровых женщин имеет 70,8% лиц.
    2. Медиана HQ-Tc составила 405,78 (интерквартильный размах от 390,55 мс до 421,93 мс).

    Дульский В. А., Мозерова Е. М.
    Иркутский государственный
    медицинский университет,
    МУЗ Городская поликлиника №6,
    Иркутск, Россия

    Обморок (синкопе): новые возможности диагностики и лечения

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Оценка новых возможностей дифференциальной диагностики обмороков, которые могут свидетельствовать о сердечных аритмиях и различных неврологических расстройствах, и новых возможностей лечения с помощью усовершенствованных имплантируемых водителей ритма.

    БОЛЬНЫЕ И МЕТОДЫ

    Больные и методы: дифференциальная диагностика повторяющихся и необъясненных обмороков проведена у 20 больных: у 10 больных с помощью имплантируемых кардиомониторов REVEAL® XT и DX (Medtronic) и у 10 с помощью традиционного подхода (ЭКГ-мониторирование).

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Включение карведилола в схему лечения больных с ХСН сопровождалось более выраженным по сравнению с метопрололом уменьшением ФК ХСН (-0,6+0,3 против -03+0,4, соотв.) увеличением толерантности к физической нагрузке (на 30% против 20%), повышением ФВ левого желудочка (на 24% против 15%) и уменьшением объёмных показателей эхокардиографии (на 13% против 1%). АД и частота сердечных сокращений снизились на 12-15% в обеих группах. Эффект лечения был более выражен у больных с исходно более тяжелым состоянием.

    ВЫВОДЫ

    Обморок — частое явление в современной клинике и требует тщательного обследования. Использование длительно действующих имплантируемых диагностических устройств обеспечивает лучшие результаты. Это новый стандарт установления корреляции между симптомом и сердечным ритмом у больных с повторными, необъясненными обмороками, для различия судорожных синкопе от припадков у больных с лекарственно-рефрактерной эпилепсией.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Демин А. А.
    Новосибирский государственный
    медицинский университет,
    Новосибирск, Россия

    Материалы по теме:

    • Обморок (синкопе): новые возможности диагностики и лечения
    • Почему люди теряют сознание?
    • Редкая болезнь: обморок от любой эмоции
    • Обморок - это серьезно?
    • 5 правил стойкости: как не упасть в обморок в жару
    Еще статьи по теме

    Влияние частоты пароксизмов фибрилляции предсердий на временные показатели вариабельности ритма сердца у больных рецидивирующей формой фибрилляции предсердий по данным 48-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ

    Изучить влияние частоты пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) на временные показатели вариабельности ритма сердца у больных рецидивирующей формой ФП по данным 48-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    Обследованы 35 больных рецидивирующей формой ФП, 11 мужчин и 24 женщины, средний возраст которых составил 63,1 + 10,3 лет. 71,4% больных страдали стабильной стенокардией Н-Ш ФК. У 82,9% больных наблюдалась эссенциальная артериальная гипертензия 2 и 3 степени. Средняя продолжительность рецидивирующей формы ФП составила 3,8 лет.

    По частоте возникновения пароксизмов ФП больные были разделены на две группы: 1 группа — 14 больных с частыми пароксизмами ФП, 2 группа — 21 больной с редкими пароксизмами. Всем больным проводилось 48-часовое мониторирование ЭКГ по Холтеру с использованием цифрового регистратора CardioMem CM 3000, программного пакета CardioDay версия 1,8 фирмы Getemed AG (Германия). Холтеровское мониторирование у больных с ФП проводилось на синусовом ритме. На момент исследования больные получали ингибиторы АПФ, нитраты, антиагреганты.

    Изучались временные показатели вариабельности ритма сердца — SDNN, SDANN, NN50, pNN50%, RMSSD. Данные представлены в виде медианы с указанием 25 и 75 процентиля.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    РЕЗУЛЬТАТЫ

    Общая вариабельность ритма сердца, оцененная с помощью показателей SDNN и SDANN, достоверно не отлича-ласьу больных с частыми и редкими пароксизмами ФП. Показатель RMSSD, отражающий активность парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, у больных с частыми пароксизмами составил 37,5[27-44] мс, что было достоверно ниже, чем в группе больных с редкими пароксизмами ФП — 51 [37-95] мс (р=0,028). Показатели NN50, pNN50%, также отражающие активность парасимпатического отдела, имели тенденцию к снижению в группе больных с частыми пароксизмами ФП.

    ВЫВОДЫ

    У больных с частыми пароксизмами ФП наблюдались более низкие показатели активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы (RMSSD, NN50, pNN50%) по сравнению с больными с редкими пароксизмами ФП по данным 48-часового мониторирования ЭКГ по Холтеру.

    Абрамова А. А., Матвеев В. В., Подзолков В. И.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ГОУ ВПО ММА им. И. М. Сеченова Росздрава, Москва, Россия

    Влияние соталола и амиодарона на проводимость и процессы реполяризации миокарда у больных неревматическими миокардитами с желудочковой аритмией

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Оценить влияние антиаритмических препаратов III класса соталола и амиодарона на проводимость и процессы реполяризации миокарда у больных неревматическими миокардитами (М) с желудочковыми аритмиями (ЖА).

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

    В исследование включены 30 больных (16 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 17 до 42 лет (30,3 ± 1,7 лет). Длительность заболевания колебалась от 1 месяца до 10 лет. Диагноз М устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (1964, 1973гг.). Всем больных проводилось ЭКГ исследование в 12-ти стандартных отведениях с учетом измерения продолжительности зубцов и интервалов ЭКГ: RR, PQ, QRS, QT, QTc, дисперсии QT (DQT и DQTc), JT, JTc с вычислением среднеарифметического значения для каждого в контрольном периоде и к концу курсового приема препаратов. Влияние соталола на показатели ЭКГ изучалось у 21 больных М с ЖА в дозах от 80 до 240 мг (в среднем 114,0±47,8 мг/сут) на 5-10 сутки приема (в среднем 6,5±4,0 сут). Амиодарон принимали 23 больных в дозе 600-1000 мг (678,3± 131,3 мг/сут) на на 8-10 сутки приема (в среднем 9,4±2,6).

    РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    На фоне приема соталола и ами-одарона наблюдалось достоверное увеличению интервала RR на25,7±5,3%(р=0,0001)и13,8±4,0%(р=0,007),РОна2,0±0,6% (р=0,005) и 4,4+1,1% (р=0,0001) соответственно, при этом лишь у 1 (4,3%) больного принимавшего амиодарон наблюдалось усугубление АВ блокады I степени. Оба препарата практически не повлияли на ширину комплекса QRS. На фоне приема соталола продолжительность QT и JT возрастали на 7,1±1,6% (р=0,005) и 9,3±2,1% (р=0,0001) соответственно. По QTc и JTc наблюдалась обратная динамика: при этом если QTc достоверно уменьшился на 3,2± 1,3% (р=0,026), то укорочение JTc на 1,9±1,3% (р=0,152) не достигало статистической значимости. Показатели DQT и DQTc увеличилась на 20,0+10,4% (р=0,129) и 9,8+11,8% (р=0,690) соответственно. Амиодарон увеличил продолжительность интервалов QT на 10,2+2,0% (р=0,0001), QTc — 4,3±1,8% (р=0,031), JT — 13,7±2,7% (р=0,000|), JTc — 5,7±2,3% (р=0,029), DQT и DQTc на 28,6±15,4% (р=0,170) и 19,7+10,4% (р=0,279) соответственно. Динамика частоты сверхнормативных значений QT (более 420 мс) на фоне приема соталола не носила значимый характер, однако на приёме амиодарона увеличение имело тенденцию к статистической достоверности (5 против 0, % 2=3,590, р=0,058). Частота сверхнормативных значений QTc носила неодинаковый характер: так, из 10 (47,6%) больных, у которых длительность QTc в контрольном периоде превышала 420 мс, у половины на фоне терапии соталолом отмечена его нормализация (X 2=1,659, р=0,198). На фоне амиодарона сверхнормативные значения интервала QTc возросли в 1,6 раз (18 против 11, % 2=3,359, р=0,0067). Достоверное увеличение (более 50 мс) JT и JTc на приеме амиодарона наблюдалось у 8 (34%) и 4 (17%) больных соответственно и во всех случаях совпадало с увеличением показателей интервалов QT и QTc.

    ВЫВОДЫ

    Применение соталола и амиодарона у больных М с ЖА приводит к затруднению АВ-проводимости и не угнетает внутрижелудочковую проводимость. Соталол способствует достоверному увеличению интервалов QT и JT, однако уменьшает их корригированные величины по ЧСС — QTc и JTc, и не влияет на DQT и DQTc, что обусловлено р-блокирующим влиянием препарата за счет наличия левовращающего изомера. Амиодарон приводит к достоверному удлинению интервалов Q-T, Q-Tc, JT, JTc и недостоверному увеличению значений DQT и DQTc. При приёме амиодарона отмечено повышение частоты сверхнормативных значений интервала QT и QTc, которая имела тенденцию к достоверности.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Абдуллаев А. И.
    Хорезмский филиал Республиканского специализированного
    центра кардиологии, Ургенч, Узбекистан

    Комплексная оценка адаптационного потенциала кардиореспираторной системы у подростков при недифференцированной дисплазии соединительной ткани

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

    Изучить адаптационные способности кардиореспираторной системы, физическую работоспособность и содержание дериватов гемоглобина у подростков с фенотипическими признаками недифференцированной ДСТ.

    МАТЕРИАЛ И МЕТОД

    В исследование включили лиц с локомоторно-висцеральными проявлениями ДСТ в возрасте 15-16 лет с подтвержденным диагнозом. Группа сравнения – подростки, не имеющие признаков ДСТ. Всем обследованным лицам проводилось клиническое обследование; динамометрия; исследование антропометрических показателей; инструментальные исследования. Изучались показатели адаптации сердечно-сосудистой системы, вегетативное обеспечение, физическая работоспособность. Исследование содержания дериватов гемоглобина (оксигемоглобина, дезоксигемоглобина, карбоксигемоглобина, метгемоглобина и нитрозилгемоглобина) проводилось спектрофотометрическим методом, математическая основа которого реализована в компьютерной программе "HemoSpectr" (С. А. Адамов и соавт, 1998; Е. Ю Мосур, 2001).

    РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

    У подростков с проявлениями НДСТ выявлены функциональные особенности организма, которые выражаются в неблагоприятной реакции сердечно-сосудистой системы на гипоксию, низких показателях силовой и статической выносливости. В группе лиц с ДСТ чаше, чем в контроле, отмечались неудовлетворительные показатели гемодинамики в ответ на пробу с дозированной физической нагрузкой (х =4,266; р<0,05) и низкие показатели качества реакции, свидетельствующие о недостаточной адаптации сердечнососудистой системы к физической нагрузке. У лиц с НДСТ отмечается статистически значимое повышение содержания метгемоглобина по сравнению с контрольной группой (1,76% и 1,57% соответственно, р<0,05).

    Кроме того, в некоторых образцах крови обнаружено присутствие нитрозилгемоглобина на фоне значительного (>5%) содержания метгемоглобина. Следует отметить, что в контрольной группе нитрозил-гемоглобин обнаружен не был. Учитывая, что у подростков с НДСТ, более высоким уровням метгемоглобина чаще соответствуют высокие уровни нитрозилгемоглобина, можно думать, что нитрозилгемоглобин может быть «сберегающим» механизмом, но лишь в регионах, сопровождающихся значительным стрессом (снижение кровотока, тканевая гипоксия, ацидоз), что, вероятно, и наблюдается у пациентов с ДСТ.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    ВЫВОДЫ

    Выполненное физиологическое исследование кардиореспираторной системы у подростков с НДСТ выявило неблагоприятную реакцию сердечно-сосудистой системы на гипоксию, и неудовлетворительные показатели гемодинамики, которые сочетаются с повышением содержания в крови метгемоглобина и нитрозилгемоглобина, что свидетельствует о снижении потенциала кардиореспираторной системы у подростков с НДСТ и определяет необходимость реабилитационных программ, направленных на улучшение кислородтранспортной функции крови.

    Глотов А. В., Плотникова О. В.,
    Иванова Е. А., Демченко В. Г.
    ГОУ ВПО Омская государственная
    медицинская академия,
    Омск, Россия

    О возможности причинно-следственных отношений первично-хронического эндокардита и дисплазии соединительной ткани

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Вопрос соотношений инфекционного эндокардита (ИЭ) и дисплазии соединительной ткани (ДСТ) в настоящее время рассматривается с позиций осложнения ДСТ инфекционным эндокардитом.

    Однако, как было показано нами ранее, в ходе долгосрочного проспективного мониторинга больных ранними стадиями первично-хронического септического эндокардита (П-ХСЭ) выявлена динамика значительного прогрессирования частоты малых аномалий сердца (МА) за период 1989-2004гг по сравнению с периодом 1982-1996гг.

    Так, частота выявления пролапса митрального клапана и ложной хорды левого желудочка при проведении ЭхоКГ возросла в 3,8 раза и в 2,2 раза соответственно, составляя в среднем 86,7% и 55,8%.

    Полученные данные не исключают существования более тесных взаимоотношений между П-ХСЭ и ДСТ на уровне генеза. В пользу этого предположения свидетельствует прогрессирующая эпидемически высокая частота П-ХСЭ и ДСТ, выявление П-ХСЭ у детей раннего возраста и их матерей, а также частое отсутствие своевременной диагностики и лечения этой формы эндокардита при высоком проценте инфицированности больных вирусами герпеса и внутриклеточными паразитами.

    При инфицированности больных П-ХСЭ вирусами герпеса возможна вертикальная передача последних трансплацентарным путем с последующим внутриутробным инфицированием плода. Воздействие вируса на клеточные структуры может сопровождаться увеличением синтеза протеолитических энзимов с последующим миксомотозным перерождением клапанов и других "заинтересованных" структур.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    С другой стороны, вирусы герпеса, включаясь в комплекс мультифакториальных воздействий на плод в период его внутриутробного развития, как известно, способны вызвать дефекты генетического аппарата.

    Таким образом, не исключено, что появляющийся на свет новорожденный может быть уже инфицирован вирусами и внутриклеточными паразитами, имея дефекты генетического аппарата, клинически реализованные в различного рода проявления ДСТ, включая МА, а также различные варианты врожденных пороков сердца.

    Последние, по-видимому, могут явиться также результатом первично-хронического внутриутробного сепсиса в виде П-ХСЭ, т. е. носить в этом случае приобретенный характер. Проведение в перспективе дальнейших исследований в этом направлении может расширить возможности вторичной профилактики, способствуя улучшению прогноза болезни.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Бушманова Г. М, Непомнящих Л. М., Зорина И. Г.
    *ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии
    СО РАМН, Новосибирск, Россия;
    **ГУ НИИ патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина,
    Новосибирск, Россия

    Возрастная динамика, клиническое значение проявлений дисплазии соединительной ткани у детей школьного возраста и подростков, возможности коррекции. Часть 2.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Викторова Инна Анатольевна

    Сравнительная оценка психо-эмоционального статуса подростков с ДСТ при При сравнении групп детей и подростков с ДСТ и без таковой было выявлено, что количество различных жалоб со стороны органов и систем было выше среди лиц с ДСТ. Выделены «патогномоничные для ДСТ» клинические синдромы (табл. 5): сниженный ИМТ<17, гипервентиляционный синдром (у лиц с ДСТ в 4 раза чаще), аритмический и астенический синдромы (в 2 раза чаще), артериальная гипотензия (более чем в 2 раза чаще). Частота нарушений сна, а также синкопальных и пресинкопальных состояний в группе детей и подростков с ДСТ была почти в 2 раза выше, чем у обследованных без ДСТ. Гастралгические и диспепсические жалобы достоверно чаще имели обследованные с ДСТ. Дети и подростки с признаками ДСТ чаще болели респираторными заболеваниями и обращались к врачам в течение последнего года (39,8% против 32,0%). Больший процент из них имел плохую успеваемость в школе (табл. 5).


    Таблица 5
    Клинические синдромы и жалобы детей и подростков с дисплазией соединительной ткани и без таковой

    Клинические проявления 1 группа (n=508) с ДСТ 2 группа (n=442) без ДСТ
    Астенический синдром 66,0% (n=335) 33,0% (n=146)***
    Косметический синдром 49,0% (n=249) 7,7% (n=34)***
    Ипохондрический синдром 11,0% (n=56) 6,1% (n=27)**
    Частые головные боли 9,5% (n=48) 7,5% (n=33)
    Кардиалгический синдром 37,0% (n=188) 23,1% (n=102)*
    Аритмический синдром (сердцебиения или перебои в работе сердца) 12,2% (n=62) 5,0% (n=22)**
    Пресинкопальные и синкопальные состояния 3,9% (n=20) 2,0% (n=9)*
    Гипервентиляционный синдром 21,3% (n=108) 5,2% (n=23)**
    Частые респираторные заболевания (ежеквартально) 16,9% (n=86) 12,9% (n=57)
    Хронические ЛОР-заболевания 12,2% (n=62) 7,7% (n=34)*
    Частый герпес 7,3% (n=37) 10,6% (n=47)
    Геморрагический синдром (кровоизлияния на коже, кровоточивость десен, ректальные, носовые кровотечения) 4,7% (n=24) 2,9% (n=13)
    Эпизоды дорсалгий в анамнезе 45,1% (n=229) 39,4% (n=174)
    - из них цервикалгии 17,9% (n=91) 15,2% (n=67)
    - из них торакалгии 10,4% (n=53) 7,1% (n=30)
    - из них люмбалгии 16,7% (n=85) 17,4% (n=77)
    Рецидивирующие полиартралгии 9,1% (n=46) 6,1% (n=27)
    Боли, утомляемость стоп 7,3% (n=37) 2,9% (n=13)
    Нарушение сна 5,7% (n=29) 2,9% (n=13)
    Снижение аппетита 7,3% (n=37) 7,7% (n=34)
    Чрезмерная худоба (ИМТ < 17) 31,3% (n=159) 2,3% (n=10) ***
    Артериальная гипотензия: АД < 90/70 мм рт. ст 49,0% (n=249) 16,5% (n=73)*
    Плохая успеваемость в школе 14,8% (n=75) 10,6% (n=47)*
    Гастралгический синдром (повторяющиеся боли в животе различной локализации) 20,7% (n=105) 12,0% (n=53)*
    Синдром диспепсии (раннее насыщение, переполнение в животе после еды) 19,3% (n=98) 15,4% (n=68)
    Средняя частота обращений к врачам за год по всем поводам 5,9±1,8 3,2±2,1

    Примечание: * – р <0,05, ** – р < 0,01, *** – р < 0,001 – статистическая значимость различий по критерию χ 2.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Астенический синдром. Особенностью субъективного статуса школьников с ДСТ являлось преимущество астенических жалоб (66,0%). Наиболее универсальны из них: повышенная утомляемость (52%), вялость (28%), общая слабость (61%), особенно по утрам, раздражительность (18%), быстрая истощаемость (49%), трудность сосредоточения и концентрации внимания (28%), снижение работоспособности (17%), снижение памяти (51%), плохой сон (26%) и другие. Высокая корреляционная связь обнаружена с артериальной гипотензией (rs=0,84, p<0,001).

    Косметический синдром. Вторыми по частоте встречаемости среди обследованных с ДСТ являлись «косметические» жалобы (49,0%). Их беспокоили необычная форма головы (2%), седловидный или горбатый нос (3%), изменение размеров нижней челюсти (2%), неправильный рост зубов (38%), короткая или очень длинная шея (10%), кривошея (2%), деформация грудной клетки (4%), выпирающие ключицы или лопатки (4%), искривление позвоночника (7%), косолапость (2%), Х-образные или О-образные ноги (3%), большие торчащие уши (1%), варикозно расширенные вены на конечностях (1%), обезображивающие рубцы (1%), вялая кожа (13%).

    Косметический синдром подтверждался выявляемыми при осмотре у 100% пациентов с ДСТ малыми аномалиями развития. Малые аномалии развития (МАР) являлись индикатором нарушенного морфогенеза, повреждений эмбриональной дифференцировки в результате как генетических, так и экзогенных пренатальных воздействий [7]. Количество МАР у обследованных с ДСТ колебалось от 1 до 9, причем подавляющее большинство (92%) пациентов имело 1-5 микроаномалий. У 94% детей и подростков без признаков ДСТ определялось от 0 до 4 микроаномалий. Среднее количество МАР у лиц с ДСТ достоверно выше, чем в группе сравнения (p<0,001).

    Наличие МАР и диспластикозависимых изменений, особенно опорно-двигательного аппарата, являлись существенным косметическим дефектом, трудно скрываемым под одеждой. Некоторые дети и подростки тяжело переживали свои недостатки, тщательно скрывали их, что служило причиной формирования характерологических особенностей данной группы обследованных. Большинство из этих подростков замкнуты, необщительны, трудно вступали в контакт. Это затрудняло их социальную адаптацию, могло препятствовать созданию семьи. Скелетные деформации являлись причиной ограничения активного образа жизни детей и подростков, ограничивали профессиональный выбор, вероятность благоприятного трудового прогноза.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Синдром гипермобильности суставов. Достаточно часто среди подростков с ДСТ отмечались жалобы на боли в суставах – 9,1% против 6,1% у подростков без ДСТ. Обычно боли провоцировались простудными заболеваниями, интоксикациями, метеоусловиями, изменениями гормонального состояния (менструация). Гипермобильность суставов – симптом, которому не придавалось значения в жизни большинства подростков до настоящего обследования. Максимальная гипермобильность суставов наблюдалась в возрасте 13-14 лет (85%).

    Гипермобильность в области позвоночника вела к формированию функционального болевого синдрома (табл. 6) с характерной анамнестической и объективной клинической картиной [8]. Слабость связочных структур при повторных чрезмерных статико-кинетических нагрузках вызывала боль в различных отделах позвоночника: цервикалгии (17,9%), торакалгии (10,4%), люмбалгии (16,7%). Особенностями вертеброгенной симптоматики при гипермобильном синдроме являлись ночные и утренние боли в шейном и поясничном отделах позвоночника (59,5%), усиление боли при ходьбе по асфальту (30,2%), при длительном удержании позы в неудобном положении (57,9%). Патология воспринимающего аппарата со снижением порога болевой чувствительности – наиболее вероятная причина усиления алгических симптомов [8].

    Патология стопы проявлялась болями в подошве, в центре свода стопы, на тыле стопы в центральной части, под внутренней и наружной лодыжками, между головками предплюсневых костей. Обычно боли нарастали к вечеру после длительного пребывания на ногах и ослабевали после отдыха (n=37). Нередко наблюдалась пастозность стоп, отечность в области наружной лодыжки (n=29). При исследовании у данных подростков наиболее часто встречалась поперечно-распластанная стопа (поперечное плоскостопие, 52%). В 1/5 случаев она сочеталась с отклонением 1 пальца кнаружи (hallus valgus). Как результат изменения биомеханики, перенапряжения мышц и фасций, компенсаторного гиперлордоза у этих подростков отмечались боли в мышцах голени, в коленном и тазобедренном суставах, в бедре, области поясницы (n=12).

    «Полая стопа» выявлялась в 0,6% случаев, из них в 2/3 в сочетании с hallus valgus. Боли под головками средних плюсневых костей (n=15), невозможность подобрать обувь (n=8) доставляла значительное беспокойство подросткам и их родственникам. Наличие патологии стопы ограничивало возможность физического развития подростка с ДСТ, формировало определенный стереотип жизни, усугубляло психо-социальные проблемы.
    Основными механизмами адаптации организма к экзогенным и эндогенным воздействиям являются: центральная нервная система, ее вегетативный отдел, в частности, гипоталамо-гипофизарная и симпатико-адреналовая системы. Поэтому важным аспектом являлось исследование надсегментарного отдела вегетативной нервной системы. Обилие субъективной симптоматики у подростков с ДСТ, по нашему предположению, могло быть связано с особенностями вегетативного тонуса, реагирования и обеспечения.

    При сравнении общего исходного вегетативного тонуса (табл. 6) достоверно преобладала симпатическая система у подростков с ДСТ по сравнению с недиспластиками. При подсчете количества лиц с симпатикотонией среди подростков с признаками ДСТ оно составило 78,2%, с ваготонией – 18,3%, а смешанный тонус встречался у 3,5% подростков.

    Таблица 6
    Исходный вегетативный тонус, рассчитанный по таблицам А. М. Вейна как Рс и Рп, выраженный в процентах у подростков с ДСТ и без таковой

    Исходный вегетативный тонус Подростки с ДСТ Подростки без ДСТ (n=442) Статистическая значимость различий
    (n=508)
    Симпатический тонус, Рс 58,7±3,4 49,6±2,8 р<0,05
    Парасимпатический тонус, Рп 42,5±2,6 50,5±3,3 p>0,05

    При оценке признаков вегетативной дисфункции (субъективных и объективных) было выявлено, что среди подростков с ДСТ более 15 баллов по субъективным симптомам набрали 68,0% по сравнению с подростками без ДСТ – 53,0% (р=0,000). Причем из максимального количества баллов, равных 71, подростки с ДСТ имели достоверно больший средний балл, чем подростки без ДСТ (табл. 7).

    Таблица 7
    Субъективные и объективные признаки вегетативной дисфункции, рассчитанные по таблицам А. М. Вейна и выраженные в процентах, у подростков с ДСТ и без таковой

    Признаки вегетативной дисфункции Подростки с ДСТ Подростки без ДСТ (n=442) Статистическая значимость различий
    (n=508)
    Частота субъективных симптомов 68,00% 53,00% χ2=4,101, р=0,043
    Среднее количество баллов по субъек-тивным симптомам (максимальное 71) 29,7±4,4 17,8±3,5 t=2,12, p<0,05
    Частота объективных симптомов 72,10% 58,00% χ2=20,251, р=0,000
    Среднее количество баллов по объек-тивным симптомам (максимальное 89) 34,6±3,8 25,1±2,3 t=2,14, р <0,05

    Оценивая объективные симптомы вегетативной дисфункции, отмечено, что 25 и более баллов встречалось у большего числа обследованных детей и подростков с ДСТ по сравнению с группой без ДСТ (табл. 7). Из общего максимального числа баллов, равных 89 при характеристике вегетативной дисфункции, дети и подростки с ДСТ набрали статистически значимо большее количество баллов по сравнению со второй группой.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Расчет вегетативного индекса Кердо (ВИК) объективно показал наличие симпатикотонии у большинства детей и подростков с ДСТ (табл. 8).

    Выявленное у пациентов с ДСТ преобладающее функционирование симпатического отдела вегетативной нервной системы, по нашему мнению, поддерживало длительное сохранение "рабочего режима" сердечно-сосудистой системой и свидетельствовало о неэкономном режиме работы сердца и сосудов, который мог приводить к раннему утомлению миокарда и ухудшению его трофики. В условиях нервно-эмоциональных и физических нагрузок у лиц с ДСТ нарушения адаптационных возможностей кардиоваскулярной системы являлись потенциально опасным в развитии различных патологических состояний (нарушения ритма сердца, артериальная гипертензия и др.).

    Таблица 8
    Вегетативный тонус, рассчитанный по вегетативному индексу Кердо, у детей и подростков с ДСТ и без таковой

    Исходный вегетативный тонус Дети и подростки с ДСТ (n=508) Дети и подростки без ДСТ (n=442) Статистическая значимость различий
    Положительный ВИК 393 (77,4%) 234 (55,0%) χ2=52,515, р=0,000
    (симпатикотония)
    Отрицательный ВИК 89 (17,5%) 133 (30,1%) χ2=20,161, р=0,000
    (ваготония)
    ВИК=0 (эйтония) 25 (5,0%) 66 (15,0%) χ2=26,204, р=0,000

    По соотношению частоты сердечных сокращений и частоты дыхания изучены межсистемные отношения респираторной и кардиальной систем у подростков с ДСТ и без таковой (табл. 9). Выявлено, что коэффициент Хильдебранта (ЧСС/ЧД) у детей и подростков с ДСТ чаще оказался выходящим за пределы нормальных значений.

    Дискоординация вегетативного обеспечения респираторной и кардиальной систем была явной в группе детей и подростков с ДСТ, так как имелись достоверные различия во всех диапазонах как по одностороннему, так и по двустороннему критерию uр (табл. 9). Это означало, что в указанных диапазонах признака достоверные различия касались также формы распределений.

    Нарушенные межсистемные отношения между респираторной и кардиальной системами, вегетативная дисфункция на кардиальном уровне обусловливали разнообразие и обилие субъективной симптоматики: количество субъективных симптомов напрямую зависело от выраженности вегетативной дисфункции (rs=0,66, p<0,05). Корреляционный анализ показал, что выраженность ДСТ и вегетативная дисфункция напрямую зависимые факторы (rs=0,86, p<0,05). Отсюда вытекала основная задача программ реабилитации этих пациентов: нормализация вегетативного тонуса, реагирования и обеспечения.

    Таблица 9
    Показатель межсистемных отношений респираторной и кардиальной систем у подростков с ДСТ и без таковой, рассчитанный по коэффициенту Хильдебранта

    Подростки с ДСТ Подростки без ДСТ Достоверность
    Диапазоны признака (n=508) (n=442) различий в диапазонах
    Частость 1 φ1 Частость 2 φ2 р, Р,
    односто- двусто-
    ронний ронний
    2,7 и менее 35,00% 1,266 19,90% 0,925 0,0001 0,0002
    2,8-4,9 30,00% 1,159 57,00% 1,711 0,0001 0,0002
    5,0 и более 35,00% 1266 23,10% 1,003 0,0001 0,0002

    Примечание. Достоверность различий рассчитана по методу углового преобразования Фишера.

    При помощи 8-цветового теста Люшера показала статистически значимые различия между двумя сравниваемыми группами по фактору тревожности, фактору нестабильности выбора, фактору работоспособности. Учитывая вариабельность полученных показателей, обработку полученных данных проводили при помощи непараметрического критерия Вилкоксона – Манна – Уитни U (табл. 10).

    Таблица 10
    Сравнительная оценка результатов обследования при помощи цветового теста М. Люшера в группах подростков с ДСТ и без таковой

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    Параметр Подростки с ДСТ Подростки без ДСТ Статистическая значимость различий
    Мода Диапазон Мода Диапазон
    Фактор тревожности 34,3 1,21 – 62,04 29,17 4,12 – 58,47 < 0,05
    Отклонение от аутогенной нормы 51,01 31,25 – 84,38 52,36 34,75 – 90,78 > 0,05
    Фактор нестабильности выбора 38,51 3,25 – 81,37 30,25 1,02 – 73,08 < 0,05
    Фактор работоспособности 42,25 12,67 – 85,33 50,67 11,67 – 90,81 < 0,05

    Полученные результаты свидетельствовали, что психо-эмоциональный статус подростков с ДСТ являлся более нестабильным и, по-видимому, имел определённое значение в прогрессировании полиорганных субъективных симптомов.

    Патогенез основных клинических симптомов при ДСТ, в частности, вегетативных связан с хроническим дефицитом ионов магния [4, 5]. Известно также, что ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген. Это ведет к нарушению формирования соединительной ткани с хаотичным расположением волокон коллагена при морфологическом исследовании [3], а, возможно, прогрессированию соединительно-тканных нарушений.

    Была отобрана группа подростков (средний возраст 15,1±0,9 лет) с признаками ДСТ и выраженными проявлениями вегетативной дисфункции, а также психо-эмоциональными нарушениями (n=40). Им проводилось лечение препаратом магнерот в дозе 2 таблетки 3 раза в день первые 7 дней, последующие дни по 1 таблетке 3 раза в день на протяжении 4 недель. Магнезиуморотат, который был выбран нами для коррекции выявленных нарушений, соединяет в себе кардиопротективные свойства магния и оротовой кислоты. Оротовая кислота стабилизирует, благодаря усиленному образованию пиримидиннуклеотидов обменные процессы в клетках сердечной и скелетных мышц и благодаря этому снижает потерю магния. После курса лечения подросткам проводилось повторная оценка субъективной симптоматики, вегетативного тонуса по таблицам А. М. Вейна, ВИК, индекса Хильдебранта.

    После курса лечения магнезиуморотатом отмечались положительно направленные изменения субъективного статуса у 32 подростков (80 %), у восьми – без улучшения (20 %). Положительным результатом лечения являлось нивелирование дефицита массы тела у 5 подростков и увеличение его у семи пролеченных.
    При оценке вегетативной дисфункции по таблицам А. М. Вейна у подростков двух групп отмечена положительная динамика в группе наблюдения и отсутствие таковой в группе сравнения. Так, частота субъективных и объективных симптомов уменьшилась в группе наблюдения по сравнению со второй группой (табл. 11). По количеству симптомов вегетативной дисфункции отмечена лишь положительная тенденция в группе наблюдения.

    Таблица 11
    Субъективные и объективные признаки вегетативной дисфункции, рассчитанные по таблицам А. М. Вейна, у подростков с ДСТ в группе наблюдения после лечения препаратом «Магнерот» и группе сравнения

    Признаки вегетативной дисфункции Группа наблюдения Группа сравнения Статистическая значимость различий
    Частота субъективных симптомов 57,5% (n=23) 80,0% (n=32) χ2=3,724, р=0,054
    Среднее количество баллов по субъективным симптомам (max 71) 24,4±3,3 28,6±3,1 t=0,93, p>0,05
    Частота объективных симптомов 62,5% (n=25) 82,5% (n=33) χ2=3,072, р=0,080
    Среднее количество баллов по объективным симптомам (max 89) 27,1±3,3 34,4±3,7 t=1,47, р >0,05

    При сравнении вегетативного индекса Кердо (ВИК) в группе наблюдения в динамике было выявлено, что симпатические влияния на сердечно-сосудистую систему подростков после завершения курса лечения препаратом магнерот уменьшились (табл. 12), но преобладание симпатического тонуса всё равно отмечалось в этой группе. Среди школьников группы наблюдения по завершению лечения появилось достоверно больше подростков с эйтонией. Подобных тенденций в группе сравнения не отмечалось.

    При оценке психо-эмоционального статуса детей в двух группах ДСТ при помощи 8-цветового теста Люшера получена значительная вариабельность показателей, поэтому обработку полученных данных проводили при помощи непараметрического критерия Вилкоксона – Манна – Уитни (U) (табл. 13).

    Таблица 12
    Вегетативный тонус, рассчитанный по вегетативному индексу Кердо у подростков с ДСТ группы наблюдения до и после лечения оротатом магния

    Показатели исходного вегетативного тонуса Группа наблюдения (n=40) Группа сравнения (n=40)
    Исходные данные После лечения

    Интервью с директором представительства «Берлин-Хеми АГ»

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Вильчинская Татьяна

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});}); 10 сентября объединение работодателей медицинской и микробиологической промышленности Украины выступило с заявлением о том, что препарат «Мезим-Форте», выпускаемый фармацевтической компанией "Берлин-Хеми АГ", является обманом покупателей. В ответ на это заявление компания "Берлин-Хеми АГ" также сделала официальное заявление, в котором отвергла обвинение в недобросовестной рекламе и заявила об умышленной дискредитации препарата. Наша редакция попробовала расставить точки над "и" в этой истории, взяв интервью у директора представительства "Берлин-Хеми АГ" в Украине Олега Ищенко. В беседе, кроме главного редактора и руководителя компании, участвовал также директор по маркетингу компании, Сергей Орлик:

    : Начнем с общих вопросов. Хотелось бы услышать Вашу точку зрения: насколько сложно работается в Украине, каковы особенности отечественного фармацевтического рынка, исходя из Вашего опыта. Возможно, Вам есть с чем сравнивать украинский рынок – с близлежащими странами СНГ, с дальним зарубежьем. Сложнее работать в Украине, либо проще? Что определяет эту сложность или простоту в работе?

    Олег Ищенко: Я на этом рынке уже больше 15 лет, этот рынок формировался с нуля. То есть как такового рынка не было, была советская система распределения. Я принимал посильное участие в формировании этого рынка с первых дней работы. На каком-то этапе я даже был горд тем, что у нас рынок был более современным, более европеизированным, чем, например в России. И связано это было с тем, что все, в принципе, работали по одним правилам. Кризис внёс, видимо, какие-то свои коррективы во взаимоотношения не только людей, но и компаний, которые пытаются расставить все по-новому. Я бы не называл это переделом рынка, тем не менее, что-то новое появилось в умах людей. Я вижу, что кто-то пытается вводить новые правила – не будем обсуждать, хорошие или плохие. Мы можем работать и по новым, если б эти правила распространялись на ВСЕХ! Иначе получается, что одни играют в футбол по правилам, – знаете, такая себе английская игра джентльменов, – а другие вдруг одевают каски и щитки, и начинают играть в американский футбол, где позволяется всё, вплоть до ударов, наскоков, хватания за руки и ноги! Естественно, честная игра требует, чтобы игроки были уравнены в правах.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    : Как Вы считаете, можем ли мы сказать, что рынок скорее отдаляется от цивилизованного, чем приближается к нему?

    Олег Ищенко: Именно так говорить я бы не стал. На самом деле, то что происходит сейчас – это попытка ввести новые правила. Но пока что, слава Богу, до абсурда еще не дошли. Тем не менее, некоторые голоса, которые мы слышим – «запретить рекламу безрецептурных препаратов», «пересмотреть регистрацию некоторых продуктов», «этот продукт – некачественный», – что это – экспертные заключения? Нет, это всего лишь суждения человека или группы людей. Вот это и есть попытки изменить правила игры. Кто представляет заключения : «качественно» или «некачественно»? Мне кажется, что всегда это был Фармцентр. Любая компания имеет право подать любой продукт на регистрацию и написать свои инструкции, как считает нужным! А далее уже все зависит от Фармцентра. Фармцентр – экспертный орган, в который входит большое количество экспертов, профессионалов высшего класса в разных областях медицины. Они изучают документы, смотрят, сравнивают опыт в других странах, в Украине, и дают экспертную оценку. Что-то убрать из показаний, что-то добавить, что-то не может так звучать. Они дают свои – экспертные! – заключения, и тогда Фармцентр делает некие исправления в инструкциях. Это повторяется каждый раз, когда регистрируется либо перерегистрируется продукт, и вносятся необходимые коррективы. А дальше жизнь продолжается до следующей перерегистрации…

    : Следующий вопрос, который хотелось бы задать. Можете ли Вы охарактеризовать какие-то конкретные, ключевые, на Ваш взгляд проблемы, наиболее острые сейчас для нашего фармацевтического рынка. Одна – отсутствие унифицированных правил игры, мы её уже коснулись…

    Олег Ищенко: Я могу продолжить, потому что один вопрос плавно перетекает в другой. Есть правило, что все компании, которые работают в европейском бизнесе, в Европе, имеют сертификацию. Эти заводы проходят GMP-контроль ( контроль соблюдения требований надлежащей производственной практики, обязательной для фармацевтических производителей всех стран ЕС –прим. .) В GMP есть строгие стандарты производства, не выполняя которые, производитель просто не сможет «присвоить» себе знак GMP! Все товары из стран Евросоюза приходят на таможню, где опять же контролирующие органы нашей таможни проверяют наличие у препаратов GMP-сертификата, и если нужно – часть из них отправляют на экспертизу. Без этого препарат не может попасть в продажу! После того, как препарат прошёл все этапы проверки, он попадает на склады дистрибьюторов, а потом и в аптеки.
    Теперь давайте выясним, что же происходит в отношении украинских заводов? Подается товар на перерегистрацию, даются его образцы, препарат перерегистрируется после определённых экспертиз качества..и на этом точка! Товар-то украинский. Он не проходит ни таможню, ни многочисленные проверки контроля качества, как в Европе, а проходит … ОТК собственного завода!

    : Выходит, наше государство в родном украинском контроле качества уверено... Вы наверняка читали 23 сентября информационное сообщение нашей государственной инспекции по контролю за качеством лекарственных препаратов, оно обширное, мы к нему ещё вернемся. Интересен нам в данном аспекте последний абзац – там прямое заявление, что украинская система контроля качества лекарственных препаратов лучшая в странах СНГ. Прокомментируйте, пожалуйста.

    Олег Ищенко: Качество, может, и хорошее, но ведь лабораторий контроля качества всё равно не хватает!

    : Что касается, опять же, оснащения этих лабораторий, – Вы говорили о том, что заводы не успевают пройти перерегистрацию. Значит ли это, что должное качество всё-таки мы обеспечить не можем?

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Олег Ищенко: Я не готов об этом с уверенностью сказать. Я только могу свидетельствовать, что тот контроль, который проходят импортные продукты, украинские – не проходят! Вот это как раз одно из нарушений правил игры на рынке и входа на рынок.

    : Опять мы возвращаемся к тому, что у нас разные игроки играют по разным правилам. Теперь, когда нашим читателям понятно общее состояние фармацевтического рынка Украины, я хочу вернуться всё-таки к основной нашей проблеме, из-за которой и начался весь сыр-бор.. Итак, вернемся к обвинению, которое, собственно, было предъявлено Объединением работодателей микробиологической промышленности… Если мы открываем научно-популярную литературу, те статьи, которые выходят не на правах рекламы, то Мезим постоянно на слуху. Доктора – терапевты, педиатры причисляют Мезим к препаратам первой необходимости для домашней аптечки. Вы найдете его и в рекомендациях «Аптечка для путешественников», и в кратких справочных пособиях на тему «Что иметь дома, если у Вас разболелся живот». Это свидетельствует о том, что практикующими врачами он широко применяется. При этом, заявление Объединения фактически дискредитирует Мезим в целом. На ваш взгляд, кому было выгодно дискредитировать препарат и с какой целью, при такой популярности Мезима у лечащих врачей? Нет ли здесь, на Ваш взгляд, парадокса? Кому могла бы быть выгодна такая дискредитация?

    Олег Ищенко: Я думаю, возможно, тому, кто выпускает панкреатины.

    : В Украине у нас панкреатины представлены не так уж и многими производителями – Солвей-Фарма(Креон), Берлин-Хеми(Мезим), Витамины ОАО Умань (Панкреатин), Здоровье ООО Харьков(Панкреатин), если не ошибаюсь.. Можем ли мы сказать, что это какая-то конкурентная борьба?

    Олег Ищенко: Конечно!

    : Игры недобросовестных конкурентов?

    Олег Ищенко: Конечно!

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Сергей Орлик: Мы уверены, что это спровоцировано именно конкурентами. А насчет их добросовестности – пусть их совесть подскажет..

    : Поясню, почему я говорю о недобросовестности. Если детально вчитаться в заявление, видим : «Исследования, проведённые лаболаторией Фармаанализа нашего государства, доказали, что препарат Мезим неэффективен ». В самом заголовке нет никаких уточнений по поводу ФОРМЫ лекарственного препарата, к которой предъявлены претензии! Да, господин Печаев уточняет в середине заявления, что речь шла о форме без оболочки, Мезим 3500…Давайте немножко погрузимся в медицинские сведения, чтобы читателю стало ясно, о чем идет речь.
    Во всем мире производятся ДВЕ формы панкреатинов – первая, так называемая в англоязычной литературе enteric-coated, т. е. покрытая кислотозащитной оболочкой. Вторая – таблетированная, без такой оболочки. Стандарты доказательной медицины четко говорят, что эти две формы применяются по разным показаниям. Первая – при экзокринной недостаточности поджелудочной железы, вторая – при купировании боли при остром панкреатите, воспалении поджелудочной. Естественно, по разным показаниям отпускаются и разные формы препарата. То есть мы подходим к тому, что две формы препарата фактически имеют разные показания к применению! Насколько же тогда обосновано в этом плане заявление господина Печаева? Претензии были конкретно к форме без оболочки…

    Олег Ищенко: Совершенно верно, для первого показания у нас есть Мезим - Форте 10 000, который содержит кислотозащитную оболочку. Для второго – Мезим-Форте 3500. В мире достаточно широко используется панкреатин без кислотоустойчивой оболочки. Для справки – даже в такой продвинутой стране, как США, зарегистрировано и применяется 2 наименования безоболочечных таблеток панкреатина. Добавлю, что мезим также позиционируется как препарат при лёгких нарушениях пищеварения, диспепсии, смене режима питания, переедании.. Поэтому препарат безрецептурный. И никаких сообщений о побочных эффектах мы не получали за столько лет работы.
    А тепер давайте посмотрим, что же происходит. Группа людей взяла и направила упаковку Мезима без кислотозашитной оболочки и написали заявление с вопросом, соответствует ли она форме таблеток, которые имеют такую кислотозащитную оболочку!!. Естественно, лаборатория Фармцентра написала, что не соответствует! Что, собственно, и написано в листе-вкладыше.

    : Но ведь во избежание, скажем так, очевидных ляпсусов, должны же быть четко прописаны разные показания в инструкции к препарату! К Мезиму 3500 и Мезиму 10000 должны быть указаны совершенно разные показания! Отличается ли инструкция, или она идентична для обеих форм препарата?

    Олег Ищенко : Нет, они отличаются вкладышами для потребителя. Что касается самой инструкции – по тем правилам, которые действовали в момент регистрации 5 лет назад, в инструкции были просто изложены общие показания панкреатина как такового. Вместе с тем, на листе-вкладыше Мезима 3500 указано, что препарат покрыт оболочкой. Другой же Мезим, Мезим 10000, покрыт именно кислотозащитной оболочкой, и в листе-вкладыше это указано.

    : То есть инструкция содержит общие показания, но листки - вкладыши для потребителя при этом разные?

    Олег Ищенко : Да! И вот ещё в чём особенности: даже если дело в каких-то прошедших через фармкомитет вопросах особенностей в инструкциях, нас ведь не в этом обвиняют коллеги по бизнесу! Они обвиняют нас сразу во лжи и в том что мы ввели в обман 12 миллионов украинцев –якобы препарат не работает! А вот это уже неправда. И как количество потребителей Мезима посчитали – просто посчитали количество упаковок Мезима 3500, которые прошли в прошлом году через таможню. Эти данные неверны. Прежде всего, люди принимающие мезим, не ограничиваются одной упаковкой в год! Они его любят, они верны этому надежному препарату, потому что он помогает людям..

    : Но если листок-вкладыш для потребителя чётко указывает на разницу в показаниях, то откуда могут возникнуть претензии к производителям? Если инструкция зарегистрирована 5 лет назад по правилам, которые действовали 5 лет назад, то она и даёт общие показания к назначению панкреатинов. Кстати, на мой взгляд, логика в этом есть..

    Олег Ищенко : Инструкция – это внутренний документ для Фармцентра. Любую информацию о препарате можно получить, купив препарат. Для пациента там четко написано, во-первых, что нужно обратиться к врачу, во-вторых, там идёт полностью описание показаний, противопоказаний, содержание в препарате любого действующего вещества. Так и должно быть.

    : На чём же в таком случае основывается обвинение?

    Олег Ищенко : На том, что некоторые украинские заводы выпускают панкреатины только покрытые кислотоустойчивой оболочкой…

    : Считаете ли Вы, что это обвинение предъявлено к форме препарата на украинском рынке? Такой вывод напрашивается, исходя из логики обвинения..

    Сергей Орлик : Это претензии к бренду, то претензии к нам как производителю.

    : Но ведь Ваша компания – ЕДИНСТВЕННЫЙ производитель таблетированной формы панкреатинов без кислотоустойчивой оболочки на рынке Украины.

    Сергей Орлик : Да, это так!

    : Получается, что все-таки претензии не к производителю, а к самой форме, при том, что Мезим 3500 – единственная такая форма препарата в Украине.. Но ведь много людей, которым, соответственно медицинским показаниям, назначают Мезим и которым он, естественно, действительно помогает! Кто же нам дал право лишать этих людей лекарственного средства с научно доказанной эффективностью?

    Сергей Орлик : Лишать выбора врача и пациента несправедливо..

    : Может быть в таком случае, вопрос лежит не в медицинской, а в рекламной плоскости? Вы помните, наверное компанию в России когда слоган «Мезим для желудка незаменим» склоняли все, кто мог.. И вот основной претензией выступала тогда претензия именно из рекламной области. Вызывал возмущение образ человека, который сидит за столом...стол ломится от яств…он объелся, выпил Мезим и всё прошло. Такой образ может создать у зрителя ощущение что переедание и бесконтрольный прием пищи не опасны, поскольку есть препараты, которые полностью ликвидируют последствия переедания! Но Ведь Вам как медикам известно, что если человек «присядет» на этот препарат и будет его принимать бесконтрольно, поджелудочная даст сбой! Именно поэтому были претензии к самому рекламному ролику..Насколько Вам кажется такое предположение возможным?

    Олег Ищенко : Я во-первых, ни о чём таком не слышал…

    : Ну россияне активно обсуждают это часто…

    Сергей Орлик : А пиво, водка, майонезы и соусы, которые рекламируются по телевизору, как Вы думаете, хорошо влияют на поджелудочную?

    : Сам закон о рекламе иногда содержит неточные определения и очень размытые, в этом проблема..И всё-таки, если возвращаться не к водке, а к Мезиму...Насколько целесобразно было бы уточнение рекламного слогана в ролике?

    Олег Ищенко : Прежде чем видеоролик будет снят и выйдёт на канал, он проходит целый ряд проверок на соответствие Закону о рекламе и должен получить одобрение юриста. Поэтому, коль скоро мы знаем, что такая цензура была проведена, мы работаем в правовом поле …

    : Еще один типичный аргумент на эту же тему, стандартный, – вот посмотрит пациент такой ролик, и пойдет не к доктору, а начнёт бесконтрольно лечиться сам! По-моему, такое обвинение можно «привязать» к любому лекарственному препарату. Именно поэтому FDA в США, равно как и Европейский Союз, ужесточили требования к рекламе лекарственных препаратов. Что, на Ваш взгляд, должно делаться на украинском рынке для работы в этом направлении? Что на украинском рынке можно и нужно сделать в направлении совершенствования в этой сфере, если уж мы переводим разговор в рекламную плоскость?

    Олег Ищенко : Я отвечу Вам таким образом: опять же, правила должны быть для всех одинаковыми! Если рекламу лекарственных препаратов вообще запретят, мы точно не будем ничего рекламировать! Меня, как врача, возмущает, когда рекламируют БАДы, где дают обещания полного исцеления, при этом ничем научно не потверждённого!

    Сергей Орлик : И, наверное, Закон о рекламе это позволяет…

    : Не кажется ли Вам, что у нас очень размытое определение недобросовестной рекламы? У нас, по закону, недобросовестной признается реклама, которая содержит некорректные сравнения рекламируемого товара с товарами конкурентов, дискредитирует их, является актом недобросовестной конкуренции в соответствии с законодательством..Может, вопрос к законодателям и стоит вносить изменения в закон о рекламе?

    Олег Ищенко : Я являюсь сотрудником фармацевтической компании. Передо мной стоит абсолютно точная задача в моей сфере работы – её я и выполняю. Создавать законы и утверждать их – это не моя работа. Поэтому я просто работаю по тем правилам, которые приняты в этой стране.

    : Ваша позиция понятна. Мне бы хотелось поговорить о дальнейших шагах на украинском фармацевтическом рынке... 23 сентября Гослекинспекцией подготовлен проект постановления КМ, которая предусматривает утверждение порядка госрегистрации цен налекарственные средства и изделия медицинского предназначения, что, по их мнению, сокращает возможность установления необоснованно завышенных цен субъектами рынка. Следующим шагом Гослекинспекции будет внедрение единой информационной базы оборота лекарственных средств. Насколько эффективными, на Ваш взгляд, будут такие меры для регулирования фармацевтического рынка? Поможет ли это выявлению фальсифицированной продукции, которое стало действительно проблемой для украинского рынка?

    Олег Ищенко : Хочу обратить Ваше внимание на то, что рынок – это РЫНОК! Он должен жить самостоятельно. А когда за него берутся «регулировать», получается беспорядок. Я считаю, что рынок должен сам себя регулировать…

    : А второе заявление – о введении контроля цен и создания единой информационной базы лекарственных препаратов во избежание дальнейших подделок и фальсификаций продуктов? Как Вы считаете, может ли это помочь выявлению фальсификаций препаратов на украинском рынке, и насколько? Чёткий контроль, с единой базой, мониторингом цен, госрегистрацией…

    Олег Ищенко : Я только не понимаю, как контроль цен может повлиять на подпольные заводы.. Вот как он повлияет?

    : А какие меры, на Ваш взгляд, действительно были бы эффективными для предотвращения фальсификации лекарственных препаратов?

    Олег Ищенко : А вот тут как раз-то и нужен жёсткий контроль государства.

    : Как предотвратить производство фальсификата?

    Олег Ищенко : Наказывать. Я не помню, чтобы у нас хоть кого-то наказали за производство фальсифицированной продукции.

    : Ну, хотя бы грозились уголовное дело открыть. У нас ведь открытие уголовного дела уже считается наказанием..

    Олег ИщенкО : Нет, нужно ввести более жёсткую систему наказаний за фальсификат. Нужно ввести изменения в законе и куда более строгие наказания, чем открытие дела! В Верховной Раде на рассмотрение внесен закон об ужесточении наказаний за фальсификации лекарственных препаратов…

    Сергей Орлик: А кто думает о рисках для здоровья граждан! За это тоже нужно наказывать, ведь нет никаких гарантий, что фальсификаты безопасны! Туда может попасть даже крысиный яд, на подобных «производствах» крысы бегают…

    : С этой целью в том числе Гослекинспекцией предусмотрено установить терминалы информационных систем, где посетители смогут оставить свои жалобы, в пунктах продажи лекарственных средств. Насколько, на Ваш взгляд, такая мера будет эффективной?

    Олег Ищенко : Я думаю, что этот эффект не будет очень значительным. Чтоб искоренить подделку лекарств, нужно искоренить в людях алчность, склонность к аферам и воровству! Государство у нас этим занимается, результаты есть, но видимо, их недостаточно!

    : И что нам надо сделать, чтобы это искоренить?

    Сергей Орлик: Сделать правовое государство с эффективной системой разделения властей…

    : То есть мы говорим прежде всего об изменениях в правовом поле…И пока мы не изменим правовое поле, мы не построим…

    Олег Ищенко, Сергей Орлик(вместе): Правовое государство…

    PS. Когда верстался номер. Государственный фармакологический центр предложил компании «Берлин Хеми АГ», производителю препарата Мезим 3500, внести изменения в Инструкцию для данной формы препарата. В случае несогласия с изменениями в Инструкции, препарат должен был быть отправлен на экспертизу. Я думаю, что нашим читателям уже стало понятно, что производитель внес правки в документ и разрешил вопрос, который, собственно, и послужил "яблоком раздора" в истории с Мезимом 3500…

    Возрастная динамика, клиническое значение проявлений дисплазии соединительной ткани у детей школьного возраста и подростков, возможности коррекции. Часть 1.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Викторова Инна Анатольевна

    В связи с широкой распространенностью признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ) не только у взрослых, а также у детей и подростков [1, 2] возникает необходимость информации о динамике признаков ДСТ с возрастом. Это позволит своевременно проводить профилактические коррекционные мероприятия в определенных возрастных группах.

    Изучение средств коррекции выявляемой полиорганной симптоматики у подростков – ещё один важный аспект этой проблемы. Из медикаментозных средств, положительно влияющих на формирование соединительной ткани, известны препараты магния [3, 4, 5]. С воздействием магния на высшие вегетативные центры связывают не только коррекцию субъективных и объективных проявлений надсегментарной (гипоталамической) вегетативной дисфункции у человека, но и нормализацию биосинтеза и функционирования соединительной ткани [3, 4, 5]. Поэтому в качестве корректора вегетативных нарушений и массо-ростовых показателей на фоне ДСТ наиболее целесообразен выбор магний-содержащего препарата в сочетании с метаболическим компонентом – оротовой кислотой.

    Цель: Оценить возрастную динамику и клиническое значение проявлений ДСТ, особенности вегетативного и психоэмоционального статусов у детей школьного возраста и подростков и возможности медикаментозной коррекции оротатом магния.

    Материалы и методы: Было проведено простое одномоментное эпидемиологическое обследование 950 учащихся трех школ: гимназии № 140, общеобразовательной школы № 90 и лицея № 137 г. Омска в возрасте от 7 до 17 лет (средний возраст 13,68±0,61 лет) с выявлением признаков дисплазии соединительной ткани и оценкой её выраженности.

    Для определения исходного вегетативного тонуса, отражающего направленность функционирования вегетативной нервной системы в период относительного покоя, использовали анализ субъективных и объективных симптомов по таблицам А. М. Вейна с регистрацией показателей сердечно-сосудистой, респираторной систем, желудочно-кишечного тракта, показателей крови, терморегуляции и других, а также опроснику [6]. По всем указанным симптомам и показателям таблицы производился расчет вероятности процентного преобладания симпатических (или парасимпатических) расстройств – общий вегетативный тонус. Сумма баллов симпатических и парасимпатических симптомов по таблице составляла 193,5, так как не исследовались эндокринные показатели. Рассчитывалась Рс – вероятность преобладания симпатических проявлений; Рп – вероятность преобладания парасимпатических проявлений [6].

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Оценка вегетативных показателей включала расчёт вегетативного индекса Кердо (ВИК) [6]. Интерпретация индекса Кердо следующая: при полном вегетативном равновесии (эйтония) в сердечно-сосудистой системе ВИК=0. Если коэффициент положительный, то преобладали симпатические влияния; если цифровое значение коэффициента со знаком минус, то повышен парасимпатический тонус.

    Межсистемные отношения рассчитывались с помощью коэффициента Хильдебранта, то есть соотношения числа сердечных сокращений к частоте дыхания [6]: Q=ЧСС/ЧД. Коэффициент 2,8–4,9 свидетельствовал о нормальных межсистемных соотношениях. Отклонение от этих значений свидетельствовало о рассогласованности в деятельности кардиальной и респираторной систем.

    Оценка психо-эмоционального статуса подростков проводилась с использованием 8-цветового теста Люшера.

    После обследования были отобраны 40 подростков с болевыми синдромами, а также выраженными изменениями по вегетативным тестам. В этой группе подростков было предпринято воздействие магнезиуморотатом (магнерот по схеме: 2 таблетки 3 раза в день 1-я неделя, затем – по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4 недель), а затем повторное обследование.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Межгрупповое сравнение полученных данных проводилось с исследованием формы распределения данных и применением параметрических (t-критерий Стьюдента) или непараметрических критериев (χ2, Мак-Немара, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, односторонний и двусторонний точный критерий Фишера up по методу углового преобразования φ). Анализ связей между выборками проводился с помощью рангового метода Спирмена – rs.

    Результаты и их обсуждение. Анализ полученных данных показал, что у обследованных школьников наиболее частыми конституциональными типами были нормостенический (47,7%) и астенический (42,1%). Они приближались по частоте друг к другу. Гиперстеники составляли всего лишь 10,0% от всей массы обследованных.

    Таблица 1
    Частота встречаемости признаков дисплазии соединительной ткани у подростков в зависимости от типа конституции

    Признаки дисплазии соединительной ткани Частота признаков ДСТ, % Частота в зависимости от конституции, %
    Нормостенический тип (n=453) Астенический тип (n=402)
    Мобильность суставов 0-3 балла 72 78,6 65,4
    Мобильность суставов 4-6 баллов 21,8 18,3 28,2*
    Мобильность суставов 7-9 баллов 4,8 3,1 6,4
    Воронкообразная деформация грудной клетки (ДГК) 1-2 степени 5,7 5,9 5,4
    Плосковороночная ДГК 18 12,2 23,8*
    Килевидная ДГК (КДГК) корпорокостального типа 8,3 5,2 11,4*
    КДГК манубриостернального типа 4,1 3,1 5
    КДГК костального типа 7,1 4,8 9,4
    Нарушения осанки и сколиозы шейного и грудного отделов позвоночника 68,7 56,7 80,7**
    Сколиоз поясничного и грудного отделов позвоночника 3,7 3,4 3,9
    Поперечное плоскостопие 58,8 54,1 63,4
    Продольное плоскостопие
    1 степени 32,2 33,2 29,7
    2 степени 10,2 10 10,4
    3 степени 1,6 2,2 0,9

    Примечание. Достоверность различий по критерию χ2: * –р<0,05, ** – р<0,001

    При расчете индекса массы тела (ИМТ) Кетле он оказался сниженным (менее 17) у 39% девочек (среди них астеники – 34% и 5% – нормостеники) и 41% мальчиков (астеники – 26%, нормостеники – 15%).

    Таблица 2
    Частота встречаемости признаков дисплазии соединительной ткани и малых аномалий развития у детей и подростков в зависимости от пола

    Признаки дисплазии соединительной ткани Частота, %
    Девушки (n=523) Юноши (n=427)
    Мобильность суставов 0-3 баллов 64,6 ±3,83 83,1±,08**
    Гипермобильность суставов (4-6 баллов) 27,1±2,73 16,4±2,54*
    Гипермобильность суставов (7-9 баллов) 8,3±1,69 0,5±0,48*
    Воронкообразная деформация 1-2 степени 4,2±1,23 6,5±1,69
    Плосковороночная деформация грудной клетки 14,7±2,18 18,7±2,67
    КДГК манубриостернального и корпорокостального типов 15,0±2,16 8,4±1,90*
    КДГК костального типа 4,5±1,27 8,4±1,90
    Нарушения осанки и сколиозы шейного и грудного отделов 68,7±3,18 60,9±2,99
    Сколиозы поясничного и грудопоясничного отделов позвоночника 0,5±0,48 5,6±1,41*
    Отсутствие шейного лордоза 18,4±2,38 7,5±1,80**
    Отсутствие грудного кифоза 27,1±2,73 14,0±2,38*
    Отсутствие поясничного лордоза 12,0±1,99 9,9±2,05
    Поперечное плоскостопие 61,7±2,99 59,3±3,37
    Продольное плоскостопие 1 степени 29,3±2,80 35,0±3,27
    Продольное плоскостопие 2 степени 9,8±1,83 11,7±2,20
    Продольное плоскостопие 3 степени 0,8±0,55 1,9±0,94
    "Полая" стопа 0,4±0,39 0,9±0,64
    Гиперэластичность кожи 12,0±1,99 14±2,38
    Бархатистая кожа 21,1±2,51 26,6±3,03
    Просвечивающая кожа 41,4±3,03 43,5±3,41
    Стрии на коже 1,5±0,75 2,8±1,13
    Шов "папиросная бумажка" 1,5±0,75 5,1±1,51
    Грубый шов 2,3±0,92 1,9±0,94
    Долихоцефалия 4,1±1,22 8,9±1,95
    Эпикант 11,3±1,94 9,9±2,05
    Гипертелоризм 1,1±0,64 4,7±1,45*
    "Готическое"небо 17,1±3,04 20,7±3,04
    Оттопыренные уши 22,6±2,57 48,1±3,42**
    Большие уши 5,3±1,38 7,5±1,81
    «Мятые» уши 1,5±0,75 1,4±0,81
    Третий тип мочки уха 18,8±2,4 11,7±2,20*
    Девиация локтевых суставов 41,4±3,02 27,1±3,05**
    Х-образные искривление ног 3,8±1,17 0
    О-образные искривление ног 2,3±0,92 5,6±1,58
    "Саблевидные" голени 5,6±1,41 0,5±0,48
    Неправильный рост зубов 15,8±2,24 1,59±0,86*
    Сандалевидная щель 28,6±2,78 56,5±3,39**
    Гипоплазия эмали зубов 3,4±1,11 3,3±0,98
    2 палец стопы больше 1пальца 27,1±2,73 33,6±3,24
    Расширение пупочного кольца 3,0±1,05 15,9±2,51**
    Halux valgus 1,5±0,75 0

    Примечание: * – достоверность различий по критерию (χ2 р<0,05), ** – достоверность различий по критерию( χ2 р<0,001)

    Наиболее распространенными внешними признаками ДСТ у детей школьного возраста и подростков являлись «статические деформации»: нарушения осанки и сколиоз 1 степени (67,9%), поперечное плоскостопие (60,5%). Часто выявляемыми признаками ДСТ были: просвечивающая кожа (42,5%), девиация локтевых суставов (34,3%), продольное плоскостопие 1 степени (32,2%), бархатистая кожа (23,9%), гипермобильность суставов 4-6 баллов (21,8%), "готическое" нёбо (18,9%), плосковороночная ДГК (16,7%). При расчёте индексов долихостеномелии было выявлено, что 6% девочек и 9% мальчиков имели признаки марфаноидности. Из малых аномалий развития наиболее распространенными оказались: сандалевидная щель (42,6%) и 2 палец стопы больше 1 пальца (30,4%).

    При сравнении частоты признаков ДСТ в зависимости от типов конституции выявлено, что многие признаки ДСТ встречались чаще у астеников (табл. 1). При астенической конституции достоверно чаще встречались: гипермобильность суставов 4-6 баллов, плосковороночная деформация грудной клетки, КДГК корпорокостального типа, нарушения осанки и сколиозы шейного и грудного отделов позвоночника, то есть те признаки ДСТ, которые имеют наибольшую диагностическую значимость [2].

    Индивидуальный подход к оценке морфо-функционального состояния соединительной ткани требует исследования совокупности фенотипических признаков дисплазии соединительной ткани не только по возрастам, но и по полу с целью дальнейшего корректного составления реабилитационных программ для мальчиков и для девочек (табл. 2). Так, частота нарушений осанки и сколиозов составила 51,5% и 15,0% у мальчиков (n=284), 49,8% и 19,4% – у девочек (n=366), различие недостоверно (p>0,05). Причём, 98,6% составили нарушения осанки и сколиозы 1 степени, лишь 1,4% – сколиоз 2 степени, а сколиоз 3 степени у мальчиков отсутствовал. У девочек нарушения осанки и сколиозы 1 степени составили 94,6%, 2 степени – 4,4%, 3 степени – 1,1%. По локализации подавляющее большинство – это сколиозы грудного отдела позвоночника. Информированность о наличии нарушения осанки и сколиоза у мальчиков составила 23,5%, а у девочек – 32,7%. Это значит, что основная масса учащихся (71,8%) не знала о наличии у них этой патологии и не предпринимала мер по коррекции. По-видимому, это была одна из причин нарастания частоты сколиозов в более старших классах.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    При оценке малых аномалий развития (МАР) у юношей и девушек обращало внимание, что их общее число достоверно преобладало среди детей и подростков мужского пола (табл. 2). Так, отмечено преобладание у юношей следующих МАР: долихоцефалия, глубоко посаженные глаза, гипертелоризм (p<0,05), готическое нёбо, оттопыренные уши (p<0,001), большие уши, О-образное искривление ног, сандалевидная щель (p<0,001), 2 палец стопы больше 1 пальца, «полая» стопа, расширение пупочного кольца (p<0,001). Та же тенденция отмечалась в отношении патологии кожи: у мальчиков чаще встречались гиперэластичность кожи, бархатистая кожа, просвечивающая кожа, стрии на коже и шов в виде папиросной бумажки.

    У девушек чаще встречались такие МАР как третий тип мочки уха (p<0,05), неправильный рост зубов (p<0,05) и девиация локтевых суставов (p<0,001). Причиной этого служил, по-видимому, нестабильный гормональный фон растущего организма [1], колебания соотношения андрогенов и эстрогенов, гипоэстрогения, что значительно влияло на скорость и качество синтеза коллагена.

    При оценке гипермобильности суставов по половому признаку отмечено явное преобладание лёгких (1-3 балла), умеренных (4-6 баллов) и выраженных (7-9 баллов) степеней у девочек (p<0,05) по сравнению с мальчиками. Гипермобильность суставов всех степеней встречались в 1,8 раза чаще у девушек, чем у юношей того же возраста. У юношей же достоверно преобладала мобильность от 1 до 3 баллов (p<0,001). Влияние половых гормонов на этот процесс достаточно изучено. Так, андрогены стимулируют фибропластические реакции, ускоряя синтез соединительной ткани, её большую прочность и меньшую растяжимость, а эстрогены, напротив, стимулируя преждевременное созревание фибробластов и их быстрое разрушение, способствуют продукции легко растворимого, растяжимого коллагена.

    Таблица 3

    Частота маловыраженной и выраженной ДСТ у детей и подростков Омских школ в возрастных категориях с периодом в год (n=508)

    Возрастные категории Маловыраженная ДСТ Выраженная ДСТ
    7-8 лет 8 (1,8%) 0
    8-9 лет 14 (3,1%) 1 (2,2%)
    9-10 лет 9 (2,0%) 0
    10-11 лет 29 (6,4%) 1 (2,2%)
    11-12 лет 21 (4,6%) 3 (6,5%)
    12-13 лет 64 (14,0%) 5 (4,3%)
    13-14 лет 85 (18,6%) 7 (15,2%)
    14-15 лет 71 (15,6%) 9 (19,6%)
    15-16 лет 73 (16,0%) 13 (26,1%)
    16-17 лет 82 (18,0%) 11 (23,9%)
    Всего: 508 (100,0%) 456 (100,0%) 52 (100,0%)

    Выраженность фенотипических (костно-мышечных и кожных) соединительно-тканных проявлений ДСТ у детей и подростков обследованных школ позволило выделить лиц с различной степенью ДСТ в возрастных категориях от 7 до 17 лет. Маловыраженная ДСТ выявлена у 48,0% обследованных, выраженная – у 5,5% детей и подростков (табл. 3). При анализе встречаемости ДСТ в возрастных категориях установлено, что максимальный процент выявляемости маловыраженной и выраженной ДСТ приходился на возраст от 13 до 17 лет.

    Для оценки степени прогредиентности признаков ДСТ и МАР во времени был проведен анализ «прироста частоты» выявляемости признаков от возраста 7–8 лет к подростковому (16-17 лет) в динамике (табл. 4). Было выявлено, что «прирост» признаков ДСТ от возраста 7-8 лет к подростковому (16-17 лет) составил от 20% до 2050%, в среднем 319,91%. Только отдельные признаки имели регресс в подростковом возрасте (гипермобильность суставов, расширение пупочного кольца), а другие не меняли частоту (брахидактилия, короткая уздечка языка, дисплазия тазобедренных суставов, косолапость, плоско-вальгусная деформация стоп).

    Таблица 4
    Возрастная динамика признаков ДСТ от 7-8 к 16-17 годам

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    Признаки ДСТ Частота признаков ДСТ
    Дети 7-8 лет (n=80) Подростки, 16-17 лет (n=80)
    ИМТ ≤ 17,0 11,25 32,5
    Долихостеномелия 18,75 22,5
    Гипермобильность суставов 4─9 баллов по Beihgton и Horan 50 26,25
    Арахнодактилия 18,75 23,5
    Брахидактилия 16,25 16,25
    Кифосколиоз позвоночника 1,25 2,5
    Нарушение осанки и сколиоз позвоночника 1 степени 5 52,5
    Синдром «прямая спина» 16,25 19
    Воронкообразная ДГК 15 17,5
    КДГК 3,75 17
    Расширение пупочного кольца 3,75 2,5
    Пупочная грыжа 3,75 5
    Дисплазия тазобедренных суставов 8,75 8,75
    Х - и О-образное искривление ног 3,75 6,25
    Косолапость 2,5 2,5
    Плоско-вальгусная деформация стоп 3,75 3,75
    Плоскостопие продольное 5 45,75
    Миопия 2,5 53,75
    Астигматизм 1,25 10,75
    Аномально расположенные хорды левого желудочка по ЭХОКГ 31,25 81,25
    Пролапс митрального клапана (ПМК)

    Интервью c Ириной Ерамовой, экспертом по инфекционным заболеваниям Европейского Регионального Бюро ВОЗ (Копенгаген):все о гепатитах

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    На сегодняшний день мировое здравоохранение несет огромную нагрузку, связанную со стремительным увеличением заболеваемости гепатитами В и С. Каковы основные принципы профилактики гепатитов В и С, как защитить себя от заражения, каких успехов достигла современная медицина в терапии этих опасных заболеваний, каковы перспективы человечества в борьбе с гепатитами, как должны справляться с этим бременем системы здравоохранения в современном мире? Об этом беседовали главный редактор c экспертом по инфекционным заболеваниям Европейского Регионального Бюро ВОЗ (Копенгаген) доктором Ириной Ерамовой:

    :

    Расскажите для наших читателей о причинах, которые являются ведущими в росте заболеваемости гепатитами B и C во всём мире. Можем ли мы сказать с позиции ВОЗ, что сегодня распространенность этих вирусов принимает масштабы эпидемии?

    И. Ерамова:

    Это очень интересный и важный вопрос. Пока трудно говорить о том, насколько стремителен рост заболеваемости, но распространенность гепатитов в мире очень высока. По оценочным данным ВОЗ, хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита C, в мире страдает примерно 180 миллионов человек, а хронической инфекцией, вызванной вирусом гепатита В - 400 миллионов человек. Это в десятки раз больше, чем оценочная распространенность ВИЧ-инфекции, с которой в мире живут примерно 40 миллионов человек. Если говорить о ситуации в странах Европейского региона ВОЗ (53 страны, начиная со стран Западной Европы и заканчивая странами бывшего СССР), то здесь, по оценочным данным, хроническим гепатитом В болеет 14 миллионов человек, а гепатитом С - 9 миллионов человек. Только в странах Европейского Союза каждый год регистрируется до 29 тысяч новых случаев гепатита С. Даже эти цифры показывают, что проблема очень большая, значимость ее была недооценена с точки зрения общественного здравоохранения, ей никогда не уделялось должного внимания, и в связи с этим, к сожалению, нет достоверных данных для оценки реальной ситуации. Есть оценочные данные, говорящие о том, что проблема приняла размеры эпидемии не только на одном континенте, но и во всем мире.

    :

    Означает ли это, что проблемам гепатитов В и С не уделялось должного внимания по сравнению с другими инфекционными болезнями, пока не стала стремительно возрастать заболеваемость?

    И. Ерамова:

    Я бы даже не говорила о стремительном росте. Для оценки темпов роста заболеваемости и распространенности вирусных гепатитов В и С нужна эффективная система эпидемиологического надзора и регулярный сбор и анализ стандартных и сравнимых показателей. На основании же имеющихся данных можно сказать о том, что проблема действительно существует, ее масштабы значительны, и что игнорировать ее больше нельзя. По сравнению с ВИЧ-инфекцией, которой занимаются и государственные структуры, и негосударственный сектор, и международные организации, работающие в области здравоохранения, парентеральные вирусные гепатиты «выглядят как бедные родственники», несмотря на более высокую распространенность и тяжелые последствия для здоровья и жизни больных. В основном, деятельность органов здравоохранения ограничивалась отдельными компонентами профилактики, что является абсолютно недостаточным для борьбы с гепатитами В и С.

    :

    Есть ли у ВОЗ достоверные оценочные данные о заболеваемости гепатитами В и С в Европе?

    И. Ерамова:

    По оценке Европейского Центра по контролю за заболеваниями, который находится в Стокгольме, каждый год в странах Западной Европы регистрируется до 8 тысяч новых случаев инфекций, вызванных вирусом гепатита В и до 29 тысяч, вызванных вирусом гепатита С. Почему это всё так опасно? Потому что эти инфекции часто не имеют никаких симптомов и люди, сами того не подозревая, могут заражать других людей, развиваются эти инфекции медленно и без своевременного лечения приводят к необратимым изменениям печени и летальному исходу. Так, в странах Западной Европы смертность в результате гепатита В ежегодно составляет примерно 36 тысяч человек, а смертность от гепатита С - 86 тысяч человек. Это те жизни, которые можно было бы сохранить, если бы можно было бы предотвратить заражение или предоставить лечение.

    :

    Эта статистика включает смертность только от гепатитов, либо от связанных с ними заболеваний в том числе, таких, например как цирроз?

    И. Ерамова:

    Нелеченные хронические гепатиты приводят к циррозу печени и гепатоцеллюлярной карциноме – онкологическому заболеванию. Это уже почти неизлечимые состояния. 57% всех случаев цирроза печени и 78% всех случаев первичного рака печени являются результатом гепатита В и С. Зная, что существуют эффективные методы профилактики и лечения, жизни большинства этих людей можно было бы сохранить.

    :

    При такой удручающей статистике очень хочется поговорить о профилактике гепатитов В и С: любое заболевание легче предупредить, чем лечить.

    И. Ерамова:

    Чтобы знать, как не заразиться нужно знать как эти инфекции передаются. Гепатит С, в основном, распространяется парентерально, т. е. при контакте крови с кровью и от матери ребенку во время беременности и родов. Редко вирус гепатита С передается половым путем. В странах Европейского Региона ВОЗ потребители инъекционных наркотиков являются наиболее уязвимыми и имеют самые высокие показатели распространенности вирусного гепатита С. Возможно заражение при использовании загрязненного инструментария при нанесении татуировок, пирсинге и других видах услуг, при которых возможен контакт с кровью. Вирусный гепатит В, помимо парентерального пути, гораздо чаще, чем гепатит С, передается половым путем, он также передается от матери ребенку во время беременности и родов и через другие инфицированные жидкости организма. Есть серьезные опасения, что в странах постсоветского пространства существует внутрибольничное распространение гепатитов В и С и заражение ими через донорскую кровь, из-за несовершенства системы профилактических мер в медицинских учреждениях. Но все же чаще всего именно поведенческие риски являются самыми значимыми с эпидемиологической точки зрения. Поэтому безопасный секс и безопасное употребление наркотиков, и желательно вообще отказ от инъекционных наркотиков, а также вакцинация от гепатита В, – это простые, но эффективные меры защиты собственного здоровья. Я думаю, что обеспечение безопасности инъекций как в медицинских, так и в немедицинских учреждениях, строгий контроль за донорской кровью, а также постоянное следование хорошо известным и стандартным мерам предосторожности, рекомендуемым ВОЗ - очень эффективные профилактические меры. К счастью, как я уже отметила, существует вакцина от гепатита В. ВОЗ рекомендует рутинную вакцинацию от гепатита В всем новорожденным, потому что имеются доказательства того, что вакцинация от гепатита В при рождении в 3,5 раза уменьшает риск заражения в дальнейшем. И как дополнительную стратегию – ВОЗ рекомендует вакцинацию групп риска. К группам риска относятся люди, которые в силу своего поведения имеют как высокий риск заражения, так и высокий риск передачи инфекции другим. Поэтому, в первую очередь рекомендуется прививать потребителей инъекционных наркотиков, мужчин, практикующих секс с мужчинами, работниц коммерческого секса, лиц, имеющих многочисленные половые связи, ВИЧ-инфицированных. Медицинские работники, имеющие профессиональный риск и вовлеченные в инвазивные процедуры, также должны вакцинироваться

    :

    Безопасна ли вакцина и имеет ли она какие-либо серьезные побочные действия по итогам клинических испытаний?

    И. Ерамова:

    Современные вакцины от гепатита В безопасны и не имеют никаких серьезных побочных эффектов. Хотелось бы верить, что в будущем мы могли бы рассматривать гепатит В как инфекцию, от которой можно вообще избавиться, потому что сейчас уже подрастает поколение, охваченное вакцинацией. Но поскольку рутинная вакцинация детей раннего возраста началась сравнительно недавно, взрослое население многих стран осталось невакцинированным. Интересно, что некоторые страны с низкой распространенностью гепатита В, например, скандинавские страны, пока вакцинируют только группы риска и не практикуют вакцинацию новорожденных. Тем не менее, ВОЗ рекомендует вакцинацию новорожденных всем странам. Ведь масштабы миграции в мире теперь настолько велики, что для того, чтобы говорить о ликвидации какого-то инфекционного заболевания, масштабы вакцинации не должны ограничиваться отдельными странами, а должны охватывать весь мир.

    :

    Значит, по рекомендации ВОЗ вакцинация гепатита В должна быть обязательно введена в список прививок для новорожденных детей во всем мире?

    И. Ерамова:

    Да.

    :

    А что должно настораживать среднестатистического человека с точки зрения потенциальной инфицированности гепатитом. Когда необходимо проверяться на наличие вирусов и начинать бить тревогу?

    И. Ерамова:

    Тревогу нужно бить уже тогда, когда человек понимает что его поведение достаточно рискованно, и он имеет все шансы заразиться той или иной инфекцией из-за употребления инъекционных наркотиков или из-за незащищенных половых контактов. Ведь далеко не всегда возникают выраженные клинические симптомы и признаки инфекции, которые вынудили бы человека обратиться к врачу. А гепатит С опасен еще и тем, что в 75% случаев даже при острой инфекции он бессимптомен, поэтому если человек не проходит специальных обследований, выявить заражение практически невозможно. Главный принцип здесь - здоровый образ жизни и снижение риска поведения, связанного с сексуальными контактами и с употреблением наркотиков в первую очередь.

    :

    А есть ли какой-либо рекомендованный ВОЗ профилактический скрининг групп риска?

    И. Ерамова:

    Учитывая, что поведение определенного типа увеличивает риск распространения гепатитов В и С, логичным и целесообразным является скрининг групп риска. Это важно как для эпидемиологического надзора за инфекциями, так и для организации целевых профилактических мероприятий, и руководители здравоохранения, занимающиеся вопросами контроля за инфекционными заболеваниями, прекрасно в этом разбираются. Сложность заключается в том, что гепатиты – это не единственная проблема, которой необходимо заниматься, и из-за нехватки ресурсов, как финансовых, так и человеческих, приоритет был отдан решению проблем, связанных с другими инфекционными заболеваниями. Из-за такой же проблемы политика ВОЗ в отношении парентеральных гепатитов в основном, также была направлена на профилактические мероприятия в медицинском секторе, включая вакцинацию от гепатита В. Но в борьбе с инфекционными заболеваниями нужен комплексный подход. Как раз сейчас в Женеве проходит Всемирная Ассамблея по Здравоохранению, на которой рассматривается резолюция по гепатиту, подготовленная исполнительным комитетом ВОЗ. Мы очень надеемся на то, что все страны-члены ВОЗ проголосуют за ее принятие, признают тем самым проблему вирусных гепатитов как проблему общественного здравоохранения, и будут выделять финансовые ресурсы для выработки комплексного подхода..

    :

    Значит, мы сейчас стоим на пороге начала активных действий против гепатита?

    И. Ерамова:

    Очень хочется в это верить. Мы все уже осознаём, что это очень большая проблема, что здесь нужно объединение усилий разных организаций, привлечение финансовых и человеческих ресурсов. Напрашивается аналогия с ВИЧ-инфекцией: не так давно эта инфекция тоже была «новой», но гражданское общество заняло активную позицию, правительства большинства стран мира включили борьбу с ВИЧ-инфекцией в приоритетные области деятельности, мобилизовали для этого ресурсы, международные организации включились в помощь странам с ограниченными ресурсами. Практически все внимание международного сообщества было привлечено к решению проблемы, к поиску лечения, к тому, чтобы сделать это лечение доступным для всех, кто в нем нуждается. То же самое, хочется надеяться, произойдет с гепатитами. Ведь в странах постсоветского пространства лечение гепатитов обходится очень дорого, например, лечение гепатита С достигает 25 тысяч долларов США, и не покрывается никакими государственными фондами. Понятно, что только единицы больных могут позволить себе такое лечение.

    :

    Пока международное сообщество решает проблему, опять же давайте посмотрим на нее с позиции среднестатистического человека. Предположим, по счастливой случайности при бессимптомном течении гепатита он вовремя попал к доктору. По каким-то причинам доктор заподозрил гепатит и отправил пациента на диагностику. Можно ли пациенту пройти экспресс - тесты на гепатит? Либо всё-таки рекомендуется проходить стандартное исследование в лаборатории?

    И. Ерамова:

    Для диагностики заболевания и решения вопроса о необходимости лечения и его длительности экспресс-теста недостаточно. Существуют алгоритмы лабораторной диагностики гепатитов, включающие серологические тесты на определение антител к вирусу, вирусологические тесты, позволяющие определить наличие вируса в крови и его количество, и. т.д. Проблема заключается в том, что тесты, которые связаны с определением вируса в крови для гепатитов В и С, в странах Восточной Европы стоят очень дорого, до 250 долларов за тест, и государство их не оплачивает также как и не оплачивает лечение. И это является еще одним барьером для диагностики и лечения

    :

    Выходит, что гепатит - инфекция очень «дорогостоящая» уже с момента квалифицированной диагностики. Действительно, препараты для его лечения стоят очень дорого: одна инъекция пегилированного интерферона, например, обходится пациенту в Украине до 3 тысяч гривен. Есть ли у ВОЗ концепция, как должны справляться с этим бременем системы общественного здравоохранения, учитывая, что не каждый больной может себе позволить такую нагрузку из материальных соображений?

    И. Ерамова:

    Если страна признаёт, что парентеральные вирусные гепатиты - проблема общественного здравоохранения, то это означает, что государство берет на себя ответственность за решение вопросов, связанных с обеспечением лечения своих граждан. В настоящий момент только две компании в мире производят пегилированный интерферон, и препараты запатентованы, поэтому эти фармацевтические компании назначают достаточно высокие цены, и генерические копии препаратов не производятся. Разумеется, на этом этапе министерства здравоохранения должны вести переговоры по снижению стоимости препаратов. Но для этого само государство должно показать насколько велика проблема и как много людей нуждается в лечении гепатита. Тогда фармацевтическим компаниям будет выгодно продавать больше лекарств по более низким ценам.

    :

    В каких странах чётко разработаны программы финансирования лечения граждан от гепатита за счет государственного бюджета?

    И. Ерамова:

    Страны Европейского Союза осуществляют лечение гепатита В и гепатита С за счёт фондов медицинского страхования. Организация такого лечения - это государственное дело. К счастью, во многих их них заболеваемость невысокая, и лечение не ложится тяжелым бременем на систему здравоохранения. К тому же финансовые возможности этих стран существенно превышают возможности стран бывшего СССР. Из всех стран постсоветского пространства, только в России лечат гепатит С за счёт государственного фонда, но…только у ВИЧ - инфицированных! Если человек имеет коинфекцию ВИЧ, то он получает лечение и от ВИЧ, и от гепатита С бесплатно.

    :

    А много ли людей одновременно заражены ВИЧ и вирусным гепатитом?

    И. Ерамова:

    Приведу Вам статистику по Украине по сочетанным инфекциям гепатита С и ВИЧ. По данным Института эпидемиологии и инфекционных заболеваний им. Л.В. Громашевского, в 2007г. 84,8% ВИЧ-инфицированных пациентов были также инфицированы вирусом гепатита С. Причем ВИЧ-инфекция ухудшает течение гепатита С, равно как и гепатита В, а вот гепатиты В и С на течение ВИЧ-инфекции никак не влияют. Примерно такая же статистика и в других странах на постсоветском пространстве, где эпидемия ВИЧ-инфекции концентрируется в основном среди потребителей инъекционных наркотиков.

    :

    Одним из возможных источников передачи вируса гепатита является донорская кровь. В Европе и во многих других цивилизованных странах мира существует система контроля за донорской кровью. В чем ее основная суть?

    И. Ерамова:

    Суть в том, что любая порция крови, которая попадает на станцию, должна качественно надлежащими методами обследоваться на гепатит В и гепатит С и риск переливания зараженной крови должен быть снижен до минимума. Существуют четко разработанные рекомендации ВОЗ по безопасности крови, которые можно легко найти на веб-сайте.

    :

    И это обследование осуществляется за счёт государства?

    И. Ерамова:

    Да, разумеется. Правда гарантировать качество контроля за донорской кровью в некоторых странах удается не всегда.

    :

    Какие приоритетные меры следует предпринять на уровне отдельных государств для снижения роста заболеваемости гепатитом С? С чего начать?

    И. Ерамова:

    Начать нужно с информационных кампаний. Людям нужно разъяснять, как не заразиться и что делать, если уже заразился. С точки зрения затрат и быстроты действия это может быть более простой компонент программы. Помимо повышения общей информированности населения необходимо прицельно работать с группами риска. При правильной организации, такая профилактическая работа может быть достаточно эффективной. Необходимо вакцинировать группы риска против гепатита В. Но разумеется, при этом надо развивать другие направления программы: наладить систему эпидемического надзора, которая бы учитывала хронические формы инфекций, чтобы лучше понимать тенденции развития эпидемии парентеральных гепатитов, где они распространены, какие группы наиболее поражены им, как для того, чтобы основные усилия по профилактике заболевания направлять на эти группы и препятствовать дальнейшему распространению инфекции, так и для того? чтобы лучше представлять бремя заболеваемости и потребность в лечении. Конечно, государство должно вести переговоры с фармацевтическими компаниями по снижению стоимости лекарственных препаратов, и предоставлять лечение всем нуждающимся.

    :

    Кто должен заниматься профилактикой: государственная система здравоохранения, региональные бюро ВОЗ, общественные организации?

    И. Ерамова:

    Конечно, не региональное бюро ВОЗ, потому что ВОЗ не может брать на себя функции государства. Министерство здравоохранения страны должно играть здесь главную роль. Государство должно научиться работать с негосударственным сектором, потому что, как показал опыт работы в области ВИЧ-инфекции, негосударственный сектор может оказать неоценимую помощь. У представителей общественных организаций самый большой доступ к группам риска, они общаются на одном языке, могут разрабатывать и доносить полезную информацию о профилактике, консультировать, предоставлять средства защиты и служить «мостиком» между группами риска и медицинскими работниками. Думаю, что и медицинские работники, должны говорить о профилактике гепатита В и гепатита С с теми, кто подвержен повышенному риску заражения.

    Хочется отметить, что Украина с большим интересом относится к проблеме гепатита. В октябре прошлого года мы провели здесь круглый стол по вопросам организации профилактики гепатита и вакцинации групп риска, результатом которого явились пилотные проекты в 4 городах страны. В других странах постсоветского пространства пока я не видела такого интереса к проблеме, но надеюсь, что опыт Украины по моделям предоставления вакцинации группам риска может быть им полезен. Можно сказать, что Украина стоит на пороге начала активных действий. Так что мне приятно, что Ваша страна – пионер в этом отношении.

    :

    Очень приятно, что на проблему начинают обращать внимание в Украине. Будем надеяться, что нашими совместными усилиями в стране будет интенсивно вестись работа по профилактике гепатита В и С. Можем ли мы рассчитывать на дальнейшую поддержку ВОЗ в этом вопросе?

    И. Ерамова:

    Да, конечно. Разработка рекомендаций, основанных на доказательствах и техническая помощь странам в борьбе с проблемами, ложащимися тяжким бременем на общественное здравоохранение, является основным мандатом ВОЗ, и мы с готовностью сотрудничаем и будем продолжать сотрудничество со всеми странами.

    Интервью с медицинским экспертом Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) Катериной Булавиновой об опасности пандемического гриппа для беременных женщин

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Несмотря на общее снижение заболеваемости сезонным и пандемическим гриппом, по мнению некоторых экспертов, вирус продолжит циркулировать в стране и в теплое время года. При этом одной из наиболее уязвимых групп останутся беременные. С начала 2010 года из-за осложнений от пандемического гриппа в Украине умерло свыше 30-ти беременных женщин. Только за первую неделю апреля погибли три беременных женщины. Для сравнения – за весь 2008 год ни одна беременная не погибла из-за гриппа и его осложнений. О том, с чем это связано и как беременные могут защититься от гриппа – В интервью с медицинским экспертом Детского фонда ООН (ЮНИСЕФ) Катериной Булавиновой.

    - Каковы основные причины высокой смертности беременных от гриппа A (H1N1) в Украине?

    - Начнем с того, что из-за осложнений от пандемического гриппа беременные умирают не только в Украине, но и в других странах. Это глобальная проблема. На сегодняшний день лабораторно подтвержденные случаи пандемического гриппа зафиксированы более чем в 200 странах. В 80-90% случаев пандемический грипп будет протекать как обычное гриппоподобное заболевание, не требующее никакого специфического лечения. У небольшого процента больных разовьется осложнение в виде тяжелой вирусной пневмонии, которая может привести к летальному исходу. К этому небольшому проценту людей относится группа риска, в которую также входят беременные.

    - Когда беременным нужно обращаться к врачу?

    - Пневмония как осложнение пандемического гриппа развивается очень быстро. От того, насколько быстро женщина обратится к врачу, насколько правильно и своевременно будет оказана медицинская помощь, зависит исход болезни. Мы настоятельно рекомендуем беременным женщинам ставить в известность своего врача даже при появлении минимальных симптомов: насморк, боль в горле, повышение температуры, слабость, ломота. Хотелось бы также напомнить, что в качестве жаропонижающего беременные могут использовать только парацетамол.

    - Существует много споров, в том числе среди самих медиков, относительно того, стоит ли применять «Тамифлю» для лечения пандемического гриппа, в частности, беременных.

    - Да. Я слышала об этом. И меня это удивляет. Конечно, Тамифлю и Реленза – это не панацея. Просто других препаратов с доказанной эффективностью в лечении пандемического гриппа в мире на данный момент нет. И я, признаюсь, с ужасом думаю о том, что будет, если вирус проявит устойчивость к этим препаратам. Мы окажемся совершенно беззащитными перед ним. Решение о том, назначать или нет Тамифлю принимает только врач, основываясь на нормативных документах Министерства охраны здоровья, международном опыте (рекомендациях Всемирной организации охраны здоровья, Центра по контролю и профилактике заболеваний, США) и принимая во внимание множество обстоятельств.

    - Как беременные могут защититься от гриппа?

    - К сожалению, беременные женщины в Украине пока не могут воспользоваться самым надежным способом защиты – вакцинацией. Лучшее, что они могут сегодня сделать, это придерживаться общих мер профилактики: часто мыть руки, не посещать мест большого скопления людей, при необходимости носить маску, проветривать помещение не менее 4 раз в день, избегать контактов с людьми, у которых есть насморк и кашель, сделать прививку от сезонного гриппа.

    - В то время как в Украине о вакцинации против пандемического гриппа ничего не слышно, Европа активно вакцинируется?

    - Да. Кампании по вакцинации проходят в более чем 40 странах. Например, в Швеции вакцинировались более 35% населения, в Америке – каждый пятый. В мире прививки от пандемического гриппа уже сделали более 260 тысяч беременных.

    - Вы считаете, беременные поддержат вакцинацию против пандемического гриппа в Украине так же, как и в других странах?

    - В нашей стране царят антивакцинальные настроения. Не секрет, что охват вакцинацией среди детей значительно снизился. Взрослые, к сожалению, вообще не помнят о том, что каждые 10 лет должны делать прививки от дифтерии и столбняка. Прививка от сезонного гриппа никогда не была популярной в Украине. Это только в этом году интерес к вакцинации от гриппа у населения существенно возрос.

    Поэтому вакцинация беременных от пандемического гриппа может быть проблемой в Украине. Если в странах Западной Европы, США, беременных от сезонного гриппа уже давно прививают, то в Украине к этому до сих пор относятся с недоверием. Решение о том, вакцинироваться или нет для беременных – это соотнесение риска и пользы. Риск осложнений от сезонного и пандемического гриппа для беременных очень высок.

    - Что может убедить беременных женщин вакцинироваться от гриппа?

    - Убедить беременную женщину может понимание безопасности иммунизации и рисков, которые несет пандемический грипп. Важно также осознание этих аспектов акушерами-гинекологами, обмен мнениями между теми, кто работает в женской консультации и врачами, которые лечили беременных с осложнениями от пандемического гриппа, принимал у них роды, видел, как они умирают. Обмен опытом позволит врачам прийти к консенсусу по этим вопросам. И, конечно, нужно учитывать мировой опыт. В странах, в которых проходят вакцинальные кампании против пандемического гриппа, в первую очередь прививались именно группы риска. И беременные женщины входят в их число.

    - Чем отличается вакцина от сезонного и пандемического гриппа и насколько она безопасна?

    - Пандемическая вакцина создана по такому же принципу, что и вакцина от сезонного гриппа. Вакцинация не может навредить плоду. К тому же риск получить серьезные осложнения от вакцины по сравнению с риском заражения пандемическим или сезонным гриппом несоизмеримо мал. Важно также, что прививка защищает не только беременную женщину, но и ребенка в первые шесть месяцев жизни.

    - Есть ли альтернатива вакцинации?

    - Мировой опыт доказывает, что альтернативы вакцинации нет. Благодаря ей удалось искоренить или существенно ограничить распространенность многих заболеваний в мире, в том числе в Украине. Да Вы и сами можете ответить на этот вопрос. Вот, допустим, Вам завтра придется идти к больному пандемическим гриппом в реанимационное отделение инфекционной больницы. Что Вы сделаете: съедите на ночь головку чеснока или привьетесь? Когда Вы будете чувствовать себя в большей безопасности? Шансы, что Вы заболеете – угрожающе велики. А риск получить серьезные осложнения, например, анафилактический шок – один на миллион.

    Подготовлено консультантом ЮНИСЕФ Анжелой Поповой

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Интервью с заведующим отделением трансплантации и хирургии печени Национального института хирургии и трансплантологии имени А. Шалимова, доктором медицинских наук, практикующим хирургом - трансплантологом - Котенко Олегом Геннадьевичем

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    продолжает активно следить за развитием событий в стране в отрасли трансплантологии. Несмотря на все существующие социальные и законодательные ограничения, которые неоднократно освещались в наших публикациях, украинские трансплантологи проводят уникальные операции, спасая жизнь пациентов. Об этом разговор главного редактора и главного внештатного трансплантолога МОЗ Украины, заведующего отделением трансплантации и хирургии печени Национального института хирургии и трансплантологии имени А. Шалимова, доктора медицинских наук, лауреата Государственной премии Украины, практикующего хирурга - трансплантолога – Олега Геннадиевича Котенко.

    : Трансплантация печени считается одной из самых сложных операций в трансплантологии. Расскажите для нашего читателя, почему?

    О. Г.Котенко: Трансплантация печени действительно считается одной из самых сложных. Во-первых, технология забора и реимплантация органа связаны с техническими сложностями и трудностями для хирурга. Если сравнивать различные виды трансплантаций - комплекса «сердце-лёгкое», кишечника или поджелудочной железы, то самая сложная трансплантация - это трансплантация печени.

    Дело в том, что во время операции нужно накладывать много анастомозов ( соединений между двумя сосудами, органами, волокнами – прим.) - сосудистых, желчных и других в силу анатомического строения печени. Даже трупная трансплантация целой печени - более простая операция, чем трансплантация печени от живого родственника. Потому что при трансплантации от живого родственного донора печень донора нужно разделить на две равные полноценные части - и чтобы донор выжил, и чтобы пациенту досталась та часть печени, которая в его организме будет полностью автономно функционировать. То есть нужно забрать печёночую артерию, часть воротной вены, желчные протоки, печеночные вены, при этом всё нужно сшить точно так же для полноценного функционирования органа в организме реципиента. При трансплантации от живого родственного донора от хирурга требуется филигранная техника, чтобы таким образом разделить донорскую печень.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    : Как влияет трансплантация на качество жизни пациента и донора? Ведь печень обладает способностью к регенерации, поэтому у донора она регенерирует и человек ведёт полноценный образ жизни. Ведет ли и реципиент полноценную жизнь, хотя и принимает иммунодепрессанты?

    О. Г.Котенко: Они оба ведут полноценный образ жизни. Философия трансплантации от живого донора несёт в себе смысл, что он после донирования части органа должен быть полностью социально и физически здоров. У нас сделано уже 75 трансплантаций – абсолютно все доноры живы, здоровы и никто не остался инвалидом. В мире описаны и осложнения со стороны донора, о чем доноры ставятся в известность. Но могу сказать, что у нас пока никаких осложнений не было. Более того, три человека уже успешно родили детей после донирования печени! Печень человека имеет свойство хорошо регенерировать. В течение первых двух месяцев после операции она это делает максимально быстро, в течение года она полностью заканчивает регенерацию. Конечно, она не вырастает, как хвост у ящерицы, сохраняя такую же форму, а просто набирает нужный объём из расчета на 1 кг массы тела необходимого веса больного.

    : Это означает, что здоровый человек, отдав часть своей печени, фактически обретает через некоторое время свою «естественную» печень, которая была до операции?

    О. Г.Котенко: Да, совершенно верно. Ещё в древнегреческом мифе о Прометее были описаны уникальные свойства печени к регенерации. Для реципиента это вообще шанс на жизнь, которого нет без трансплантации.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    : Сколько, по Вашим оценкам, у нас в Украине людей ежегодно требуют трансплантации печени?

    О. Г.Котенко: 2-2,5 тысячи украинских пациентов требуют трансплантации печени ежегодно.

    : А сколько ежегодно проводится трансплантаций?

    О. Г.Котенко: Наш центр выполняет 12-15 трансплантаций в год. В Запорожье выполнено всего 9 трупных пересадок, но большинство - 15 лет назад, из них только одна выполнена в прошлом году.

    : Имеет ли значение, с каким заболеванием приходит к Вам реципиент? Есть ли разница в прогнозах, в зависимости от диагноза? Есть ли нюансы для оперирующего хирурга?

    О. Г.Котенко: В прогнозах есть разница, а для показаний к трансплантации печени разницы нет. Трансплантация печени показана больным с терминальными заболеваниями печени - как цирроз, так и терминальные стадии других заболеваний. Для хирурга же трансплантация печени при наличии у пациента вирусов гепатита всегда несёт в себе риск, сопряженный с работой с жидкостями и тканями. Конечно же, все хирурги предупреждены и осведомлены о рисках заражения гепатитом. Почти все наши хирурги привиты от вирусного гепатита B.

    : Значит, трансплантация печени – достаточно рискованная работа для хирурга в плане рисков для собственного здоровья?

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    О. Г.Котенко: Да. Существуют и особенности послеоперационного ведения пациентов в зависимости от диагноза. При наличии у реципиента вируса гепатита нужно помнить о том, что при гепатите B еще до трансплантации нужно проводить противовирусную терапию. При гепатите С противовирусная терапия начинается, как только позволяет состояние больного и уровень тромбоцитов. Поскольку этот вирус атакует печень, таким реципиентам нужно проводить стандартную противовирусную терапию – такую, которую проводят обычным больным с гепатитом гепатологи.
    Если же речь идёт о врожденных заболеваниях печени, которые являются показанием к трансплантации, например, билиарная атрезия, гемохроматоз, то пересадка органа – единственный шанс для больных на новую жизнь.

    : Легко ли найти донора для операции? Много ли больных, которым родственные доноры не подходят?

    О. Г.Котенко: В Украине разрешена только трансплантация от живого родственного донора. Родственные доноры - это дети, родители, жёны, мужья, племянники, дяди, тёти, сёстры, братья – все, кто состоит в родстве с донором. И только их донорские органы мы можем использовать в работе. За рубежом дело обстоит иначе. Во многих странах – США, Нидерландах, Израиле, - сняли это ограничение. Там разрешена трансплантация просто от любого живого донора. Любой человек может донировать часть своей печени любому другому человеку.

    : При всех известных социальных и законодательных ограничениях работы трансплантологов в нашей стране, можем ли мы сказать, что по результатам отдаленной выживаемости и качества жизни пациентов Украина не отстаёт от мировой статистики?

    О. Г.Котенко: Да. По этим показателям наша статистика полностью соответствует мировому уровню. Единственная особенность наших семей – они, как правило, не являются многодетными. А это значит, что потенциальные возможности родственного донорства крайне ограничены. В этом плане, мы, конечно, отстаём. Поэтому нужно развивать возможности живого донорства. Не только родственного донорства, а и обмена донорами между семьями, стоящими в листе ожидания на трансплантацию. Например, в двух семьях есть реципиенты, которым группы крови доноров из своих семей не подходят, а группы крови доноров из другой семьи как раз подходят. Тогда они могут обменяться донорами. Это называется перекрёстным донорством.

    : Какое обследование проходит донор перед операцией? Понятно, что реципиент заинтересован в том, чтобы ему пересадили здоровую печень, не зараженную гепатитом и не имеющую врождённых пороков. Насколько тщательно и на каком уровне у нас проводятся обследования доноров? Можем ли мы гарантировать реципиенту качество получаемого органа?

    О. Г.Котенко: Да. Обследование доноров проводится детально, даже с изучением рентгенангиоанатомии, то есть особенности строения сосудов его печени. Проводится такое исследование, конечно же, до операции, чтобы в точности спланировать ее ход при наложении анастомозов между сосудами и жёлчными протоками. Поэтому мы проводим детальное обследование донора с помощью компьютерной томографии.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    : Значит, в результате операции мы всегда гарантируем реципиенту пересадку здорового, неповреждённого органа?

    О. Г.Котенко: Да. Мы определяем функциональную способность печени донора. Если у донора есть какие-то нарушения, являющиеся противопоказанием к трансплантации, то мы его орган не используем. И просим, чтобы в семьях подумали насчёт возможности донирования органа другим родственником. Обязательным условием является совпадение групп крови или совместимость групп крови донора и реципиента.

    : За чей счёт сейчас финансируются операции? Есть ли операции за счет бюджета?

    О. Г.Котенко: Сейчас трансплантации идут за счёт государства, за счёт Академии Медицинских Наук. Мы очень рады что Академия Медицинских Наук финансово поддерживает нашу программу трансплантации печени и хирургию опухолей печени, потому что в период кризиса с лекарствами очень тяжело.

    : Очень приятно слышать, что имея законодательные и социальные ограничения по сравнению с западными государствами, у нас есть препараты, оборудование, квалифицированные хирурги-трансплантологи, благодаря которым и стоимость операции у нас существенно ниже, и качество жизни пациентов и выживаемость не уступает мировой. Скажите, в каком звене цепи в модели взаимоотношений «государство – донор - реципиент» должны, на Ваш взгляд, быть предприняты меры, которые направлены на улучшение ситуации с трансплантологией в Украине?

    О. Г.Котенко: Мне кажется, что проблема с трансплантацией сегодня - это социальная проблема. Общество должно решить для себя, насколько оно верит врачам, насколько оно верит в возможности трансплантации, потому что на самом деле врач - трансплантолог нужен для выполнения операции. Вся подготовка и всё отношение к донорству органов - это социальная проблема. Надо воспитывать мысль о доступности трансплантации в нашей стране, у наших граждан. В соседних странах это давно уже является нормой, особенно в странах, где преобладает католическое вероисповедание. Там католическая Церковь оказывает очень большое влияние на развитие трансплантации. Папа Римский говорил, что органы умирающих больных должны служить живым людям, что органы умирающих больных – это достояние страны. Поэтому там очень многие люди хотят донировать свои органы.

    : Говоря о живом донорстве, несомненно надо воспитывать наших граждан, привлекая общественность, журналистов и православную Церковь. Чтобы люди понимали, что, во-первых, они выполняют благородную миссию, а во-вторых – их здоровью ничего при этом не угрожает. Они должны четко осознавать, что после донирования части органа (печени) они продолжают вести нормальный образ жизни, но при этом несут в себе прекрасное и благородное ощущение, что помогли другому, спася чью-то жизнь.

    О. Г.Котенко: У нас должны быть все возможности – и трансплантация трупная, та основа, на которую может опереться страна, чтобы оказать массовую помощь больным, и трансплантация от живого донора. Трансплантация от живого донора может не только помочь уменьшить длительность пребывания в листе ожидания, но ещё и дать шанс больным с онкологическими заболеваниями, поддающимися излечению путем пересадки печени. Например, в США больные с гепатоцеллюлярной карциномой имеют приоритет в получении трупной печени, однако орган нужно ждать от 2 до 5 лет, находясь в листе ожидания. Однако, при наличии живого донора, трансплантацию выполняют максимально быстро, не дожидаясь трупной печени.

    Таким образом удается спасти жизнь обреченным больным. Могу сказать с уверенностью: если трансплантация в Украине будет развиваться по этим двум направлениям, мы сможем сделать её максимально эффективной. А сейчас судите сами, статистика такая: только в Киеве сегодня 1252 больных с диагнозом «цирроз». И каждый год приходит 200-300 новых больных с циррозом. Все эти больные должны находиться в листе ожидания на пересадку печени. Сейчас часть их просто умирает, не дождавшись трансплантации.

    : А если сегодня гражданин Украины хочет быть донором, как он имеет возможность об этом заявить? Есть ли какие-то списки граждан, изъявивших желание стать донорами?

    О. Г.Котенко: Нет, у нас таких списков не существует.

    : Это значит, что даже если есть заявления граждан, то их негде зарегистрировать? Но ведь должны быть реестры на государственном уровне, что бы те же трансплантологи знали, что есть некий список потенциальных доноров органов и им при необходимости есть куда обратиться, есть из кого выбрать донора, есть кого протестировать! Как решается этот вопрос в других государствах?

    О. Г.Котенко: Если человек хочет донировать свои органы после своей смерти, аварии и другого фатального события, то в цивилизованных странах это вписывается в водительские права. В правах есть графа « Я желаю быть донором». Там ставится галочка, подтверждающая согласие человека - и всё! И даже при этом после любой автокатастрофы и смерти обладателя водительских прав доктора обязательно связываются с его семьёй и спрашивают разрешение родственников на использование его органов - из соображений медицинской этики. И это ещё больше даёт основание рядовым гражданам и обществу в целом доверять врачам.

    : Как вы считаете, целеобразно ли инициировать у нас создание реестра граждан, желающих быть донорами?

    О. Г.Котенко: Я думаю, что со временем, конечно, целесообразно. Но об этом можно говорить только при формировании самой системы трансплантации в Украине. Системы, которая требует очень больших материальных вложений и создания серьёзных материальных ресурсов для трансплантационных центров, потому что центры забора, как и центры трансплантации, должны быть лицензированными и сертифицированными. А у нас на данный момент есть центры, которые только называются центрами забора органов, но там при этом нет даже необходимого оборудования!

    : Предусмотрено ли сегодня державой какие-то средства на развитие трансплантологии?

    О. Г.Котенко: Да, имеется программа трансплантации, которая финансируется только на 30%.

    : Наверное, даже в этих условиях нам надо инициировать постепенное построение в Украине полноценной системы трансплантации, начиная прежде всего с формирования правильного отношения к ней общества. И тогда рано или поздно мы придем к «цивилизованной» модели в трансплантологии.

    Интервью с заведующим отделением трансплантации почки Национального института хирургии и трансплантологии имени А. Шалимова, практикующим хирургом-трансплантологом - Владиславом Филипповичем Закордонцем

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Мы продолжаем активно освещать тему трансплантологии – главный редактор взял интервью у заведующего отделением трансплантации почки Национального института хирургии и трансплантологии имени А. Шалимова, практикующего хирурга - трансплантолога – Владислава Филипповича Закордонца.

    :
    Владислав Филиппович, расскажите для наших читателей, когда и при каких обстоятельствах пациенту показана пересадка почки. Сколько, по Вашим оценкам, в Украине сегодня больных, которым требуется пересадка? Каков ежегодный прирост новых случаев заболеваний, при которых пациентам показана трансплантация почки?

    В. Ф.Закордонец:
    Хроническая болезнь почек, приведшая к терминальной стадии почечной недостаточности, может считаться показанием к трансплантации почки. Ежегодно в трансплантации почки в Украине, по самым скромным подсчетам, нуждаются порядка 4000 пациентов, при этом проводится таких операций всеми трансплантационными центрами Украины немногим больше 100. Если говорить о детях, то это порядка 600 новых маленьких пациентов, которые ежегодно заболевают и нуждаются в заместительной терапии (а это 71 ребёнок в год на один миллион детского населения Украины). И это мы не учитываем тех, что уже получают почечнозаместительную терапию.

    :
    Означает ли нахождение на гемодиализе или перитонеальном диализе, что в конечном счете пациент все равно придёт к трансплантации почки?

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    В. Ф.Закордонец:
    Конечно, качество заместительной терапии сегодня находится на высоком уровне, и эти пациенты могут лечиться по 25 лет и более, если не возникает каких-то хирургических проблем. Но к сожалению, вышесказанное не относится к самым маленьким пациентам. Установлено, что трансплантация почки является оптимальным методом заместительной терапии у детей с терминальной почечной недостаточностью, позволяющим продлить жизнь и улучшить качество жизни, а гемодиализ не может считаться альтернативным видом лечения.

    :
    К сожалению, для части пациентов диализ сейчас является способом выжить, потому что у нас очень большая очередь на трансплантацию – многие пациенты давно находятся в листе ожидания. При этом в стране есть медицинские центры, имеющие лицензии на трансплантацию – Киев, Донецк, Харьков, Одесса, Запорожье, Львов. Есть прекрасные хирурги-трансплантологи – профессор Александр Никоненко в Запорожье, Ваш коллега Олег Котенко в институте Шалимова. Есть оборудование, отвечающее всем требованиям современной медицины.

    И при всем при этом, больные годами и месяцами ждут трансплантации. На Ваш взгляд, почему сложилась такая ситуация? В чем ее причина – проблемы в законодательной плоскости, отсутствие средств в бюджете, отсутствие нужного количества квалифицированных кадров?

    В. Ф.Закордонец:
    Для страны, которая впервые в мире провела трансплантацию почки (первая попытка пересадки почки была сделана Ю. Ю. Вороным в 1933 г. в Херсоне – прим. ) , это стыдно! И это еще мягко сказано. Потому что та же динамика количества диализов в Украине ежегодно, за некоторым исключением, увеличивается, но темпы ее роста не только не обеспечивают 100% потребность населения в диализе, но и перекрывают не более 10% от необходимого количества мест.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Трансплантация почки, кроме всего прочего, разгрузила бы диализные места, у врачей появилась бы возможность взять новых пациентов. К сожалению, основной проблемой, препятствующей этому, является дефицит трупных органов. А этот дефицит трупных органов напрямую вытекает из существующей законодательной базы.

    Нет регламентирующих документов, которые бы обязывали лечебные учреждения информировать координационный центр и трансплантационные центры о наличии потенциальных доноров. Только то, что в законе прописана презумпция несогласия (система, которая требует разрешения родственников на забор органов после смерти донора – прим. ), уменьшает возможность использования трупных донорских органов на 80%! Трупные пересадки в 2009 г делались только в Донецке и в Запорожье. Запорожские врачи основную массу трупных органов забирали в Днепропетровске.

    :
    А есть ли при трупных пересадках сложности в обеспечении транспортировки органов? Так, чтобы избежать негативного эффекта холодовой ишемии органа (обескровливание ткани в результате воздействия холода – прим. )?

    В. Ф.Закордонец:
    Уменьшить продолжительность холодовой ишемии, естественно, можно. Органы для этого надо забирать как можно ближе к базе трансплантации.

    :
    Налажена ли у нас связь между базами забора и базами трансплантации? Или их не имеет смысл налаживать, пока у нас настолько несовершенно законодательство? Ведь трупные пересадки сопряжены с огромным количеством сложностей – начнем с того, что надо уговорить родственников пациента.

    В. Ф. Закордонец:
    Мы фактически не имеем доступа к базам забора органов. Так сложилось, что большую роль в этом играет то, к какой структуре относится лечебное учреждение и центр трансплантации, и имеет ли желание администрация базы забора органов сотрудничать с трансплантационным центром (ведь за то, что они зачастую блокируют работу этих центров, их не наказывают). К сожалению, определённым категориям медицинского персонала абсолютно не интересны проблемы трансплантации. Например, реанимационные отделения при нейрохирургических отделениях, которые являются основными поставщиками трупных органов, не заинтересованы в том, чтобы у них проводился забор органов. Это наш менталитет.

    :
    Скажите, на Ваш взгляд, нежелание помочь коллег-медиков можно объяснить только менталитетом? Ведь за пересадкой стоит благородная цель – спасти жизнь ещё одному человеку. Если мы констатируем смерть мозга, то пациента мы уже не спасём, но его органы могут спасти жизнь нескольким людям.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В. Ф.Закордонец:
    Если забрать две почки у одного донора, то это означает, что уже два других человека могут выжить. Если забрать несколько органов – сердце, печень, поджелудочную железу – возможно спасение жизни еще большего количества пациентов..

    :
    Как Вы думаете, даже пытаясь изменить наш менталитет, можно ли искать пути решения также и на законодательном уровне?

    В. Ф.Закордонец:
    Да, можно. И это прерогатива Минздрава. Можно пойти двумя путями. Например, поощрять медицинское учреждение за активную работу по забору органов. Или наоборот – наказывать за то, что при большом количестве умирающих в реанимации, количество потенциальных доноров из этих умерших равняется нулю. Тогда мы сдвинемся с мёртвой точки.

    :
    Давайте обратимся к опыту коллег из СНГ. Например, Беларусь начала делать массовые трансплантации почки намного позже, чем мы. При этом за 2009 они сделали уже около 100 пересадок почки, хотя еще недавно в Беларуси терминальная стадия ХПН (хронической почечной недостаточности – прим. ) означала необходимость попасть в одно-единственное отделение гемодиализа в Минске.

    При этом белорусы сделали законодательную реформу и четко спланировали все механизмы по ведению реестра больных, заключили договора между базами забора органов и отделением трансплантации, более того – запланировали создание национального бланка данных, куда будут вносить людей, НЕ согласных быть донорами. То есть, если человек при жизни не заявил о своем несогласии на изъятие органов, после смерти у него можно изъять любой орган для донорства. Беларусь реформировала трансплантологию очень быстро. Как на ваш взгляд, реально ли провести такую реформу у нас и кто это должен инициировать?

    В. Ф.Закордонец:
    Конечно, первым делом надо вводить презумпцию согласия! Как это уже сделали в Белоруссии и Молдове. Но посмотрите, ведь прошло 10 лет после принятия закона о трансплантации в Украине. И ничего за эти 10 лет не изменилось! Неоднократно делались пробы внести изменения в этот закон. Подавались предложения об изменениях в Верховную Раду, но их не приняли. Поэтому кто знает, сколько ещё уйдёт десятков лет на изменения…

    :
    Пока закон, который менять жизненно необходимо, продолжает оставаться в силе, сколько украинцев ежегодно вынуждены обращаться в зарубежные клиники с просьбой о пересадке почки?

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В. Ф.Закордонец:
    У нас нет точной статистики, но при этом в отделении регулярно появляются пациенты, которым была произведена трансплантация почки за рубежом. Здесь они обращаются за консультацией или становятся к нам на учёт.

    :
    Опять мы сталкиваемся с абсурдом: существующее законодательство реально благоприятствует финансированию зарубежной медицины, вместо того, чтобы направлять средства и ресурсы на развитие своей. Мы закупили высококлассное оборудование, мы имеем специалистов, за плечами которых уже десятки, сотни, тысячи трансплантаций различных органов, – и мы имеем дефицит органов, который не дает им работать. В итоге личные деньги пациента, а для некоторых счастливчиков – и бюджетное финансирование – уходят в зарубежные клиники.

    В. Ф.Закордонец:
    Да. Прибавьте к этому то, что вероятность получения украинцем трупного органа где-то в европейской стране минимальна! Если он имеет живого донора и поедет в Европу – то это более реальный шанс на трансплантацию. А в стране для тех, кто не имеет родственного донора, тоже шансы близки к нулю – судите сами, в Украине за 2009 г сделано всего 24 трансплантации от трупного донора (а от живого родственного донора – 87).

    :
    Всего 24 трансплантации в год! При этом пациентов, которые не имеют родственного донора и годами ожидают, становится все больше и больше. Такая вот игра со смертью – повезло - не повезло, дождался - не дождался. Страна обрекает своих граждан на смерть только потому, что не внесены изменения в закон!

    В. Ф.Закордонец:
    Пока у нас есть дефицит трупных органов – да. Во-первых, не у всех есть живые родственные доноры! И во-вторых, даже родственный донор – это живой человек и лишать его органа, тоже, я бы сказал, не совсем гуманно! Просто у родственников, при дефиците трупных органов, не остаётся выбора: надо или наблюдать, как близкий человек потихоньку мучительно умирает, либо пожертвовать свой орган.

    :
    С родственным донором везет далеко не всем. Даже если все родственники горят желанием помочь, у них просто может не быть совместимости тканей с пациентом (ситуация, когда ткани донора и ткани реципиента не могут быть совмещены, что подтверждается результатами исследований – прим. ) – и тогда вопрос о родственном доноре отпадает. Как часто Вы такое наблюдаете?

    В. Ф.Закордонец:
    Очень часто! У нас в отделении находится очень много пациентов, у которых нет родственных доноров. Они вынуждены годами лечиться на гемодиализе в ожидании органа от трупного донора. Причем ждут трансплантации даже очень молодые люди, которые могли бы ещё работать и приносить какой-то доход государству!

    :
    В общем, если с родственным донором повезло, то пациент может рассчитывать на то, что ожидать годами ему не придется, а вот если не повезло, перспективы мрачные. Давайте поговорим о тех счастливчиках, которые перенесли трансплантацию. Возникают ли после трансплантации проблемы с финансированием иммунодепрессантов (препаратов, которые пациенты должны принимать, чтобы избежать отторжения органа – прим. )? По закону они положены Вашим пациентам за счет бюджета. Насколько в действительности они могут получить эти, мягко говоря, недешевые препараты за счет бюджета?

    В. Ф.Закордонец:
    В связи с финансовым кризисом, стоимость иммунодепрессантов резко увеличилась. При этом объём выделяемых бюджетом средств остался на прежнем уровне. Соответственно, уменьшился и объем закупаемых медикаментов. Но еще ни один пациент не обращался к нам с жалобами на то, что ему не выделяют медикаментов.

    :
    Как Вы думаете, как можно обеспечить увеличение бюджетного финансирования для таких пациентов? Находятся же на него деньги в бюджете других государств?

    В. Ф.Закордонец:
    Знаете, что делают в Европе? Они берут на трансплантацию иностранных больных, которые за операции платят большие суммы. Эти деньги обеспечивают регулярные поступления в бюджет. Если такой порядок наладить у нас, за эти деньги можно оперировать украинцев и обеспечивать их медикаментами! Я считаю, что нужно пойти по этому пути, но для этого нужно решить вопрос с трупным донорством! Чтобы у нас попросту было что пересаживать.

    :
    Учитывая, что стоимость трансплантации почки в Европе достигает 100 тысяч евро, а в Украине обходится в десятки тысяч гривен, это действительно могло бы быть решением. Скажите, а что дешевле для государства: содержание пациента после трансплантации почки или пожизненного проведения гемодиализа?

    В. Ф.Закордонец:
    На Западе уже давно подсчитано, что трансплантация обходится государству дешевле, чем лечение больного, находящегося на гемодиализе. Если взять год, когда выполняется сама операция, то стоимость обеспечения пациента после трансплантации выйдет такой же или несколько дороже. Но в течение каждого следующего года стоимость лечения больного, перенесшего трансплантацию, становится всё меньше и меньше. Через несколько лет разница между стоимостью содержания больного после трансплантации и больного на диализе получается весьма значимая, и не в пользу диализа!

    На Западе это уже давно поняли и сделали выводы. Кроме этого, есть ещё очень серьезный момент: у нас ведь не увеличивается объём помощи пациентам, которые нуждаются в заместительной терапии. Как я уже говорил, количество проводимых диализов особо не увеличивается! Не увеличивается количество диализных мест, не увеличивается объём закупаемого расходного материала для терапии. Поэтому сейчас на диализе находится всего около 4000 пациентов. И это, заметьте, зарегистрированных пациентов.

    А сколько еще не имеет доступа к диализу? Статистика такова, что сейчас на диализе находится у нас 85 человек на один миллион населения. При том, что средняя потребность в диализной терапии составляет 600-700 человек на один миллион, – колоссальная разница между фактическим и необходимым количеством мест. А между тем, все, кому диализ показан, но кто не попал на него своевременно, будут быстро умирать. Конечно, при таких показателях население Украины уменьшается очень быстро…

    :
    Давайте предположим, что общественности удастся донести до власть имущих необходимость изменений в законе. Если закон меняется и у нас появляется презумпция согласия в отношении трупной трансплантации – решает ли это все проблемы? Мы упоминали сегодня проблему менталитета нации – нужна ли тогда работа с людьми, чтобы люди понимали, что даже после смерти они имеют возможность спасти чью-то жизнь? Ведь в Европе и Америке это, можно сказать, у людей в крови заложено …

    В. Ф.Закордонец:
    Потому что в Соединенных Штатах и в Западной Европе на это выделяются бюджетные средства, и средства различных благотворительных организаций. В принципе, отношение к трансплантации нужно формировать, начиная с детского садика. И везде об этом нужно говорить.

    :
    Не надо и в Западную Европу за опытом ходить – возьмём даже Турцию. Несколько раз во время моего пребывания там в газетах и по телевидению детально освещались трансплантации органов, проводимые в стране. Турецкие коллеги объяснили, что это – форма социальной рекламы и воспитания людей: так в сознании людей культивируется концепция добровольного донорства. Ты можешь быть донором, ты можешь спасти чью-то жизнь – что может быть благороднее! Нужно ли проводить такую работу и у нас?

    В. Ф.Закордонец:
    Нужно, конечно. Разъяснительную работу можно проводить еще до наличия изменений в законе, при наличии презумпции несогласия. Ведь многие могут просто элементарно полениться написать заявление о том, что они согласны на забор органов у умершего родственника! Но даже когда закон будет принят – ведь при презумпции согласия людей тоже нужно воспитывать! К такому менталитету, как на Западе, нужно стремиться!

    :
    К сожалению, нам зачастую надо воспитывать не только рядовых граждан, но и представителей СМИ, которые любят усиленно муссировать темы о криминальной трансплантации, внося свой вклад в формирование нездорового отношения общественности к проблеме.

    В. Ф.Закордонец:
    Да. Освещать факты якобы проводимой криминальной трансплантации, которые в действительности нигде и никогда не подтвердились. Мы неоднократно интересовались об этом у соответствующих контролирующих органов, которые занимаются этой проблемой. То якобы ребенка украли, а через неделю вернули без почки, то ещё что-нибудь. Начинаешь интересоваться у СБУ, МВД в отделе по торговле людьми – ничего подобного. Ни фактов криминальной трансплантации не установлено, ни заявлений потерпевших. Так что тут средства массовой информации тоже играют зачастую негативную роль.

    :
    Может быть, нам надо начать образование с самих средств массовой информации? Чтобы сами журналисты не раздували ничем не подтвердившиеся факты, а наоборот помогали бы повышать людскую осведомлённость о том, что такое трансплантация и готовили людей к осознанному донорству! Хочу сейчас, чтобы Вы прокомментировали еще один тезис, который недостаточно освещается в СМИ: многие рядовые читатели искренне считают, что люди после трансплантации – это глубокие инвалиды, которые всю жизнь прикованы к дому и к приему препаратов. Объясните, пожалуйста, для нашего читателя, какие перспективы у человека сегодня после трансплантации почки.

    В. Ф.Закордонец:
    Официально эти люди действительно являются инвалидами. За счет этого они получают скидку на лекарства и хоть какие-то материальные блага от государства для облегчения своего существования. Однако подавляющее большинство этих пациентов работает, и если встретить их на улице – они ничем не отличаются от здорового человека! Но препараты они действительно должны принимать пожизненно.

    :
    Какая сейчас выживаемость после трансплантации почки, по Вашим данным?

    В. Ф.Закордонец:
    Годичная выживаемость пациентов 98%, а годичная выживаемость трансплантатов 95%. Пятилетняя выживаемость – в среднем порядка 85%. Средняя продолжительность жизни пересаженной почки 10 – 15 лет (думаю, она будет увеличиваться, так как сегодняшние данные учитывают еще те года, когда была большая смертность).

    Это прекрасные результаты, ничем не уступающие показателям Европы, и эти люди ведут полноценную жизнь! Они получают точно такое же медикаментозное обеспечение, как и европейские пациенты, и уровень операций ничем не отличается.

    Единственное, чего у нас нет в достаточном количестве из оборудования – аппаратов, которые контролировали бы уровень принимаемых ими препаратов в крови, поэтому им приходится регулярно приезжать в центр трансплантации на сдачу анализов, зачастую не так часто, как это им показано.

    Посмотрите на наши результаты, особенно по детям! Первой пациентке, Алине, было 2 годика, когда её оперировали. Недавно мы оперировали малыша в возрасте 1,5 годика, а последний ребенок, которого прооперировали уже в этом году – 1,2 годика.

    Трансплантация у детей имеет ряд нюансов, в силу чего доступна не всем специалистам и не всем центрам. В той же России, кстати, есть только один специалист, который занимается трансплантацией почки маленьким детям, и который любезно поделился своим опытом с нами – Каабак Михаил Михайлович.

    :
    Но это совсем крошечные детки, весом всего около 7 килограмм! Значит, в Украине мы даже таких малышей можем оперировать?

    В. Ф.Закордонец:-
    Да, оперируем, а будет больше возможностей – будем помогать большему количеству детей!

    :
    Мы приходим к тому, что у нас назрело три основных проблемы. Первая – это внести изменения в Закон о трансплантации, прописав в нем презумпцию согласия. Вторая – повысить людскую осведомлённость и сформировать готовность к осознанному донорству. Третья – наладить работу лечебных учреждений, в которых должен осуществляться забор донорских органов.

    И только тогда мы можем ожидать полноценного развития отечественной трансплантологии.

    Статистика по количеству проведенных трансплантаций почки и сеансов почечно-заместительной терапии(гемодиализа) в Украине за 2000-2009 гг.

    Источник LIKAR-консультант по материалам, предоставленных отделением трансплантации почки Национального института хирургии и трансплантологии имени А. Шалимова

    .

    Интервью с Алексеем Соловьевым, специалистом по пренатальной диагностике, основателем «Клуба Перинатальных Пятниц» в Донецке

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Олексій Соловйов — визнаний фахівець з пренатальної діагностики. Ідея створення клубу неформального спілкування під назвою «Клуб Перинатальних П’ятниць» виникла у нього ще під час роботи в Донецьку, а тепер успішно розвивається в Києві. «Постійно потрібно відтворювати якусь роботу, щоб рухатися вперед. Головне, щоб це було цікаво самим лікарям», — зізнався під час інтерв’ю корреспонденту журналу "З турботою про Жінку" Олексій Соловйов.

    — Що собою являє проект «Клубу Перинатальних П’ятниць»? Як Ви прийшли до ідеї його створення?

    Започатковано клуб у вересні 2004 року. на той час я декілька років працював у всій Східній Європі, маю на увазі всі країни колишнього радянського Союзу та всі країни на Схід від Німеччини. Відповідно, мав можливість багато чого бачити, порівнювати радянський і закордонний стилі роботи й спілкування лікарів, а коли людина вже призвичаїлася до вільного обміну інформацією, думками, то хочеться й надалі бути долученим до світових джерел інформації, з чим у ті роки у нас було дуже тяжко. І для того, щоб мати можливість хоча би з кимсь обмінюватися своїми думками, захотілося створити такий осередок.

    Тому ми просто зібралися з кількома колегами-однодумцями (це було ще в Донецькому регіональному центрі охорони материнства та дитинства, де я тоді працював завідувачем новоствореного відділу медицини плода) і започаткували для себе цей «Клуб Перинатальних П’ятниць» (КПП) з метою неформального спілкування лікарів.

    Цю мою ініціативу радо підтримали (за що я їм уклінно вдячний!) мої колеги: Петро Лєпіхов — знаний педіатр і завідувач відділом ультразвукової діагностики Донецької обласної клінічної дитячої лікарні, Олег Плиса — також педіатр і лікар УЗД з Клінічної дитячої лікарні №1, Костянтин Поляков — патологоанатом з великим досвідом у перинатальній патології, Євген Дутов — завідувач відділу інтенсивної терапії новонароджених Донецького регіонального центру охорони материнства та дитинства.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Саме такий «набір» фахівців і сама назва утвореного клубу були обумовлені головною темою планованих у майбутньому зустрічей — перинатологією. Ми зібралися, обговорили питання організації таких зустрічей. Потім до нас долучилася і стала одним з найактивніших членів клубу відомий фахівець Донецького діагностичного центру, гінеколог і лікар УЗД вікторія Богомазова. Сьогодні на засіданнях збираються ті лікарі, які хочуть між собою обмінюватися сучасною доказовою інформацією зі світової літератури, які прагнуть змін у своїй повсякденній роботі.

    Поширені погляди існують одні, коли лікар робить дослідження, бачить інше; хірурги або терапевти звикли до третього; в тих випадках, що закінчуються плачевно, патологоанатоми при розтинах чи патогістологічних дослідженнях бачать ще щось інше... Будь-який лікар, що вів цього хворого, при бажанні може бути присутнім при розтині, задокументувати знахідки за допомогою фотокамери, побачити мікрознімки, і потім донести колегам не уявні, а об’єктивно документовані дані, бо точнішого вже нічого не може бути. У сучасній світовій медицині тепер беруть за основу тільки те, що є доказовим.

    — На зустрічах Ви обговорюєте серйозні професійні теми, але це відбувається в форматі неформального спілкування. Це приваблює нових учасників?

    Думаю, так. як правило, ті хто приходять раз, потім приходять ще. Є потреба проводити подібні зібрання навіть для психологічного розвантаження. Бо коли сам варишся у своєму соку, розумієш, як у випадку з передімплантаційною генетичною діагностикою, що часто пацієнти та їх лікарі навіть не знають про вже існуючі в Україні можливості, і це спонукає до спілкування — обмінятись із колегами знаннями, і тоді знання поширяться серед більшої кількості людей. Як крапля «не силою, а частотою падіння» точить камінь, так ми потроху, через усі можливі джерела повідомляємо про таку форму лікарського спілкування: і на лекціях, і у статтях…

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    — Ваше амплуа в цьому проекті?

    Я не є кимось на зразок Савіка Шустера. Нашою метою не є створювати суперечливості лише для «розкручування» цього проекту. Він не є комерційним. І я просто його почав. Колеги допомагають у цій роботі, і дуже сподіваюсь на поступовий розвиток активності учасників наших засідань.

    — Таким чином, успіх проекту залежить не лише від Вас, хто є Вашими однодумцями?

    Навпаки, він «лише від мене» не залежить. Успіх КПП залежатиме виключно від самих учасників! Сьогодні найактивнішими є переважно акушери-гінекологи. Це Артем Чернов — один із головних учасників наших засідань, який вже підготував декілька доповідей і завжди активний в обговореннях; Тетяна Попова, Олена Марущак, Юрій Мельник, Андрій Чубатий, Наталя Юрченко, Людмила Шупенюк, Леся Красій, Вікторія Шоломицька, Андрій Ткаченко, Наталя Товстолиткіна, Галина Петрова — відвідують більшість засідань, беручи активну участь у дискусіях; мій науковий керівник Ірина Судома — вже зробила кілька найсучасніших наукових доповідей; яна
    Гончарова й інші мої колеги з клініки «Надія»… Боюсь когось не назвати, тому просто показую, що є фахівці з жіночих консультацій, пологових будинків, приватних клінік, кафедр акушерства та гінекології.

    Брали участь, також виступаючи із доповідями, неонатологи Оксана Чопко та Ірина Матвієнко з Українсько-швейцарської програми «Здоров’я матері та дитини», атологоанатом Тетяна Савчук. Поступово все більше лікарів залучається до роботи КПП. В кожній програмці КПП пишу: «Просимо надсилати пропозиції щодо тем наступних зустрічей». якщо пропозицій не надходить, тоді вже сам вирішую, яку актуальну тему варто розглянути. Дуже активна пані Наталя Лелюх з лікарні «Медісвіт», яка долучилася до нашого спілкування з резус-несумісності, а тепер запропонувала для наступної зустрічі, що відбудеться наприкінці січня, тему зміненої кількості оплідної рідини (маловоддя, багатоводдя).

    Ми пропонуємо лікарям готувати не лише доповіді-лекції, а й короткі виступи, розповідаючи про цікаві та рідкісні випадки з практики. Головне наше кредо: «Погляди, відмінні від інших, щиро вітаються, але вони мають бути обґрунтовані, а суперечливі, голослівні заяви засуджуються». Я щасливий, що ми маємо ідеї й надалі, вірогідно, що якесь із наступних засідань буде присвячене вадам серця.

    Ми вже обговорювали це питання з паном Андрієм Куркевичем з Центру дитячої кардіології та дитячої кардіохірургії. Кількість тем невичерпна. Постійно потрібно відтворювати якусь роботу, щоб рухатися вперед. Головне, щоб це було цікаво самим лікарям.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    — А про що вже встигли поговорити?

    Темами обговорення вже були: еритроцитарна аллоімунізація, що більш відома під назвою резус-несумісності чи резусконфлікту; так звана хронічна плацентарна недостатність — цій важливій темі, яка на теренах колишнього СРСР розуміється зовсім відмінно від решти світу, ми присвятили аж два засідання; цілковита необґрунтованість допологового визначення за допомогою УЗД уявної ваги плода та обвивання пуповиною шиї плода; 19-й Світовий конгрес міжнародного товариства ультразвуку в акушерстві та гінекології (ISUOG); особливості багатоплодової вагітності (причини, ультразвукова діагностика, ускладнення, перинатальні наслідки, особливості неонатальної допомоги).

    Ще в Донецьку ми розглядали питання природжених вад розвитку, які можуть успішно лікуватись дитячими хірургами, обговорювали теми внутрішньоутробних інфекцій, тієї ж таки «хронічної плацентарної недостатності», питання перинатальної ехокардіографії. У Києві також обговорювали питання просівних біохімічних та ультразвукових досліджень, поєднаних обстежень з оцінкою ризиків хромосомних аномалій.

    Останнє питання хвилює абсолютно всіх, бо в першому триместрі майже всі обстежують вміст РАРР-А та хоріонічного гонадотропіну, і досі кожного дня ми стикаємося з тим, що люди абсолютно неправильно все це роблять.

    Цю тему ми обговорювали вже не в рамках КПП, а за підтримки головного акушера-гінеколога м. Києва проф. Світлани Жук у конференц-залі Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини серед представників всіх жіночих консультацій. Ситуація з просівними поєднаними дослідженнями І-го триместру дещо покращилась, але роботи ще багато.

    — Ви впевнені в успішності цього проекту та його розвитку?

    Чесно кажучи, навпаки, лише мріяв би про те, щоб у КПП не було потреби. Якби він у існуючій формі помер, мені стало би легше. Хотілося б змінити формат спілкування не в напрямку просвітницької роботи, а просто задля спілкування, зустрічей, наукової діяльності. Особисто мені би хотілося, щоб ми перейшли на інший рівень спілкування — у нас в Україні абсолютно відсутні (як клас!) справжні багатоцентрові наукові дослідження. не обов’язково ж чекати на якийсь грант.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Для того, щоб знайти відповідь на поставлені запитання, потрібно дослідити певне явище чесно й неупереджено, а не з метою підігнати результати дослідження до заздалегідь підготовлених висновків. якщо ж це явище складне, рідкісне, приховане, то потрібно вчитися не самому на власному досвіді, а разом з колегами, щоб усі поодинокі рідкісні випадки зібрати докупи, і вже потім робити науково доказові висновки.

    Це і є багатоцентрові дослідження. Та для цього потрібно знати один одного, вірити один одному і мати підстави не сумніватися у достовірності зібраних фактів. Щодо можливостей звичайного людького спілкування, то можна було б назвати лише медичним клубом, який акож був би корисним. наприклад, внаслідок зустрічей у КПП ми вже почали дзвонити один одному — це дуже позитивна ознака, на мій погляд!

    Кожного дня до нашої лікарні колеги скеровують пацієнтів, але майже ніколи лікар не передасть своєї візитки, лише ноді буває, що на бланку можна знайти телефон лікарні. Дуже часто пацієнтки просто кажуть: «лікар Н… наказав сходити», часто навіть прізвища лікаря не пам’ятають. але ж допомогти пацієнту є нашим спільним завданням, і як же ми разом зможемо це зробити, якщо навіть спілкуватись один з одним не хочемо?

    Тому я б хотів вірити, що такий клубний спосіб спілкування, як КПП, є корисним і потрібним усім лікарям. Подібні зустрічі можна проводити не лише Києві, інші міста можуть брати приклад.

    — Яким чином Ви збираєтесь розвивати проект? Чи плануєте розширювати аудиторію?

    Я особисто не стільки зацікавлений у розширенні аудиторії КПП, скільки в поширені сучасної інформації та у приємному спілкуванні, що само по собі не залежить від кількості учасників. Ми всі тяжко працюємо.

    Тому хоча б раз на місяць, після робочого тижня, після останнього робочого дня, зустрітися ввечері з приємними для себе людьми, поговорити на теми, які всіх нас цікавлять, випити разом кави, пива, сухого вина або чаю (хто що більше любить) і просто відпочити — це теж дуже важлива річ. Бо сьогодні ми частіше пишемо один одному електронні листи або дзвонимо, ніж бачимося. Бачимося переважно на конференціях, а конференції бувають часто не на ті теми, які нас цікавлять.

    Тому назва КПП відображає суть — це саме клуб для неформального спілкування за окресленою тематикою — перинатологія. П’ятниця — вільний вечір. Є ще й жартівлива розшифровка скорочення КПП — «Клуб любителів Попити Пиво». Це ще в Донецьку запропонував один із засновників КПП лікар-патологоанатом Костянтин Поляков.

    — В нашому суспільстві, на превеликий жаль, не надто цінують соціальні інновації, не розуміють їх значимість і не підтримують їх фінансово. Як Вам це вдається — підтримувати Вашу ініціативу, адже з моменту заснування пройшло вже 13 засідань клубу? Яку роль при цьому можуть зіграти корпоративні і приватні гроші?

    Ми були б тільки щасливі, якби хтось вирішив, що для них корисно доносити певну інформацію до лікарів і трохи посприяти фінансово, щоб ми не платили за оренду приміщень зі своєї кишені. Але я боюся, якщо з’являться такі спонсори, вони нам нав’язуватимуть свої погляди. Наразі маємо значну перевагу: збирається небагато лікарів, які не хочуть жодної локшини на свої вуха, не хочуть стримуючих факторів у вигляді «політбюро», яке слідкує, хто що скаже.

    Я, наприклад, не ставлю завдання обов’язково когось переконати в своїй думці. Головна мета — це обмін думками. Пам’ятаєте: у мене є одне яблуко, і якщо я вам його віддам, то у вас теж буде лише одне яблуко; якщо ж у мене є думка, і я нею поділюся, то ми кожен матимемо по думці. Якщо кожен з нас трьох висловить по своїй думці, то ми на трьох матимемо вже три думки.

    Це набагато цікавіше і шляхетніше. Це головний мотив. Ще Мішель Монтень у 16 столітті сказав, що «життєвий досвід — знаряддя, що є більш слабким та менш шляхетним» у оволодінні знаннями, якщо для цього «не дістає здібності мислити». а обмін власним досвідом якраз і спонукає всіх до мислення, призводить до оволодіння знаннями без необхідності стикатись кожному із чимось безпосередньо. А якщо знання засновані не лише на думках, а на доказах, якийсь скептик, сприймаючи докази, може сприйняти й нову для себе думку, навіть, якщо раніше мав протилежні погляди.

    — Наскільки нам відомо, під час 12-ї «п’ятниці» Ви вперше використали телекомунікаційні технології. Скільки лікарів вдалося долучити до засідання?

    Під час засідань клубу ми давно вже могли використати таку технологію, але раніше не було попиту. Цього разу дуже відома не лише в Україні людина — доктор Микола Веропотвелян із Кривого рогу, талановитий фахівець та активний ініціатор — вирішив залучити до спілкування своїх колег-лікарів з Дніпропетровської області, використовуючи телемедичні технології.

    Власне, він і звернувся з проханням показати наше засідання, присвячене темі діагностики і лікування еритроцитарної алоімунізації, у Павутинні. Ми вирішили спробувати, зв’язалися з представником проекту «Сітка лікарів» Світової федерації українських лікарських товариств (СфУлТ), пані Роксоляною Горбовою.

    Наша лікарня «Надія» оплатила оренду зали, де є всі необхідні умови включно зі швидкісним Інтернетом. Ми зареєструвалися, ввели в план це засідання 23 жовтня. Ті лікарі, які хотіли взяти участь, теж зареєструвалися, одержали електронний доступ. На загал тоді до засідання КПП через Мережу приєдналися 26 лікарів із Кривого рогу, Нікополя, Дніпродзержинська, Дніпропетровська, Львова, Ізюму. В цілому, разом з присутніми у залі, у цьому засіданні взяли участь 76 осіб.

    — Як лікарі дізнаються про ваші засідання і якій ви маєте відгук?

    В Донецьку я поширював інформацію безпосередньо через лікарів, щоб залучити нових учасників. Одного разу з’явилася ідея надрукувати оголошення і поширити його на районні лікарні області через відділ облздраву. Мені дозволили. Ми були вражені: конференц-зала ДРЦМтаД була повною! (я тоді там працював, і наш керівник — професор володимир Чайка — на деякий час дозволив проводити ці зустрічі на теренах ДРЦОМтаД). Та після того, як було оголошено «вельмишановні колеги, незважаючи на те, що ви одержали цю інформацію з облздраву, це не рознарядка облздраву, ми просто скористалися можливістю для розсилання вам інформації про цей захід, і немає потреби виконувати наказ власного керівництва про участь у ньому.

    Тому будь ласка, хто зрозумів, що він потрапив сюди випадково, може спокійно йти, жодних списків не подаватимуть, і наступного разу також», майже третина присутніх пішла, і наступного разу подібного аншлагу вже не було. Зазвичай нас в Донецьку збиралося близько 10–15 людей. Тепер оголошення поширюються через телемедичну платформу iPath Українсько-швейцарської програми, через журнал «Здоровье женщины», через брошурки, що роздаються лікарям.

    27 листопада ми мали змогу взяти участь у 13-му засіданні «Клубу Перинатальних П’ятниць», присвяченому діагностиці підвищеної загрози викиднів та передчасних пологів, і були вражені справді незвичним форматом зустрічі, високим рівнем доповідей та активністю учасників при обговоренні надзвичайно актуальної теми. Адже термінів «відшарування плодового яйця» і «локальний гіпертонус матки» щодо ультразвукових ознак взагалі немає в зарубіжній літературі, натомість у нас про це щодня говорять багато лікарів і майже всі вагітні жінки.

    Обговорення викликало жваву дискусію, яка ще довго тривала після доповідей. Лікарі сиділи за столиками, розмовляли, невимушено спілкувалися. Ми познайомилися з деякими постійними учасниками клубу, які вбачають у таких заходах неабияку користь для практичних лікарів.

    Лікар акушер-гінеколог Артем Чернов розповів: «в первую очередь, эта инициатива замечательна тем, что она исходит не от теоретиков, а от практиков, которые увидели проблему в жизни, обратились к науке, вооружились научно-практическими наработками, применили в своей практике, получили результат и вот этой «полной цепочкой» поделились с коллегами. Это колоссальная учёба для практических специалистов — учёба на конкретных примерах, с привлечением данных доказательной медицины.

    На некоторых заседаниях нам удается показать два варианта действий: первый — когда технология, изложенная в клиническом протоколе, имеет право на существование и обязана выполняться, если мы желаем соблюсти интересы пациента и оказать качественную медицинскую помощь; и второй вариант — когда нам удается доказать и показать, что те технологии, которые прописаны в клинических протоколах, устарели и должны быть пересмотрены.

    Что касается лично меня, еще не было заседаний клуба, с которых бы я вышел без чего-то нового. Хотя последние четыре года постоянно сижу в Интернете, смотрю самые современные научные публикации по различным тематикам, тем не менее, во время наших собраний всегда нахожу для себя какие-то новые факты, квинтэссенцию интересной для себя проблемы».

    Вікторія Шоломіцька, акушер-гінеколог жіночої консультації та лікар УЗД поділилася своїми враженнями: «Для моей практической деятельности это действительно очень важно и очень интересно. Те каноны, по которым мы привыкли работать, во многом устарели. А на таких встречах я многое для себя проясняю. Я посещала практически все заседания.

    Одна из летних встреч была на Андреевском спуске на летней площадке. Под конец заседания начался такой ливень, что участники смогли разойтись только через несколько часов. За это время мы еще больше сблизились и смогли обсудить еще множество вопросов. Та встреча оставила неизгладимое впечатление».

    Сподіваємося, така ініціатива не залишить байдужими лікарів з усіх куточків України та, цілком можливо, надихне на створення подібних клубів і в інших містах.

    По матеріалам журналу
    " З турботою про Жінку"
    (партнерського видання www.)

    Пресс-конференция с директором Киевского Городского Центра Сердца кардиохирургом Борисом Михайловичем Тодуровым

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Вильчинская Татьяна

    В пятницу 4 декабря в Киевском Городском Центре Сердца по инициативе национального медицинского интернет-проекта состоялась пресс-конференция с директором Центра, известным украинским кардиохирургом Борисом Михайловичем Тодуровым на тему «Трансплантация сердца в Украине: быть или не быть». На конференции присутствовали представители СМИ – ведущих украинских изданий, интернет-порталов, телеканалов, а также пациент, которому 7 лет назад Б. М.Тодуров осуществил успешную пересадку сердца, харьковчанин Эдуард Соколов. Ниже приводится полный текст пресс-конференции.

    : Уважаемые коллеги! Хочу прежде всего поблагодарить всех вас за то, что Вы проявили интерес к теме трансплантологии и уделили внимание столь актуальной для нашей медицины проблеме.

    Мы, , будучи национальным медицинским интернет-проектом, никогда не оставались в стороне от тем, злободневных для нашей медицины, для украинской реальности. И проблемы трансплантологии сегодня для медицинской общественности являются одними из наболевших. По статистике, трансплантация органа у наших соседей, будь то Европа или ближнее зарубежье, обходится от 50 до 100 тысяч долларов США, а иногда, если речь идет о трансплантации печени или костного мозга – в несколько раз дороже. Между тем, в Украине стоимость трансплантации укладывается в рамки суммы в 100 тысяч гривен.

    При этом вот уже несколько лет в стране существуют сложности с пересадкой органов. С трансплантацией сердца ситуация сложилась парадоксальная: мы имеем специалистов мирового класса, которые имеют опыт трансплантации сердца, соответствующую лечебную базу и оборудование, пациентов, которым показана пересадка, но при этом трансплантация сердца в Украине не выполняется.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    В чем причина такой ситуации? Кто или что мешает развитию трансплантологии в Украине?

    С этими вопросами мы обратились к Борису Тодурову, директору Киевского Городского Центра Сердца – кардиохирургу с мировым именем, который вместе со своим коллективом осуществил первую успешную трансплантацию сердца в Украине. С коллективом Центра Сердца нас связывает еще одно обстоятельство: уже несколько лет наша благотворительная фундация «Ликар. инфонд», тесно сотрудничает с его специалистами, на счету которых – десятки спасенных жизней наших подопечных. Поэтому, говоря о трансплантации сердца, я хочу передать слово самому Борису Михайловичу и попросить его прокомментировать сложившуюся в стране ситуацию.

    Борис Тодуров: И уровень трансплантологии, и уровень анестезиологии, и уровень хирургии, и уровень смежных наук у нас соответствует мировому стандарту. Тем не менее вот уже около года наши документы, полностью собранные и укомплектованные, рассматриваются МОЗ, и наша клиника не внесена в список лечебных учреждений, где разрешается выполнять трансплантацию. Я просто для примера принёс сегодня список медицинских центров, которые утверждены Кабинетом Министров как учреждения, в которых разрешается сегодня выполнять трансплантацию. Огромный список, несколько десятков учреждений на пяти листах, но к сожалению, в этом списке нет Центра Сердца!

    Единственная команда, которая делает трансплантацию, единственное учреждение на сегодняшний день, в котором выдержаны все европейские мировые стандарты, где мы можем делать операцию безопасно, в этот список не включена! Мы готовы проводить трансплантации сердца в большом количестве, – у нас для этого всё есть. Рядом с нами находится больница Скорой Помощи, где периодически появляются потенциальные доноры. К сожалению, в эту больницу свозят всех пациентов с серьезными травмами, туда попадают пациенты с политравмой и жертвы всех автомобильных катастроф. Поэтому время от времени там появляются пациенты со смертью мозга – это наши потенциальные доноры, от которых мы можем брать и сердце, и почки, и печень. Так мы и делали много лет и всё шло гладко, но на сегодня эта программа практически свернулась!

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Поэтому вопросы, адресованные сегодня к нам, должны быть переадресованы чиновникам, которые отвечают за внесение нашего учреждения в списки учреждений, которым разрешено выполнять трансплантацию.

    Эдуард Соколов: Через интернет мне приходится сталкиваться с людьми, которые ожидают пересадку сердца – они сами находят мой адрес. Часто люди, которые ожидают пересадки не только сердца, но и других органов, обращаются с просьбой поделиться опытом: что, как, почему? Некоторые пациенты попадают в другие страны. Звучат нарекания на наших украинских врачей за то, что якобы они не могут это сделать!

    А ведь люди просто НЕ ЗНАЮТ, что врачи у нас есть и они готовы спасать людей, но какой-то чиновник не позволяет этого сделать!

    Вы можете себе представить, чтобы в европейской стране врачи говорили не о социальной проблеме, не о повышении зарплаты, улучшении условий их труда, а просили разрешения лечить людей?! Где, в какой стране это возможно? Я обращаюсь к журналистам – сделайте опрос: как отреагируют пациенты, которым скажут, что хирург может их спасти, но не имеет возможности это сделать не из-за того, что не хочет или ему недостает знаний, а именно потому, что кто-то не поставил подпись под документом! И он не может выполнить свои профессиональные обязанности по отношению к пациенту, потому что за спасение человека он попадёт в тюрьму! Как вы думаете, что ответят вам пациенты?

    Поэтому я обращаюсь к вам, как человек который пережил трансплантацию, который старается помогать людям понять, что такое трансплантация и трансплантология, который старается донести им, что с пересаженным органом жизнь только начинается! И я имею право сказать то, что сейчас сказал я! Те люди, которые сейчас ожидают орган, их близкие и родственники всегда скажут вам спасибо и скажут спасибо нашим докторам! И они скажут это через 5, через 10 лет!

    Борис Тодуров: Эдуард человек эмоциональный и высказывается несколько эмоционально, но факт остаётся фактом и суть от этого не меняется. Вот у нас сегодня на листе ожидания трансплантации около 30 пациентов. К сожалению, в этом году из этих 30 мы потеряли большую половину! Люди умирают в ожидании чиновничьей подписи. На сегодня люди умирают не от сердечного приступа, не от сердечной недостаточности, не от того что мы не можем оказать помощь, а из-за того что кто-то не подписал бумагу!

    Один из наших бывших пациентов пару недель назад уехал в Москву, где точно так же стал на очередь в листе ожидания и ему одно из ведущих кардиохирургических учреждений Москвы пообещало сделать трансплантацию. Как мне стало известно буквально пару дней назад, один из депутатов перевёл в Москву 800 тысяч гривен ему на операцию. Это огромная сумма, на которую мы могли бы сделать как минимум десять трансплантаций сердца. Теперь о результатах трансплантаций.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По тем операциям, что мы провели десять лет назад, большая выживаемость. Эдуард живет с пересаженным сердцем уже 7 лет, Серёжа Маценко живёт в селе, колет дрова и носит воду, и уже 4 года живёт полноценной жизнью. И за это стоило побороться! Опять возвращаюсь к вопросу финансирования, которое сегодня уходит за рубеж. Один из наших пациентов, которому нужно было делать комплексную пересадку сердца, сейчас уехал в Германию. Мы готовы были этим заниматься и готовы были это делать, но сегодня пациент уехал в Германию оперироваться, причем за государственные деньги! Едут в Москву, едут в Польшу, едут за средства спонсоров, едут за бюджетные деньги! Мы теряем не только финансы, а ещё и престиж страны, и пациентов, которые находятся в ожидании! Хорошо, если люди могут добиться финансирования из бюджета или найти спонсоров, но так везет считанным единицам, остальные просто погибают в ожидании!

    : Мы очень часто действительно наблюдаем абсурдную ситуацию. Те, кто выживает, вынуждены искать финансирование, и они его отчаянно ищут. Очень многие пишут письма в Минздрав и некоторым действительно удаётся получить либо финансирование из бюджета, либо деньги от спонсоров. Вдумайтесь: эти деньги вытекают из Украины за рубеж, мы финансируем здравоохранение других государств. Это было бы понятно, если бы мы не имели пророков в своём отечестве, но уж коли мы их имеем – зачем? Кроме вопроса о внесении в список, есть ли у нас проблема в законодательной плоскости, возможно, в законе о трансплантации?

    Борис Тодуров: Конечно, закон о трансплантации далёк от совершенства. Он очень жесткий, поскольку предусматривает презумпцию несогласия. Презумпция несогласия – это система, которая требует разрешения родственников на забор органов после смерти донора! В большинстве стран люди прижизненно дают согласие на забор органов после своей смерти. В США, например, такая печать ставится в водительских правах и любой человек может ее себе поставить! Нужно отдать должное американцам: 90% этих людей соглашаются быть донорами после смерти.

    Такая же система существует в большинстве европейских стран и она значительно облегчает и работу врачей – трансплантологов, и жизнь тем безнадёжно больным людям, которых можно спасти при помощи донорских органов! После смерти донора можно забрать две почки, печень, поджелудочную железу, сердце, лёгкие, трахею, кости, роговицу глаза. Как бы это цинично это не звучало, один трагически погибший человек, жизнь которому уже невозможно вернуть никакими медицинскими методами, спасёт десятки людей.

    И в цивилизованных странах этим пользуются для их спасения! К сожалению, Украина отстаёт от Европы значительно и в медицинском, и в организационном плане. Пока что пересадки являются единичными и остаются уделом энтузиастов, таких, как мы, как наши коллеги из института Шалимова, как еще несколько специалистов в Запорожье, в Донецке и в Одессе.

    Шестнадцатая статья Закона о трансплантации оговаривает очень жёсткие правила. Более 10 лет мы пытаемся её изменить, но депутаты упорно не хотят слышать трансплантологов. Но даже при таком неблагоприятном действующем законодательстве мы все это время трансплантологию пытаемся развивать. В Институте Шалимова успешно выполнены уже десятки пересадок печени, причём и маленьким детям, и от живых доноров.

    Успешно проводятся десятки пересадок почек по всей стране, в нескольких центрах трансплантологии. А вот с сердцем ситуация хуже. Связано это с тем, что все другие органы можно брать у живых доноров, например, одну почку, часть печени.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    А сердце – это только трупное донорство. И пока не будет цивилизованного законодательства и нормального отношения к трансплантологии, трансплантация сердца, конечно, будет отставать от других направлений трансплантологии. Но повторюсь: даже с этим законом, даже с такими жёсткими правилами – мы готовы спасать десятки людей!

    Уже сейчас в Украине значительно изменилась ситуация с согласием родственников. Люди стали более цивилизованными и уже, когда многие столкнулись с необходимостью трансплантации сами, начинают понимать суть этой проблемы. В Украине живёт более 500 человек с пересаженными органами. Из нашего опыта, при нормальном разговоре с родственниками, разъяснительной работе, при необходимости – привлечении к проблеме религиозных деятелей, люди дают такое согласие. Иногда. Но вот эти «иногда» – это спасённые жизни.

    Это десятки пересадок почек и десятки пересадок печени. Поэтому мне кажется, что именно журналисты сегодня могут создать позитивный имидж трансплантологии, который в корне поменяет отношение к ней обычных людей и чиновников.

    : Безусловно, надо менять ситуацию с информированностью населения. Если у нас, снова простите за цинизм, не будет донорского материала, так как не будет согласия людей, проблема останется. Хотелось бы затронуть и проблему финансирования: хотя операции в Украине и будут обходиться значительно дешевле, для многих пациентов эти суммы будут неподъёмными.

    В соседних государствах СНГ трансплантация для собственных граждан если не полностью, то хотя бы частично финансируется за счёт государственного бюджета. Мы же уже сталкивались с ситуациями, в которых пациенты после трансплантации были вынуждены месяцами просить у государства деньги на иммунодепрессанты. Это препараты достаточно дорогие, обходятся пациенту в сумму до 30 тысяч гривен ежемесячно, а после трансплантации их необходимо длительно принимать. Некоторым пациентам удавалось получить бюджетное финансирование, но какой ценой! Реально ли на ваш взгляд, заложить в государственном бюджете полное финансирование трансплантологии?

    Борис Тодуров: Действительно, проблемы с иммунодепрессантами были на протяжении нескольких лет. К счастью, сейчас ситуация изменилась к лучшему и наши пациенты не испытывают в них дефицита – есть государственная программа, которая финансируется министерством. Более 500 человек сегодня в Украине получают иммунодепрессанты после пересадки органов. Из моего опыта, за последний год уже задержек с поставками нет.

    В плане финансирования самих операций: я много лет был заместителем директора в Институте Шалимова и могу сказать, что практически все операции там – по пересадке почки, печени, сердца были сделаны бесплатно. Но институт Шалимова находится в ведении Академии Наук, которая полностью финансируется и полностью компенсирует эти расходы.

    Что же касается нашего Центра – сейчас мы готовы делать пересадку сердца тоже за счёт бюджета. У нас есть для этого достаточно резервов, мы получили иммунодепрессанты. Пока эти иммунодепрессанты мы используем для тех пациентов которых уже прооперировали, когда они приезжают в Центр. Иногда мы используем их для пациентов с пересаженными почками, которых мы оперируем по поводу бактериального эндокардита. По нашим оценкам, мы готовы делать как минимум 10 трансплантаций в год за бюджетные деньги, поэтому для нас сейчас материальная сторона отошла на второй план. На первом плане – разрешение МОЗ на включение Центра сердца в список медучреждений, в которых разрешается делать трансплантацию.

    : Хотелось бы задать вопрос касательно статистики. Как Вы считаете, есть ли у нас невыявленные случаи заболеваний, которые являются показанием к трансплантации? Может, реально пациентов, требующих трансплантации сердца, больше, поскольку не всегда человеку ставится правильный диагноз сразу и люди просто не не доживают либо не доезжают туда, где им вынесут решение о необходимости трансплантации?

    Борис Тодуров: Статистика ужасающая. По нашим подсчётам, более 2 тысяч человек в год в Украине нуждается в трансплантации сердца. Это связано с огромной хирургической задолженностью, сформировавшейся в силу того, что больные направляются на обычные кардиохирургические операции несвоевременно. Зачастую люди приезжают после двух - трех инфарктов, когда уже нельзя сделать даже обычную операцию шунтирования.

    Довольно много детей с врождёнными пороками сердца, у которых уже наступили необратимые изменения в лёгких и которым уже показано выполнение трансплантации сердца и лёгких. Некоторые не доезжают, – собственно, куда им доезжать? вот у нас и стоит 30 человек на листе ожидания. Мы стараемся на лист ставить людей разных возрастных групп, с разной группой крови, с разным резус-фактором, для того чтобы в случае появления донора с какой бы не было группой крови, у нас был бы готов реципиент для этого донорского сердца.

    Тем не менее, сейчас у нас даже лист ожидания теряет смысл, потому что формально мы не имеем права выполнять трансплантацию. Мы сегодня разработали целый ряд альтернатив трансплантации и сделали около нескольких десятков этих операций, которые рассматриваем как « мост» к операциям трансплантации сердца. Пока такая операция даёт пациенту прожить качественно три-четыре года в ожидании донорского органа. Но через три года они снова возвращаются – и мы не можем им помочь. Такая вот грустная картина.

    : По роду занятий часто приходится общаться с белорусскими коллегами, которые, к слову сказать, год как освоили трансплантацию сердца, но уже провели девять трансплантаций. При беседе с кардиологами выплывает достаточно чёткая организационная схема работы в плане коммуникации с первичным звеном.

    Если при выписке из кардиологического стационара в эпикризе указано, что человеку показана трансплантация, данные немедленно поступают в Республиканский Научно-Практический Центр Кардиологии в Минске, где человек ставится в лист ожидания и соответственно ему сразу же ищут донора. Подготовка ведется очень слаженно – реально ли у нас организовать такую работу? Привожу Беларусь просто как пример, как ближайших соседей на постсоветском пространстве.

    Борис Тодуров: Да, такая система не только в Беларуси, это мировой стандарт. А когда появляется человек со смертью мозга в любой клинической больнице, моментально идёт оповещение в Центр Трансплантологии. Такие координационные центры есть по всей Европе. Есть и межрегиональные центры, например, Евротрансплант, который объединяет несколько стран сразу.

    В Украине ничего подобного нет, конечно же. Более того могу сказать что в некоторых странах, например в США, законодательство предусматривает уголовную ответственность врача, который принял больного со смертью мозга или в коме и не оповестил об этом координационный центр трансплантологии. Врачу это грозит как минимум лишением лицензии, а как максимум – уголовной ответственностью. Вот так общество заботится о спасении своих граждан.

    Я не думаю, что сегодня имеет смысл создавать какой-то отдельный координационный центр. Сегодня в стране – реально два центра сердца, в которых можно выполнять пересадку. Кроме Центра Сердца, есть ещё запорожский центр трансплантологии, который возглавляет Александр Семёнович Никоненко, они сделали одну успешную трансплантацию сердца в своё время, их пациент долго прожил. И поскольку сердце живёт вне организма всего 3 часа, то перевозить донорский орган куда-то далеко за пределы области практически невозможно.

    Поэтому создавать какую-то надстройку над этими двумя центрами особого смысла нет. Думаю что начать надо хотя бы с одного из этих двух учреждений, которые реально готовы делать трансплантации, и у которых рядом есть учреждения, куда привозят больных со смертью мозга. Сначала надо обучить одну большую команду, а потом стажировать, развивать, обучать другие центры. Я вижу такое поэтапное развитие.

    : Кто, на Ваш взгляд, должен инициировать такое поэтапное развитие? Чтобы наша трансплантология хотя бы медленными шагами начала двигаться в сторону мирового уровня.

    Борис Тодуров: Как я уже сказал, в Украине трансплантацию делают энтузиасты. Какой центр не возьмите – донецкий, одесский, запорожский, – во главе его всегда стоит какой-то один энтузиаст, который этим занимается. Например, в Институте Шалимова есть Олег Геннадьевич Котенко, который занимается трансплантацией печени. Он объездил весь мир и работает сегодня лучше, чем в Москве, делая очень сложные трансплантации, оперируя даже маленьких детей с маленьким весом.

    В Запорожье есть Александр Семенович Никоненко, тоже энтузиаст своего дела, который первым в Украине провел пересадку печени и до сих пор успешно этим занимается. Он же провел первую в Запорожье пересадку сердца. Так что пока трансплантация – удел энтузиастов. Хотя теоретически, конечно же, это государственная проблема и есть целый ряд государственных чиновников которым по долгу службы положено этим заниматься.

    Вот Академия медицинских наук пока занимается этим очень активно. Академия ещё 10 лет назад создала Центр Трансплантологии при Институте Шалимова, куда собрали лучших специалистов. Там были сделаны первые пересадки сердца и десятки пересадок почек, печени, поджелудочной железы, и сейчас готовятся к пересадке кишечника. Но опять же – это единичные операции. А пять-десять операций – это не решение социальной проблемы, а только операции престижа.

    : Значит, чтобы проблема сдвинулась с мёртвой точки, нам надо решать её на государственном уровне?

    Борис Тодуров: Конечно, кто-то должен её решать на государственном уровне. Программа по трансплантологии есть, но в ней нет ничего, кроме снабжения антидепрессантами!

    : Мы очень надеемся усилиями общественности попытаться сдвинуть дело с мёртвой точки и инициировать изменения на государственном уровне.

    Эдуард Соколов: Я думаю, что и журналисты должны внести свой вклад. Вы в последнее время очень контролировали вопросы так называемого свиного гриппа. От свиного гриппа умерло несколько сотен человек в Украине, и это приобрело в прессе очень серьёзный резонанс! Почему бы Вам сейчас не привлечь внимание общественности к программе трансплантологии?

    Борис Тодуров: При этом более полумиллиона людей в Украине умирает от сердечно - сосудистых заболеваний и это не у кого не вызывает никакого шока и никакого волнения. Сегодня 62% в структуре летальности – это люди с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Сегодня средний возраст жизни мужчин в Украине – 59 лет. В среднем наши мужчины не доживают до пенсионного возраста. Довольно значительная часть из них имеет сердечную недостаточность, некоторым требуется трансплантация сердца! И это молодые люди, которым в большинстве по 30-40 лет.

    : К сожалению, в плане профилактики мы также разительно отличаемся от соседних государств. Возьмите, например, Россию, – там процент летальности от сердечно – сосудистых заболеваний не менее высок, но при этом активно ведётся информационно-просветительская работа для населения, направленная на профилактику атеросклероза, его осложнений, сердечной недостаточности, заболеваний, которые связаны с наследственным нарушением обмена веществ, ведущих к атеросклерозу. Как на ваш взгляд, можно изменить ситуацию?

    Борис Тодуров: Чтобы ее изменить, нужно, во-первых, желание чиновников, которые за это отвечают, и во-вторых, финансирование, потому что любой буклет нужно написать и издать.

    : Мы сталкивались уже с этим, когда совместно с Вашим Центром готовили издание буклетов по атеросклерозу и по гипертонии, – к сожалению, всё приостановилось из-за отсутствия финансирования. Конечно, такие программы должны финансироваться государством. И мы очень надеемся обратить на это внимание на тех, кто отвечает за состояние дел в отрасли!

    Борис Тодуров: Спасибо, что Вы инициируете этот разговор. Мы как минимум раз в неделю звоним в МОЗ уже на протяжении года, и постоянно получаем ответ – завтра, послезавтра, через месяц, через год. Думаю что инициаторами его должны быть не только мы, но и наши пациенты, и наверное, журналисты. Всё-таки мне хотелось бы, чтобы те вопросы, которые Вы сегодня задавали мне, были заданы и тем людям, которые отвечают за сферу трансплантологии на государственном уровне.

    : Я думаю, что и коллеги уже задавали эти вопросы и приглашаю их поучаствовать в обсуждении.

    «5 канал»: Звісно, готуючись до цієї зйомки, ми надіслали запит в Міністерство Охорони Здоров'я. За два дні вони не знайшли часу підготувати причини, але письмово щось на сьогодні має мене чекати в почті. Скажіть, чи Вам зрозуміла така позиція Міністерства? Як ви можете її прокоментувати? Може, Ви знаєте причини ситуації, яка склалася?

    Борис Тодуров: Я до сих пор не могу назвать какие-то объективные причины, по которым Центр Сердца не могли бы лицензировать на проведение трансплантаций. Сегодня мы являемся самым современным кардиохирургическим учреждением в Украине. Мы входим в десятку лучших кардиохирургических центров Восточной Европы. Мы имеем высшую квалификационную категорию, так как у нас работает большое количество докторов наук, профессоров, кандидатов наук, на нашей базе находится кафедра кардиологии. Поэтому я не вижу объективных причин, по которым мы уже в течение года, при наличии всех соответствующих документов, не включены в список учреждений, в которых разрешено делать трансплантацию.

    «5 канал»: Ви показали перелік, де більше кількох десятків установ. Якщо їм надали дозвіл, вони мають якусь базу, якесь обладнання, якісь можливості. Чому ж вони не проводять трансплантацію?

    Борис Тодуров: Я не могу отвечать за других. Я могу только сказать о себе. Мы были такими первооткрывателями и энтузиастами! Перед тем, как сделать первую в Украине трансплантацию сердца, мы сделали несколько трансплантаций на животных. Лично я больше года провёл в различных зарубежных клиниках на стажировке. Только в одной Германии я провёл 3 месяца непрерывно, обучаясь трансплантации. Я имел допуск к таким операциям в одной из лучших немецких клиник. Вся моя команда, более десяти человек, была точно так же подготовлена и простажировалась там. Это довольно сложный путь, который требует огромной отдачи сил и энергии.

    Я не могу сказать, почему этим не занимаются в других институтах, в которых положено этим заниматься, и где есть кардиохирургические отделения, которые работают уже более 10 лет и имеют огромный опыт в кардиохирургии. Что касается нас, мы готовы это продолжать и мы это умеем. И мы уже доказали, что у нас это хорошо получается.

    «5 канал»: Ви назвали цифру – 2000 пацієнтів, які щороку потрібують трансплантації. Загалом, є, можливо якась вже підсумована цифра? Щороку 2000, а далі, мабуть, їх кількість накопичується?

    Борис Тодуров: К сожалению, нет. Не накапливается, потому что больные просто уходят из жизни. Пациенты, которые стоят на листе ожидания, живут всего 6 месяцев в среднем. Им уже нельзя сделать обычную операцию, на них уже не действуют медицинские препараты, им уже нельзя предложить ничего другого, кроме как пересадку. Сегодня мы рассматриваем возможность постановки механического сердца.

    Неделю назад мы провели международную конференцию по сердечной недостаточности, где у нас была очень интересная лекция немецкого профессора по механическому сердцу. На сегодня мы договорились о том, что будем усиленно искать спонсора, который оплатит первое механическое сердце. Наши бригады уже подготовлены к такой операции теоретически и практически, и если в ближайшее время такой спонсор найдётся, мы готовы ее провести хоть завтра. У нас уже есть несколько пациентов, которые ожидают этого момента. Те механические сердца, которые мы поставим, смогут работать у пациентов месяцы и годы. Так что есть надежда, что хотя бы так они смогут дождаться трансплантации.

    «5 канал»: Скільки років Вашому наймолодшому пацієнту, який потребує трансплантації?

    Борис Тодуров: Самому молодому пациенту 14 лет. Люди, которые находятся в листе ожидания, имеют ограничения по возрасту. Как правило, после 60 лет пересадки не делаются, поскольку иммунодепрессанты являются токсичными, и печень и почки у пациентов старше 60 лет просто не выдерживают такой нагрузки!

    «5 канал»: Який середній вік хворих? Більшість з них чоловіки чи жінки?

    Борис Тодуров: Средний возраст больных чуть более 30 лет, поскольку большинство пациентов на листе ожидания имеют диагноз дилатационной кардиомиопатии – заболевания, которое поражает в основном молодых мужчин 18-20 лет. На момент основного пика развития этого заболевания средний возраст пациентов равняется 25 годам.

    Портал «Трансплантация»: Вы упоминали несколько удачных операций по пересадке сердца. Означает ли это то, что на тот момент у Вас была лицензия?

    Борис Тодуров: На тот момент мы работали в Институте Шалимова, который имел и имеет такую лицензию. После открытия Центра Сердца вся команда, которая занималась трансплантологией перешла работать в Центр Сердца. Поэтому сегодня пересадки сердца в Институте Шалимова не делаются, хотя у них и есть лицензия. Мы же, имея техническую и профессиональную возможность делать это здесь, такой лицензии не имеем. На этом трансплантации сердца и остановились.

    Портал «Трансплантация»: Какие аргументы Вам привели при отказе выдать лицензию.?

    Борис Тодуров: Никаких. Нам не отказывают, нам просто уже на целый год откладывают ее получение. С момента подачи заявления прошло уже больше 9 месяцев. За этот год мы потеряли более 20 пациентов.

    Портал «Трансплантация»: В Институте Шалимова сейчас также имеется база для трансплантаций?

    Борис Тодуров: Вы можете спросить их. Я там не работаю уже два года. Здесь, в Киевском Городском Центре Сердца, такая база есть. И мы можем это делать.

    Интервью с сотрудниками Национального Института Рака

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - Профи

    В июле 2009 Г произошло важнейшее событие, которое должно было стать началом новой эпохи для сотрудников и пациентов отделения детской онкологии Национального Института Рака. Купленный микроскоп исследовательского класса для проведения цитогенетических исследований, которые давно проводятся во всем мире, но только не в Украине, наконец мог позволить сотням детей обрести точный диагноз, получить своевременно правильное лечение по соответствующему этому диагнозу протоколу… и дать им надежду на жизнь. Чуда не произошло – к микроскопу так и не приобретены реактивы, о которых мы писали еще в июле.

    Что мы теряем, не имея цитогенетической диагностики? Об этих и других злободневных вопросах, актуальных не только для сотрудников Института, но и для всей нации в целом, главный редактор беседует с Натальей Николаевной Свергун, младшим научным сотрудником молекулярно-генетической лаборатории Национального Института Рака, и Григорием Ивановичем Климнюком, заведующим отделением детской онкологии Института.

    Наталья Свергун: У нас в Украине казалось бы есть все возможности чтоб достичь прекрасных результатов выживаемости. Но почему - то она у нас на 20, а то и на 30 процентов ниже мировой. А ведь у нас ещё с 2005 года введена протокольная терапия по современным стандартам, и тем не менее результаты лечения у нас всё равно намного хуже.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    : Почему?

    Наталья Свергун:: Есть много причин. И одна из самых важных – это некачественная диагностика. Во всем мире в протоколы лечения обязательно включена генетическая диагностика опухоли! Это стандарт, и это почти так же обязательно, как у нас анализ крови. Для каждой опухоли существует как минимум один, а иногда больше специфических молекулярно-генетических маркеров диагноза и прогноза. То есть прежде всего это диагностический маркер, который может подтвердить диагноз, уточнить стадию заболевания, идентифицировать наличие метастазов в лимфоузлах или костном мозге. Также существуют маркеры прогностические, которые могут помочь оценить вероятность рецидива и влияют на выбор тактики лечения.

    Ярким примером прогностического маркера есть амплификация (увеличение количества копий) гена n-Myc при нейробластоме. В норме этого гена есть 2 копии. У детей с нейробластомой довольно часто встречается увеличение количества копий этого гена, иногда даже до тысячи. Доказано, что если гена больше 10 копий – это очень плохой прогноз. Эти дети идут, согласно стандартам, на более интенсивное лечение с пересадкой костного мозга. В нашей лаборатории уже больше 3 лет проводится обследование детей на наличие амплификации гена n-Myc методом ПЦР. А вообще маркеры известны практически для всех онкологических заболеваний.

    : Получается, мы говорим не только о диагностике факта заболевания. Мы говорим о том, что такая диагностика позволяет нам давать прогноз, как будет дальше проходить лечение: во-первых, определяет выбор протокола, во-вторых, помогает с какой-то долей вероятности прогнозировать ход лечения и принимать дополнительные меры. Например, назначить дополнительную лучевую терапию или курс химиотерапии, что иногда жизненно важно.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Наталья Свергун: Да. Используя результаты молекулярно-генетических исследований врачи смогут подбирать наиболее адекватную терапию в рамках конкретного протокола.

    : Но мы же говорим о том, что мы стараемся соответствовать стандартам развитых стран, у нас протоколы лечения, принятые в современном мире. И на уровне диагностики у нас всё тоже должно соответствовать тем же стандартам!

    Наталья Свергун: А в этих стандартах чётко написано: молекулярно-генетическая диагностика является обязательной. Современные рекомендации предусматривают анализы цитохимии и гистохимии, но, повторю, обязательно и молекулярно-генетическое исследование.

    : А кто является ответственным на государственном уровне за полное соответствие украинских стандартов медицинским протоколам, принятым мировой медицинской общественностью?

    Наталья Свергун: Наверное, министр здравоохранения…

    : Раз мы нацелены на генетическую диагностику, давайте детальнее остановимся для наших читателей на принципе работе микроскопа: FISH-методе, который определяет субтип опухоли, для которой характерна определённая мутация определённого клона опухолевых клеток. Чего мы ожидаем от нашего чудо-аппарата?

    Наталья Свергун: FISH-метод – Fluorescence in situ hybridization – сочетает в себе преимущества классических цитологических, цитогенетических и новейших молекулярных методов. Данный способ позволяет объективно выявлять индивидуальные хромосомы и их отдельные участки на основе особенностей их молекулярно-генетического строения. Подобно классическим методам в гистологии, цитологии и цитогенетике, FISH может проводиться на тканевых, клеточных и хромосомных препаратах.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Однако объектом исследования в данном случае являются не морфологические особенности ткани, клеток или хромосом, а уникальные нуклеотидные последовательности конкретной хромосомы или ее отдельного участка. Соответственно, выявляемые изменения являются генетическими, а не морфологическими, и относятся к более тонкому уровню организации наследственного материала клетки.

    Подобно цитологическим и классическим цитогенетическим методам, FISH-метод позволяет оценить генетический статус отдельной клетки и выявить, к примеру, несколько этиопатогенетически значимых аномальных клеток среди тысяч других с нормальным генотипом.

    Такое не под силу ни одному методу, даже такому распространенному молекулярному методу как ПЦР, при котором ДНК всех клеток смешивается и результат усредняется. Если вернуться к нейробластоме с амплификацией гена n-Myc, то у нас бывают такие дети, у которых результат ПЦР по определению количества копий гена остается сомнительным (то ли 8, то ли 16), а точно определить это можно только FISH - методом. И вот с ними сидишь и не знаешь, что делать, потому что если количество копий гена меньше 10 – это не принципиально, прогноз хороший, а вот если больше, наоборот.

    : Получается, использование FISH-метода улучшит прогноз для пациентов? Улучшит выживаемость, уменьшит порог смертности…

    Наталья Свергун: Конечно. Ведь именно ранняя диагностика, – правильная и точная – и возможность прогнозирования дальнейшего развития заболевания даст нам улучшить эффективность лечения. Препараты у нас хорошие, аппаратура хорошая, реабилитация тоже почти на европейском уровне. А вот диагностики, а главное диагностики ранней – нет! И бывает, дети приезжают уже в таком запущенном состоянии, что их вылечить практически нереально.

    : Подобные нашему микроскопы есть в соседних государствах СНГ. Приезжают ли у нас оттуда специалисты поделиться опытом?

    Наталья Свергун: Если бы он работал, все это можно было бы организовать. К нам коллеги из Москвы приезжали, рассказали о его работе, предложили обращаться за любой консультацией. Плюс компания устраивала тренинг по FISH-методу, где были польские специалисты.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    : Для каких конкретно опухолей будет иметь особенное значение применение FISH-мет

    Наталья Свергун: Прежде всего нейробластома, одна из самых часто возникающих опухолей, саркома Юинга, рабдомиосаркома. У последней исследуются две транслокации, которые есть как диагностическими, так и прогностическими! Транслокации Pax3-FKHR и Pax7 - FKHR – это четкие диагностические маркеры рабдомиосаркомы альвеолярного подтипа. Причем, наличие транслокации Pax3 – FKHR коррелирует с очень неблагоприятным течением заболевания и высокой агрессивностью опухоли, тогда как наличие транслокации Pax7 – FKHR считается более благоприятным прогнозом. Сравните: у детей с Pax 3 – 4-х годичная выживаемость всего 8%, а у детей с Pax 7 – 75%.

    : Давайте предположим, что в одном и том же временном отрезке, на одном и том же этапе заболевания мы получим точную генетическую диагностику FISH-методом – у одного ребенка здесь, у другого за границей. Мы видим конкретную мутацию и можем судить, что у этого ребёнка прогноз благоприятный либо неблагоприятный. Начинаем лечение таких детей – в конечном счете, за границей всё равно выживаемость выше! С чем это связано?

    Наталья Свергун: Имея соответствующий уровень диагностики, у них есть возможность раньше поставить диагноз. При отсутствии такой диагностики, родители вместе с детьми могут длительное время ожидать установления точного диагноза. Соответственно, не начиная лечение и теряя время.

    : Но это проблема не столько квалификации врачей, сколько опять же отсутствия диагностики. Поставить точный для выбора схемы терапии диагноз только на основании осмотра пациента и лабораторных данных просто невозможно. И опять мы приходим к необходимости цитогенетических исследований.

    Наталья Свергун: Да. В мире сразу же для установления диагноза используются молекулярно-генетические методы. Это абсолютно стандартно: иммуногистохимия дает диагноз, а молекулярно-генетический метод его как бы подтверждает. То есть два метода идут рука об руку. У нас же такого нет.

    : Фактически молекулярно-генетический метод выступает как второй дополнительный акт контроля?

    Наталья Свергун: Да. Классическая морфологическая диагностика некоторых опухолей есть крайне сложной и часто недостаточной для дифференциальной диагностики подтипов опухоли. Именно в таких случаях без молекулярно-генетической диагностики просто не обойтись. Врачи могут менять диагноз, если этот метод подтверждает конкретную мутацию, ведь это точные генетические данные. У нас же врачи, поскольку диагноз не подтверждается генетическими исследованиями, не имеют права его поменять, даже если на то есть основания! Соответственно, они не имеют права лечить по правильному протоколу.

    : Скажите, а реально ли нам одним микроскопом продиагностировать всю Украину?

    Наталья Свергун: С точки зрения практической реально, а с точки зрения финансовой – нет. Один анализ FISH-методом стоит приблизительно 800 -1200 грн.

    : Не возникнет ли транспортных проблем с доставкой материала?

    Наталья Свергун: Никаких транспортных проблем не будет, у нас материалы для забора и хранения биологического материала для ПЦР – диагностики развозятся по всей Украине! И опухолевый материал, и костный мозг нам иногда передают. Для опухоли есть специальная среда, в которой она хранится в холодильнике. Транспортировать несложно, и все врачи об этом информированы.

    : Значит, реальный доступ к качественной диагностике для пациента такой шаг только повысит! И даже один прибор все равно позволит нам в целом…

    Наталья Свергун: Начать нужно хотя бы с одного. Никто не просит много. Есть методы намного дешевле, например, стоимость той же ПЦР – диагностики измеряется сотнями гривен, 100-200-400 гривен, но не 1000! Соответственно, у некоторых пациентов исследовать материал сначала методом ПЦР, а потом, если есть сомнения, для уточнения использовать FISH-метод. Это будет дешевле и эффективней.

    : Детям с какими патологиями первым понадобится микроскоп?

    Наталья Свергун: Детям, страдающим нейробластомой, саркомами мягких тканей, опухолью Вильмса, остеогенной саркомой, саркомой Юинга, а также детям с опухолями кроветворной системы.

    К разговору присоединяется Григорий Иванович Климнюк:

    :
    Григорий Иванович, расскажите, пожалуйста, немного нашим читателям о своем отделении! Сколько пациентов, с какими основными онкологическими патологиями, находятся в отделении?

    Григорий Климнюк: В отделении ежедневно находится порядка 45 человек. А с учетом тех детей, которые закончили лечение и находятся на обследование перед диспансеризацией – сейчас 50-55, в общем, число не превышает сотни. Кроме того, около 3000 детей ежегодно проходят через кабинет поликлиники или детского онколога! Часть из них уже повторно, – это дети, прошедшие лечение, часть – это дети, которым мы проводим диагностику опухолевого процесса, часть – на дифференциальную диагностику, между опухолевым и неопухолевым поражением!

    : Насколько эффективна у нас такая диагностика?

    Григорий Климнюк: Для того, чтобы достигнуть тех результатов в лечении детских, онкологических заболеваний, которые достигнуты в мире, – а это около 80% выживаемости, – нам необходим точный диагноз. Практически любой протокол предполагает терапию, которую мы можем провести в Украине на таком же уровне, как в зарубежных странах. А вот диагностика нам не позволяет выйти на очень точный диагноз, который даст нам основание выбрать соответствующую ветку терапии, назначить соответствующее лечение и в общем-то получить тот результат, на который мы претендуем.

    : Скажите пожалуйста, а какой у нас процент выживаемости по сравнению с мировым?

    Григорий Климнюк: 50%.

    : Наверное, такой процент полностью обусловлен тем, что на диагностической стадии мы идём не по протоколу, поскольку у нас нет цитогенетической диагностики?

    Григорий Климнюк: Отчасти да. У нас нет цитогенетической диагностики, у нас, к сожалению, на молекулярно-генетическую диагностику не хватает ресурсов, у нас практически нет финансирования программы детской онкологии в части закупки реактивов с конца 2008 г, и вероятнее всего, по 2010 г, у нас даже на морфологическую диагностику, на иммуногистохимию недостаточно средств. Но это отдельная проблема, которой занимается как институт, так и мы. Это лаборатория, штаты, обучение кадров, это соответствующие реактивы и соответствующая техника, это отдельная стезя. Ведь цитогенетическая диагностика позволяет нам поставить не только точный диагноз, но и ещё и уточнить группу риска!

    : Скажите, пожайлуста, а предпринималось ли что-то Институтом и другими профильными учреждениями, докторами-онкологами, чтобы попытаться донести «наверх» необходимость заложить в бюджет средства на диагностику?

    Григорий Климнюк: Безусловно. В бюджете было предусмотрено для нашего института ещё за 2007 год около 20 миллионов гривен финансирования! Но из 20 миллионов гривен в 2007 году мы получили только 9, а в прошлом году из 20 миллионов гривен, мы получили только 2 миллиона гривен!

    : Чем это объясняется?

    Григорий КлимнюК: Недофинансированием.

    : Кто несет ответственность за недофинансирование?

    Григорий Климнюк: Невозможно сказать. Деньги распределяются Министерством Финансов. И в программе только одна защищенная строка – строка медикаментов! На медикаменты мы получаем финансирование в том объеме, в котором оно изначально заложено, все остальные строки – незащищенные. Тем более, что на дворе финансовый кризис, страдают все социальные программы и абсолютно все государственные программы.

    Естественно, под нож пошло и финансирование диагностики. В этом году вообще ни копейки денег еще не поступило в институт по программе детской онкологии. А в этих деньгах заложены средства, которые должны были быть распределены на диагностику, реактивы, лечебное оборудование. За 2009 год мы не получали ничего!

    : Скажите пожайлуста, мы не первый раз видим парадоксальную ситуацию: специалисты у нас есть, мировым протоколам лечения тех или иных патологий соответствуем, и, заметим, не только в онкологии, а вот на этапе диагностики и необходимости наличия соответствующей аппаратуры – заминка. В результате люди едут в Минск, едут в Москву, некоторые из них пишут письма в Минздрав с просьбой о выделении бюджетных средств в связи с невозможностью обследования – лечения в Украине и неподъемной его стоимости за рубежом.

    Некоторые даже получают эти средства и… выезжают за пределы Украины. Ситуация абсурдная. Ведь эти выделенные средства наверное, с лихвой бы окупились, если бы, например, Институт Рака получил деньги на реактивы для того же микроскопа! В чем причина, на Ваш взгляд, такой парадоксальнейшей ситуации?

    Григорий Климнюк: В отсутствии средств. Они, видимо, распределяются в сторону более животрепещущих проблем. Что касается государственного взгляда: я только что приехал с совещания МОЗ, где поднимался вопрос об уже реально назревшей необходимости: обеспечении развития сети центров аллогенной трансплантации костного мозга в Украине. И государство всерьёз занялось этим вопросом. Но дело в том, что наша реальность частично не коррелирует с этой программой. Ведь если мы опустим планку требований к диагностике и адаптируем её под сегодняшнюю реальность, то будем иметь те же результаты, которые мы имеем сейчас! Подняв же эту планку, мы можем рассчитывать на лучшие результаты!

    Поэтому в том, что мы делаем сейчас, нет никакого парадокса. Мы пытаемся за счёт средств не государства, а гражданского общества улучшить ситуацию в детской онкологии. Нам помогают благотворительные организации волонтёрские и спонсорские. И это не является чем-либо из ряда вон выходящим: один из самых блистательных по результатам лечения онкологических госпиталей мира, госпиталь в Штатах (Sant Jude) существует только за деньги спонсоров, без государственного финансирования. При этом это лечебное и научное учреждение занимает одно из первых мест в детской онкологии!

    : Связано ли это с тем что онкология сама по себе достаточно затратная отрасль и бюджеты стран не могут вынести столь непосильное бремя? И стоит ли активно инициировать участие государственного бюджета в этих затратах? В соседних Москве и Минске программы диагностики в онкологии частично финансируются за счёт бюджета..

    Григорий Климнюк: Две недели назад я общался с коллегой из Москвы – у них всё действительно финансируется только частично. Некоторые медицинские услуги, скажем, эндопротезирование современными протезами предоставляются сейчас только за счёт благотворительных средств. А стоимость одного эндопротеза может достигать 50 тысяч долларов.

    : Реально ли бороться за то, чтобы на строку диагностики в онкологии хотя бы какие-то деньги выделялись из государственного бюджета?

    Григорий Климнюк: Реально. Более того, в случае получения финансирования запланированного объема, с учётом инфляции, заложенной в программе детской онкологии, если бы не случилось никаких экономических катаклизм, нам бы было вполне достаточно этих средств, чтобы в Национальном Институте Рака был мощный, современный диагностический центр.

    : Какой выход из ситуации на сегодняшний день – всё-таки активно объединить усилия государства и спонсоров?

    Григорий Климнюк: Безусловно. Ни одно государство не справится с этой проблемой и благотворительные организации тоже не справятся сами по себе. Только совместными усилиями.

    : Начнем с государства. Идти за деньгами в Минздрав?

    Григорий Климнюк: Бюджетные деньги исключено получить в этом году.

    : Реально ли объединёнными усилиями ходатайствовать перед творцами нашего государственного бюджета, чтобы строка диагностики попала в программу следующего года?

    Григорий Климнюк: Я думаю, что пока что здесь ни одна из социальных программ не будет иметь преимущества. Онкологическая или кардиохирургическая, они все так или иначе завязаны на жизни и на смерти, на больных детях. Либо кого-то финансируем, либо всех финансируем, либо никого не финансируем. Поэтому в краткосрочной перспективе приходится рассчитывать только на спонсорскую помощь.

    : Если спонсоры откликнутся и мы в скором времени приобретем реактивы, а микроскоп заработает, насколько это улучшит статистику?

    Григорий Климнюк: Мы будем иметь в 100% случаев точный диагноз! Сейчас, при применении тех методов которые у нас есть, у нас есть диагноз, но нет о генетической характеристики. А ведь именно она определяет прогноз заболевания и выбор ветки терапии. Это кардинально изменит ситуацию с диагностикой. А для некоторых опухолей, причем самых неблагоприятных – нейробластома, рабдомиосаркома – еще и с прогностической точки зрения.

    : А сколько в среднем, в процентном соотношении, детей, из числа всех ваших пациентов, попадают в отделение именно с этими патологиями? Какому числу Ваших пациентов жизненно важно получить именно такую диагностику?

    Григорий Климнюк: Всем. Дело в том, что в ведущих клиниках мира ни один диагноз не устанавливается без применения этих методик! И даже если опустить эту планку, руководствуясь исключительно клиническими соображениями выбора протокола, опустив всякий научный интерес, я думаю, что это будет жизненно важно в 70-80% случаев! Для 70-80% наших пациентов жизненно важно получить такую диагностику. Заболевших у нас около 1000, солидных опухолей – 500 – т. е., это где-то около 400 человек в год.

    : А как надолго хватит одного набора реактивов?

    Григорий Климнюк: Если нам нужно обследовать хотя бы этих 400 детей за год, то смета вырастает примерно до 800 тысяч гривен.

    : Сколько таких микроскопов надо на всю Украину?

    Григорий Климнюк: Микроскоп может быть один, два или три, это не имеет значения! Вопрос в реактивах!

    : Используя опыт мировой медицины, их ведь кризис коснулся тоже, – насколько сократилось у них финансирование диагностических программ?

    Григорий Климнюк: Мне неведомы такие факты, чтобы у них где-то сократилось финансирование… А мы в итоге так и возвращаемся к тому, что лечим, не имея полноценной диагностики высокого качества!

    : Остаётся надеяться, что либо на наш призыв откликнутся неравнодушные люди и мы общими усилиями соберём средства на реактивы к микроскопу, либо каким-то образом отреагирует государство и хотя бы в течение следующего года будет пересмотрен госбюджет. В пользу протоколов диагностики онкологических заболеваний по мировым стандартам.

    Материалы по теме:

    • Доктор Комаровский о прививках: вакцины отсутствуют, статистика фальсифицирована
    • В Украине впервые пересадили механическое сердце: как прошла операция и что из этого следует
    • Кардиохирург Борис Тодуров: Черной трансплантологии в Украине не существует
    • Татьяна Знаменская: Недоношенные дети – герои нашего времени
    • Украинская неделя иммунизации: доктор Комаровский отвечает на вопросы
    • Доктор Комаровский: Формируйте культ вакцинации как атрибута нормальности
    • Главврач Львовского онкоцентра: Мы выживаем лишь благодаря грантам
    • Сергей Слесаренко: "Надеюсь, мы создадим в Днепре лучший ожоговый центр Восточной Европы"
    • Украинской науке нужна свобода, – профессор Виктор Досенко
    • Рак шейки матки можно предотвратить
    Еще статьи по теме

    Особливості лікування гострого зміщення епіфізу стегнової кістки при юнацькому епіфізеолізі голівки стегнової кістки

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Левицький Анатолій Феодосійович

    СПІВАВТОРИ:
    Бебешко О. В.
    Терпиловський Ю. Р.
    Мангов А. В.

    УДК 616.718.41-001.512-053.7-089

    РЕЗЮМЕ:

      Проведен анализ осложнений при лечении острого смещения эпифиза бедренной кости при юношеском эпифизеолизе головки бедренной кости, описана методика и результаты лечения.
      Levitsky A. F., Bebeshko O. V, Terpilovsky Y. R., Mangov A. V. Summary: The analysis of the complications after treatment of the slipped capital femoral epiphysis has been performed. The method and results have been described.

    ВСТУП

    Юнацький епіфізеоліз голівки стегнової кістки (ЮЕГСК) належить до числа найбільш важких та маловивчених захворювань в дитячому віці, що потребує багатоетапного лікування [Dennis R. Wenger, Mercer Rang, 1993; Michael W. Chapman, 1993].

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Правильна тактика оперативного його лікування може допомогти усунути багато ускладнень [Dennis R. Wenger, Mercer Rang, 1993].

    Основними ускладненнями при оперативному лікуванні ЮЕГСК є асептичний некроз голівки стегна, хондроліз голівки стегнової кістки, перелом фіксаторів, пенетрація фіксатора у суглоб[Michael W. Chapman, 1993] .

    При лікуванні гострого зміщення голівки стегнової кістки при ЮЕГСК необхідно усунути зміщення епіфізу голівки стегнової кістки та вибрати правильний спосіб його фіксації, але не додаючи зайвої травми кульшовому суглобу.

    Мета дослідження: визначити найбільш правильну тактику діагностики, передопераційного лікування та операції при гострому зміщенні голівки стегнової кістки при ЮЕГСК.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    МАТЕРІАЛИ і МЕТОДИ

    У відділенні ортопедії та травматології УДСЛ "Охматдит" з 1996 року по 2006 рік з приводу гострого зміщення голівки стегнової при ЮЕГСК було прооперовано 14 дітей. У 5 хворих скарги на біль з'явилися на протязі останніх 1-7 днів, частіше після травми. В анамнезі відмічали механізм пошкодження: у дівчат – різке розведення ніг у положенні шпагат, у хлопчиків – падіння, удари по великому вертлюгу.

    У 9 хворих скарги на біль у кульшову суглобі спостерігалися вже декілька місяців, за медичною допомогою вони не зверталися, але біль різко підсилювався на протязі 1-7 днів після також незначної травми ділянки кульшового суглоба.

    При огляді хворих звертало увагу обмеження внутрішньої ротації та відведення стегна. Тому що великий вертлюг високо стоїть, виникає недостатність функції малого сідничного м’язу з виникненням симптому Тренделенбургу, який й спостерігався при обстеженні.

    Прогресуюче збільшення обмеження зовнішньої ротації в кульшовому суглобі супроводжувалося вкороченням абсолютної довжини стегна.

    У 10 дітей була зайва вага тіла.

    ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА

    Рентгенологічне обстеження кульшових суглобів у хворих проводилося в передньо-задній проекції та у положенні відведення стегна за Lauenstein.

    Також 5 дітям проводилася спіральна комп’ютерна томографія (КТ) кульшових суглобів та 2-3 скани через дистальні епіфізи стегнових кісток. При проведенні КТ визначались співвідношення в суглобі, визначався кут антеверсії шийки та епіфіза стегнової кістки, шиїчно-діафізарний (ШДК) та шиїчно-епіфізарний (ШЕК) кути.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Проводилося ехографічне дослідження кульшових суглобів.

    Консервативне лікування проводилося як етап передопераційної підготовки 14 хворим з гострим зміщенням епіфізу голівки стегнової кістки при ЮЕГСК.

    Накладання скелетного витяжіння з внутрішньою ротацією та відведенням стегна проведено у 11 хворих. У 3 хворих витяжіння було без ротації, що не дало достатньої репозиції. Досягається це проведенням під наркозом спиці з упорною площадкою з внутрішньої поверхні стегна в нижній його третині. Нижня кінцівка знаходиться на шині Беллера у відведенні 30-40 градусів. Витяжіння виконується вздовж стегна за скобу та за гомілку лейкопластирним витягуванням. За рахунок троса що кріпіться за зовнішню поверхню скоби та проводиться через раму виконується внутрішня ротація стегна до 15-20 градусів в залежності від зміщення, що визначається за даними рентгенологічного обстеження та КТ. Упорна площадка на спиці не дає спиці прорізуватись через кістку. Начальна вага вздовж вісі стегна складає 4-5 кг, для ротації 3-4 кг. Потім вага збільшується в залежності від рентгенологічного контролю.

    Позитивним симптомом що наступає репозиція епіфізу є ниючий (не гострий!) біль в кульшовому суглобі, що розпочинається 2-3 день витяжіння. Строк витяжіння  від 7 до 14 днів. Потім проводиться контрольна рентгенографія на пересувному апараті. І при задовільному положенні епіфіза дитина готувалася до операції. У випадку гострого на фоні хронічного епіпфізеолізу повне ідеальне репонування не досягалося в зв'язку з тим, що не було відомо в я кому положенні знаходився епіфіз до травми А надмірне його зміщення "на місце" могло б призвести до розвитку асептичного некрозу в післяопераційному періоді.

    ОПЕРАТИВНЕ ЛІКУВАННЯ

    проводилося за наступними методиками:

    Дитина укладається на ортопедичний стіл. Хвора кінцівка знаходиться в положенні відведення та внутрішньої ротації як на витяжінні за допомогою ортопедичної приставки. Доступ до підвертлюгової ділянки по зовнішній поверхні стегна з розтином шкіри до 15,0 см. Остеосинтез виконували 5-7 спицями Кіршнера у вигляді "пучка", які проводять в шийку та голівку стегна через підвертлюгову ділянку. Після кожної проведеної спиці проводився інтраопераційний рентгеноскопічний контроль на столі за допомогою С-подібного рентгеноскопічного апарата фірми Toshiba (Японія).

    • У 7 хворих проведений остеосинтез пучком спиць.
    • 7 хворих прооперовано з використанням канюльованих гвинтів Виробництва фірми ХМ (Польща) (1-2 в залежності від розмірів голівки) які проводять через зовнішньо-передню поверхню шийки стегнової кістки в голівку, які почали використовувати з 2003 року.

      2 з цих 7 хворих були прооперовані на обох кульшових суглобах, тому що гострий процес спостерігався в обох кульшових суглобах.

      Операцію проводили також в перші 7-14 днів після повного обстеження дитини. Направлення спиці, що проводить та гвинта визначається за двома допоміжними лініями за допомогою інтраопераційного рентгеноскопічного контролю на столі С-подібним рентгеноскопічним апаратом. Перша лінія проводиться в передньо-задній проекції вздовж шийки стегна посередині її, а друга в боковій проекції строго перпендикулярно до росткової зони епіфізу. Після цього проводиться розтин шкіри довжиною до 3- 4 см на місці перетину цих ліній та проводиться спиця під контролем рентгеноскопії С-подібного рентгеноскопічного апарата. Визначається кінцева довжина канюльованого гвинта. Потім по спиці розсвердлюється кортикальний шар стегнової кістки, та по цій ж спиці проводиться канюльований гвинт з шайбою для запобігання провалювання гвинта у кістку. Якщо потрібно то строго паралельно йому за цією ж методикою проводиться другий. Рана промивається, та пошарово ушивається.

      Кінцівку піддавали іммобілізації в кокситній гіпсовій пов'язці у 9 хворих, та в останній час завдяки стабільній фіксації 5 хворим пов'язку не накладали, а нижню кінцівку тримали на шині Беллера. Після операції призначали фізіотерапію, нестероїдні протизапальні препарати. Шви знімалися на 10-14 добу після операції, а при виписці був накладений пластиковий деротаційний чобіток, якщо хворий був на шині.

      Через 1-2 місяці після операції призначали контрольну рентгенографію, і при сприятливому перебігу репаративного процесу приступали до відновлення рухів, застосовуючи масаж, гімнастику і фізіотерапевтичні процедури. На третьому місяці після операції призначали ходьбу на милицях, спочатку  без навантаження, потім з дозованими навантаженням кінцівки. Хворого звільняли від костурів через 6-8 місяців після перелому при сприятливих даних. Спиці було видалено через 1 рік у 3 хворих, через 6 місяців у 3 та через 3 місяці також у 3 хворих. Гвинти видалялися через 6-12 місяців після операції, тому що вони додають більшої фіксації голівці стегна та менш агресивно поводять себе до оточуючих м’яких тканин, знаходячись цілком у кістці.

    РЕЗУЛЬТАТИ

    Рентгенологічно епіфізеоліз голівки стегнової кістки характеризувався плямистістю або розволокненням росткової пластинки та межового метафізу; нахил епіфізу був більше або менше по відношенню до шийки стегна, навіть до його повного зміщення.

    Була присутня ознака Bloomberg, що характеризується в передньо-задній проекції накладанням тіні епіфізу, що сповз назад, на метафіз шийки стегнової кістки. Також в цій проекції голівка стегна виявлялася нижче лінії Klein, що проходить вздовж верхнього краю шийки стегнової кістки. В нормі голівка знаходиться вище цієї лінії. У 2 хворих гострий процес спостерігався в обох кульшових суглобах.

    По даним КТ у 5-ти хворих відмічалось значне збільшення ШЕК та ретроверсія епіфіза головки стегнової кістки, яка в середньому сягала 35˚. Антеверсії шийки стегнової кістки та шиїчно-діафізарний кут дещо зменшувались, в середньому на 5-6˚ при порівнянні з протилежною незміненою стегновою кісткою.

    При виконанні ехографічного дослідження при гострому зміщенні епіфізу стегнової кістки при ЮЕГСК (перші 2-3 тижні після травми) виявляли гематому в порожнині кульшового суглобу, набряк капсули (синовіальної оболонки).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В післяопераційному періоді хворі спостерігалися в клініці. При спостереженні за хворими в післяопераційному періоді були отримані такі результати :

    • У 7 хворих, що прооперовані з використанням пучка спиць були наступні ускладнення: асептичний некроз голівки стегна у 2 хворих та перелом фіксаторів (спиць) у 1 хворого.
    • У 7 хворих, що прооперовані з використанням канюльованого гвинта ускладнень не спостерігалося.
    • У 1 хворої наступив перелом стегна в середній третині на фоні післяімобілізаційного остеопорозу при ходьбі на костурах на 7 місяці після операції (фіксація пучком спиць).

    Також крім рентгенологічного контролю в подальшому післяопераційному періоді стан хворої кінцівки оцінювався за допомогою шкали Harris (Harris Hip Score) [Harris H., 1969].

    ОБГОВОРЕННЯ

    Враховуючі патологічні зміни, які відбуваються в ростковій зоні голівки стегнової кістки можна говорити, що при наявності ЮЕГСК навіть незначна травма може привести до гострого зміщення епіфізу голівки.

    Рентгенографія кульшових суглобів в двох проекціях дозволяє діагностувати гостре зміщення епіфіза при ЮЕГСК, а КТ за відсутності проекційних викривлень дозволяє отримати точні кутові показники співвідношення проксимального відділу стегнової кістки.

    При КТ значення ШЕК та ретроверсія епіфіза стегнової кістки були найбільш важливими для прогнозування подальшого лікування, тому що від їх значення ШЕК залежала вага для внутрішньої ротації стегна на витяжинні та кут проведення фіксаторів під час епіфізіодезу.

    Також аналізуючи ускладнення, можна казати, що під впливом травми в капсулі кульшового суглобу виникають дистрофічні, некробіотичні та дегенеративні зміни, що викликають порушення кровопостачання голівки стегнової кістки [Дольницкий О. В. Радомский А. А., 1987]. Також при невірно вибраному методі оперативного лікування ЮЕГСК на капсулу суглоба діє додаткова травма.

    Судини що проходять в метаепіфізарній зоні в 2 стадії ЮЕГСК повільно розтягуються та адаптуються до зміщення, а при одночасній закритій репозиції або при короткотривалому скелетному витяжінні з великою вагою ці судини пошкоджуються та виникають підстави для аваскулярного некрозу голівки стегнової кістки.

    Враховуючи зміни у зоні росту епіфізу стегнової кістки та капсулі кульшового суглобу, ми вважаємо, що для зниження травми кульшового суглобу та кількості ускладнень є доцільним попереднє накладання скелетного витяжіння з досягненням репозиції епіфізу голівки стегнової кістки, що створює оптимальні умови для проведення подальшого епіфізіодезу.

    Порівняльний аналіз проведення епіфізіодезу свідчить про перевагу канюльованих гвинтів у порівнянні з пучком спиць, тому що використання гвинтів зменшує ризик виникнення ускладнень, скорочує час операції, інтраопераційну травму, променеве навантаження на хворого, виключає іммобілізацію у гіпсовій кокситній пов’язці, меншу травму м’яких тканин та дозволяє розпочати раннє відновне лікування.

    ВИСНОВКИ

    Таким чином, при лікуванні гострого зміщення епіфізу стегнової кістки при ЮЕГСК, знаючи основні патогенетичні механізми виникнення ускладнень, доцільно проводити до початку лікування спіральну КТ для визначення відносин у кульшовому суглобі, потім щадячу (поступову) репозицію уламків за допомогою скелетного витяжіння у положенні відведення та внутрішньої ротації, а після цього проводити епіпфізіодез за допомогою конструкції, яка найбільш щадить (канюльований гвинт).

    Список літератури:

  • Дольницкий О. В., Радомский А. А.. | Варианты кровоснабжения области тазобедренного сустава при болезни Пертеса и их связь с патологическим процессом. - Ортопедия, травматология и протезирование. – 1987. - № 10. - с. 44-48.
  • Dennis R. Wenger, Mercer Rang. | The Art And Practice of Children’s Orthopaedics. New York. 1993.-P.331-371.
  • Goldman A. B., Shneider R. and Martel W. | Acute Chondrolysis Complicating Slipped Capital Femoral Epiphysis Am J Roentgenol 130:945-950, May 1978.
  • Harris H. | JBJS (Am). 51-A(4):737-55. June 1969.
  • Kordelle et al. | Three-Dimensional Analysis of the Proximal Femur in Patients with Slipped Capital Femoral Epiphysis Based on Computed Tomography. J Pediatr Orthop, 2001; 21:179-182.
  • Loder RT, Richards BS, Shapiro PS, Reznick LR and Aronson DD. | Acute slipped capital femoral epiphysis: the importance of physeal stability. J. Bone Joint Surg. Am. 75:1134-1140, 1993.
  • Michael W. Chapman. | Operative Orthopaedics. Second Edition. Philadelphia., 1993.-P.3203-3214.
  • Синдром «сухого глаза» (укр.)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Поширеність цього захворювання передусім є наслідком комп'ютеризації суспільства, збільшення кількості рефракційних операцій на оці, застосування певних медикаментів. Синдром "сухого ока" може також бути проявом інших загальнопатологічних процесів у організмі, тому висвітлення цієї проблеми є важливим не лише для офтальмологів.

    Синдром "сухого ока" (ССО) — це поліетіологічне захворювання, основою якого є порушення зволожування поверхні ока, зумовлене ушкодженням так званої слізної плівки (СП). За своєю структурою СП — тришарове утворення, товщиною не більше 10 мкм.

    Нормальна фізіологія зволожування поверхні ока залежить від стану СП і структур, що її формують, стану поверхні ока і насамперед рогівки, живлення якої значною мірою залежить від СП та стану повік, які, з одного боку, беруть участь у формуванні СП, з іншого — сприяють фізичному розподілу та поновленню цієї нестабільної структури. У свою чергу, зміни поверхні ока дистрофічного, запального чи травматичного генезу порушують якість контакту з СП і зумовлюють неправильний розподіл останньої на поверхні ока. Зважаючи на це, ССО спричинює три групи захворювань, які викликають патологію слізної плівки, поверхні ока та повік.

    Патологічні зміни виникають у водному, слизовому та ліпідному шарах СП. Клінічні форми патології повік, що викликають прояви ССО, — виворіт, заворіт, симблефарон, лагофтальм (заяче око), неповне змикання. Клінічні форми патологій поверхні ока: епітеліопатія (часто спричинена дією місцевих анестетиків), післягерпетична рогівкова анестезія та епітеліопатія (зумовлена контактними лінзами).

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    В епоху ринкової економіки негативні зовнішні впливи на СП спричинені смогом, кондиційованим повітрям, електромагнітним випроміненням від моніторів комп'ютерів, косметичними засобами та контактними лінзами (неправильний підбір та ін.).

    Недостатність слизового шару СП

    Нормальна діяльність ока безпосередньо пов'язана з вмістом вітаміну А в організмі. Тому при нестачі цього вітаміну в організмі аліментарного генезу чи через порушення його абсорбції у клініці очних хвороб спостерігається ССО. Втрата келихоподібних клітин, які формують слизовий шар СП, призводить до порушення зволоженості поверхні ока, зумовлюючи таким чином зниження стабільності СП і формування в ній "сухих плям" з наступним перетворенням епітелію поверхні ока з неороговілого в ороговілий, даючи початок кератомаляції (розплавленню) рогівки. Серед первинних чинників дефіциту слизового шару СП є стани, що призводять до рубцювання кон'юнктиви ока з втратою келихоподібних клітин. Із запальних станів це насамперед очний рубцевий пемфігус, трахома та синдром Стівена-Джонса. До дефіциту слизового шару можуть призводити також лужні опіки та тривале застосування певних груп препаратів, серед яких: гіпотензивні, адреноміметики, антиаритмічні, антидепресанти, протипаркінсонічні, антигістамінні, оральні контрацептиви, очні краплі (b - адреноблокатори, місцеві анестетики, холінолітики).

    Недостатність водного шару СП

    Зважаючи на товщину водного шару СП, прояви ССО спричинюють стани, що призводять саме до його недостатності або й повної відсутності. До групи захворювань вродженого генезу входять: сімейна дизавтономія (синдром Райлі-Дея), вроджена алакримія, ангідротична ектодермальна дисплазія, синдром Аді та ідіопатична автономна дисфункція (синдром Шая-Дрейджера). Разом з тим клінічна практика свідчить, що найчастіше виникнення недостатності водного шару СП пов'язане з набутою патологією слізних залоз, спричиненою запальним чи травматичним чинником, застосуванням медичних препаратів, нейропаралітичною гіпосекрецією (ураження ЦНС або периферійних нервів, що іннервують слізні залози).

    Поряд зі змінами слізних та інших екскреторних залоз мають місце і зміни поверхні ока. Цитологічні дослідження клітин кон'юнктиви виявили кілька варіантів цитологічної картини у цієї групи хворих.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Недостатність ліпідного шару СП

    Недостатність ліпідного шару СП або зміни ліпідної складової СП — це насамперед патологія мейбомієвих залоз. Хронічний запальний процес у мейбомієвих залозах часто супроводжується бактеріальним інфікуванням цих залоз, що призводить до гідролізу ліпідів ліпазами бактерій, наслідком чого є підвищена секреція вільних жирних кислот, надлишок яких негативно впливає на стабільність слізної плівки. За цих умов поверхневий натяг СП порушується, внаслідок чого вона рветься, що призводить до швидкого випаровування СП і виникнення симптомів ССО.

    Діагностика ССО

    Діагностика синдрому "сухого ока" складається з оцінки скарг хворого, ретельного збору анамнезу захворювання (у тому числі і медикаментозного), біомікроскопії ока та здійснення трьох функціональних проб: визначення стабільності СП, виміру сумарної сльозопродукції та базової секреції. Клінічно синдром "сухого ока" проявляється такими симптомами:

    • відсутність чи мала кількість сліз
    • в'язке виділення з очей у вигляді ниток
    • відчуття стороннього тіла в оці
    • печіння
    • свербіж
    • больові відчуття
    • світлочутливість
    • погана переносність вітру, диму тощо
    • зміни гостроти зору протягом дня.

    Визначення стабільності СП є найбільш чутливим тестом визначення порушення стабільності слізної плівки у разі ССО. Дослідження проводиться за допомогою щілинної лампи. Після закапування 0,1%-ного розчину флюоресцеїну натрію лікар у кобальтовому світлі щілинної лампи спостерігає пофарбовану поверхню рогівки. Завдяки здатності фарбника розчинятися у воді, СП у кобальтовому світлі щілинної лампи виглядає як смужка зеленого кольору. СП є нестабільною структурою, тому через деякий час на тлі зеленого кольору з'являються темні плями - місце, де плівка рветься. Інтервал між попереднім кліпанням і появою першої темної плями у СП і є тестом Норна, або часом розриву СП. У нормі цей час становить 10 с та більше.

    Для визначення загальної сльозопродукції (продукція основної та додаткових слізних залоз) використовують смужку фільтрувального паперу довжиною 35 мм та шириною 5 мм. Смужку закладають загнутою на 5 мм частиною за нижню повіку на 5 хв і визначають довжину її зволоженої частини (тест Ширмера). У нормі цей показник становить 15 мм і більше.

    Оцінка базової секреції, тобто секреції додаткових слізних залоз, проводиться подібним чином, але після попередньої анестезії поверхні ока (тест Джонса). У нормі цей показник становить 10 мм і більше.

    Лікування ССО

    На сьогодні лікування ССО є складною і ще остаточно нерозв'язаною проблемою. Усі лікувальні заходи при цьому можна поділити на консервативні заходи та оперативні втручання. Незважаючи на те, що ССО у кожного пацієнта має свої чинники та індивідуальну патофізіологію, у терапії цього захворювання визначено три головні цілі, а саме:

    • терапія причини виникнення ССО
    • запобігання ураженню рогівки
    • лікування або зменшення дискомфорту в очах.

    З цією метою потрібна терапія основного захворювання, відміна чи заміна лікарського препарату, що сприяв виникненню ССО або погіршив його перебіг. Для запобігання ураженню рогівки та зменшення дискомфорту в очах існує кілька напрямків терапії, а саме:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • звільнення сльозопродукції
    • збереження існуючої сльозової рідини
    • штучне збільшення кількості сльози на поверхні ока
    • зменшення негативного впливу факторів навколиш-нього середовища, що сприяють виникненню чи погіршують перебіг ССО.

    Найпоширенішими нині є так звані препарати "штучної сльози". Це - ціла група препаратів, до якої входять розчини, гелі та змазки (наприклад, очні форми солкосерилу та актовегіну). Головною складовою цих препаратів є гідрофільні полімери, які завдяки своїй структурі та молекулярній масі тривалий час утримуються на поверхні ока, змащуючи її та сприяючи поліпшенню живлення рогівки та кон'юнктиви, що в кінцевому підсумку зменшує чи нівелює дискомфорт у оці.

    Хірургічне лікування ССО

    Серед основних напрямків хірургічного лікування ССО виділяють такі:

    • збільшення об'єму рідини в кон'юнктивальній порожнині шляхом створення умов для притоку рідини з додаткового джерела
    • зменшення відтоку сльозової рідини.

    Ще у 1951 році В. П. Філатов та В. Є. Шевальов запропонували операцію з пересадження стенонової протоки біля вушної слинної залози у кон'юнктивальну порожнину. Свого часу ця операція була прогресивним кроком у розв'язанні завдань поліпшення зволожування поверхні ока, проте згодом проблема втратила свою актуальність, а також виявилося чимало недоліків цієї операції: висока травматичність, технічна складність, синдром "крокодилячих сліз" (виділення надмірної кількості слино-сліз).

    Одним з нових напрямків лікування ССО у разі зменшеної (але не відсутньої) сльозопродукції є створення умов для зменшення відтоку сльози з поверхні ока. Розв'язання цієї проблеми досягається за рахунок постійної (діатермо-, лазер-коагуляції) чи тимчасової оклюзії (силіконові обтуратори) слізних точок чи канальців. Для з'ясування питання ефективності цієї процедури пропонуються тимчасові колагенові обтуратори, що самостійно розсмоктуються через 7 днів. Якщо протягом цього терміну пацієнт відчуває помітне поліпшення стану очей, можна рекомендувати постійну силіконову обтурацію слізних каналів (спочатку верхнього, за недостатності ефекту - і нижнього).

    Пошуки оптимальної терапії синдрому "сухого ока" тривають. Насамперед це стосується комплексних препаратів, які б характеризувалися як властивостями штучної сльози, так і трофічною та регенеративною дією.

    Геннадій ЖАБОЄДОВ,
    завідувач кафедри очних хвороб
    Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця,
    член-кореспондент АМН України, професор.

    Медичне страхування в деяких країнах східної Європи, Росії, Латвії (Огляд, складений з фрагментів статей)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Реформи охорони здоров'я в країнах Центральної і Східної Європи (КЦСЄ) були необхідними, оскільки стан здоров'я населення в цих країнах у 60-х, 90-х рр. був набагато гіршим, ніж в інших країнах Європи..
    Низький рівень здоров'я населення КЦСЄ, на думку експертів, пояснюється незадовільним рівнем соціально-економічних умов, забрудненістю навколишнього середовища, відсутністю ефективної профілактики і незадовільною якістю медичного обслуговування.
    Особливо підкреслюється недостатнє фінансування охорони здоров'я, яке в колишніх соціалістичних країнах розглядалося як невиробнича сфера і фінансувалося за залишковим принципом. Число медичних установ, лікарняних ліжок і медичного персоналу було вражаючим, при цьому мала місце значна недостатність медикаментів, матеріалів і обладнання. Управління характеризувалось громіздкістю і неефективністю.
    Експерти ВООЗ вказують на ряд проблем управління охороною здоров'я. Це вертикальні лінії команди і контролю при відсутності горизонтальної інтеграції; перевантаження на прийомі фахівців за рахунок хворих, що направляються до них лікарями первинної медико-санітарної допомоги; погане управління медичними установами і непоінформованість адміністраторів в питаннях співвідношення витрат і отриманих прибутків; відсутність у дуже багатьох медичних працівників належної мотивації і стимулів до поліпшення якості роботи; недостатня і не завжди адекватна освіта, низькі престиж і оплата праці медичних працівників, які підривають їх моральні устої.
    Число лікарів і лікарняних ліжок на 1000 населення в КЦСЄ в 1,5-6 раз перевищує середні показники в групі розвинених країн з таким же рівнем національного прибутку. Забезпеченість населення лікарями і ліжками в КЦСЄ звичайно вища, ніж навіть в державах з розвиненою ринковою економікою, в той час як у останніх значно вищі витрати на охорону здоров'я з розрахунку на одну особу. В результаті велика частина витрат КЦСЄ на охорону здоров'я йде на зарплату лікарям, яка через економічну ситуацію в більшості цих країн все одно залишається жебрацькою, а на сучасне матеріальне забезпечення медичних установ коштів не вистачає, від чого страждає якість медичної допомоги.
    Проведені з допомогою ВООЗ в Європейському регіоні дослідження показали, що найбільше незадоволення у громадян цих країн - незадоволення системою первинної медико-санітарної допомоги (особливо в країнах колишнього СРСР).
    Реформи охорони здоров'я в КЦСЄ спрямовані на досягнення загальної доступності всіх видів медичної допомоги, підвищення ефективності охорони здоров'я, зміцнення міжсекторальної взаємодії з широкою участю населення, забезпечення можливості вибору, заборону зростання витрат і підвищення якості медичного обслуговування. Досягнення цих цілей зв'язують з приватизацією, децентралізацією, введенням медичного страхування, відходом від надмірної спеціалізації і введенням оплати за результатами роботи.
    Для успішного здійснення реформ системи охорони здоров'я необхідна, на думку міжнародних експертів, розробка трьох напрямів політики в області охорони здоров'я: поліпшення стану здоров'я населення шляхом підвищення рівня життя і поліпшення умов навколишнього середовища; поліпшення роботи механізмів ефективного асигнування і розподілу ресурсів шляхом чіткої постановки завдань, підвищення ефективності роботи по обмеженню ризику і забороні витрат; вдосконалення медико-санітарного законодавства, підготовки і перепідготовки медичного персоналу, вдосконалення структури і функцій медичних установ.

    Серед всіх завдань реформи системи охорони здоров'я в країнах Центральної і Східної Європи - реформа фінансування займає чільне місце.
    Необхідна передумова для успішного введення і функціонування системи медичного страхування - сильна економіка. Негативний економічний стан, висока інфляція, зниження реальних прибутків і життєвих стандартів населення створюють загрозу для успіху реформ. Страхові фонди зазнають фінансових труднощів через банкрутство, зростання безробіття, важкий стан підприємств, які не можуть платити страхові внески. Тіньова економіка приховує реальні розміри прибутків і зарплати, щоб як можна менше платити податків.
    Також зазначено, що ефективності роботи системи медичного страхування КЦСЄ заважає ослаблення державного контролю. Слабке урядове регулювання діяльності страхових установ і приватної медицини сприяє неефективності, фінансовому шахрайству, відбору для страхування осіб з найменшими чинниками ризику і іншим негативним проявам. До ослаблення контролю призводить не тільки відсутність спеціальної урядової структури для регулювання діяльності нових страхових організацій і приватної медичної практики, але і нестача досвіду по організації необхідних для такого контролю інформаційних систем і технічної експертизи.
    Важливість оцінки результатів реформування охорони здоров'я і чіткого контролю з боку держави за ходом реформ підкреслена і в Люблянській хартії, прийнятій на конференції ВООЗ з проблем європейських реформ охорони здоров'я в червні 1996 р.
    У всіх розвинених і у все більшому числі економічно менш розвинених країн держава активно втручається в регулювання надання медичної допомоги населенню. Пилипцевич Н. Н. і співавт. (2000) досить обгрунтовано стверджують, що "тільки держава спроможна гарантувати соціальну справедливість і соціальний захист, контролювати і регулювати витрати краще, ніж "ринкові сили". Перехід до медичного страхування і впровадження елементів ринкових відносин в ряді випадків негативно позначаються на здійсненні основних принципів стратегії ВООЗ "Здоров'я для всіх до 2000 р.", зокрема на принципі доступності медичної допомоги. Особливо наочно це виявляється в таких країнах, як Угорщина і. Чеська Республіка. Так, законодавство Угорщини з питань обов'язкового медичного страхування передбачає, що всі громадяни мають право не на отримання медичної допомоги, а на медичне страхування. Однак щоб здійснити це право і стати застрахованим або користуватися послугами приватної медицини, треба мати роботу і/або відповідні кошти. В результаті, певна частина населення виявляється відрізаною від системи медичного страхування і не має доступу до медичної допомоги.

    Scheffler R.., Duitch F. (2000) підбито підсумки 10-річного періоду реформування в секторі охорони здоров'я Чехії, а саме переходу від радянської системи фінансування та забезпечення медичного обслуговування в умовах централізованої командно-адміністративної системи до децентралізованої, зорієнтованої на ринкові відносини системи обов'язкового медичного страхування і сплати гонорару за обслуговування. Реформи для досягнення солідарності, децентралізації та приватизації проводилися за трьома головними принципами: обов'язкове медичне страхування для всіх громадян, що фінансується національним фондом - медичне страхування, до якого уряд і наймані робітники та роботодавці роблять внески; медичне страхування у приватному секторі для створення та сприяння конкуренції безприбутковим закладам; підтримка переходу лікарів та інших медичних працівників до приватної практики та переведення деяких шпиталів під децентралізовану приватну юрисдикцію.
    За період реформ витрати на охорону здоров'я зростали у швидкому темпі. Прибутки лікарів потроїлися, медсестер - подвоїлися. Одночасно зросли і ціни на медичне обслуговування. Уряд уповільнив хід приватизації для створення реальної конкуренції серед провайдерів медичної допомоги, для створення одночасно дієздатного механізму контролю за цінами і поліпшення якості обслуговування.
    Фахівцями зроблено головний висновок з уроків приватизаційного процесу в охорони здоров'я Чехії - у наступне десятиліття, за умов стабілізації економіки в країні, приватизація залишиться основним шляхом реформування галузі.
    Серйозним недоліком реформ в усіх країнах Центральної та Східної Європи є необгрунтована віра в магічну дію медичного страхування, приватизацію, конкуренцію і децентралізацію, а також зайва прихильність моделям охорони здоров'я західних країн без урахування недоліків цих моделей і специфіки умов, в яких вони розвивалися на Заході.
    Оскільки в повній мірі використати всі сучасні досягнення медицини і техніки в охороні здоров'я не по кишені навіть найбагатшим країнам світу, експерти ВООЗ вважають, що важливо встановити пріоритети, які дозволять отримати найбільший ефект при реально здійснених витратах. До таких пріоритетів відносяться профілактичні заходи, що включають імунізацію і зменшення ризику інвалідності і передчасної смерті, а також охорона здоров'я матері і дитини. Найбільш швидкі позитивні результати можуть бути отримані в таких областях, як охорона материнства і дитинства і планування сім'ї. Саме вони можуть стати стартовими майданчиками для реформ в КЦСЄ.
    При забезпеченні населення службами охорони здоров'я рекомендується проводити їх суворий відбір по наступних 4 критеріях: надання необхідної допомоги, ефективність, дієвість і відповідальність. Служби, які не відповідають цим критеріям, пропонується закрити або перепрофілювати. Ці заходи можуть сприяти і зменшенню невиправдано великої кількості лікарняних ліжок і лікарів, особливо фахівців вузького профілю [Пилипцевич Н. Н. и др., 2000].
    Зважаючи на те, що рівень сумарних витрат на охорону здоров'я в Україні та інших країнах соціалістичного табору, як і раніше, не досягає того, що рекомендується ВООЗ (мінімум 5% ВНП), стає зрозумілою утопічність прагнення в сфері медичної допомоги "забезпечити всім все безкоштовно". В цих країнах виникає серйозна проблема про впровадження принципу адресності соціальної допомоги [Гурдус В. О., Айвазова М. В, 2001].

    Досвід країн світу і динаміка стану охорони здоров'я в країнах СНД дає змогу виділити базові елементи, на яких слід сконцентрувати увагу при трансформації системи медичної допомоги. Насамперед, це перехід на шляхи ефективного використання наявних ресурсів. Технологічні схеми реалізації цих стратегій повинні опиратися з одного боку на чіткі механізми державного регулювання при визначенні і розміщенні серед лікувально-профілактичних закладів (ЛПЗ) держзамовлення в системі медико-санітарного обслуговування, а з другого, повинні враховувати інтереси населення як за обсягами, так і в частині забезпечення якості медичних послуг. Саме впровадження гарантованого мінімуму медичних послуг та втілення контрактної схеми розподілу держзамовлення серед лікувальних закладів може забезпечити соціальні гарантії в сфері охорони здоров'я.
    На погляд російських фахівців [Андреева О. В., Кравченко Н. А., 2001], система ОМС є ефективною і економічною. Так, надходження від штрафних санкцій за несплату страхових внесків в Російській Федерації (РФ) перевищують витрати системи ОМС на своє утримання. За 7 років реалізації Закону про медичне страхування в РФ прибутки від стягнення штрафів, пені з платників, відсотки від депозиту тимчасово вільних коштів і інші надходження склали більше за 16,0 млрд. рублів. Власні витрати системи: утримання територіальних фондів і ведення справи в страхових медичних організаціях склали трохи більше за 50% цих коштів. Інші були направлені в охорону здоров'я поряд із страховими внесками платників податків.
    Однак поряд з позитивними оцінками ролі ОМС в реформуванні охорони здоров'я є проблеми, з якими зустрілася система, намагаючись забезпечити єдність правового регулювання медичного страхування в суб'єктах Російської Федерації.

    На початок 2000 року однією з пріоритетних проблем стало забезпечення всебічної реалізації всіх стрижньових позицій Закону про медичне страхування в кожному суб'єкті Російської Федерації. Система ОМС функціонує на території всіх суб'єктів Російської Федерації, однак в ряді регіонів помічаються значні відхилення в реалізації Закону і вона функціонує на економіко-правових механізмах, істотно відмінних від Федерального закону. До сьогоднішнього дня в деяких регіонах управління охороною здоров'я носить переважно командно-адміністративний характер, що ігнорує реальні економічні закономірності. Подолання правового нігілізму і приведення нормативно-правових актів суб'єктів Російської Федерації у відповідність з федеральною політикою побудови правової держави є сьогодні пріоритетними напрямами.
    Більшість проблем розвитку системи ОМС в Росії тісно пов'язана з розвитком соціально-економічної ситуації в країні. Одна з основних проблем - фінансовий дефіцит і значна диференціація фінансової забезпеченості населення в суб'єктах РФ. Фінансовий дефіцит відображає ситуацію, що об'єктивно склалася, коли потреба в фінансуванні медичної допомоги перекриває реальні фінансові можливості. Основними причинами фінансового дефіциту є:
    - найжорстокіша платіжна криза в державі, яка, незважаючи на всі зусилля фондів по збору коштів для оплати медичної допомоги і досить високий показник рівня збору страхових внесків (98%), призвела до утворення значної заборгованості платників страхових внесків;
    - низький тариф страхових внесків роботодавців (3,6%) і відсутність законодавчої основи по сплатах на непрацюючих громадян не забезпечують покриття всіх витрат на медичну допомогу за системою ОМС;
    - невиконання Закону про медичне страхування адміністраціями суб'єктів Російської Федерації в частині сплат на обов'язкове медичне страхування непрацюючих громадян;
    - обвал бюджетного фінансування системи охорони здоров'я в 1998-1999 роках призвів до того, що фінансові кошти системи ОМС перетворилися з доповнюючих бюджет, як це планувалося спочатку, в кошти, які замінюють бюджет. Таким чином, система ОМС прийняла на себе відповідальність за фінансове забезпечення системи охорони здоров'я, навіть в тій її частині, яка не передбачалася Законом про медичне страхування. Саме це породжувало на перших етапах негативне ставлення медичної громадськості до введення медичного страхування.
    Однак зараз це ставлення цілком змінилося і установи охорони здоров'я вже не уявляють себе без участі в системі ОМС.
    Відомо, що з впровадженням системи ОМС фінансується не мережа, а виконаний об'єм медичної допомоги. Отже, на думку багатьох фахівців, іншим повинен стати і характер розподілу цих коштів в конкретних установах.

    Необхідність реформи системи оплати працівників охорони здоров'я сьогодні є наріжним каменем забезпечення ефективності галузі і вимагає невідкладного вирішення. Однак її потрібно розглядати ширше, в контексті зміни підходів і принципів фінансування охорони здоров'я загалом на основі нормативів фінансування охорони здоров'я на одну особу, що визначено Програмою державних гарантій забезпечення громадян РФ безкоштовною медичною допомогою і "Основними напрямками соціально-економічної політики Уряду РФ на довгострокову перспективу".
    Подальший розвиток системи медичного страхування в РФ (до 2010 року) буде проходити сумісно з:
    · забезпеченням прийнятних життєвих стандартів для всіх категорій населення;
    · стабілізацією розвитку соціальної сфери;
    · сприянням проведенню політики соціально-економічного розвитку регіонів;
    · забезпеченням єдності державної фінансової політики;
    · безумовним дотриманням федерального законодавства;
    · реформуванням механізмів фінансової допомоги суб'єктам Російської Федерації;
    · посиленням ролі державних органів в регулюванні інвестиційних програм і фінансових потоків відповідно до чинного законодавства
    [Андреева О. В., Кравченко Н. А., 2001].

    Переплетчиков Л. ( 2000) розкриває основні тенденції реформи латвійської охорони здоров'я, яка почалася в 1993 році. Її основний принцип - централізація всіх фінансових ресурсів і децентралізація заходів в самій галузі. Половина грошових коштів в охороні здоров'я - це податки з населення, друга частина надходить з держбюджету. І працююче, і непрацююче населення застраховане. Здоровий платить за хворого, працюючий - за того, хто не може працювати. При цьому бюджетні кошти "йдуть" за пацієнтом. Хворий сам вибирає медичний заклад, де він буде лікуватися, і туди надходять кошти. У Латвії всі форми медичної діяльності рівні в правах і можуть претендувати на отримання замовлення на лікування пацієнта.
    З державних програм залишилися тільки програми по медицині катастроф, переливанню крові і донорству, банку тканин для трансплантацій, проблемам психіатрії і примусового лікування. В амбулаторній ланці в країні йде перехід до інституту сімейних лікарів. Їх в Латвії вже приблизно 1200. У більшості випадків це приватні лікарі, що мають свої обладнані кабінети, що отримали контракт на обслуговування. Йде запис пацієнтів, потім надходять кошти. Підраховано, що сімейні лікарі можуть нормально працювати і існувати, якщо до них записалися 1500 чоловік. Лави сімейних лікарів поповнюють ті, що пройшли відповідну підготовку і сертифікацію терапевта педіатри і, частково, гінекологи.
    Поліклініки функціонують, але робота їх трансформується. За відвідування дорослий пацієнт платить приблизно 1 дол.. Крім сімейного лікаря він може побувати у одного-двох фахівців, зробити аналізи. Звільнені від оплати малозабезпечені (при наявності підтверджуючого документа), вагітні, чорнобильці.
    Сімейні лікарі приватної практики можуть об'єднуватися, вести загальну практику в приміщенні поліклініки, де є обладнання, кабінети, рентгенустановки, лабораторії і інша інфраструктура. До більшості "вузьких" фахівців тепер в плановому порядку можна потрапити тільки через сімейного лікаря. Без його направлення пацієнти йдуть тільки до психіатра, нарколога, венеролога, ендокринолога.

    Зараз приблизно на половині території Латвії вже працює нова модель, коли кошти надходять до сімейного лікаря, а він розподіляє їх між фахівцями. За цим процесом ведеться суворий контроль. Існує спеціальний державний фонд, який видає дотацію починаючому сімейному лікареві для відкриття ним власної приватної практики. Дотація безоплатна, але для її отримання необхідно виконати ряд умов, в числі яких - складання власного бізнес-плану.
    В охороні здоров'я Латвії йде перехід на систему оплати за вилікуваного по даному діагнозу пацієнта. Методика лікування повинна бути сертифікована. Якщо хворий лікується по лінії невідкладної допомоги, то в будь-якому відділенні медична допомога йому буде надана безкоштовно. Коли необхідна планова меддопомога, існує система квотування і очікування в черзі. Якщо пацієнт побажає скоротити час, він повинен сплатити всю вартість майбутньої операції.
    У лікувальні установи кошти з бюджету (до бюджету охорони здоров'я з держбюджету Латвії виділяється 20,4% від прибутку з податків) надходять через 8 регіональних лікарняних кас, до яких прикріплені сімейні лікарі (амбулаторія) і стаціонари. У доповнення до цього основний бюджет виділяє певну суму для інших потреб медицини. При переказі грошей лікарняним касам враховуються число жителів, людей немолодого віку, немовлят. Якщо пацієнт не записався до якого-небудь певного сімейного лікаря, набирає чинності принцип прописки по місцю проживання.
    Нові технології і методи значно прискорили процес лікування. Після оперативних втручань перебування хворого в стаціонарі скоротилося, в середньому, до 10 днів.
    У статті зазначено, що приватна медицина поки не набула широкого поширення, оскільки не з'явився досить могутній шар представників середнього класу, здатного сплатити медичні послуги зі своїх коштів.

    Вартанян Ф. та співавт. (2001) проаналізували наслідки реформ охорони здоров'я в Європейських країнах. Ними відмічено, що за останні роки тільки в Польщі, Чехії і Словакії відзначена позитивна динаміка здоров'я населення. В інших країнах Центральної і Східної Європи зареєстровані різке зростання захворюваності, смертності, значне зменшення тривалості життя, особливо в Росії. В 1998 р. середня тривалість життя склала в Західній Європі 76 років, а в країнах Центральної та Східної Європи - 70 років, в СНД - 66 років, хоча ці сумарні показники мають значні внутрішньонаціональні відмінності.
    В багатьох посткомуністичних країнах економічний спад і поспішне впровадження нових систем, перехід до фінансування на основі страхування призвели до значного підвищення видатків і дефіциту інфраструктур, що змушує розробляти оптимальне співвідношення між принципом солідарності і вимогою розвивати конкуренцію серед страхувачів.
    Не зважаючи на реформу охорони здоров'я (перехід від фінансування на основі оподаткування до моделі, в якій основний акцент зроблений на національну систему медичного страхування з фінансуванням за рахунок податків на зарплату), країни Центральної і Східної Європи продовжують опиратися на бюджетне фінансування, а в країнах СНД це фінансування залишається домінуючим. Окрім цього, в означених країнах росте число медичних послуг, що надаються комерційними структурами. Додатковою проблемою, зв'язаною з наявністю комерційного сектора, стає втрата контролю за загальними витратами, в результаті чого частина доходів медичних працівників приховується від податкової служби. Ще виникла важлива з психологічної точки зору ситуація, коли реформа охорони здоров'я не може автоматично асоціюватись з розширенням прав на безкоштовне медичне обслуговування, поліпшенням доступності і якості послуг.
    На цей час головною проблемою реформаторів став пошук коштів для покриття витрат на медичне обслуговування, або нових фінансових джерел, зв'язаних з поточною діяльністю галузі. Перехід на медичне страхування при обтяженому дефіцитом державному бюджеті не вирішує проблему грошового дефіциту. Пацієнти, що убожіють і яким погрожує звільнення, і роботодавці, що стоять на грані банкрутства, не бажають нести тягар додаткових витрат на медичне страхування.
    В публікаціях ВООЗ останніх років відзначається, що реформи охорони здоров'я в країнах Центральної і Східної Європи і в СНД часто мають політичні мотиви і відображають прагнення повністю звільнитися від спадщини минулого. Це навіть порушило роботу тих служб, що успішно справлялись зі своїми завданнями. Своєчасна підготовка рішень в сфері соціальної політики, в тому числі і в охороні здоров'я, ускладнюється слабкістю урядів в більшості посткомуністичних країн, атмосферою очікування чергової передвиборної кампанії.
    Статистичні дані про зростання захворюваності, смертності, а також зниження очікуваної тривалості життя доводять, що реформи охорони здоров'я можна вважати невдалими, однак фахівцями визнається, що на стан здоров'я населення впливають в значно більшій мірі економічні і соціальні фактори, ніж організація служб охорони здоров'я.
    Проблеми, зв'язані з забезпеченням і розподілом фармацевтичних засобів, також вирішуються в умовах гострого браку ліків, бюджетного дефіциту, відсутності належних систем ціноутворення і механізмів відшкодування затрат, а також відповідних законів і правил.
    Хоча реформа і збільшила доступність лікарських засобів, в багатьох випадках швидка і неконтрольована приватизація фармацевтичного сектора призвела до хаосу і неконтрольованої ситуації. Засилля імпортних ліків і високі ціни на них призвели до появи проблеми їх доступності. В більшості країн Центральної і Східної Європи і СНД були впроваджені ринкові механізми в систему лікарського забезпечення і лише в декількох країнах фармацевтичний сектор повністю залишився в руках держави.

    Проведений Європейським регіональним Бюро ВООЗ аналіз витрат на охорону здоров'я в країнах Центральної і Східної Європи і СНД показав, що значна частка витрат в системах охорони здоров'я припадає на робітничий чинник. Для означених країн характерна наявність великого числа лікарів і кількості лікарняних ліжок на 1000 населення (в 2-6 разів вище середніх показників в Європі) при значно більш низьких, ніж в Західній Європі, видатках на охорону здоров'я в розрахунку на душу населення. В результаті більша частина надто скромних субсидій іде на зарплату лікарям, а на сучасне матеріальне забезпечення ЛПЗ медичними засобами коштів не вистачає.
    Ще одна проблема стосується медичних сестер, найбільш численної групи професійних робітників охорони здоров'я. В багатьох країнах світу в рамках сестринського обслуговування акцент перенесений зі стаціонарного етапу послуг на первинну медико-санітарну допомогу і профілактику хвороб. Для впровадження цієї більш прогресивної системи в країнах, де залишаються низькими статус і оплата праці медсестер і поганими умови їхньої роботи, необхідна корінна реорганізація сестринської справи, яка зараз знаходиться в стані занепаду. Авторами підкреслюється, що успішна реформа охорони здоров'я можлива при вдумливому підході до одного з ключових компонентів - вирішенню питань людських ресурсів (планування штатної структури і поєднання різноманітних категорій медичних працівників, їх навчання, підготовку, акредитацію і т. і.).
    Автори констатують, що проведення реформ охорони здоров'я виявилося більш складним завданням, ніж можна було припустити. Багато країн зіткнулися з труднощями, обумовленими неадекватним плануванням процесу їх здійснення. Свою негативну роль зіграли необгрунтована віра в магічні можливості медичного страхування, приватизацію, конкуренцію і децентралізацію, а також зайва прихильність до моделей охорони здоров'я західних країн без урахування їх недоліків і специфіки умов, в яких вони розвивалися на Заході [Вартанян Ф. та ін., 2001].

    Загородній В. В., Коваленко О. С. (2001) наголошують на тому, що перебудова всіх ланок народногосподарського комплексу України вимагає якісно нових підходів до вирішення проблем охорони здоров'я, створення гнучкої та ефективної системи державного управління охоронооздоровчими заходами, інтенсивного розвитку нової політики та нових моделей надання медичної допомоги всім верствам населення. Виходячи з ринкових умов господарювання та основних засад синергетичної науки, така політика і моделі, що з неї випливають, повинні привести до високоорганізованої системи, здатної ефективно розвиватись і повною мірою враховувати, з одного боку, загальнонаціональні, з іншого - регіональні галузеві інтереси в охороні здоров'я людини. Авторами розглянуті шляхи, якими йде розбудова охорони здоров'я в країнах світу, які тенденції існують на цей час в цьому процесі та до яких результатів вони ведуть. Так, останнім часом у багатьох країнах світу на перший план виходить концепція, за якою медична послуга - це, насамперед, товар, тобто робиться акцент на ефективності, яку ринкові відносини привносять до системи надання медичних послуг, стримуванні зростання витрат на охорону здоров'я. Реформування в країнах Європи йде шляхами, які можна розподілити на кілька груп залежно від тенденцій, якими керується центральна влада.
    До першої групи тенденцій належать: зміна ролі держави та ринку у сфері надання медичної допомоги; децентралізація і передача повноважень на нижчі рівні державного сектора і залучення приватного сектора; більша свобода вибору для посилення можливостей і повноважень громадян, зміна ролі системи охорони громадського здоров'я.
    До другої групи належать стратегії, спрямовані на класифікацію конкретних втручань з точки зору досягнення результатів, тобто на визначення тих втручань, які були найбільш чи найменш ефективними.
    Розвиток ринкових відносин у сфері охорони здоров'я висуває на перший план економічні методи управління. Але ж не існує жодного ринкового поняття, яке можна було б прийняти безумовно. Природно, що на практиці необхідно приймати не одне, а цілий ряд рішень, які належать до різних економічних моделей розвитку.

    Наприклад, модель внутрішнього ринку, чи "квазіринку", регламентує впровадження ринкових стимулів за наявності державного управління та регулювання. Така модель була застосована під час реформування системи охорони здоров'я у Великобританії, Іспанії, Італії, Фінляндії, Швеції, а також у деяких країнах Східної Європи. Для реалізації цієї моделі необхідно визначатись з основними дійовими особами на ринку послуг - покупцем і продавцем [Загородній В. В., Коваленко О. С., 2001; Мкртчян С., Чачава Н., 1998].
    Сучасна система охорони здоров'я має чотиристоронню систему відносин між пацієнтом, лікарем, медичною установою та фінансуючою особою. Державне регулювання повинно зосереджуватися на вирішенні проблеми перерозподілу ресурсів між цими суб'єктами ринкової діяльності. В більшості випадків таке регулювання дуже складно здійснити. Водночас у систему державного управління та регулювання, крім суто командно-контрольних заходів, необхідно вводити й економічні стимули. Обсяги та форми таких стимулів регулювання не можуть бути однозначними. Тому ефективне регулювання, на думку авторів звіту ВООЗ, необхідно спрямовувати насамперед на моніторинг та оцінку кінцевих результатів, а не на визначення вкладених ресурсів [Реформы..,1996].

    Стратегії реалізації програми реформування охорони здоров'я також можна згрупувати за традиційними економічними параметрами: група реформ, спрямованих на вирішення проблеми недостатності ресурсів; група реформ системи фінансування охорони здоров'я, спрямованих на підтримку фінансової стійкості та всебічного охоплення населення медичним страхуванням; група реформ, мета яких - розподіл коштів, одержаних від страховиків, між виробниками медичних послуг, та група реформ, які стосуються безпосередньо виробників медичних послуг і сприяють підвищенню ефективності та якості їх продукції.
    Більшість реформ системи охорони здоров'я в економічно розвинутих країнах здійснюється за рахунок отримання коштів на охорону здоров'я - заходів щодо отримання коштів на покриття витрат на охорону здоров'я, регулювання цін на медичні послуги, раціоналізації використання матеріальних ресурсів і кадрів.
    Загороднім В. В., Коваленко О. С.(2001) ще раз підкреслюється, що у державних системах охорони здоров'я регулювання на макроекономічному рівні шляхом обмеження бюджетних асигнувань, посилення адміністративного контролю, утримання зростання заробітної платні та цін на медикаменти, а також активізація на мікроекономічному рівні (в ЛПЗ) - використовується ефективніше.
    Гурдус В. О., Айвазова М. В. (2001) доповнюють, що різка диференціація соціальних верств населення ставить під сумнів обгрунтованість принципу "всім все безкоштовне". Статистика свідчить про те, що біля 75% населення активно витрачають зароблені гроші на оплату медичних послуг, прагнучи отримати їх в умовах підвищеного сервісу або ж з використанням найбільш прогресивних технологій діагностики і лікування. При цьому практично завжди мова йде про послуги, передбачені програмою обов'язкового медичного страхування (ОМС), і про громадян, на яких був розрахований і виплачений подушний норматив фінансування. В умовах жорсткого дефіциту коштів бюджету і ОМС не виправдане байдуже ставлення до значних сум коштів, що направляються в тіньовий оборот (шляхом оплати медичних послуг "в конверті") або що збираються дрібними комерційними лікувальними установами, що надають населенню медичні послуги сумнівної якості. Використання цих коштів, як і діяльність медичних комерційних структур, залишаються практично безконтрольними, мало пов'язаними з інтересами територіальної охорони здоров'я і потребами населення.

    Знайти вихід з ситуації, що склалася, знайти додаткові кошти для розвитку медичних установ можливо, тільки скоротивши об'єм медичних послуг, що надаються за рахунок коштів ОМС. Зекономлені кошти необхідно направити на досягнення нормального рівня фінансування "безкоштовної" медичної допомоги без порушення системи соціальних гарантій, тобто необхідне збереження об'єму безкоштовної медичної допомоги для мало - і середньозабезпечених верств населення і скорочення об'єму надання "безкоштовних" медичних послуг особам з досить високим рівнем прибутку.
    Зекономлені кошти повинні бути направлені на підвищення тарифів на медичні послуги в системі ОМС.
    Диференційована (багаторівнева) програма медичного страхування передбачає посилення значення програм добровільного медичного страхування (ДМС), які в цьому випадку стають доповненням до ОМС. В основі методичного підходу до формування цільових програм ДМС, покликаних служити доповненням до програми ОМС, повинні бути:
    - чітке визначення видів медичної допомоги, що надається будь-якому громадянинові безкоштовно (оплачується за рахунок коштів ОМС) при будь-яких умовах;
    - визначення категорій громадян, що мають право на отримання найбільш широкого пакету медичних послуг по ОМС і критеріїв віднесення громадян до тієї або іншої категорії (рівень сімейного прибутку, соціальне положення і інш.);
    - встановлення критеріїв обмеження видів і(або) об'ємів медичної допомоги для різних категорій громадян.

    У законодавчому порядку необхідно визначити участь громадян в сплаті страхових внесків, порядок їх сплати, можливість звільнення соціально вразливих категорій громадян, а також зміцнити законодавчу основу системи ДМС, посилити контроль за наданням громадянам медичних послуг на платній основі, таким чином - залучити додаткові фінансові кошти в систему охорони здоров'я. Можлива розробка декількох типових програм ДМС, покликаних доповнити програму ОМС. Програми можуть гарантувати застрахованим той рівень надання медичною допомоги, який вони оберуть самі. Крім програм, орієнтованих на міські установи охорони здоров'я, не виключені програми із залученням відомчих медичних установ, комерційних лікувальних центрів і забезпеченням при цьому істотної диференціації цін і умов обслуговування.
    Необхідність спеціального правового регулювання в системі ДМС пов'язана також з тим, що роль цього виду страхування в фінансуванні медичної допомоги громадянам з кожним роком зростає. ДМС як форма організації і оплати медичного обслуговування населення, враховуючи недовгий досвід його використання в РФ, взагалі знаходиться в зоні "правового вакууму". Недостатня увага до специфіки і можливостей ДМС призвела до того, що в більшості регіонів сурогати програм ДМС використовуються як підміна платних медичних послуг, не маючи при цьому нічого спільного зі страхуванням як фінансово-кредитним інструментом і тим самим дискредитуючи ідею загалом.
    Навіть поверхневий аналіз умов надання платних послуг показує, що в цей час неможливе вироблення єдиних параметрів, що характеризують діяльність мережі медичних установ як "системи" надання платних медичних послуг.

    Основним недоліком існуючої нормативно-правової бази є обмежений характер її використання:
    Встановлені вимоги пред'являються тільки до медичних установ державної системи охорони здоров'я, тоді як основний об'єм платної медичної допомоги припадає на відомчі і незалежні (самостійні) лікувально-профілактичні установи (ЛПУ). Це зумовлене кращим матеріально-технічним і кадровим забезпеченням самостійних і відомчих установ, можливістю швидкого реагування на вимоги ринку медичних послуг (результат позитивного впливу відсутності жорсткого регламенту роботи), традиційною "престижністю" обслуговування в цих установах.

    Рівень якості медичної послуги забезпечується по позиціях:
    o економія витраченого часу на різних етапах обстеження як лікарем, так і пацієнтом за рахунок технологічно пророблених маршрутів обстежень;
    o активне підключення скринінга і моніторинга в плані контролю за виконанням послуги і формуванням експертної оцінки;
    o раннє виявлення прихованої патології відносно основних захворювань і своєчасне втручання при зменшенні матеріальних втрат внаслідок нездоров'я.
    Застосування технології скринінга як комплексу технологічних процедур призводить до збільшення пропускної спроможності ЛПУ за рахунок виконання стандартних процедур обстеження і підвищення завантаження обладнання [Гурдус В. О., Айвазова М. В., 2001].

    В наш час в Україні, на відміну від минул

    Медичне страхування в Австрії, Фінляндії, Швеції, Італії, Ізраілі, США (Огляд, складений з фрагментів статей)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Керівництво охороною здоров'я Австрії здійснює Міністерство охорони здоров'я і охорони навколишнього середовища, в компетенцію якого входить: формування національної політики охорони здоров'я; підготовка до затвердження в парламенті законопроектів по охороні здоров'я; підготовка і удосконалення медичного персоналу; контроль за якістю медикаментів і дотримання санітарних норм і правил; технічний нагляд за службами охорони здоров'я. Системою обов'язкового соціального страхування охоплено біля 90% населення.
    Планування лікарняного забезпечення на федеральному рівні відсутнє. Міністерство не користується прямою владою відносно місцевих служб охорони здоров'я, які знаходяться у веденні місцевих органів управління. Уряди земель, відповідно до Федеральної конституції, користуються вельми широкою автономією і несуть повну відповідальність за забезпечення населення лікувально-профілактичною допомогою. У той же час губернатор кожної землі відповідає за виконання директив Міністерства охорони здоров'я, в чому йому надає допомога Консультативна Рада по охороні здоров'я.
    В рамках системи соціального страхування існує три основних види соціального захисту: власне соціальне страхування, засоби, які складаються на трьохсторонній основі з внесків застрахованих, роботодавців і бюджетного фінансування; державне соціальне забезпечення певних контингентів; соціальна допомога, що надається на рівні земельного уряду.
    Питання соціального страхування, що включає страхування по хворобі, від нещасних випадків і пенсійне страхування, входять в компетенцію федерального уряду.
    Фонди соціального страхування різні для робітників, службовців, працівників сільського господарства і осіб, що займаються дрібним приватним підприємництвом.
    Обов'язкове соціальне страхування є автоматичною вимогою при занятті будь-якою професійною діяльністю і забезпечує охоплення страхуванням на випадок хвороби, при нещасному випадку і пенсійне забезпечення.

    Згідно із законом "Про вид діяльності", застрахований не має права самостійного вибору і відразу прикріплюється до конкретного страхового фонду в залежності від роду діяльності. При зміні професії або території мешкання застрахований автоматично переходить у відповідний фонд. Страховий внесок ділиться між працівником і роботодавцем навпіл. Процентна ставка внеску визначена Законом і різна для робітників і службовців. Для службовців вона становить 6% (тобто по 3% на роботодавця і працюючого); для робітників - 8,6% (по 4,3%). Верхня межа заробітної плати, що оподатковується - 39000 шилінгів (1 долар США приблизно рівний 10 шилінгам), з 40-ої тисячі внесок вже не платиться.
    Внески перераховуються роботодавцем в територіальний фонд соціального страхування, який потім здійснює платежі на пенсійне страхування і страхування від нещасного випадку.
    Основоположним принципом австрійської системи охорони здоров'я є право громадян на отримання якісних медичних послуг. Державна система страхування здоров'я забезпечує медичними послугами всіх працюючих, пенсіонерів, безробітних, родичів працюючих і осіб, що знаходяться під особливою юрисдикцією (біженці), тобто практично всіх громадян. Вона включає невідкладну медичну допомогу, позалікарняну і лікарняне обслуговування, а також соціальний захист населення. Рівень надання медичної допомоги однаковий для всіх громадян, але об'єм особистих виплат різний в різних страхових організаціях.
    Майже всі види позалікарняних послуг забезпечуються національною системою охорони здоров'я тим, хто її потребує без додаткової оплати. Невідкладна допомога гарантується всім особам, що знаходяться на території Австрії.
    Кошти на охорону здоров'я розподіляються головним чином через фонди страхування національної системи страхування.
    У 1990 р. кошти медичного страхування складалися з страхових внесків (88%), федеральних внесків (1%) і інших джерел фінансування (11%).

    Позалікарняна допомога надається лікарями загальної практики, що мають контракти з системою соціального страхування. Відсоток компенсації, розраховується в кожному випадку службою соціального страхування. Ставки компенсації обумовлені угодами, що підписуються з лікарями загальної практики і приватнопрактикуючими лікарями, службою соціального страхування. У допомогу по захворюванню входять лікування (лікарська допомога, лікарське забезпечення, допоміжні кошти), догляд в медичній установі, догляд на будинку.
    При придбанні ліків по рецепту застрахований платить особисто 34 шилінги за кожну упаковку, а різниця вартості сплачується фондом страхування; в договірних відносинах з фондами перебувають 9580 аптек; стаціонарна допомога виявляється населенню в лікарнях різного рівня, в залежності від якого змінюється і об'єм спеціалізованої допомоги. Існують три рівні надання стаціонарною медичної допомоги: рівень общини, землі і університетські клініки.
    Лікарні общин створюються для обслуговування територій з населенням 50 -90 тис. чоловік. У них є відділення терапії, хірургії, педіатрії, гінекології і пологові відділення.
    Лікарні земельного рівня створюються для територій з населенням 250 - 300 тис., а університетські клініки - 1 млн. чоловік.

    Об'єм лікувально-діагностичних заходів і хірургічних втручань в стаціонарах одного рівня, як правило, однаковий. Вартість лікування не залежить від профілю відділення лікарні, але різна для кожного з рівнів. Оплата госпіталізацій здійснюється по кількості днів, проведених пацієнтом в стаціонарі. Частина цієї вартості не компенсується системою соціального страхування і виплачується самим пацієнтом.
    Більшість лікарень працюють з дефіцитом бюджету, який щорічно заповнюється через фонди федерального бюджету. Більше фінансування отримують державні лікарні в порівнянні з приватними, стаціонари хірургічного профілю в порівнянні з терапевтичними і т. і.
    На основі закону про створення Об'єднаного Фонду лікарень (1978 р.) Федеральний уряд і уряди земель, общини і установа соціального страхування направляють в Фонд кошти для надання лікарням субсидій, призначених на покриття оперативних і додаткових витрат.
    У Об'єднаному Фонді зосереджено до 15% коштів, необхідних для надання лікарняної допомоги населенню країни. Ці кошти використовуються для розвитку стаціонарів тих територій, де їх недостатньо, для придбання діагностичного обладнання і надання медичної допомоги людям похилого віку.

    Крім того, за рахунок цих коштів частково фінансується програма Федерального міністерства охорони здоров'я по створенню спеціальних відділень, або розділенню стаціонарів для лікування хворих з гострими і хронічними захворюваннями.
    Добровільне соціальне страхування, як і обов'язкове, включає в себе страхування на випадок хвороби, від нещасних випадків, пенсійне страхування. Крім цього здійснюється страхування батьків для отримання тривалої відпустки по вихованню дитини до 4-літнього віку.
    Існують три основних варіанти добровільного медичного страхування. Перший і найбільш вичерпний - повне покриття всіх лікарняних витрат. Такий варіант страхування мають 14% населення. Другий варіант полягає в оплаті лікарняних послуг по днях госпіталізації. Такий тип страхування у 22,8% австрійців.
    Позалікарняне обслуговування в плани добровільного страхування практично не включається, і цим типом страхування користуються тільки 1,2% мешканців.
    При добровільному страхуванні внески сплачуються з особистих прибутків. Добровільне страхування надає пацієнту право вибору лікарні для лікування і покриває медичні витрати на невідкладну допомогу і стаціонарне лікування гострих і хронічних захворювань. Компенсації витрат добровільного страхування складають третину загальних витрат на охорону здоров'я.
    Загальні витрати на охорону здоров'я в Австрії становили 8,2% від валового національного продукту. ВНП в $ США на душу становить 28110. На надання медичної допомоги одній людині витрачається 1124 долари.

    За останні 20 років в країні істотно збільшилося число лікарів. Лікарі загальної практики становили 32%, лікарі-фахівці - 45% і стажисти - 23%. Забезпеченість лікарняними ліжками становить 10,7 на 1000 чоловік, а середня тривалість перебування в лікарні - 12,9 діб. Конституція Фінляндії не містить законоположень про здоров'я, однак вважається, що суспільство зобов'язано піклуватися про організацію належного медичного обслуговування.
    Законом "Про народну охорону здоров'я" (1972 р.) визначений основний напрям політики охорони здоров'я - розвиток позалікарняної лікувально-профілактичної допомоги, а також досягнення рівності населення в регіональному і соціальному розрізі відносно розподілу ресурсів. Законом введений порядок обов'язкового планування на місцях і розподілу державної частки участі у витратах на організацію медичного обслуговування. Державні ресурси цілеспрямовано концентруються для вирішення пріоритетних задач.
    За організацію медичного обслуговування відповідають в основному комуни. Вони неоднакові по величині території і чисельності населення (але обов'язки у них одні й ті ж). Законом ним дано право самостійно (або на кооперативній основі) створювати об'єднання медичного обслуговування населення (центри здоров'я) на базі існуючих установ охорони здоров'я, таких як жіночі і дитячі консультації, лікарські пункти, клінічні лабораторії, місцеві лікарні і диспансери і т. п., з необхідною доукомплектацією. Діяльність такого центра регламентується затвердженим річним планом комуни. Центри здоров'я з амбулаторіями утримуються за рахунок коштів, що збираються у вигляді місцевих податків. Частка коштів фонду обов'язкового страхування на випадок хвороби рівна 12%, тобто частка суспільного сектора фінансування охорони здоров'я становить 77%.

    У 1960 р. в Фінляндії ухвалений Закон про загальне обов'язкове страхування на випадок хвороби. Страхові внески роботодавців і кошти громадян, а також комун разом з державними бюджетними асигнуваннями утворюють фонд соціального страхування. Обов'язковим страхуванням на випадок хвороби охоплене все населення країни. Страхуванням забезпечуються кошти для існування людини під час хвороби і компенсуються витрати на ліки і послуги приватнопрактикуючого лікаря. Доповнює систему суспільної охорони здоров'я Фінляндії приватний сектор надання медичної допомоги. Передусім це амбулаторно-поліклінічне обслуговування, особливо спеціалізоване.
    Надання долікарняної допомоги дорослому населенню також в основному забезпечують приватнопрактикуючі лікарі. Крім того, в рамках діяльності служби обов'язкової гігієни праці великі підприємства часто створюють свої власні медпункти з обслуговуванням працівників в об'ємі більшому, ніж передбачено законом. Соціальне страхування відшкодовує підприємствам 50% витрат на утримання медпункту. Частина витрат на обслуговування в приватнопрактикуючому секторі (35% ) теж відшкодовується пацієнту соціальним страхуванням.
    Витрати на охорону здоров'я в Швеції покриваються з суспільних фондів приблизно на 90%. Приватні фонди беруть незначну участь в фінансуванні охорони здоров'я країни. У 1982 р. вони покривали 9% витрат на охорону здоров'я населення, до 1990 р. частка їх участі зросла приблизно до 12%

    Приватна практика в Швеції ніколи не заборонялася, але попит на неї був невеликий і відмічався тільки серед найбільш забезпечених жителів великих міст.
    Лікарняне обслуговування, яке в Швеції розвинене найбільш широко, повністю безкоштовне для населення. Плата стягується лише за деякі види амбулаторного обслуговування, але вона завжди була невелика, що практично зняло будь-які фінансові обмеження доступу до медичних служб.
    У 1955 р. в Швеції була почата програма медичного страхування, яка до 1962 р. охопила все населення. Суспільні фонди керуються страховими органами, які відшкодовують витрати пацієнтів на відвідування лікарів, в тому числі і приватних, на 75%, і будують свої відносини з медичними установами і фахівцями на контрактній основі.
    Шведська система охорони здоров'я в значній мірі децентралізована. На вищому урядовому рівні Міністерством охорони здоров'я і соціального забезпечення визначаються стратегія і загальне планування розвитку охорони здоров'я, а Національна рада охорони здоров'я і добробуту визначає і контролює роботу служб охорони здоров'я в масштабах всієї країни.
    На місцях кожна рада округу забезпечує медико-санітарне обслуговування всіх, хто проживає на території даного округу. Вона є власником всіх державних медичних установ округу і всіх фінансових коштів, які розподіляє між ними.

    Кошти, що знаходяться в розпорядженні ради округу, складаються приблизно на 70% з податкових надходжень і на 20% з державних субсидій, та інших надходжень (плата пацієнтів за послуги, відшкодування витрат від муніципалітету на пацієнтів, які повинні залишатися в лікарнях після лікування, прибуток від нерухомого майна). Відсоток податку, що стягується визначається радою округу (хоч парламентські рішення 1991-1993 рр. перешкоджають його завищенню). Податкові збори залежать багато в чому від зарплати і зайнятості населення, а отже, від загального економічного становища в країні.
    З кінця 80-х - початку 90-х років погіршилося фінансове положення в усіх радах округів при зростанні потреби і витрат на охорону здоров'я, тому знадобилися додаткові асигнування з боку уряду, щоб дещо пом'якшити положення.
    Назріла необхідність реформ у сфері фінансування і організації медичного обслуговування. Провели експерімент і змінили систему оплати праці медичного персоналу, поставивши її в залежність від числа і якості наданих населенню послуг; надали хворим право вибору лікаря, прийняли ряд заходів з метою зміцнення первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД) і посилення її ролі в охороні здоров'я населення.
    Оскільки охорона здоров'я Швеції по міжнародних стандартах оцінюється досить високо, задачею реформи є створення найкращих можливостей для використання і розвитку ресурсів, які є. Для аналізу і оцінки були відібрані 3 моделі, що відповідають двом керівним принципам: принципу рівності, що розуміється як рівний доступ до служб охорони здоров'я, і принципу використання суспільних фондів як основного джерела фінансування.
    Роком початку реформи охорони здоров'я в Італії прийнято вважати 1978 р., коли була утворена Національна служба охорони здоров'я (НСОЗ), введено в дію базовий закон і прийнято ряд інших нормативних актів. Створенням НСОЗ продовжився процес децентралізації, розпочатий передачею управління лікарняним сервісом і службами охорони здоров'я регіональній владі.
    Управління НСОЗ здійснюється на трьох рівнях: національному, регіональному і місцевому. На відміну від британської НСОЗ, де регіональні і місцеві власті діють в рамках єдиної системи, італійська НСОЗ встановлює різну фінансову і управлінську відповідальність різних рівнів влади. На національному рівні (парламент, уряд - в особі міністра охорони здоров'я і Національна рада з охорони здоров'я) координується децентралізована діяльність закладів охорони здоров'я, розробляється Національний план охорони здоров'я як інструмент централізованого регулювання НСОЗ. Міністерство фінансів, в свою чергу, надає річний бюджет по охороні здоров'я в парламент як частину генерального бюджету.

    Власті на регіональному рівні відповідають за розробку структури забезпечення відповідного сервісу на підвідомчій території. Вони намічають регіональний план охорони здоров'я і оцінюють дієздатність місцевого сервісу.
    Місцевий рівень - оперативна частина системи. Вона знаходиться під контролем муніципалітетів, які реалізовують програми по охороні здоров'я.
    Для оплати медичних послуг НСОЗ використовує систему, яка фактично є комбінацією двох моделей: державного договору і інтегральної моделі. Державні продавці медичних послуг відділені від незалежних продавців. Багато з них (наприклад, дома сестринського догляду) діють на основі угод з місцевими радами по охороні здоров'я і приватним сектором. Однак фінансування і забезпечення цих служб тільки державне.

    Служби, що фінансуються державою, забезпечують профілактику, лікарняне обслуговування (стаціонарні і амбулаторні державні клініки), сестринський догляд, швидку медичну допомогу, відвідування пацієнтів вдома по виклику і місцеві служби охорони здоров'я.
    Незалежні продавці медичних послуг - це незалежні фармацевти, лікарі загальної практики (ЛЗП, лікарні, будинки сестринського догляду і фахівці, які працюють на основі угод з НСОЗ.
    Фінансування їх також державне. Незалежні продавці також включають тих, хто забезпечує приватні медичні послуги в державних структурах (деякі державні лікарні мають платні ліжка).

    На початку 90-х рр. 53% державних витрат на охорону здоров'я фінансувалося за рахунок загального державного бюджету, а 47%, що залишилися за рахунок податків на заробіток державних службовців. Внески, зібрані із заробітної плати і заробітків (трудящих і роботодавців), становлять майже 87% від всіх внесків на охорону здоров'я; внески від фермерів, ремісників і власників дрібних магазинів становлять 13%.
    Існує нерівність між ставкою оподаткування для державних службовців (декларований прибуток) і ставкою для для тих, хто займається приватною практикою. Більш того, ухилення від сплати податків останніх веде до ухилення від медичних внесків.
    В Італії населення реєструється через НСОЗ у лікаря загальної практики або у педіатрів, якщо пацієнт не досяг 6 років (для дітей 6 - 12 років батьки можуть вибрати як лікаря загальної практики, так і педіатра). У великих містах пацієнт може вибирати реєстрацію в будь-який медичний заклад свого муніципалітету або по місцю проживання. Право вибору лікаря зберігається, навіть якщо пацієнт переїжджає в інший муніципалітет. У той же час відносини між ним і лікарем можуть бути припинені в будь-який момент, якщо розглядаються як незадовільні однією з сторін. Пацієнт також може проконсультуватися у будь-якого лікаря загальної практики в будь-якій місцевості, але за встановлену плату з подальшим відшкодуванням витрат МСОЗ. На відміну від британців пацієнт в Італії має можливість звернутися в лікарню, без дозволу лікаря загальної практики.
    Для Італії, характерні ті ж проблеми, з якими стикаються інші європейські країни в сфері охорони здоров'я населення: забезпечення якості послуг і доступність їх вартості; старіння населення, а, отже, збільшення частки соціальних служб в охороні здоров'я; зростання цін на медичне обладнання і медикаменти. Чітко простежується і основна загальноєвропейська тенденція - посилення ролі держави в справі охорони здоров'я своїх громадян.

    Державна лікарняна і приватна лікарняна допомога за контрактом становлять практично 54% від державних витрат на охорону здоров'я. Державні лікарні підкоряються МСОЗ. Лікарі, які обслуговують ці лікарні, отримують заробітну плату і можуть працювати на повну ставку або частину ставки. Їм дозволено також лікувати пацієнтів приватним способом поза лікарнею.
    Витрати на приватний сектор становлять 22,3% від всіх витрат на охорону здоров'я. За даними останнього опиту тільки приватними медичними послугами користуються 33% громадян Італії з високим прибутком і 1 % - з середнім прибутком; 44% громадян - з високим прибутком і 31% - з середнім прибутком користуються послугами як приватної, так і державної медицини; італійці з низьким прибутком ніколи не звертаються в приватні медичні служби.
    Соціальні служби надають тривалу допомогу поза лікарнею. Персональні соціальні служби - не дуже поширене явище, і тільки 2 людини з 1000 можуть отримувати допомогу вдома. Частина вартості подібних послуг оплачується пацієнтам відповідно їх прибуткам через соціальні служби. Існує також приватна резидент-допомога, оплачувана безпосередньо пацієнтом.

    Керівними органами системи охорони здоров'я Ізраїлю є Міністерство охорони здоров'я і Фонд страхування на випадок хвороби для працюючих, який знаходиться у веденні Федерації праці.
    Міністерство охорони здоров'я несе відповідальність за розробку національної політики в сфері охорони здоров'я; здійснює керівництво службами охорони здоров'я країни; фінансує деякі служби довготривалого догляду в стаціонарі; в його веденні знаходиться майже половина лікарняних ліжок країни для пацієнтів з гострими захворюваннями. Воно також грає важливу роль в управлінні іншими організаціями в системі охорони здоров'я.
    Фонд страхування по хворобі для працюючих (ФСПХ) є головним постачальником і страхувальником основних медичних послуг. Приблизно 70% населення Ізраїлю застраховані і отримують медичну допомогу в рамках ФСПХ, якому також належить приблизно 1/3 лікарняних ліжок для пацієнтів з гострими захворюваннями.

    Особлива роль ФСПХ в системі охорони здоров'я Ізраїлю пояснюється масштабами його діяльності і міцною орієнтацією на соціальне забезпечення: цей фонд взяв на себе зобов'язання надавати медичну допомогу всім, хто в ній має потребу, а не тільки тим членам, які можуть внести свій внесок. Три більш дрібних фонди страхування на випадок хвороби забезпечують страхування іншим 25% населення, але 4 - 5% населення не застраховані.
    Основний набір медичних послуг фондів страхування на випадок хвороби забезпечує широкий обсяг страхуванням в сфері первинної допомоги, послуг фахівців, госпіталізації і ліків. Всі послуги, які не були спеціально виключені, входять в перелік основних послуг, що охоплюються страхуванням. Стоматологічна допомога, довготривале лікування в стаціонарі і профілактичні служби виключені з переліку послуг, що охоплюються страхуванням.
    При фінансуванні медичної допомоги для своїх членів фонди страхування на випадок хвороби використовують підхід, орієнтований на соціальне страхування: населення сплачує страхові внески в залежності від прибутку, роботодавці також роблять страхові внески в залежності від прибутку від імені своїх службовців. Чинне законодавство передбачає, що тільки 4 існуючих фонди страхування на випадок хвороби мають право отримувати внески роботодавців в залежності від прибутку. Це обмеження фактично звело до нуля інтереси комерційних страхувальників по охоплюванню страхуванням ряду послуг, аналогічних тим, які забезпечуються фондами страхування на випадок хвороби. Майже половина всіх витрат на медичну допомогу фінансується безпосередньо споживачами: 31% складають особисті платежі споживачів і 18% поступають за рахунок виплат страхових внесків до фондів страхування по хворобі. Внески роботодавців, які надходять в Національний інститут страхування і потім перерозподіляються зворотно в фонди страхування по хворобі у відповідності зі стандартом, що відображає вік і розмір сім'ї застрахованих, становлять 30%. Цей стандарт лише мінімально враховує рівень прибутків членів фонду.

    Крім охоплення страхуванням основних медичних послуг, кожний з 4 фондів страхування по хворобі забезпечує також обов'язкове додаткове медичне страхування. Комерційне медичне страхування на окремі види послуг забезпечується приватними страховими компаніями. Обидва типи страхових полісів призначені для надання послуг, не включених в набір послуг в рамках фонду страхування на випадок хвороби.
    У рамках обов'язкового додаткового страхування, що забезпечується фондами страхування на випадок хвороби, населенню покриваються витрати за такі види медичних послуг, які можуть бути отримані тільки за кордоном (наприклад, пересадка серця, легень, нирок, унікальні хірургічні операції по рятуванню життя, спеціалізовані процедури, тобто послуги, що звичайно виключаються із загального переліку).
    Для більш своєчасного надання допомоги пакети обов'язкового додаткового страхування також оплачують послуги, що надаються в приватних медичних установах, і в деяких випадках дозволяють населенню вибирати собі фахівця. Більшість фондів страхування на випадок хвороби містять окремий фонд для фінансування послуг, що покриваються за рахунок додаткового страхування, який часто використовується комерційними страхувальниками.
    Більшість полісів комерційного медичного страхування оплачують допомогу, пов'язану з якимось певним захворюванням, і відшкодовують витрати, пов'язані з хірургічним втручанням по своєму вибору, отриманням допомоги в приватній лікарні, стоматологічною допомогою або довготривалим доглядом (сестринський і індивідуальний догляд).
    Згідно з Законом про національне медичне страхування і централізацію фінансування на урядовому рівні кошти перерозподіляються в регіональні фонди страхування по хворобі (Організація по підтримці здоров'я - ОПЗ) на основі виплат на одну особу.
    Зараз реформи в Ізраїлі призначені надати допомогу споживачам медичних послуг за допомогою запобігання подальшому зростанню числа незастрахованих осіб; забезпечити гарантії прав громадян на отримання основних медичних послуг; ослабити зв'язок між можливістю заплатити за медичну допомогу і видами допомоги, яку фактично отримує населення; забезпечити незалежність споживачів медичних послуг; підвищити відповідальність постачальників послуг; зміцнити позиції окремих груп споживачів; встановити контроль за витратами за допомогою надання уряду відповідних повноважень. Прийняття закону про фінансування на одну особу в Ізраїлі сприяє тому, що фонди страхування забезпечують повне охоплення медичним страхуванням по хворобі, покупцям медичних послуг - свободу вибору серед конкуруючих установ лікарняної допомоги і фондів страхування.
    В основі реформ фінансування охорони здоров'я Ізраїлю лежить принцип, згідно з яким за допомогою централізації фінансової системи і децентралізації в наданні медичних послуг буде створена більш ефективна, загальнодоступна і справедлива система охорони здоров'я.
    Закон гарантує права громадян на страхування для отримання основних медичних послуг, і, оскільки права споживачів на медичну допомогу будуть закодовані, позиція окремих споживачів також буде зміцнена, і пацієнт буде мати юридичну основу для захисту "прав на своє здоров'я".
    Передбачається, що загальна сума коштів, що надходять в систему охорони здоров'я, повинна збільшитися, оскільки буде усунена фінансова залежність від "загального податку" ФСПХ. Всі грошові кошти, що надходять в фонд уряду, будуть резервуватися виключно для охорони здоров'я. Досвід різних країн свідчить про те, що системи охорони здоров'я з централізованими структурами фінансування традиційно домагалися більших успіхів в забороні витрат, ніж системи з децентралізованою системою фінансування. Частково це пояснюється тим, що фрагментарна система, що використовує різні джерела фінансування, гірше справляється з могутньою організованою силою лікарів і стримує їх попит на більш високу зарплату. Інша причина полягає в тому, що, отримуючи виплати на кожного мешканця, фонди страхування по хворобі мають фінансову зацікавленість забезпечувати медичну допомогу ефективно і по мінімальній вартості.

    Прикладом переважно платного фінансування медичної допомоги, з коштів громадян, є США, де біля 90 % американців користуються послугами приватних страхових компаній, витрачаючи на внески більше за 10 % сімейних прибутків. На думку фахівців, економіка медичного обслуговування в США - це парадоксальне з'єднання надмірностей і недоліків.
    Прихильність до ринку і приватного медичного страхування на контрактній основі, орієнтація медичної допомоги на оптимальний об'єм при мінімальних витратах пов'язана з наявністю в країні переважно "имігрантського" населення, з його роз'єднанням, корпоративністю профспілок. Активізація суспільної діяльності в США в 1983 р. призвела до створення ряду національних програм: медичної допомоги біднякам "Медікейд" і немолодим особам - "Медікер".

    Медичне страхування в Україні, Великобританії, Канаді, Німеччині, Бельгії (Огляд, складений з фрагментів статей)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Відомо, що вітчизняне медичне страхування зародилося на Півдні України в кінці 80-х - на початку 90-х років XIX ст. [Єрмілов В. С., 2001] У цей час прогресивна частина підприємців Одеси почала страхувати своїх робітників від шкоди їх здоров'ю на виробництві у діючих тоді приватних загальнострахових товариствах. При цьому виявилося, що таке страхування було найбільш прийнятне для підприємств середнього масштабу. Для малих підприємств воно було занадто відчутним у фінансовому плані, а для великих - вигідніше було за окремий нещасний випадок виплатити потерпілому компенсацію, ніж платити страхові внески за всіх працюючих. Для середніх підприємств навіть один нещасний випадок із тяжкими наслідками призводив до великих витрат власника виробництва, і тому вигідніше було платити значні страхові суми, ніж збанкрутувати від раптових групових нещасних випадків і захворювань, породжених недосконалістю тогочасного виробництва і низькою кваліфікацією працюючих, а нещасні випадки були не рідкістю на підприємствах.
    Згодом, окрім Одеси, страхування поширилося на всі промислові центри Херсонської губернії - Миколаїв, Херсон, Єлізаветград. Але з часом виявилося, що така комерційна форма добровільного страхування у приватних страхових компаніях загалом невигідна. У 1896 p.
    роботодавцями-страхувальниками губернії було сплачено компаніям-страховикам внески на суму, що становила 1,9% загального заробітку застрахованих робітників, а для потерпілих працівників від цих компаній було отримано страхових винагород в сумі, що становила всього 23,9% суми страхових внесків. Решта (76,1%) внесків роботодавців залишилась у прибутку страхових компаній.
    Тому серед підприємців виникла ідея активного підтримання фабричної інспекції, в компетенції якої були і соціальні питання на виробництві, запровадження власного добровільного взаємного страхування на некомерційній основі тощо.
    У 1899 p. почало діяти "Одеське товариство взаємного страхування фабрикантів і ремісників від нещасного випадку з їх робітниками і службовцями".
    У 1912 р. в Російській Імперії вийшов закон і було введено обов'язкове медичне страхування. Особливостями обов'язкового страхування було: поступовість його запровадження протягом декількох років, територіальна обмеженість поширення (тільки на європейську частину країни), охоплення страхуванням виключно недержавної сфери промисловості. Відповідальними за створення і діяльність страхових організацій були роботодавці, в страхових товариствах повністю, а в лікарняних касах в їх правління входили і виборні від застрахованих. Внески в товариство страхування від нещасних випадків повністю складалися з відрахувань роботодавців, і суми їх залежали від ступеня небезпечності робіт.

    Внески в лікарняні каси встановлювались їх правлінням і складались на 1/3 із внесків застрахованих і на 2/3 із доплат роботодавців. При цьому страхова допомога надавалась хоч і в недостатньому обсязі, але в суспільстві було розуміння того, що ця допомога повинна бути в одній організації в комплексі (матеріально-грошова компенсація втраченого заробітку і натурально-професійне лікування). Нагляд за діяльністю страхових організацій здійснювала фабрична інспекція.
    Головними недоліками тогочасного обов'язкового медичного страхування (ОМС) були: територіальна і відомча обмеженість дії страхування; керівництво страховими організаціями виключно роботодавцями, причому на перше місце вони ставили особисті та корпоративні фінансові інтереси, хоча частина прогресивних роботодавців в управліннях лікарняних кас певну долю своєї квоти передавала застрахованим і навіть допускала їх до управління касою, як це було в одній з найбільших кас країни - касі Миколаївського суднобудівного заводу "Навіаль", що налічувала майже 16 тис. учасників. Суттєвим недоліком була також відсутність солідарного принципу діяльності через необ'єднання самостійних самоврядних лікарняних кас і товариств у систему. Не було обов'язком для лікарняних кас і створення та утримання своїх медичних закладів, тому переважна їх більшість надавала медичну допомогу тільки членам сімей учасників кас. Протягом років лікарняні каси боролись за передачу лікування застрахованих з рук роботодавців до компетенції кас.
    Але, не зважаючи на недоліки та недосконалість, становлення і діяльності медичного страхування в тяжкі роки першої світової війни, заходи виявились настільки ефективними, що передача законодавчою новелою в липні 1917 р. лікарняним касам лікувальної справи застрахованих і дозвіл на об'єднання кас в галузеві і загальноміські каси мали великий ефект. У часи НЕПУ (1923 р.) в систему страхової медицини-робмеди перейшли всі лікувальні установи великих промислових підприємств України.

    За роки громадянської війни і розрухи, коли державна, земська і міська медицина майже повністю занепали, тільки страхова медицина стійко і досить впевнено продовжувала функціонувати. Тому ліквідація радянською владою медичного страхування і страхової медицини настільки негативно позначилась на стані охорони здоров'я, що одразу ж 1921 p. довелось декретом відновлювати обов'язкове соціальне страхування зі складовою медичного страхування і створювати так звану робітничу страхову медицину - робмед.
    І хоча медичне страхування і страхова медицина стали роз'єднаними (робмед був автономним, але входив до складу єдиної радянської державної системи охорони здоров'я), старий позитивний досвід давався взнаки. Загально-страхові каси поступово створювали свою медичну систему (санаторно-курортні та оздоровчі заклади, лікарська експертиза і довірені лікарі) і все активніше, впевненіше і більш аргументовано претендували на передачу їм страхової медицини, а робмеди ставали дедалі самостійнішими і мали все більші переваги в кількості і якості над рештою радянської системи медицини. Це призвело до явного протиріччя із основними принципами тоталітарної державної системи. Тому в 1927 p. були ліквідовані робмеди, а в 1933 p. і соціальне страхування втратило самостійність, було передано профспілкам, де поступово позбулося складової медичного страхування

    Перехід у новітні часи від адміністративно-командної до соціально орієнтованої ринкової економіки вимагає відродження підтверджених вітчизняним історичним досвідом і досвідом розвинутих країн медичного страхування і похідної від нього - страхової медицини [Єрмілов B. C., 2001]. Для залучення в сферу охорони здоров'я додаткових коштів у зв'язку з економічною кризою в країні необхідні реформи. Одним із дієвих джерел їх надходження є медичне страхування в будь-якій формі [Москаленко В. Ф., Пономаренко В. М., 2001].
    З початку 90-х років XX століття в Україні почали виникати певні форми добровільного медичного страхування. Всі загальнострахові компанії почали займатися медичним страхуванням в різних обсягах. В останні роки почало стихійно виникати добровільне страхування в некомерційній формі - так звані лікарняні каси. Але при відносно незначному поширенні добровільного медичного страхування комерційна форма і тут превалює. Так, за даними Міністерства охорони здоров'я України в 2000 р. медична допомога була надана майже 300 тис. добровільно застрахованим, при цьому надходження за їх лікування від комерційних компаній в декілька разів перевищують суми, зібрані лікарняними касами [Єрмілов B. C., 2001].
    На думку багатьох експертів з соціально-економічним станом країни, розбалансованістю, несталістю та продовженням спаду промислового виробництва, пов'язано багато проблем при запровадженні медичного страхування. Процеси реструктуризації та приватизації засобів виробництва не тільки не стабілізували, а і заглибили соціальні процеси, що відбуваються в суспільстві. За останні 10 років рівень валового національного прибутку та показники індивідуального споживання в Україні зменшилися не менш, як в 3-4 рази. В Україні, як і в інших колишніх соціалістичних країнах практично був відсутній механізм надходження позабюджетних коштів в систему. Внаслідок наростаючого дефіциту фінансування планомірно гіршала якість медичної допомоги населенню. Напруження, що має місце в медичній галузі, обумовлене наявністю суттєвих протиріч між усіма складовими елементами існуючої системи. Це насамперед стосується сфери державного управління галуззю, соціального піклування про здоров'я і сферою професійної медичної діяльності [Бідний В. Г., Орлова Н. М. (2000); Колоденко В. О., 2001].
    Медико-демографічну ситуацію, що склалася в Україні останнім часом, Москаленко В. Ф. та співавт. (2001), Бідний В. Г., Орлова Н. М.(2000) та інші визначають як кризову, з низьким рівнем здоров'я дитячого й дорослого населення. Статево-вікова структура характеризується постарінням населення. Відсоток осіб, старших працездатного віку складає 23,3%. Усе це призводить до зміни структури навантаження населення працездатного віку дітьми та людьми похилого віку, яких припадає 768 на 1000 осіб працездатного за віком населення, причому навантаження дітьми знизилось на 7,6%, а особами похилого віку - збільшилось на 1,5%.
    Тому фахівці розглядають реформу системи охорони здоров'я в країні як необхідний комплекс державних, громадських та медичних заходів, що направлені на зміцнення та відновлення здоров'я нації. Розробка ефективної стратегії реформування регіональних систем охорони здоров'я можлива лише за умов врахування інтересів населення в охороні здоров'я. Такий підхід співпадає з принципами реформування систем охорони здоров'я в розвинутих країнах, проголошених ВООЗ для сучасного етапу.

    Згідно з Люблянською хартією Європейського бюро ВООЗ (1997 року) та Програмою ВООЗ "Здоров'я для всіх у XXI ст." (1999 р.), головними завданнями урядів на прийдешній період є створення в галузі умов подальшої реалізації принципів справедливості, рівності, доступності та доцільності.
    Характерними рисами систем охорони здоров'я повинні бути їх мобільність, динамічність і гранична функціональність. При цьому, захист споживчих можливостей населення (витрати на медичні послуги) розглядається як одне з головних завдань урядів європейських держав [Колоденко В. О., 2001; Москаленко В. Ф. та співавт., 2001, Картиш А. П., 2001].

    Гурдус В. О., Айвазова М. В.(2001) підкреслюють, що оскільки головним чинником розвитку системи охорони здоров'я будь-якої країни є джерела фінансування, кожна країна має визначати способи їх дослідження на свій розсуд, керуючись політичною системою, традиціями, економічним статусом і іншими параметрами.
    Експерти ВООЗ відмічають складність наукового визначення тієї частини національних ресурсів, яка повинна асигнуватися на служби охорони здоров'я. Країнами з відносно невеликими прибутками на потреби охорони здоров'я витрачається не більше за 2,5% валових національних продуктів (ВНП), в більшості ж розвинених держав - всього лише 1- 2% ВНП, тоді як, наприклад, Німеччина витрачає на це 9,5% ВНП. У американській статистиці часто згадується показник 5,2%, яким характеризується частка асигнувань на медичне обслуговування в структурі ВНП США. В порівнянні з іншими розвиненими країнами ця цифра досить велика.
    Держави з великим національним прибутком (США, Англія, Швейцарія) відрізняються більш високими витратами на медичні послуги на душу населення в порівнянні з менш розвиненими країнами (Індія, Єгипет, Мексіка). Дані аналізу свідчать про те, що в економічно розвинених країнах в системі охорони здоров'я витрачається в середньому 74 дол. США на душу населення в рік, тоді як в країнах, що розвиваються, ця сума становить 2 дол. США.
    До теперішнього часу в світі склалися три основні форми фінансування охорони здоров'я: бюджетна (державна), бюджетно-страхова і приватна (приватнопідприємницька).
    Пилипцевич Н. Н. та співавт. (2000) відзначають, що успіх реформування охорони здоров'я, досягнення прийнятного рівня медичної допомоги і показників здоров'я населення багато в чому визначаються правильністю вибраної моделі фінансування, адекватною соціально-економічним і політичним умовам.

    Фінансове забезпечення охорони здоров'я в розвинених країнах здійснюється з різних джерел: державного бюджету, коштів підприємств і внесків приватних осіб. Базуючись на цьому, виділяють наступні базові моделі фінансування охорони здоров'я:
    · Державна, заснована на бевериджевській концепції, що фінансується переважно (до 90%) з бюджетних джерел (системи, що фінансуються за рахунок оподаткування). Оплату медичних послуг проводять з основних прибутків держави. Виділення фінансування на всі здійснювані послуги розглядається як частина процесу планування загальних урядових витрат. За першою формою фінансуються, наприклад, системи охорони здоров'я Великобританії, Канади, Ірландії.
    · Бюджетно-страхова (бісмарковська концепція), що фінансується за рахунок цільових внесків підприємців, трудящих громадян і субсидій держави (системи соціального страхування). Медичні послуги оплачуються за рахунок внесків в фонд охорони здоров'я. Найпростішим є внесок, що вноситься наймачем і працівником. Внески залежать від платоспроможності, а доступ до послуг залежить від потреби. Медичний фонд (або фонди), як правило, незалежний від держави, але діє в рамках законодавства. При соціальному страхуванні гарантується право на точно обумовлені види послуг і встановлюються такі частки внесків і на такому рівні, які дають гарантію використання такого права. Фінансування з позабюджетних фондів медичного страхування переважає в Німеччині (78%), Італії (87%), Франції (71%), Швеції (91%), Японії (73%) та інш.
    · Приватнопідприємницька, що фінансується за рахунок реалізації платних медичних послуг, а також за рахунок коштів добровільного медичного страхування. Населення, що страхується виплачує премію страхувальнику, сума якої визначається очікуваною середньою вартістю послуг, що надаються ним, причому схильні до більшого ризику, платять більше. Пряма оплата послуг пацієнтами не відноситься до страхування. Пацієнти сплачують медичні послуги відповідно до тарифів. Така система діє в таких країнах, як США, Південна Корея, Нідерланди.

    Далі в огляді наведені приклади різних моделей охорони здоров'я. Розглянуті основи побудови цієї галузі суспільства у ВЕЛИКОБРИТАНІЇ, КАНАДІ, НІМЕЧЧИНІ, БЕЛЬГІЇ, АВСТРІЇ, ФІНЛЯНДІЇ, ШВЕЦІЇ, ІТАЛІЇ, ІЗРАЇЛІ, США, ДЕЯКИХ КРАЇНАХ СХІДНОЇ ЄВРОПИ, РОСІЇ, ЛАТВІЇ.

    Великобританія використовує для громадян країни майже виключно систему бюджетного фінансування охорони здоров'я, що обумовлює його державний характер з високою мірою централізації управління. Бюджетна схема передбачає фінансування охорони здоров'я із загальних податкових надходжень до державного бюджету і охоплює всі категорії населення. При цьому основна частина медичних установ належить державі, управління здійснюється центральними і місцевими органами влади за ієрархічним принципом.
    Система Національної служби охорони здоров'я (НСОЗ) Великобританії, заснована переважно на державному фінансуванні і націлена на здійснення повноцінної медичної допомоги, доступної кожному громадянинові без виключення, була введена в 1948 р.
    Реформа НСОЗ Великобританії почалася в 1991 р. і торкнулася широкого спектру питань управління і фінансування системи, однак базові принципи побудови системи (загальнодоступність і безоплатність надання медичної допомоги для всього населення), а також головні форми організації НСОЗ не були знехтувані. У системі незмінним збереглися основні її принципи:
    · Фінансування НСОЗ - переважно із загальних бюджетних надходжень. Пропозиції перейти на страховий принцип формування коштів суспільної охорони здоров'я були знехтувані, і вирішено, що форма залучення коштів не може служити основою реформи. Значно більш важливо було перебудувати характер взаємодії між фінансуючою стороною і постачальниками медичних послуг. Переважна частина фінансових ресурсів НСОЗ надходить з бюджетів всіх рівнів (84%). Додатковим джерелом є внески на соціальне страхування, що обчислюються у вигляді відсотка від фонду оплати труда, які "розчиняються" в загальній системі соціальних податків і розподіляються в залежності від пріоритетів, що склалися на потреби пенсійного забезпечення, страхування по безробіттю, охорони здоров'я тощо. Крім того, частина "соціального пирога", що виділяється охороні здоров'я поступає під прямий контроль Міністерства охорони здоров'я, зливаючись з бюджетними надходженнями. На частку цього внеску доводиться 12 % надходжень НСОЗ.
    Приблизно 4% коштів НСОЗ формуються з додаткових платежів населення (головним чином за виписку і оплату частини вартості ліків в аптечній мережі). За рамками фінансових зобов'язань НСОЗ населення може придбати медичні послуги в державних і приватних установах охорони здоров'я, оплачуючи їх безпосередньо, або через систему приватного медичного страхування. Загальне співвідношення між суспільним і приватним фінансуванням медичної допомоги складає відповідно 85 і 15%.
    · Система охорони здоров'я з централізованим фінансуванням. Розподіл коштів здійснюється на основі диференційованого нормативу фінансування на одну особу, який враховує відмінності територій по статево-віковому складу і по ряду інших соціально-економічних характеристик. У системі діє жорстка управлінська вертикаль. НСОЗ очолюється політиком правлячої партії в ранзі міністра. Йому безпосередньо підпорядковуються регіональні і районні управління охорони здоров'я. Ніякого підпорядкування органів і установ охорони здоров'я місцевим органам влади не існує.
    Вплив останніх реалізується тільки на політичному рівні - через проведення переговорів з центральним урядом. На місцях діють суспільні Ради місцевої охорони здоров'я, покликані здійснювати суспільний контроль за діяльністю державних органів.
    Роль Міністерства охорони здоров'я значна. Крім визначення стратегії і пріоритетів розвитку НСОЗ, воно визначає і жорстко регулює хід здійснення реформ; доводить до регіонів контрольні показники ефективності використання ресурсів, а в останні роки і контрольні показники здоров'я, на які можуть впливати служби охорони здоров'я; призначає і звільняє керівників регіональних і навіть районних органів управління охороною здоров'я.
    · Збереження форми власності виробниками медичних послуг.
    Первинна медична допомога надається переважно приватнопрактикуючими лікарями загальної практики, діючими за договорами з органами НСОЗ. Лікарні залишилися у власності держави, але придбали статус лікарняних трастів НСОЗ - самоврядувальних організацій, наділених значно більшими правами.

    Підготовка до реформи велася дуже ретельно і йшла більш ніж три роки. На першому етапі була проведена комплексна оцінка стану НСОЗ з акцентом на фінансово-управлінські аспекти функціонування системи. Був зроблений висновок про низьку ефективність використання трудових і матеріальних ресурсів, слабку орієнтацію на кінцевий результат, наявність значних зайвих потужностей лікарень, зроблений висновок про необхідність глибокого реформування НСОЗ. У січні 1989 року Уряд опублікував "Білу книгу" - концепцію реформи НСОЗ. У концепції була обгрунтована необхідність і представлені конкретні механізми перетворень.
    На основі концепції реформи НСОЗ був підготовлений детальний законопроект про реформу. Особливо важливо зазначити, що Міністерство охорони здоров'я підготувало серію матеріалів по кожному аспекту реформи (приблизно 15 великих розробок), які спочатку носили характер довідкових рекомендацій, а потім були перетворені в нормативні акти. До моменту початку реформи (в квітні 1991 р.) була підготовлена вся необхідна законодавча і нормативна база.
    Ідеологічною основою реформи НСОЗ стала концепція "внутрішнього ринку", сформульована спочатку американським експертом Аланом Ентховеном (його досі вважають "хресним батьком" реформи), а потім рядом британських дослідників і практичних працівників. Термін "внутрішній ринок" означає, що загальна сума коштів на фінансування НСОЗ встановлюється на основі політичного рішення і не підлягає перегляду. Ні покупці, ні виробники медичних послуг не можуть претендувати на додатковий об'єм державних коштів (понад загального бюджету НСОЗ, або нормативу фінансування на одну особу району). Відносини ринкового типу будуються всередині системи охорони здоров'я. Жорстке фінансове обмеження, а також ряд політичних і економічних умов функціонування охорони здоров'я (наприклад, небезпека розорення і закриття) визначили особливу роль регулюючого початку в моделі "внутрішнього ринку".

    Договірна взаємодія замовника і виконавця (як головний елемент ринкових відносин) дозволяє відокремити фінансування від надання медичної допомоги і реалізується в наступних формах: · Як основний покупець медичної допомоги виступають районні відділи охорони здоров'я. Вони не пов'язані зобов'язаннями надавати всю необхідну медичну допомогу в своєму адміністративному районі і мають право вступати у договірні відносини з будь-якими іншими медичними організаціями незалежно від їх форм власності і місця розташування.
    · Основна частина лікарень по цій схемі отримує статус самоврядувальних організацій - лікарняних трастів НСОЗ, що отримують додаткові права і зобов'язані формувати свій прибуток тільки за рахунок надходжень за договорами. Органи управління не беруть участі в оперативному управлінні трастом. Особливі випадки обумовлюються спеціальними нормами регулювання. Лікарські практики зберігають свій статус незалежних контрактерів. Істотно розширюється коло їх прав і обов'язків по управлінню фінансовими коштами і потоками пацієнтів.
    · Незалежні лікарі загальної практики виступають в ролі фондоотримувачів. Це означає, що вони фінансуються за чисельністю прикріпленого населення з включенням в норматив фінансування частини витрат на інші види медичної допомоги, а потім вступають у договірні відносини зі стаціонарами і фахівцями амбулаторної ланки, розраховуючись з ними за надані послуги. Виступаючи в ролі фондоотримувачів на інші види допомоги, лікарі загальної практики є покупцями медичної допомоги для прикріпленого до них населення.

    Відносини між замовником і виконавцем можуть будуватися на будь-якій основі з наступних трьох форм договорів:
    · Блок-контракт передбачає фіксовану величину фінансування стаціонару незалежно від об'єму медичної допомоги. У реальній практиці блок-контракт в чистому вигляді діяв тільки на першому етапі реформи, коли була відсутня економічна інформація, необхідна для більш складних договірних відносин. У подальшому він поступово перетворювався в договір під узгоджений об'єм допомоги.
    · Договір на фінансування узгодженого об'єму медичної допомоги передбачає планування об'єму допомоги, що замовляється і визначення умов її оплати. Договір встановлює також умови додаткового фінансування у разі перевищення узгоджених об'ємів і є домінуючим в НСОЗ.
    · Договір на оплату фактичного числа пролікованих випадків або фактичного об'єму послуг визначає ставки оплати і встановлює зобов'язання по оплаті. При цьому об'єм допомоги, що підлягає оплаті, не визначається. На практиці цей тип договору є додатковим до попередніх.
    Кожному виду послуг відповідає певна схема розділення фінансової відповідальності сторін. Перший тип договору (блок-контракт) більш вигідний покупцям медичної допомоги, оскільки позбавляє їх від тягаря невизначеності, покладаючи його на медиків і примушуючи їх шукати резерви економії.
    Договір на фінансування узгодженого об'єму медичної допомоги заснований на принципі розділення фінансових ризиків: кожна сторона бере на себе певну частку відповідальності за відхилення і фактичних об'ємів допомоги, що плануються. За третьою формою договору всі фінансові ризики покладаються на покупців медичної допомоги, встановлюється принцип: будь-яка послуга повинна бути оплачена.

    Уряд зберігає в своїх руках важелі регулювання системи, встановлюючи правила поведінки як для органів управління охороною здоров'я, так і для постачальників медичних послуг: жорстко регламентується механізм договірних відносин; встановлене правило обов'язковості конкурсного розміщення замовлень на основі відкритої інформації про ціну і інші параметри договірних відносин; визначені вимоги до ціноутворення; розписані умови і процедура отримання лікарнями статусу трастів, а також порядок їх ліквідації; розроблена процедура перевірки обгрунтованості цін, особливо для лікарень-монополістів.
    Ставки оплати стаціонарної допомоги визначаються в ході переговорного процесу між покупцями медичної допомоги і окремими лікарнями, але на основі правил ціноутворення, встановлених урядом: - ставки оплати стаціонарної допомоги повинні відображати реальні витрати, тобто ті витрати, які відповідають узгодженим об'ємам стаціонарної допомоги. Фіксовані витрати, що не залежать від об'єму послуг (наприклад, витрати на опалювання, водопостачання, зміст адміністративного персоналу), що надаються, повинні відповідати реальному об'єму медичної допомоги, що замовляється;
    - понадпланові об'єми оплачуються за кожний випадок окремо на основі поточних витрат на їх надання. Робиться це для того, щоб знизити мотивацію лікарень до нарощування випадків госпіталізацій за рамки узгоджених об'ємів. Останні приймаються як оптимальні. Відхилення фактичних об'ємів від планових визначаються в договорі. У ході реформи НСОЗ введена система обліку споживання основних фондів. У розрахунок ціни включається встановлена норма амортизаційних відрахувань. Крім того, введена плата за фонди лікарень: встановлений мінімальний відсоток віддачі від капітальних активів. Лікарні зобов'язані покрити свої витрати і забезпечити ефективне використання фондів як мінімум, на рівні середньої величини віддачі на капітал в промисловості (6% в 1991-1995 рр.). Крім прагнення забезпечити більш високу віддачу від вкладених в охорону здоров'я коштів, це створює рівні економічні умови для державних і приватних лікарень. Введення плати за фонди для державних лікарень робить їх більш "відкритими" для конкуренції приватного сектора.

    Регулювання цін на послуги лікарів загальної практики відбувається на основі жорсткого закріплення трьох елементів оплати їх діяльності:
    · встановлюється пряма оплата основної частини витрат на оренду приміщень і оплату допоміжного персоналу в розмірі 70% від фактичних витрат практик; лікарі отримують кошти на навчання і придбання інформаційної техніки;
    · встановлюється норматив фінансування на одного громадянина, що обслуговується, який коректується в залежності від статі, віку пацієнтів, ряду інших чинників, що визначає потребу в медичній допомозі. З цих коштів лікар сам оплачує 30% витрат, що залишилися на оренду приміщень і найм персоналу;
    · встановлена шкала твердих ставок за ті послуги, які оплачуються на гонорарній основі. У сукупності ці правила створюють умови для регулювання договірних відносин між покупцями медичної допомоги, лікарнями і лікарськими практиками.

    Фінансовою основою Національної системи охорони здоров'я Великобританії є надходження від податків, які становлять 90 % бюджету охорони здоров'я. Лише на 7,5 % бюджети формуються за рахунок внесків роботодавців по найму (власне страхові внески); ще 2,5 % - це плата за стоматологічну і офтальмологічну допомогу, виписку рецептів, приватні ліжка в державних лікарнях. Таким чином, НСОЗ існує на кошти, що вносяться платниками податків і що виділяються урядом охороні здоров'я з статті витрат на соціальні потреби [Вартанян Ф. Е., Гейвандова И. И.,1991]. Багато які автори, фахівці в області охорони здоров'я за кордоном вважають, що такій системі характерні наступні особливості: нестача фінансових ресурсів, незавершена система оплати праці і пов'язаний з цим дефіцит кадрів, недостатній розвиток системи первинної медико-санітарної допомоги, практична відсутність контролю з боку споживачів медичних послуг, самооцінка працівниками охорони здоров'я своєї діяльності, необхідність децентралізації управління, недостатнє раціональне і ефективне використання ресурсів.
    У Великобританії гостро стоїть проблема залучення в охорону здоров'я коштів з позабюджетних джерел. Одним з цих джерел можуть бути кошти підприємств, фірм, компаній, працівникам яких установи охорони здоров'я можуть надавати додаткову медичну допомогу на договірній основі. Процес децентралізації управління є основою реформи, що зараз проводиться. Ідея реформи - вдосконалити і активізувати роботу структурних підрозділів галузі шляхом введення в їх роботу комерційного елемента. Всі регіональні органи охорони здоров'я Великобританії мають значну самостійність в розв'язанні своїх проблем [Семенов В. Ю. і інш., 1991].
    На думку фахівців, одна з найефективніших в світі - система охорони здоров'я в Канаді [Система.., 2001]. Канадську систему охорони здоров'я часто називають безкоштовною. На потреби охорони здоров'я в Канаді сьогодні витрачається 1/3 місцевих бюджетів провінцій. Пацієнти теж сплачують вартість окремих медичних послуг. Але у тих випадках, коли останні включені в плани охорони здоров'я на рівні провінцій, пацієнт не бере участі в їх оплаті - всю вартість застрахованих послуг відшкодовують уряди провінцій. Згідно з канадським Законом про охорону здоров'я (Canada Health Act) гарантії безкоштовного медичного обслуговування розповсюджуються тільки на застраховані види послуг.

    Тобто медичне обслуговування канадців фінансується через загальне оподаткування, страхові внески і оплату готівкою. У середньому щорічний внесок кожного канадця в систему охорони здоров'я становить майже 2 500 дол. У 1994 р. загальні витрати на охорону здоров'я (державні і приватні) з розрахунку на душу населення становили 2 478 дол. З цієї суми приблизно 700 дол. оплачені приватними особами. Джерело майже третини витрат на охорону здоров'я - приватний сектор, внесок якого перевищує 22 млрд. дол.
    Поряд зі старою системою в країні починає діяти система ощадних рахунків медичного страхування (МSАs - Меdiсаl savings ассоunts), яка веде, як показує і досвід американських фірм, до економії витрат на медичне обслуговування. Там, де вона використовується, знижуються витрати як у роботодавця, так і у працівника, нагромаджуються заощадження. Згідно з опублікованими в США емпіричними даними, система МSАs, або схожа з нею, дозволяє скоротити до 20% витрат на медичне обслуговування. Система заснована на ощадних рахунках, які формуються з відрахувань роботодавців. Якщо кошти ощадного рахунку вичерпані, працівники сплачують медичні послуги з власної кишені. Всі кошти, що знаходяться на ощадних рахунках, належать працівнику, включаючи ті, що залишилися після завершення розрахункового періоду. Тому ця реформа охорони здоров'я в Канаді має двояку спрямованість, впливаючи на поведінку медичного персоналу і пацієнтів.
    Опоненти системи МSАs зазначають, що через необізнаність відносно своїх можливостей споживачі платних медичних послуг несвоєчасно звертаються до лікарів або відмовляються від дійової профілактичної допомоги. А це згодом може збільшити медичні витрати (наприклад, якщо хвороба прогресувала або занедбана). Також часто висувається аргумент, що внаслідок тієї ж непоінформованості пацієнтів лікарі штучно стимулюють попит на свої послуги.
    Через ці причини, вважають опоненти, державне фінансування охорони здоров'я і регулювання ринку медичних послуг виправдані і необхідні.
    Дослідження, однак, показують, що загалом система МSАs скорочує об'єм медичної допомоги, але не завдає шкоди здоров'ю людей.

    У кінці року будь-яка сума, що залишається на особистому рахунку MSAs, може бути знята, переказана на окремий рахунок для майбутніх витрат на медичне обслуговування або пролонгована шляхом використання в накопичувальній схемі пенсійного забезпечення. Це дає можливість капіталізації коштів ринку медичних послуг. Інвестовані сьогодні, вони приносять проценти і в майбутньому можуть піти на оплату більш дорогих послуг, необхідних для більшості людей старшого віку.
    Система MSAs докорінно відрізняється від існуючої, при якій податкові відрахування направлені на оплату сьогоднішніх послуг, і оскільки фонди охорони здоров'я використовуються негайно, вони не можуть бути інвестовані і не приростають.
    Медичні ощадні рахунки стимулюють більш ефективне функціонування охорони здоров'я і ініціюють конкуренцію на ринку медичних послуг, не створюючи фінансових бар'єрів для користувачів. MSAs примушують людей активніше брати участь в процесі споживання медичних послуг і піклуватися про своє здоров'я взагалі.
    Багатообіцяючою в умовах Канади є можливість сплачувати медичні послуги за рахунок коштів, які громадяни можуть зекономити, оскільки будь-які суми, що залишаються на MSAs на кінець року, залишаються їх власністю. В результаті MSAs опосередковано перетворюються в засіб розподілу витрат на медичне обслуговування між різними приватними і державними джерелами, не порушуючи ідеологічних принципів канадської системи охорони здоров'я: універсальності, доступності, мобільності і всеосяжного характеру.
    У 1999 р. проблеми, що стоять перед канадською системою охорони здоров'я, загострилися. Населення старіє, а витрати на медичні технології зростають. У той же час відсоткові платежі по державному боргу поглинають податкові надходження, що раніше спрямовувались на охорону здоров'я. З 1991 р. державні витрати на охорону здоров'я скорочувалися і зараз складають біля 9,5% ВНП.
    Зараз охорона здоров'я в Канаді теж зазнає труднощів (переповнені приймальні лікувальних установ і черги на госпіталізацію, які не зменшуються, незважаючи на зусилля з боку урядів). Сьогодні відповідно до державної реформи охорони здоров'я закриваються лікарні, обмежується оплата праці лікарів, скорочуються витрати, скорочується доступ до системи охорони здоров'я. Тому майже 60% канадців підтримують розширення надання медичного обслуговування приватним сектором нарівні з державною системою охорони здоров'я.

    Передбачені реформи можуть впливати на охорону здоров'я як з боку пропозиції, так і попиту. Перші - спрямовані на зміну поведінки лікарів, медичних установ і інших постачальників медичних послуг, другі - на зміну поведінки пацієнтів.
    Тому альтернативою нормуванню і іншим заходам щодо пропозиції медичних послуг є безпосереднє фінансування потенційного споживача по системі MSAs.
    Ідея повернення купівельної здатності пацієнту в формі MSAs була висунена і Національним центром політичного аналізу (National Center for Policy Analysis) США. У загальному вигляді вона полягає в тому, що роботодавці відраховують фіксований об'єм коштів з тієї суми, яку вже витрачають на медичне страхування працівників. Потім фірма використовує залишок цієї суми для страхування від нещасних випадків. MSAs може служити джерелом інформування споживачів і постачальників медичних послуг про витрати на їх придбання, дати обом сторонам стимули до раціонального використання фондів працівників, які самі відповідають за їх використання.
    І теоретично, і згідно емпіричних даних MSAs спроможний приборкувати витрати на медичне обслуговування, підвищити ефективність системи охорони здоров'я і розширити спектр можливостей галузі.

    Як показали обстеження, більшість канадців схильні розглядати ідею ощадного медичного страхування як раціональну (72%), як спосіб вибирати послуги, відповідні їх потребам (67%), і як засіб підвищення відповідальності медичних працівників (55%).
    Введення MSAs дає великі потенційні переваги, відкриває можливості для зростання конкуренції в галузі, пропонуючи універсальну, доступну, мобільну і всеоохоплюючу систему медичного обслуговування [Система.., 2001].
    Системи фінансування охорони здоров'я з використанням механізмів медичного страхування набули поширення в більшості країн світу. При цьому передбачається більша або менша участь урядів в фінансуванні стра

    Применение комбинированного хондропротектора «Артритозамина» для лечения поражений струтур, входящих в состав суставных поверхностей

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    На правах рекламы

      Ткачишин В. С.
      Национальный медицинский университет им. А. А.Богомольца

    Поражение опорно-двигательного аппарата – одна из главных проблем современности. Это и инициировало Всемирную Организацию Здравоохранения объявить 2000-2010 г. десятилетиям костей и суставов, стимулируя, тем самым, проведение исследований в этой области [1]. При этом не вызывает сомнения, что зоной наибольшего поражения являются структуры, которые составляют суставные поверхности – хрящи, межпозвоночные диски, мениски. В процессе жизнедеятельности человека именно они испытывают значительную статическую и кинетическую нагрузку, поскольку являются своеобразной амортизационной прокладкой между жесткими поверхностями костей. Для следующего изложения материала следует дать короткую характеристику перечисленных образований. Хрящ (cartilagineus) – разновидность соединительной ткани, которая состоит из хрящевых клеток (хондроцитов), воды (70%) и плотного межклеточного вещества. Межклеточное вещество образовано волокнами, близкими по своему составу к коллагену (II типа коллагена) и основному веществу соединительной ткани.

    Основное вещество представлено протеогликанами и гликозаминогликанами, которые продуцируются хондроцитами. Хондроциты имеют разнообразную форму и лежат одиночно или группами внутри хрящевых полостей. Хрящ не имеет нервных окончаний и сосудов. Питание хряща осуществляется за счет диффузии питательных веществ из сосудов, окружающих ткани и веществ, циркулирующих внутри суставной синовиальной жидкости. Поэтому возможности в регенерации хряща очень ограничены. Соответственно растет вероятность его достаточно легкого повреждения рядом негативных факторов влияния.

    В зависимости от строения волокнистого компонента межклеточного вещества выделяют три вида хрящей:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});
  • Гиалиновый (стекловидный) хрящ покрывает суставные поверхности костей и образует хрящи ребер, трахеи и бронхов.
  • Волокнистый хрящ образует межпозвоночные и межлобковые диски.
  • Эластичный хрящ входит в состав хряща ушной раковины, некоторых хрящей гортани.
  • Относительно рассматриваемой темы, важное значение имеют первые два вида хряща – гиалиновый и волокнистый.

    Межпозвоночный диск (dиscus иntervertebralиs или fиbro-cartиlago иntervertebralиs) – волоконный хрящ, который соединяет тела соседних позвонков и состоит из фиброзного кольца и студенистого ядра.

    Мениск суставной (meniscus articularis) – хрящевая прокладка полулунной формы между суставными поверхностями костей в коленном суставе, что увеличивает их конгруэнтность и площадь соприкосновения.

    Таким образом, для структур, входящих в состав суставных поверхностей, имеется одна общая черта – они являются хрящевыми образованиями – гиалиновыми или волокнистыми в зависимости от локализации.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Врожденные пороки и приобретенные патологические процессы, касающиеся отмеченных структур, препятствуют человеку вести полноценную жизнь и выполнять в полном объеме свои трудовые обязанности.

    Имеется значительное количество причин, которые обусловливают рост приобретенных патологических процессов структур, составляющих суставные поверхности:

  • Перенесенные инфекционные заболевания, поражающие непосредственно суставы, или вторичные изменения суставных поверхностей, что возникают в качестве осложнений основной патологии.
  • Дегенеративно-дистрофические изменения, вызванные малоподвижным образом жизни, значительными физическими нагрузками в результате профессиональной деятельности, недостаточности рациона составляющими, которые организм использует для восстановления и нормального функционирования хрящевой и соединительной ткани.
  • Отдельно следует вынести возрастной фактор, поскольку с возрастом частота заболеваний суставов растет. Этот факт является общепризнанным. Из сотни миллионов людей во всем мире, которые страдают заболеваниями опорно-двигательного аппарата, 2/3 составляют лица преклонного возраста [1].
  • Нарушение обменных процессов.
  • Нарушение процессов регенерации за счет снижения кровоснабжения или других механизмов поступления питательных веществ к хрящевым образованиям.
  • Для решения этих вопросов на современном этапе достаточно эффективно с профилактической и лечебной целью применяются хондропротекторы – препараты, которые поставляют необходимые компоненты для нормального функционирования структур, входящих в состав суставных поверхностей.

    Хондропротекторы считаются препаратами медленного действия. Их субъективный клинический эффект развивается долго, но так же долго продолжается по завершении их применения. Компоненты, которые входят в состав хондропротекторов, имеют хондромодифицирующее действие, предупреждают деградацию суставного хряща и способствуют процессам его регенерации. Одним из представителей этого класса препаратов является комбинированный хондропротектор "Артритозамин".

    Препарат "Артритозамин" (Arthritosamin) производства компании "Хелсивей Продакшн, Инк.", США (Healthyway Production, Inc., USA) зарегистрированы в Украине как биологически активная добавка, которая реализуется через аптечную сеть.

    К преимуществам препарата относятся следующиее:

  • Компания использует для создания препарата экологически чистые источники морского (рыбы, моллюски), минерального и растительного происхождения.
  • "Артритозамин" - препарат, содержащий 100% натуральные ингредиенты.
  • Компоненты, которые входят в состав препарата, имеют специфические и уникальные свойства, что в комплексе благотворно влияют на опорно-двигательную систему, останавливают дегенеративно-дистрофические процессы и способствуют активному восстановлению пораженных структур, входящих в состав суставных поверхностей.
  • Кроме хондропротекторного действия, препарат "Артритозамин" имеет также обезболивающий, антиоксидантный, общеукрепляющий и противовоспалительный эффект.
  • Состав одной таблетки препарата приведен в таблице:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Основные компоненты, что входят в состав препарата "Артритозамин"

    Ингредиент

    Доза, что содержится в препарате

    Глюкозамина сульфат 500 мг
    Хондроитина сульфат 200 мг
    МСМ (метилсульфанилметан) 500 мг
    Витамин Е (Д-альфа-токоферол) 10 М. Е.
    Босвеллия (экстракт) 20 мг
    Турмерика (экстракт) 100 мг
    Виноградные косточки (экстракт) 10 мг

    Глюкозамина сульфат (Glucosamine Sulfate) – природное вещество, которое получают из морских раковин. Глюкозамин является производным гликозаминогликанов – природных веществ, что входят в состав тканей организма человека, в частности суставного хряща, где играют важную роль в поддержке его свойств и функционального состояния. Этот компонент "Артритозамина" рассматривается как своеобразный "строительный материал" для восстановления повреждений суставного хряща, вызванных нарушением обмена веществ, инфекционно-аллергическим процессами или травмами. Глюкозамин стимулирует синтез и подавляет деградацию протеогликанов. Таким образом, обеспечивается структурная целостность хряща, формируются микроструктуры, которые добавляют хрящу прочности, позволяют противостоять давлению. Природное происхождение позволяет глюкозамину легко и быстро усваиваться в желудочно-кишечном тракте, сохраняя свою химическую структуру, и тем самым компенсируется его недостаточность в организме человека.

    Хондроитин сульфат (Chondroitine Sulfate) получают из акульего хряща. Хондроитин сульфат является важным компонентом для организма, необходимым для восстановления хряща. Механизм действия хондроитина подобный к глюкозамину, поскольку он также может обеспечить субстрат для синтеза протеогликанов. Отличительной чертой хондроитина сульфата является его способность подавлять действие специфических ферментов, которые разрушают соединительную ткань. Хондроитин сульфат способен положительно влиять на метаболизм гликозаминогликанов, но с меньшим эффектом по сравнению с глюкозамином. Хондроитин также хорошо всасывается в пищеварительном тракте с сохранением своей химической структуры.

    Глюкозамин сульфат и хондроитин сульфат являются основными действенными составными частями хондропротекторов в целом [1-4], что и нашло свое гармоничное отображение в препарате "Артритозамин".

    МСМ (метилсульфанилметан) (MSM Methylsulfonilmethane) – природный минерал, который является органическим источником серы. Метилсульфанилметан в значительном количестве содержится в молоке и дождевой воде, но очень быстро разрушается при кипячении, что не дает возможности активно использовать эти источники для систематического поступления серы в организм человека. Сера является важным микроэлементом для организма человека. Это структурный компонент аминокислот, содержащий серу (метионин и цистин) сульфатных гликозаминогликанов, кофермент А, тиамин, биотин, липоевую кислоту, таурин, а также активных центров SН-ферментов [3]. Больше всего серы находится в волосах, желчи, нервной, хрящевой, костной тканях. Поэтому органические соединения серы являются важным составным компонентом препарата "Артритозамин", что повышает его клиническую эффективность в лечении воспалительно-дегенеративных поражений опорно-двигательного аппарата – артритах, растягивании связок, тендовагините, бурсите, остеоартрозе, остеохондропатии и при других подобных состояниях.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Витамин Е (Д-альфа-токоферол) – имеет достаточно широкую сферу применения в медицине. Одна из наиболее важных в лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата – это его антиоксидантное действие. Достаточное количество витамин Е в организме предотвращает негативное действие свободных радикалов (в том числе и на хрящевую ткань), повышает атлетическую силу, улучшает состояние костно-мышечной системы и опорно-двигательного аппарата.

    В эксклюзивный набор входит ряд представителей растительного мира, в том числе и экзотических. Это экстракты трав (босвеллии и турмерики) и виноградных косточек.

    Экстракт босвеллии (Boswellia) содержит тритерпеновые кислоты, эссенциальные жирные кислоты, терпенолы, моносахариды, стеролы и танины, которые имеют противовоспалительное и антисептическое действие.

    Экстракт турмерика (Turmerиc) содержит летучие жирные кислоты, куркумин и родственные феноловые диарилгептаноиды, куркуминоиды, эссенциальные жирные кислоты, турмерон, зинджиберин. Экстракт Турмерика оказывает антибактериальное, противовоспалительное, антиоксидантное действия и эффект, подобный к влиянию гидрокортизона на организм.

    Экстракт виноградных косточек (Grape Seed Extract) имеет антиоксидантные и противовоспалительные свойства (за счет наличия в его составе олигопроантицианидов). В косточках находятся также дубильные вещества, лецетин, ванилин, эфирное масло. Экстракт виноградных косточек способствует укреплению структур, входящих в состав соединительной ткани, имеет выраженное репаративное и общеукрепляющее действие.

    "Артритозамин", благодаря комбинации составных компонентов, эффективен не только для профилактики и реабилитации воспалительно-дегенеративных заболеваний структур, входящих в состав суставных поверхностей опорно-двигательного аппарата, но и прекрасно зарекомендовал себя в качестве эффективного хондропротектора среди лиц, которые серьезно занимаются физкультурой и спортом.

    Уменьшение боли в суставах и в позвоночнике отмечается как в состоянии покоя, так и при движении и ходьбе. Закономерно, что общее самочувствие при этом ощутимое улучшается.

    Профилактическое применение препарата предупреждает обострение хронических заболеваний и продлевает стадию ремиссии. Принимая "Артритозимин" с профилактической целью можно сохранить нормальную функцию опорно-двигательного аппарата, обеспечить стойкость хрящевой ткани при высоких физических нагрузках, в том числе и при избыточном весе.

    В комплексном применении с другими медикаментозными и не медикаментозными методами лечения позволяет безопасно и успешно ускорить процессы выздоровления и повысить эффективность лечения заболеваний хрящей, менисков, межпозвоночных дисков воспалительного или дегенеративно-дистрофического характера.

    Дозирование препарата очень удобное – по 1 таблетке 2 раза в сутки. Принимать во время еды, запивать водой. Курс профилактического лечения для предупреждения обострений составляет от 1 до 3 месяцев 2 раза в год. В острых случаях "Артритозамин" применяется в комплексных схемах лечения. Длительность приема в последнем случае определяется лечащим врачом, согласно показаний.

    Значительная клиническая эффективность и безвредность "Артритозамина" (к современному этапу не описанные негативные побочные эффекты препарата, кроме возможной индивидуальной чувствительности к какому-то из компонентов) позволяет ему достойно пополнить ряды хондропротекторов, применяемых в Украине.

    ЛИТЕРАТУРА

  • Ладжуз-Резиг А., Закрави Л., Юбельгард Д. Профилактика и лечение артрозов: биомеханические и биохимические аспекты (материалы X Средиземноморского конгресса по ревматологии, 2000 г.) //Ліки України. – 2003. – № 4. – С. 35-36.
  • Рисман М. Биологически активные пищевые добавки: неизвестное об известном. Пер с англ. М. А.Новицкой, А. М.Славиной. – М.: Арт-Бизнес-Центр, 1998. – 490с.
  • Ткачишин В. С., Ткачишина Н. Ю. Стандартизированные схемы применения биологически активных добавок компании "CaliVita® International" в медицинской практике. – Київ: ІВЦ Держкомстату України, 2004. – 102с.
  • Chariot J., Dreiser R., Loyau С., Mascunabe-Puyanne A., Mazleres В., Menkes С., Valat J. Хондроїтину сульфат у лікуванні гонартрозу та коксартрозу: Результати 5-місячного проспективного багатоцентрового дослідження із застосуванням подвійного сліпого методу та плацебо-контролю //Ліки України. – 2004. – № 4. – С. 59-60.
  • Спрашивайте препарат "Артритозамин"
    в аптеках Вашего города или
    по тел.: (8-044) 592-15-29

    Официальный представитель компании в Украине - ЧП "Хелсивей", г. Киев
    Тел.: (8-044) 592-15-29
    Healthywayproduction. com

    Реабілітаційне лікування дітей з юнацьким епіфізеолізом голівки стегнової кістки після оперативного лікування (епіфізіодезу канульованими гвинтами)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Левицький Анатолій Феодосійович

    СПІВАВТОРИ:
    Бебешко О. В.
    Карабенюк О. В.
    Терпиловський Ю. Р.
    Воронько Т. В.

    УДК 616.718.41-001.512-053.7-08

    ВСТУП

    Юнацький епіфізеоліз голівки стегнової кістки (ЮЕГСК)- тяжке прогресуюче ураження проксимального відділу стегнової кістки, яке належить до числа найбільш важких та маловивчених захворювань в дитячому віці та потребує багатоетапного лікування [1,3,4,7]. Оптимальна тактика оперативного лікування даної патології допомагає усунути багато ускладнень [2,5,6].

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Але, окрім добрих рентгенологічних результатів, в дитячому віці необхідне й раннє відновлення функції хворої кінцівки [8]. Раннє функціональне лікування скорочує кількість функціональних ускладнень (контрактури в кульшовому та колінному суглобах), скорочує строк перебування в стаціонарі та покращує якість життя хворої дитини.

    МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

    Визначити оптимальний об’єм реабілітаційного лікування після епіфізіодезу голівки стегнової кістки з приводу ЮЕГСК.

    МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

    У відділенні ортопедії та травматології НДСЛ "Охматдит" з 2003 року по 2008 рік з приводу ЮЕГСК була прооперована 21 дитина (Таб.1).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){}; Таб.1 Розподіл хворих за віком та кількістю суглобів.
    Вік 9-10
    років
    11-12
    років
    13-14
    років
    Всього
    Кількість хворих 5 7 9 21
    Кількість суглобів 6 8 12 26
    реабілітаційне лікування дітей з юнацьким епіфізеолізом голівки стегнової кістки після оперативного лікування (епіфізіодезу канульованими гвинтами) - изображение №1
    реабілітаційне лікування дітей з юнацьким епіфізеолізом голівки стегнової кістки після оперативного лікування (епіфізіодезу канульованими гвинтами) - изображение №2

    Хворі були розподілені на 2 групи. Перша група (референтна) – діти, які проходили курс відновного лікування в стаціонарі та поліклініці. В цій групі було 11 хворих. Друга група (контрольна) – діти, які не проходили відновного лікування з декількох причин (відмова батьків від стаціонарного відновного лікування, контакт з хворим або дитяче інфекційне захворювання, неможливість приїхати з іншого міста для проведення відновного лікування). В цій групі було 10 хворих.

    Відновне лікування ми розподіляли на 3 фази.

    1 фаза

    Нижня кінцівка була розташована на шині Бєлєра.
    В перші 7–10 днів з метою покращення кровопостачання ділянки перелому призначався електрофорез судинно-розширюючих засобів (нікотинової кислоти, еуфіліну, дібазолу або но-шпи), а також кокарбоксилази, яка сприяє зменшенню дистрофічних змін та поновленню структури кісткової тканини, що пов’язане з активацією обмінних процесів. Електроди розташовуються поперек, препарат вводиться з передньої поверхні кульшового суглоба. Інтенсивність струму 0,05–0,06 мА/см², час 15–20 хвилин. Процедури щоденні, всього 15–20 процедур.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Також використовувався інфрачервоний лазер на біологічно-активні точки та хворий кульшовий суглоб. Довжина хвилі 0,86 нм, оптична щільність 50 мВт. Час процедури 3 хвилини, щоденно, всього 10 процедур.

    Також в 1 фазі призначався легкий масаж хворої кінцівки та розпочинали активні та пасивні рухи (згинання - розгинання) в колінному суглобі.

    Шви знімалися на 12–14 добу після операції, після чого дитину виписували до дому під спостереження ортопеда поліклініки для подальшого амбулаторного лікування.

    В цей час, на дому, виконували легкий масаж нижніх кінцівок, дихальну гімнастику для запобігання гіпостазу у легенях. Дітям призначали препарати кальцію у сполученні із вітаміном D3.
    Через 10-15 днів після проведеного курсу лікування, з метою поліпшення регенерації кісткової тканини, призначався електрофорез 2% розчину хлористого кальцію на ділянку хворого кульшового суглобу за описаною раніше методикою № 10–15 щодня. Процедури проводилися на дому за допомогою переносного пристрою.

    2 фаза

    Через 6 тижнів після операції призначали контрольну рентгенографію, та, при сприятливому перебігу репаративного процесу починали відновлення рухів у суглобах кінцівки із застосуванням масажу, гімнастики, фізіотерапевтичних процедур в умовах поліклініки.

    Використовували парафіново-озокеритні аплікації на ділянку кульшового суглобу (кюветно-аплікаційна методика, температура 48ºС, по 20-30 хвилин щоденно, на курс 10-12 процедур), а також масаж нижніх кінцівок та лікувальну фізкультуру.

    Застосовували електростимуляцію м’язів стегна (особливо чотирьохголівкового та абдукторів) на апараті «Ампліпульс–5». Режим роботи другий, рід роботи II, частота 50 Гц, глибина 75–100%, сила струму – вібрація, час процедури 2–3 хвилини, щоденно, 10–15 процедур.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Одночасно з проведенням лікувальної фізкультури, призначали ультразвукову терапію передньої поверхні кульшового суглобу (нижче пупартової зв’язки) в дозі 0,2 Вт/см², по 8 хвилин через день, в безперервному режимі. Курс - 10 процедур.

    На другому місяці, після операції, призначали ходу на милицях, спочатку - без навантаження, потім з дозованим навантаженням кінцівки. Доза навантаження визначалася за допомогою звичайних ваг. Спочатку дитина становилася на ваги без милиці на здорову ногу з повним навантаженням. Таким чином визначалася повна вага навантаження (100 %). Потім хворою ногою дитина становилася на ваги з початковим навантаженням в 10 % і запам'ятовувала це навантаження. Поступово (на протязі 1 тижню) навантаження збільшувалося на 10 %.

    3 фаза

    При сприятливих клінічних та рентгенологічних даних, хворого звільняли від милиць через 3–4 місяці після перелому. Гвинти видаляли через 6–12 місяців після досягнення повної консолідації перелому та клінічної реабілітації.

    РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ та ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

    При спостереженні за хворими в післяопераційному періоді були отримані такі результати.

    Строки консолідації в обох групах не відрізнялися й визначалися за даними рентгенографії та клінічного обстеження. Рентгенограми виконували з періодичністю 1,5-2 місяці. Повне закриття зони росту голівки стегнової кістки через 3 місяці наступило у 14 хворих, через 4,5 місяці – 4 пацієнтів, через 6 місяців - 2 дітей, сповільнене (7,5 місяців) - 1 хворий.

    Дозована хода на милицях була розпочата через 1,5 місяці у 18 хворих. 2 хворих почали дозовану ходу через 3 місяці після операції.

    Обсяг та час відновлення рухів в кульшовому суглобі хворих референтної та контрольної груп відрізнялися.

    Кут у 100 градусів на початку відновного лікування ми вважали задовільним (при нормі у здорової дитини -140 градусів).

    У дітей першої групі цей кут був досягнутий на 1 тижні у 3 хворих. В другій групі на 2 тижні у 2 хворих.

    Також визначався строк повної відмови від милиць.

    У дітей першій групі від милиць відмовилися на 3 місяці - 8 хворих, та на 4 місяці - 3 хворих. В другій групі на 4 місяці відмовилися від милиць - 3 хворих, на 5 місяці - 3 хворих та на 6 місяці - 3 хворих.

    Досягнутий за всі фази реабілітації результат визначався за шкалою Harris.

    Середній бал у першій групі складав - 93, а у другій - 85.

    Таким чином, результати лікування у дітей, які проходили повноцінну реабілітацію в післяопераційному періоді після епіфізіодезу голівки стегна з приводу ЮЕГСК є значно кращими в порівнянні з дітьми, яким реабілітація не виконувалася або виконувалася в скороченому обсязі.

    ВИСНОВКИ

    Проведення повноцінної реабілітаційної терапії у дітей після оперативного лікування ЮЕГСК :

  • знижує кількість післяопераційних контрактур в нижніх кінцівках;
  • сприяє ранньому функціональному відновленню хворої кінцівки;
  • покращує якість життя хворої дитини.
  • Список літератури:

  • Кабацiй М. С., Фiлiпчук В. В., Гайко Г. В. Мехaногенез юнацького епiфiзеолiзу голiвки стегнової кiстки при соха valga // Вiсник ортопедiї, травматології та протезування. - 2001. - № 1. - С. 86 - 88.
  • Kpacнoв А. И. Диагностика и раннее хирургическое лечение юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости // Тезисы докладов научно-практической конференции SICOT. 23 - 25 мая 2002 года. - Санкт - Петербург (Россия) - С. 77-78.
  • Кузин А. С., Бурнацева М. М., Кузнечихин Е. П., Махров Л. А., Моисеев С. Н., Козлов А. С. Юношеский эпифизеолиз (этиология, патогенез, ранняя диагностика) // Материалы научно-практической конференции, посвященной 20-летию РДКБ «Современные проблемы стационарной помощи детям» - Москва, 2005. - С. 61 - 62.
  • Шкатула Ю. В. Этиология, патогенез, диагностика и принципы лечения юношеского эпифизеолиза головки бедренной кости (аналитический обзор литературы)// Вісник СумДУ. Серія Медицина. - 2007. - № 2.- С. 122 - 135.
  • Kordelle et al. Three-Dimensional Analysis of the Proximal Femur in Patients with Slipped Capital Femoral Epiphysis Based on Computed Tomography. // J Pediatr. Orthop., 2001; 21:179-182.
  • Loder R. T., Аrоnssоn D. D., Dobbs М. В. et al: Slipped сарital femoral epiphysis // J. Воnе Jоint Surg. Аm. - 2000; 82(8): 1170-1188.
  • Loder R. T., Gгееnfiеld M. L. Clinical characteristics of children with atypical and idiopathic slipped capital femoral epiphysis: dеsсriрtiоn of the age-weight test and implications for further diagnostic investigation // J. Pediatr. Orthop. - 2001; 21(4): 481-487.
  • Richolt J. A., Everett Р., Teschner М., Kikinis R., Millis М. В. Сomputer-assistеd planning of corrective osteotomies in cases of epiphyseolisis capitis femoris // Orthopade. - 2000, July; 29 (7): 599-604.
  • Ортопедично-травматологічна допомога (частина 3)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Крылов В., Лебедев В. Черепно-мозговая травма // Врач.- 2000.- №11.- С.13-18

    Черепно-мозговая травма (ЧМТ) - наиболее частый и тяжелый вид травматизма. У людей 20-40 лет она является основной причиной смерти. Частота ЧМТ колеблется от 180 до 220 на 100 тыс. населения в год. Тяжелые формы ЧМТ встречаются более чем у 40% пострадавших. Общая летальность среди всех больных с ЧМТ, доставленных в стационары, достигает 7%, послеоперационная летальность при наиболее тяжелой ЧМТ (ушиб мозга, внутричерепная гематома, перелом свода и основания черепа) - 28-32%. Пострадавших мужчин в 2,5 раза больше, чем женщин. Отмечено, что ЧМТ чаще наблюдаются у лиц с низким уровнем жизни. К безусловным факторам риска возникновения ЧМТ любой этиологии относится потребление алкоголя. Ведущие причины ЧМТ - автодорожный травматизм, бытовая травма, реже приводит к ней падение, в том числе и при занятиях спортом.

    КЛАССИФИКАЦИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ЧМТ
    Существующие классификации ЧМТ основываются на оценке степени угнетения сознания, наличия и выраженности неврологических симптомов, повреждения других органов. В некоторых классификациях используется цифровой эквивалент симптомов, что позволяет использовать их для прогноза исхода ЧМТ, сравнительного анализа различных методов лечения, проведения кооперативных исследований. Наибольшее распространение в нашей стране и за рубежом получила шкала комы Глазго. Состояние пострадавших оценивают при поступлении, через 12 и 24 ч по 3 параметрам: открыванию глаз, речевому ответу и двигательной реакции в ответ на внешнее раздражение.
    1. Открывание глаз: спонтанное - 4 балла; на звук - 3 балла; на боль - 2 балла; отсутствие реакции - 1 балл.
    2. Развернутая речь: спонтанная - 5 баллов; произнесение отдельных фраз - 4 балла; произнесение отдельных слов - 3 балла; невнятная речь - 2 балла; отсутствие речевого контакта в ответ на раздражение - 1 балл.
    3. Двигательная реакция: выполнение движений по команде - 6 баллов; определение локализации боли - 5 баллов; одергивание руки или ноги в ответ на боль - 4 балла; патологическое сгибание конечностей - 3 балла; патологическое разгибание конечностей - 2 балла; отсутствие двигательной реакции (спонтанной или на болевое раздражение) - 1 балл.

    Шкала комы Глазго проста, может быть использована при оценке тяжести состояния пострадавшего врачом любой специальности или средним медицинским персоналом.
    В России широкое распространение получила также классификация ЧМТ, основанная на качественной оценке степени угнетения сознания. Выделяют следующие степени состояния сознания: ясное, умеренное оглушение, глубокое оглушение, сопор, умеренная кома, глубокая кома, запредельная кома.
    Между степенью угнетения сознания и шкалой комы Глазго существует корреляционная связь. Так, 15 баллам по шкале комы Глазго соответствует ясное сознание, 13-14 баллам - умеренное оглушение, 10-12 баллам - глубокое оглушение, 8-9 баллам - сопор, 6-7 баллам - умеренная кома, 4-5 баллам - глубокая кома и 3 баллам - терминальная кома.
    Выделяют изолированную, сочетанную (при последней черепно-мозговые повреждения сопровождаются повреждениями других органов грудной клетки, брюшной полости, опорно-двигательного аппарата) и комбинированную ЧМТ, когда действуют различные травмирующие факторы - механические, термические, химические и т. д. К повторной ЧМТ относят травму на фоне резидуальных явлений предыдущей травмы головного мозга.

    ЧМТ подразделяют также на закрытую, открытую и проникающую. Закрытой ЧМТ называют такие повреждения черепа и мозга, которые не сопровождаются нарушением целостности мягких тканей головы и повреждением оболочек мозга с образованием ликворных свищей. При открытой ЧМТ повреждения сопровождаются нарушением целостности мягких тканей головы без образования ликворных свищей.
    Проникающая ЧМТ сопровождается переломами костей черепа и повреждением оболочек мозга с возникновением ликворных свищей (ликвореей). Выделение закрытой, открытой и проникающей ЧМТ имеет принципиальное значение, так как при каждой из них можно ожидать осложнений.
    Повреждения мозга подразделяют на сотрясение, ушиб и сдавление. Сотрясение мозга - это состояние, возникающее вследствие воздействия небольшой травмирующей силы и приводящее к функциональным нарушениям, которые ликвидируются через 5-8 дней. Сотрясение головного мозга не подразделяют по степени тяжести. Несмотря на то, что его относят к легкой ЧМТ, до 50% пострадавших имеют остаточные явления, снижающие трудоспособность. Точная диагностика сотрясения мозга сложна.
    Ушиб мозга сопровождается макроструктурной деструкцией его вещества, чаще - с геморрагическим компонентом, возникшим в момент действия травмирующей силы. Выделяют ушибы легкой, средней и тяжелой степени. Клиническая картина определяется выраженностью и локализацией повреждений мозга. К особой форме ушибов мозга относят его диффузное аксональное повреждение.
    Сотрясение и ушиб мозга легкой степени считают легкой ЧМТ.
    Сдавление головного мозга происходит вследствие уменьшения внутричерепного пространства объемным патологическим очагом.
    К нарастающим сдавлениям относят все виды внутричерепных гематом (эпидуральные, субдуральные, внутримозговые) и ушибы мозга, сопровождающиеся масс-эффектом.
    Гематомы могут быть острыми, подострыми и хроническими. При острых гематомах симптоматика проявляется в первые 3 сут. с момента травмы, при подострых - в период образования капсулы (4 сут. - 3 нед. после травмы). Гематомы, при которых симптоматика проявляется при сформированной капсуле (позже 3 нед. после ЧМТ), относят к хроническим.

    Классическая симптоматика ВЧТГ характерна для гематом без сопутствующего ушиба мозга (чаще - эпидуральных). При гематомах в сочетании с ушибом мозга уже с первых часов ЧМТ отмечаются признаки первичного повреждения мозга, симптомы его сдавления и дислокации, обусловленные ушибом мозговой ткани. Важно учитывать общий объем внутричерепного очага (гематому, очаги ушиба и перифокального отека мозговой ткани). Именно суммарный объем патологического процесса определяет быстроту и степень развития дислокации мозга, причем, чем больше объем высокоплотной части (гематома, геморрагическое пропитывание мозга в области ушиба), тем тяжелее клинические проявления ЧМТ. Сочетание ушиба мозга и гематомы создает разнообразную клиническую картину ВЧТГ, которая зависит от возраста пострадавшего, наличия и выраженности экзогенной интоксикации (алкоголь, наркотики, и т. д.), сопутствующей кровопотери, наличия и выраженности сочетанных повреждений, своевременности начатых реанимационных мероприятий и т. д. У 15% больных с ВЧТГ возникают локальные или генерализованные судорожные припадки.
    Одной из частых форм ЧМТ является травматическое субарахноидальное кровоизлияние (тСАК); оно встречается примерно у 40% пострадавших. Кровь и продукты ее распада вызывают ангиоспазм и ишемию мозговой ткани. У погибших больных с ЧМТ инфаркт мозга вследствие тСАК и ангиоспазма возникает в 43% случаев.
    Редкая форма ЧМТ - внутрижелудочковое кровоизлияние - ВЖК (примерно 3% случаев), являющееся следствием наиболее тяжелой ЧМТ.
    Субдуральные гигромы представляют собой скопление цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) под твердой мозговой оболочкой вследствие" проникновения ее через дефект в паутинной оболочке.

    ПАТОГЕНЕЗ ЧМТ
    Повреждения мозга вследствие ЧМТ подразделяют на первичные и вторичные.
    Первичные повреждения обусловлены непосредственным воздействием травмирующих сил на кости черепа, мозговые оболочки и мозговую ткань, сосуды мозга и ликворную систему. К первичным относят аксональное повреждение мозга, очаговые ушибы - размозжения головного мозга и внутричерепные гематомы.
    Вторичные не связаны с непосредственным воздействием травмы на ткань мозга. Они возникают под действием вторичных механизмов, приводящих к ишемии, отеку или геморрагии в ограниченных или распространенных участках мозга.
    При любой ЧМТ наблюдается повреждение аксонов из-за прямого воздействия повреждающего фактора, Диффузное аксональное повреждение вследствие разрывов аксонов при движении мозга внутри полости черепа в результате травмы формируется по механизму "ускорение-торможение" с элементами ротации. Происходит перемещение более подвижных больших полушарий относительно фиксированного мозгового ствола, что приводит к натяжению и скручиванию длинных аксонов, связывающих кору полушарий и подкорковые структуры со стволом мозга. Нарастающая на протяжении 6-12 ч дезорганизация нейрофиламентного скелета и мембраны аксонов ведет к нарушению аксоплазматического тока, временной блокаде прохождения возбуждения, а в последующем - к лизису и дегенерации волокон. Одновременно повреждаются сопровождающие аксоны мелкие сосуды, что нарушает питание аксонов. У лиц, погибших вследствие тяжелой ЧМТ, в 35% случаев имеются признаки диффузного аксонального повреждения мозга.
    Менее тяжелая травма также сопровождается аксональным повреждением мозга. Полагают, что первичное аксональное повреждение является причиной резидуальных нейропсихологических нарушений после легкой травмы и нейропсихологического дефицита из-за повторных травм головы.
    Причиной очаговых ушибов и размозжений головного мозга становится непосредственное воздействие травмирующего агента на голову (контактная травма); они часто сопровождаются переломами костей свода и основания черепа. Повреждения мозга могут возникать по принципу противоудара.
    Вторичные повреждения всегда развиваются через какое-то время после травмы ( за период от секунд до суток и более). Таким образом, ушиб мозга - это деструкция мозгового вещества, которая наступает в момент травмы. К вторичным повреждениям относят изменения в мозге вследствие сдавления его гематомой (но не саму гематому), нарушения гемо - и ликвородинамики мозга в результате первичных повреждений (ВЧТГ, САК, ВЖК), внечерепных причин (артериальная гипотония, гипоксия и др.).
    Среди вторичных внутричерепных факторов повреждения мозга при ЧМТ ведущими являются цереброваскулярные изменения - нарушения реактивности сосудов мозга и расстройства ауторегуляции мозгового кровообращения, ишемические изменения мозга.
    Возможны 3 причины ишемии мозга при ЧМТ: недостаточность притока крови, дефицит кислорода в артериальной крови и неспособность мозга утилизировать кислород. Одной из причин развития ишемии мозга при ЧМТ (чаще - при САК) является сосудистый спазм, возникающий вследствие воздействия крови и продуктов ее распада на артерии. У лиц, погибших из-за тяжелой ЧМТ, при патологоанатомическом исследовании грубые ишемические изменения в мозге находят в 55% случаев.
    Ишемия мозга при ЧМТ возможна также вследствие реперфузии (синдром избыточной перфузии), которая возникает в результате декомпрессии при удалении супратенториальных очагов повреждения и сопровождается резким повышением артериального и внутричерепного давления (ВЧД) с последующим развитием отека мозга. Причиной подобной ишемии может явиться непосредственное травматическое повреждение в зоне вазомоторного центра ствола мозга или вторичное кровоизлияние в ствол мозга из-за дислокации некроза стенки кровеносных сосудов, расстройств центральных механизмов регуляции мозгового кровотока.
    Нарушения ликвороциркуляции при острой ЧМТ возникают в результате нарушения оттока ЦСЖ при блокаде ликворных путей сгустками крови (в базальных цистернах, в области водопровода мозга, в III, IV желудочках) и деформации ликворопроводящих путей. Окклюзионная гидроцефалия является одной из причин быстрого и значительного повышения ВЧД.
    Отек мозга при ЧМТ чаще бывает вазогенным, но при развитии ишемии мозга наблюдают и цитотоксический отек. Вазогенный отек - результат нарушения проницаемости гематоэнцефалического барьера и проникновения плазмы крови (ее коллоидных компонентов, электролитов, прежде всего - Nа+) в мозговую ткань.
    Цитотоксический отек характеризуется набуханием клеток мозга вследствие интрацеллюлярной аккумуляции жидкости.

    Изменение ВЧД при ЧМТ имеет разные причины. Тяжелая ЧМТ часто сопровождается повышением ВЧД, которое в норме составляет 0-10 мм рт. ст. (0-136 мм вод. ст). Повышение ВЧД при ЧМТ до уровня выше 20 мм рт. ст. характерно для тяжелого повреждения мозга. Внутричерепная гипертензия развивается у 50% пострадавших с внутричерепными гематомами и очагами ушиба-размозжения мозга и у каждого третьего больного с диффузным аксональным повреждением мозга. Основная причина повышения ВЧД - появление объемного образования (гематомы), очагов ушиба-размозжения головного мозга, обычно в сочетании с зоной перифокального, полушарного или диффузного его отека, окклюзионной гидроцефалии. Внечерепные факторы повышения ВЧД при ЧМТ - артериальная гипотония, гипоксия, гипоксемия, гипо-и гиперкапния, нарушения электролитного гомеостаза и др. Исход ЧМТ тесно связан с максимальным уровнем ВЧД. Величина ВЧД, равная 20-25 мм рт. ст., является критической. При ВЧД, равном 15 мм рт. ст.. летальность составляет 28%, а при ВЧД, равном 20-25 мм рт. ст., она достигает 46%.
    Интегративным показателем состояния мозгового кровотока является церебральное перфузионное давление (ЦПД), под которым понимают разницу между средним артериальным и средним ВЧД. ЦПД ниже 60 мм рт. ст. обусловливает ишемию нейронов, вторичную церебральную гипоксию, снижение электрической активности нейронов, а затем и нарушение целостности клеточных мембран и гибель клеток.
    Дислокационный синдром при ЧМТ связан с развитием острого объемного травматического очага, что сопровождается повышением ВЧД и приводит к градиентам давления в полости черепа.
    Среди внечерепных факторов вторичного повреждения при ЧМТ прежде всего выделяют артериальную гипотензию. Гипотензия, возникающая в первые 72 ч после травмы, обычно обусловлена гиповолемией вследствие кровопотери (чаще - у пострадавших с сочетанной ЧМТ). Агональная гипотензия - следствие тяжелых черепно-мозговых повреждений, развивается после нескольких эпизодов повышения АД в ответ на внутричерепную гипертензию (эффект Кушинга). Артериальная гипотензия может быть результатом нарушения осмолярного гомеостаза, кардиодепрессивного эффекта седативных препаратов. При сдавлениях головного мозга на фоне артериальной гипотензии летальность увеличивается в 2-3 раза.

    Гипоксия при ЧМТ может быть ишемической, гипоксической и анемической. Ишемическая гипоксия развивается в результате значительного повышения ВЧД или снижения системного артериального давления, что сопровождается уменьшением ЦПД. Гипоксическая гипоксия возникает из-за обструкции дыхательных путей вследствие аспирации кровью, содержимым желудка, торакальной травмы (гемо-, пневмоторакс, ушиб легкого, множественный перелом ребер с флотацией грудной клетки), респираторного дистресс-синдрома взрослых, пневмонии, синдрома жировой эмболии, неврогенного отека легких. Причина анемической гипоксии - кровопотеря при сочетанной травме. Гипоксия при ЧМТ является крайне неблагоприятным прогностическим фактором. Критический порог гипоксии - снижение ЦПД до уровня ниже 60 мм рт. ст.
    Гиперкапния развивается при обструкции дыхательных путей, вызывает дилатацию сосудов мозга и повышение ВЧД. Состояния являются критическими, требуют экстренной диагностики и поэтапного восстановления нормального уровня.
    Гипернатриемия и гипонатриемия служат причинами вторичных повреждений мозга при ЧМТ вследствие их влияния на перфузию мозга, ВЧД, функцию нейронов.
    Гипертермия при тяжелой ЧМТ возникает часто, может быть следствием поражения центральных механизмов терморегуляции с высвобождением цитокинов в ткани мозга в ответ на травму или результатом вне - и внутричерепных гнойно-воспалительных осложнений.

    ДИАГНОСТИКА ЧМТ
    Установление точного диагноза повреждений головного мозга и костей свода и основания черепа при ЧМТ имеет первостепенное значение, Непреложным правилом при обследовании пострадавшего в тяжелом состоянии должно быть параллельное проведение диагностических и реанимационных мероприятий. Одним из наиболее значимых методов диагностики является рентгенография черепа. Могут иметь прогностическое значение и данные краниографии. Наличие переломов на краниограммах чаще свидетельствует о травме больших ускорений (вследствие автоаварий). Особое внимание следует обращать на пересечение линией перелома сосудистой борозды - это может служить косвенным признаком внутричерепной гематомы; 96% эпидуральных гематом сопровождаются трещинами черепа; 50% субдуральных гематом образуются на стороне, противоположной трещине (по принципу контрудара). Эхоэнцефалоскопия относится к простым методам исследования. В условиях скорой помощи она позволяет уточнить диагноз при экстренном обследовании и выбрать рациональную тактику ведения пострадавших.
    Церебральная ангиография (АГ) - метод рентгеноконтрастного исследования сосудов головного мозга, который до внедрения АГ головного мозга являлся наиболее информативным при ЧМТ. Церебральную АГ проводят для диагностики таких осложнений, как артериосинусное соустье, формирование ложной аневризмы, для определения состояния венозных синусов при наличии гематомы в парасинусной области, верификации сосудистого спазма при тСАК.
    КТ головного мозга - наиболее точный метод обследования больных с ЧМТ. С помощью КТ можно определить наличие, локализацию и характер повреждения костей свода и основания черепа, различные повреждения головного мозга, интенсивность, локализацию и сроки внутричерепного кровоизлияния, установить компоненты патологического очага и динамику его развития, наличие, тип и выраженность дислокации мозга, а также с определенной точностью судить о прогнозе травмы и развитии осложнений.
    Для диагностики сосудистого спазма при ЧМТ применяется транскраниальная допплерография. Повышение линейной скорости кровотока (ЛСК) до 80-120 см/с рассматривают как ангиоспазм; возрастание ЛСК до 220 см/с и более приводит к ишемии мозга, сопровождающейся неврологическими расстройствами. При наличии в цистернах мозга сгустков крови, превышающих 1 мм, вероятность спазма составляет 42%, развития ишемии мозга - 20-22%.

    ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЧМТ
    Хирургическому лечению подлежат лица с:
    1) ушибленными ранами головы, при которых требуется первичная хирургическая обработка;
    2) вдавленными переломами костей свода и основания черепа;
    3) внутричерепными травматическими образованиями, вызывающими компрессию и дислокацию мозга (очаги ушиба-размозжения, эпи - и субдуральные гематомы, внутримозговая гематома, отек мозга);
    4) острой окклюзионной гидроцефалией, требующей экстренного устранения синдрома окклюзии (обычно - наружное дренирование желудочков мозга). Основные задачи хирургического вмешательства при острых травматических внутричерепных очаговых процессах - устранение компрессии мозга, предотвращение и устранение дислокационного синдрома.

    ОСЛОЖНЕНИЯ ЧМТ
    Посттравматическая ликворея - истечение ЦСЖ из полости черепа наружу, возникающее вследствие травматического повреждения черепа и оболочек головного мозга - наиболее часто возникает при переломах основания черепа. При ликворее назначают строгий постельный режим с возвышенным положением головного конца, проводят дегидратационную терапию; ежедневные люмбальные пункции. При стойкой ликворее иногда устанавливают люмбальный дренаж. Для профилактики менингита назначают антибиотикотерапию. При таком лечении через 3 нед у 95-97% больных ликворея прекращается. В случаях непрекращающейся ликвореи прибегают к хирургическому лечению - пластическому закрытию ликворных свищей.
    Пневмоцефалия относится к редким осложнениям ЧМТ и является абсолютным признаком проникающей ЧМТ. Поступление воздуха в полость черепа, а именно в его лобную область связано с переломом дна передней черепной ямки и решетчатого лабиринта; если же воздух поступает в затылочную область, значит произошел перелом сосцевидного отростка. Пневмоцефалию диагностируют с помощью обзорной краниографии или рентгеновской КТ. Обычно воздух в полости черепа рассасывается, но при развитии напряженной пневмоцефалии необходимо оперативное вмешательство.
    Частота развития менингита при открытой и проникающей ЧМТ достигает 10%. Профилактика посттравматического менингита заключается в радикальной первичной хирургической обработке раны мягких тканей и мозга и антибиотикотерапии.
    Абсцесс мозга обычно развивается при проникающей ЧМТ и относится к числу редких осложнений. Развитие посттравматического абсцесса всегда связано с повреждением кожных покровов головы и их нагноением. Абсцессы мозга, сопровождающиеся его компрессией и дислокацией, требуют хирургического лечения.
    Каротидно-кавернозное соустье между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом возникает вследствие надрыва стенки внутренней сонной артерии в кавернозном синусе. Клиническая картина при этом характерна: пульсирующий экзофтальм, синхронный с пульсом, химоз, птоз верхнего века, диплопия, трофические изменения роговицы. В области глазного яблока и височной области выслушивается пульсирующий шум, синхронный с пульсом и исчезающий при пережатии сонной артерии. Для точной диагностики и определения особенностей кровоснабжения соустья производят церебральную АГ. Радикальным методом лечения каротидно-кавернозного соустья является эндоваскулярное вмешательство с введением в соустье баллон-катетера. После операции симптоматика быстро регрессирует.

    Судорожный синдром, развивающийся в течение первой недели после ЧМТ, является её ранним осложнением, На риск развития судорожного синдрома при ЧМТ указывают утрата сознания, линейный и (или) вдавленный перелом костей свода черепа, внутричерепная гематома, очаги ушибо-размозжения, КТ-признаки локального повреждения мозга. У 60-80% пострадавших ранний судорожный синдром проявляется фокальными припадками, у 30-40% - генерализованными тоническими судорогами или большими припадками.
    Ранняя посттравматическая эпилепсия чаще наблюдается у лиц молодого возраста и редко - у пожилых. У 50% пострадавших она развивается в течение 1-го года после травмы, у 70-80% - в течение 2 лет после нее. Генерализованные припадки отмечаются у 60-70% больных, фокальные судороги - у 30-40%. Посттравматическая эпилепсия (2,4-5%) чаще развивается у лиц с припадками в раннем периоде ЧМТ, Частота посттравматической эпилепсии особенно высока при: проникающем огнестрельном ранении; внутримозговой гематоме в сочетании с ушибом-размозжением мозга; локальном очаге ушиба мозга по данным КТ; вдавленном переломе, сопровождающемся повреждением твердой мозговой оболочки; эпидуральной или субдуральной гематомах; в случаях развития очаговой неврологической симптоматики. При лечении посттравматической эпилепсии отдают предпочтение пероральным формам противосудорожных препаратов (фенитоин, паралдегид, хлорметиазол, фенобарбитал, теопентон.)

    Дамулин И., Яхно Н. Падения в пожилом возрасте // Врач.- 2000.- №7.- С.9-11

    Падения у пожилых встречаются довольно часто; с возрастом, особенно в 80-89 лет, риск падений увеличивается. Одно или несколько падений в течение года случаются у 28-45% пожилых, а среди пациентов стационаров и домов престарелых (т. е. требующих ухода, с неврологической или соматической патологией) - у 40-60%. Осложнения при падениях отмечаются в 10-20% случаев: переломы проксимальных отделов бедренной и плечевой костей, дистальных отделов рук, костей таза, позвонков, повреждения мягких тканей, хроническая субдуральная гематома, пневмония. Летальность возрастает у пациентов, пролежавших на земле после падения 6 ч и более. В США ежегодно регистрируется примерно 9500 летальных исходов, обусловленных падениями, и около 20 тыс. случаев переломов бедра. На лечение этих больных расходуется около 7 млрд. долларов в год; в течение 1-го года после травмы умирают 27% больных с переломом бедра, у 60% выживших ограничена способность передвижения и у 25% остаются выраженные расстройства при ходьбе. Примерно у половины пожилых после повторных падений отмечается ограничение физической активности вследствие причин психологического характера (опасение новых падений, ощущение тревоги, страха). В результате они перестают выходить из дома, что увеличивает их зависимость от окружающих и повышает нагрузку на родственников.
    В большинстве случаев падения у пожилых обусловлены сочетанием внешних причин и имеющимися заболеваниями. В основе падений могут лежать возрастные изменения систем, поддерживающих равновесие тела, неврологические и соматические заболевания, прием некоторых лекарственных средств и внешние причины (недостаточная освещенность, крутые лестницы, обледенение тротуаров). Предрасполагает к падениям изменение походки у пожилых - она становится более медленной, укорачивается шаг, уменьшается продолжительность периода отталкивания от опоры и увеличивается период опоры на обе ноги. Нарушения равновесия у пожилых связаны не столько со старением, сколько с заболеваниями, часто клинически не проявляющимися. У большинства пожилых с "сенильной походкой" выявлялись ранее не диагностированные заболевания - миелопатия, болезнь Паркинсона, нормотензивная гидроцефалия и др.
    Нарушения равновесия в покое и при ходьбе отмечаются у 15% пожилых. Исследования с использованием методов нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография) показали, что причина этого часто кроется в изменениях белого вещества головного мозга, наличии лакунарных очагов и гидроцефалии. Наиболее отчетливо двигательные расстройства бывают выражены при значительном диффузном поражении белого вещества, субкортикальной артерио-склеротической энцефалопатии (болезнь Бинсвангера), сосудистой деменции. Субкортикальные инфаркты в области таламуса, базальных ганглиев, педункулопонтинной области ствола мозга нередко сопровождаются нарушениями стояния и ходьбы.
    Риск падения возрастает в 3-8 раз у пациентов с парезами нижних конечностей, в 4-5 раз - с нарушениями равновесия и в 2-3 раза - с нарушениями ходьбы. Наиболее часто больные, предрасположенные к падениям, жалуются на головокружение. V пожилых женщин падения встречаются чаще, чем у мужчин, что может быть обусловлено половыми особенностями изменений ходьбы при старении. У женщин с возрастом отмечается тенденция к ходьбе вперевалку с близкорасположенными ногами; у мужчин чаще встречаются флексорная поза, тенденция к походке мелкими шагами, с широко расставленными ногами.
    Заболевания, которые могут приводить к падениям у пожилых, многочисленны. Это такие острые состояния, как эпилепсия, обмороки, гиповолемия вследствие дегидратации или кровопотери, аритмия, электролитные расстройства, острые нарушения мозгового кровообращения, состояния, сопровождающиеся гипертермией, обострения хронических заболеваний, сопровождающиеся гипоксией. Причиной падений могут быть и различные хронические состояния: сенсорные расстройства, снижение зрения, вестибулярная дисфункция, паркинсонизм, цереброваскулярные расстройства, дисциркуляторная энцефалопатия, парезы, деменция, полиневропатии, миелопатия, лекарственные причины, артропатии, деформации стоп.
    Ортостатическая гипотензия встречается примерно у 6% клинически здоровых пожилых и у 33% пациентов пожилого возраста с одним или несколькими соматическими заболеваниями, по поводу которых они получают лекарства. Гипотензия проявляется снижением систолического АД через 1 мин после вставания на 20 мм рт. ст. или более. Нередко подобные нарушения встречаются у пациентов с артериальной гипертензией и острыми нарушениями мозгового кровообращения в анамнезе. Одной из причин ортостатической гипотензии у пожилых является большая чувствительность вегетативной нервной системы в ответ на прием медикаментозных препаратов. Гемодинамические параметры у пожилых часто находятся на критическом уровне, поэтому даже минимальное воздействие (проба с активной гипервентиляцией, пневмония, бронхит, кашель и т. д.) может вызвать син-копальное состояние. При артериальной гипертензии отмечаются нарушения ауторегуляции мозгового кровообращения, что может сопровождаться ортостатической гипотензией.
    Падения могут возникать на фоне приема снотворных, транквилизаторов, гипотензивных препаратов, диуретиков, нитропрепаратов. Наиболее частой причиной ортостатической гипотензии являются нитропрепараты, особенно при сублингвальном их приеме или в комбинации с (b-блока-торами, диуретиками, при одновременном приеме алкоголя. К ортостатической гипотензии может приводить также прием трициклических антиде-прессантов, нейролептиков, противопаркинсонических препаратов. Риск возникновения ортостатической гипотензии выше у пациентов, получающих одновременно с психотропными средствами гипотензивные препараты, а также у лиц с эпизодами ортостатической гипотензии в анамнезе. Снижение АД при начале терапии препаратами левоподы отмечается у 20-30% пациентов с болезнью Паркинсона; при продолжении терапии через некоторое время частота и выраженность ортостатической гипотензии уменьшаются. К снижению АД в вертикальном положении может приводить бромокриптин. Реже падения у пожилых возникают на фоне приема кортикостероидов, ловастатина, хлорокина, клофибрата, препаратов лития, винкристина, цисплатина, гидралазина, изониазида.
    Падения у лиц, получающих бензодиазепиновые средства, связаны не только с седативным или миорелаксирующим эффектом этих препаратов, но и с их непосредственным воздействием на мозжечок. Риск падений увеличивается на фоне приема даже небольших доз алкоголя, поскольку толерантность к нему с возрастом снижается.
    Среди частых неврологических заболеваний, приводящих к падениям, - инсульт и его остаточные явления в виде нарушения глубокой чувствительности, парезов и(или) нарушений координации; полиневропатии различного генеза, болезнь Паркинсона. Большое значение имеют нарушения опорно-двигательного аппарата: артриты, неправильно сросшиеся переломы, деформации стоп. Возможны также падения на фоне слабости как признака общего заболевания.
    Целью осмотра пациентов с падениями является идентификация внутренних и внешних факторов, приводящих к падению, их своевременная и адекватная коррекция. К внешним факторам относятся плохая освещенность помещения, неровная или скользкая поверхность пола, неудобная обувь и пр.
    Падения чаще происходят при спуске по лестнице, вставании с кресла или постели. Способствуют падениям недостаточно внимательный уход за больными, особенно с мнестико-интеллектуальными нарушениями. Риск падений возрастает в первые дни после госпитализации или сразу после отмены постельного режима. К предрасполагающим факторам, которые могут сопровождаться развитием синкопальных состояний, относятся кашель, чихание, резкое изменение положения тела (при вставании). V пациента или его родственников уточняют, какие лекарства он принимал в последнее время, не было ли перерыва в приеме препаратов (особенно антиаритмических), не менялись ли дозировки, режим приема, не назначались ли в последнее время новые лекарства.
    При наличии в анамнезе падений обстоятельно выясняют условия их возникновения, сопутствующие симптомы (головокружение, судороги, аритмия), в какое время произошло падение, поведение больного сразу после происшедшего. Подобная оценка особенно важна для определения причины падений у пациентов с множественными факторами риска. Быстрое развитие потери сознания с последующим его восстановлением характерно для аритмий. При эпилепсии отмечается быстрое развитие потери сознания с медленным восстановлением. Для вазопрессорного синкопального состояния характерны медленное начало с продромальными явлениями (нередко на фоне эмоционального стресса) и быстрое восстановление

    Клиническое исследование у больных с падениями включает - исследование пульса на обеих лучевых и сонных артериях, измерение АД в горизонтальном и вертикальном положении, аускультацию сердца, магистральных сосудов шеи, пробу с поворотом и запрокидыванием головы, оценку походки (начало ходьбы, походка по прямой, поворот на 180°, устойчивость, длина шага и т. д.), вставание и присаживание на стул, осмотр суставов, объем пассивных и активных движений в нижних конечностях, неврологический осмотр. Обязательно проводится лабораторно-инструментальное исследование: ЭКГ (при показаниях - суточное мониторирование), ЭхоКГ, ЭЭГ, электромиография (при показаниях), рентгенография позвоночника, компьютерная томография и МРТ головного мозга (при подозрении на очаговые поражения), определяют уровень гемоглобина и содержание в сыворотке электролитов, глюкозы, проводят офтальмологическое исследование.
    Предупреждение падений направлено на ликвидацию их причин. Если диагноз не установлен, нежелательно назначать какие-либо специфические препараты (антиаритмические, противоэпилептические и т. д.) Необходимо под контролем врача скорригировать дозу потенциально "опасных" в плане падений препаратов, особенно если их назначение предшествовало падениям, - сердечных гликозидов, b-блокаторов и др. Пациентов предупреждают о нежелательности резких поворотов в шейном отделе позвоночника.

    Важное значение имеет коррекция наиболее значимых внешних факторов.
    Рекомендуют в ванных комнатах использовать шероховатую плитку или класть на пол коврики; линолеум покрывают предохраняющей от скольжения пастой с минимальной полировкой. Чтобы коврики не скользили по полу, их с изнанки обклеивают двусторонней липкой лентой. Не рекомендуется использовать в комнатах толстые ворсовые ковры. Следует обеспечить достаточное освещение опасных в плане падений мест: лестницы, ванной комнаты, спальни. Для уменьшения отраженного света от блестящего пола рекомендуют использовать прозрачные шторы на окнах, что не снижает освещенности. Подбирают оптимальные места для размещения искусственных источников света. Края ступеней лестницы для лучшей видимости обклеивают полосками контрастного материала. В ванных комнатах следует предусмотреть поручни для поддержки, на дно ванны можно приклеить нескользкий резиновый коврик. Следует избегать как чрезмерно высоких, так и низких кроватей, кресел, полок. Пациентам с нарушением мочеиспускания, эпизодами спутанности сознания рекомендуют в ночное время пользоваться судном.
    Больному следует избегать резких движений (при внезапном телефонном звонке или звонке в дверь). Пациентам с постуральной гипотензией рекомендуется не изменять резко положение тела. Полезны специальные занятия под контролем специалиста по лечебной физкультуре с включением упражнений для нижних конечностей, тренировки равновесия и ходьбы. С учетом повышенной хрупкости костей у пожилых упражнения не должны быть чрезмерными по нагрузке. Для пациентов с артритами менее болезненны изометрические упражнения. Обязателен мониторинг сердечной деятельности во время нагрузок. По поводу заболеваний, приводящих к падениям, пациенты должны наблюдаться специалистами соответствующего профиля (кардиологами, неврологами, ортопедами и т. д.).

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики

    Ортопедично-травматологічна допомога (частина 2)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Гаркави А. В., Горшков С. З. Политравма. Особенности оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе // Мед. помощь.-1999.-№3.-С.19-26

    Наряду с ростом травматизма значительно повысилось число пострадавших с политравмой, а за последнее десятилетие их доля в структуре травм мирного времени увеличилась вдвое. Особенно часто такие повреждения наблюдаются при катастрофах (авариях, стихийных бедствиях). В травматологических отделениях больших городов с политравмой 15-30% больных, а при катастрофах их 40% и более.
    В недалеком прошлом в термины "политравма", "сочетанная, множественная травма" вкладывалось разное содержание, не было единой общепризнанной терминологии, пока на III Всесоюзном съезде травматологов-ортопедов не была принята единая классификация.
    Механические повреждения были разделены на 2 группы: монотравму и политравму.
    Монотравмой (изолированным повреждением) называют травму одного органа в любой области тела или (применительно к опорно-двигательной системе) травму в пределах одного анатомо-функционального сегмента (кости, сустава). Повреждения могут быть моно - или полифокальными, например ранение тонкой кишки в нескольких местах или перелом одной кости в нескольких местах (двойные переломы).Повреждения опорно-двигательного аппарата, сопровождающиеся травмой магистральных сосудов и нервных стволов, надо рассматривать как осложненную травму.

    Термин "политравма" является собирательным понятием, включающим в себя множественные сочетанные и комбинированные повреждения.
    К множественным механическим травмам относятся повреждения двух внутренних органов или более в одной полости (например, печени и кишки), двух анатомо-функциональных образований опорно-двигательной системы или более (например, перелом бедра и предплечья).
    Сочетанными повреждениями считают одновременное повреждение внутренних органов в двух полостях или более (например, повреждение легкого и селезенки) или повреждение внутренних органов и сегмента опорно-двигательной системы (например, черепно-мозговая травма и перелом костей конечностей).
    Комбинированными называют повреждения, полученные в результате воздействия различных травмирующих факторов: механического, термического, радиационного (например, перелом бедра и ожог любой области тела или черепно-мозговая травма и радиационное облучение). Возможно и одновременное воздействие большего числа поражающих факторов.
    Множественная, сочетанная и комбинированная травмы отличаются особой тяжестью клинических проявлений со значительным расстройством жизненно важных функций организма, трудностью диагностики, сложностью лечения, высоким процентом инвалидности, высокой летальностью. Такие повреждения значительно чаще сопровождаются травматическим шоком, кровопотерей, угрожающими расстройствами кровообращения и дыхания. О тяжести политравмы свидетельствуют показатели летальности. При изолированных переломах она составляет 2%, при множественных - 16%, при сочетанных повреждениях - 50% и более.
    У пострадавших с сочетанными механическими повреждениями травма опорно-двигательного аппарата часто (почти в половине случаев) сочетается с черепно-мозговой травмой. В 20% случаев при сочетанной травме повреждения опорно-двигательной системы сопровождаются травмой груди, в 10% - повреждениями органов брюшной полости. Нередко встречается одновременная травма 3 или даже 4 областей тела (черепа, груди, живота и опорно-двигательного аппарата).
    Существует определенная закономерность общих изменений в организме человека, подвергшегося травме. Эти изменения получили название "травматическая болезнь". Строго говоря, травматическая болезнь развивается при любом, даже незначительном, повреждении. Однако ее клинические проявления становятся заметными и значимыми лишь при тяжелых шокогенных (чаще множественных, сочетанных или комбинированных) поражениях. В настоящее время под травматической болезнью понимают патологический процесс, вызванный тяжелой травмой и проявляющийся в виде характерных синдромов и осложнений.
    Особое значение имеет своевременно и адекватно оказанная медицинская помощь пострадавшему с политравмой в первом периоде травматической болезни, который называют реанимационным, или шоковым. Из самого названия понятно, что главной проблемой в этом периоде является нарушение жизненно важных функций организма, и задача медицинского работника состоит в грамотном и своевременном выполнении реанимационных и противошоковых мероприятий.

    Реанимационные мероприятия

    Приступая к оказанию медицинской помощи, необходимо прежде всего убедиться, жив или мертв пострадавший.
    В проведении сердечно-легочной реанимации фактор времени играет первостепенную роль: при ее немедленном начале успешное оживление достигает 80-90%, а при 5-минутной задержке падает до 10-20%. Все действия, направленные не на оказание помощи, а на диагностику состояния пострадавшего, должны быть сведены к минимуму. Попытки измерения давления, аускультации сердца, определения пульсации на периферических сосудах ни в коем случае не должны использоваться для диагностики клинической смерти!

    Таким образом, для того чтобы сориентироваться в своих действиях, достаточно нескольких секунд. Не следует бояться "преждевременного" начала реанимационных мероприятий. Даже если клиническая смерть еще не наступила, но угнетение сердечной и дыхательной функции настолько выражено, что заставляет усомниться в их наличии, проведение сердечно-легочной реанимации безусловно показано, так как в любом случае способствует повышению эффективности дыхания и кровообращения.
    Необходимость четких и, что наиболее важно, незамедлительных действий при проведении реанимационных мероприятий требует почти автоматического исполнения всех процедур. Несоблюдение последовательности манипуляций или их нарушение сводит на нет все усилия по спасению жизни, поэтому их изложение в руководствах и практическое обучение методам реанимации носят характер жестких инструкций, не допускающих различных толкований.
    В связи с этим полезно ориентироваться на последовательность этапов оживления, изложенную П. Сафаром (1983), который сформулировал так называемое правило АВС.
    На догоспитальном этапе проводятся мероприятия по элементарному поддержанию жизни, т. е. выполняются пункты А, В, С. Причинами механического нарушения проходимости верхних дыхательных путей являются западение языка к задней стенке глотки при бессознательном состоянии (кома);
    скопление крови, слизи или рвотных масс в полости рта;
    инородные тела, отек или спазм верхних дыхательных путей.

    В случае полной обтурации воздухоносных путей при попытке пострадавшего вдохнуть западают грудная клетка и передняя поверхность шеи. Смертельно опасна не только полная, но и частичная обтурация воздухоносных путей, которая служит причиной глубокой гипоксии мозга, отека легких и вторичного апноэ в результате истощения дыхательной функции. Кроме того, необходимо помнить, что, особенно при западении корня при оказании медицинской помощи важно уметь не только ликвидировать асфиксию, но и по возможности предупредить ее возникновение. Наибольшая опасность асфиксии грозит пострадавшим, находящимся в бессознательном состоянии (кома), у которых кровотечение в полость рта, рвота, западение языка могут привести к смерти.

    Восстановление дыхания (искусственная вентиляция легких) (В)
    Если после восстановления проходимости дыхательных путей спонтанное дыхание не восстановилось, приступают к искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая проводится экспираторным методом (изо рта в рот или изо рта в нос). Сделав глубокий вдох, реанимирующий плотно обхватывает губами рот пострадавшего и с некоторым усилием вдувает воздух. Нос больного при этом для предотвращения утечки воздуха закрывают рукой или специальным зажимом. На высоте искусственного вдоха реанимирующий отворачивает свое лицо в сторону, и происходит пассивный выдох. Если при вдувании воздуха выбухает эпигастральная область, что свидетельствует о попадании воздуха в желудок, на эпигастрий следует осторожно надавить ладонью. Для проведения ИВЛ по методу рот в нос (открыть рот пострадавшего невозможно, имеется травма полости рта) нижнюю челюсть необходимо придерживать в выдвинутом вперед положении, а рот максимально закрыть.
    При проведении ИВЛ экспираторным методом минимальным необходимым объемом одного пассивного вдоха, позволяющим расправить альвеолы и стимулировать активность дыхательного центра, считается 1000 мл. Интервалы между дыхательными циклами должны составлять 5 с (12 циклов в минуту). Для проведения ИВЛ можно использовать воздуховоды, а также мешок Амбу с маской.
    ИВЛ при помощи мешка Амбу улучшает физиологическую основу ИВЛ (вдувается атмосферный воздух, который богаче кислородом), а также ее гигиеническую сторону. Для удержания маски большой палец располагается в области носа, указательный - на подбородке, а остальные подтягивают нижнюю челюсть вверх и кзади, чтобы закрыть под маской рот пострадавшего.
    В то же время применение маски требует определенных навыков для достижения необходимой герметизации, без чего ИВЛ будет неэффективной. В связи с этим указанные приспособления (воздуховод, маска, мешок Амбу) должны применяться только медицинскими работниками, владеющими этими навыками. При неумелом использовании приспособлений можно не суметь эффективно осуществить вентиляцию, потеряв драгоценное время.

    Поддержание кровообращения путем массажа сердца (С)
    Главный симптом остановки сердца - отсутствие пульсации на сонной (бедренной) артерии вновь определяют после первых 3 искусственных вдохов. Если пульсации нет, то начинают с закрытого массаж сердца. Сдавление сердечной мышцы между позвоночником и грудиной, а также повышение внутригрудного давления приводят к изгнанию небольших (около 40% минутного объема) объемов крови из желудочков в большой и малый круг кровообращения.
    Для успешного проведения закрытого массажа сердца необходимо соблюдать следующие правила: 1. Пострадавший должен лежать на твердой опоре на уровне колен проводящего массаж. На грудную клетку надавливают прямыми руками, используя усилия спины и массу собственного тела.
    2. Точка приложения давления при массаже расположена в области нижней трети грудины, на 2 пальца выше мечевидного отростка, т. е. в проекции желудочков сердца, причем необходимо надавливать именно на грудину, и не на ребра (чтобы избежать переломов). Для этого пальцы при массаже должны быть приподняты, не касаясь грудной клетки, а надавливание проводится проксимальной частью ладоней, положенных одна на другую.
    3. Массаж проводится энергичными толчками с силой, достаточной для смещения грудины на 4-5 см, после чего надо расслабить руки, не снимая их с грудной клетки. Частота толчков должна составлять 60-80 в минуту. Следует помнить, что даже адекватный массаж позволяет поддерживать кровоток на уровне 20-40% от нормального, поэтому массаж должен проводиться без перерывов.
    При проведении закрытого массажа сердца возможно осложнение, связанное с переломом ребер или грудины при толчках, в отдельных случаях и с повреждением легочной ткани с развитием гемопневмоторакса. Это может случиться, прежде всего, у пожилых людей, у которых вследствие малой эластичности грудной клетки приходится затрачивать большие усилия для сдавливания сердца между грудиной и позвоночником. Однако опасность этих осложнений не может явиться противопоказанием к массажу, так как в любом случае речь идет о спасении уже умершего человека.
    Поскольку искусственный массаж сердца необходимо сочетать с ИВЛ, реанимационные мероприятия лучше проводить вдвоем (один человек проводит массаж, а другой - ИВЛ в соотношении частоты толчков при массаже и частоты искусственных вдохов 5:1). Если помощь оказывает один человек, ему приходится чередовать 2 вдувания воздуха в легкие с 15 быстрыми (интервал не более 1 с) толчками.

    Контролировать эффективность реанимации должен один человек, проводящий ИВЛ.
    Критерий адекватно проводимого наружного массажа сердца - появление пульса на сонных и бедренных артериях при каждом толчке, а также сужение зрачков. Эффективность реанимационных мероприятий оценивается прежде всего по сужению зрачков и появлению их реакции на свет. Восстановление сердечной деятельности определяют по появлению пульсации на сонных или бедренных артериях после кратковременного (не более 3-5 с) прекращения закрытого массажа сердца. В ряде случаев при восстановлении сердечных сокращений приходится еще некоторое время продолжать ИВЛ до появления спонтанного дыхания. Следует помнить, что даже при успешной реанимации пациент нуждается в постоянном наблюдении, так как клиническая смерть может наступить повторно.
    Если на протяжении 30- 40 мин. зрачки остаются широкими, самостоятельная сердечная и дыхательная деятельность не восстанавливается, то реанимационные мероприятия прекращают.

    2. Противошоковые мероприятия
    Шок представляет значительную опасность для жизни пострадавшего, его профилактика и лечение должны быть начаты как можно раньше. Характер повреждения еще до диагностики шока может и должен подвигнуть медицинского работника любого уровня подготовки к немедленному началу противошоковых мероприятий. При этом можно ориентироваться на понятие "шокогенной травмы" (повреждения, с большой вероятностью приводящие к шоку). К таким повреждениям относятся, например, огнестрельные ранения; открытые и закрытые повреждения бедра, таза; множественные и сочетанные повреждения, раны, проникающие в грудную и брюшную полости; продолжающееся кровотечение, массивная кровопотеря; обширные ожоги. При шокогенной травме активная пая противошоковая терапия должна быть начата даже при отсутствии выраженных клинических проявлений шока.
    К настоящему времени определен так называемый комплекс противошоковых мероприятий, выполнение которого обязательно при всех видах медицинской помощи.
    Устранение непосредственного воздействия шокогенного фактора: освобождение пострадавших из-под завалов, тушение пламени, прекращение воздействия электрического тока и прочие подобные действия, не нуждающиеся в отдельной расшифровке и обосновании их необходимости. Однако при массивных травмах и разрушениях конечностей кровообращение часто не удается нормализовать до тех пор, пока не будет ампутирован размозженный сегмент, обработана рана, остановлено кровотечение, на обработанную рану наложена защитная асептическая повязка и иммобилизирующая шина. Следовательно, показания к ампутации конечности в отдельных случаях определяют, невзирая на наличие шока, и рассматривают как элемент противошоковых мероприятий.
    Остановка кровотечения. Продолжающееся кровотечение приводит к угрожающему снижению объема циркулирующей крови (ОЦК), восполнить который без полноценного гемостаза невозможно. При оказании каждого вида медицинской помощи в рамках имеющихся возможностей гемо-статические мероприятия должны быть выполнены максимально быстро и полноценно, без чего вся противошоковая терапия не может быть эффективной. На догоспитальном этапе ставится задача временной остановки наружного кровотечения (наложение жгута или давящей повязки).
    Обезболивание. Афферентная болевая импульсация - одно из важнейших звеньев патогенеза шока. Адекватное обезболивание, устраняя одну из главных причин шока, создает предпосылки для успешной коррекции гомеостаза при развившемся шоке, а выполненное в ранние сроки после повреждения - для его профилактики. Медикаментозное обезболивание на догоспитальном этапе, как правило, ограничивается введением наркотических анальгетиков. При переломах весьма эффективны новокаиновые блокады, но их должен выполнять врач.

    Иммобилизация повреждений
    Подвижность в области повреждений приводит к усилению как болевого синдрома, так и кровотечения из поврежденных тканей, что, безусловно, способно вызвать шок или усугубить его. Помимо непосредственной фиксации поврежденной зоны, иммобилизация обеспечивает бережную транспортировку при эвакуации пострадавших. Такая иммобилизация называется транспортной, является временной и осуществляется с помощью табельных транспортных шин, а при их отсутствии - с помощью подручных средств.
    Поддержание функции дыхания и сердечной деятельности. Коррекция нарушенного гомеостаза при шоке требует определенного времени, но критическое падение артериального давления и угнетение функции дыхания, характерные для декомпенсированного шока, могут быстро привести к смерти. Терапия, направленная непосредственно на поддержание дыхания и сердечной деятельности, являясь по сути симптоматической, позволяет выиграть время для патогенетического лечения. С этой целью делают инъекции вазопрессоров, кардиотоников (при падении артериального давления ниже критического уровня), дыхательных аналептиков (при угнетении функции внешнего дыхания).
    К противошоковым мероприятиям можно отнести и наложение окклюзионной повязки при проникающем ранении грудной стенки как действие, направленное на поддержание функции внешнего дыхания. Следует особо обратить внимание на пострадавших в бессознательном состоянии: для профилактики асфиксии голова у них должна быть повернута набок (во избежание аспирации рвотных масс), а язык фиксирован (во избежание асфиксии при его западении).
    Терапия, направленная на нормализацию ОЦК и коррекцию нарушений метаболизма, является патогенетической и выходит на первое место по значимости в комплексном лечении шока. Возможности проведения такой терапии на догоспитальном этапе ограничены, но крайняя необходимость возможно более раннего восполнения ОЦК заставляет включать в комплекс догоспитальных противошоковых мероприятий внутривенные инфузии кристаллоидных и коллоидных растворов.

    Важной особенностью политравмы является развитие синдрома взаимного отягощения: повреждение одной локализации усугубляет тяжесть другого. Общая тяжесть травматической болезни возрастает не в арифметической, а скорее в геометрической прогрессии в зависимости от числа повреждений. Это связано, прежде всего, с качественными изменениями в развитии шока при суммировании кровопотери и болевых импульсов, поступающих из нескольких очагов, а также с истощением компенсаторных ресурсов организм. Шок, как правило, быстро переходит в декомпенсированную стадию, и суммарная кровопотеря достигает 2-4 л. Значительно учащаются также случаи развития синдрома диссеминированною внутрисосудистого свертывания, жировой эмболии, тромбоэмболии, острой почечной недостаточности, токсемии.

    Жировая эмболия редко распознается своевременно. Один из характерных симптомов - петехиальная сыпь и мелкие кровоизлияния на груди, животе, внутренних поверхностях верхних конечностей, склере, слизистых оболочках глаз и рта появляется лишь на 2- 3-е сутки, так же, как и жиры в моче. Однако отсутствие жира в моче еще не может свидетельствовать об отсутствии жировой эмболии. Жировая эмболия развивается и нарастает постепенно. Капельки жира попадают в легкие ("легочная форма"), хотя могут проходить через легочную капиллярную сеть в большой круг кровообращения, вызывая поражение головного мозга ("мозговая форма"). В ряде случаев диагностируют "смешанную форму" жировой эмболии, представляющую собой сочетание мозговой и легочных форм. При легочной форме жировой эмболии доминирует острая дыхательная недостаточность, но не исключены и мозговые расстройства. При мозговой форме после обязательного светлого промежутка развиваются головная боль, судорожный синдром, кома.
    Профилактика жировой эмболии заключается, прежде всего, в адекватной иммобилизации повреждений и бережной транспортировке пострадавших.
    Большой проблемой при оказании медицинской помощи пострадавшим с политравмой часто становится несовместимость терапии. Так, если при травме опорно-двигательной системы показано введение наркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома, то при сочетании этих повреждений с тяжелой черепно-мозговой травмой применение наркотиков становится противопоказанным. Травма грудной клетки не дает возможности наложить фиксирующую шину при переломе плеча, а обширные ожоги делают невозможной адекватную иммобилизацию этого сегмента гипсовой повязкой при сопутствующем переломе. Несовместимость терапии приводит к тому, что лечение одного, двух или всех повреждений вынужденно становится неполноценным. Решение этой проблемы требует четкого определения доминирующего поражения, выработки плана лечения с учетом периодов течения травматической болезни, возможных ранних и поздних осложнений. Приоритет должен быть, безусловно, отдан сохранению жизни пострадавшего.
    Важным моментом является также грамотная организация медицинской помощи пострадавшим на месте происшествия. Следует по возможности оградить членов врачебно-сестринских бригад от непосредственных контактов с местным населением (не нуждающимся в медицинской помощи). Из повседневной практики скорой помощи следует, что реанимационные мероприятия надо проводить не среди толпы свидетелей несчастного случая, а в санитарной машине, отъехав на 10-15 м. Это позволяет избежать не только помех в работе, но иногда и прямой агрессии по отношению к медицинскому работнику, который, по мнению толпы, делает что-то "не так". Алгоритм действий медицинского работника при оказании помощи пострадавшему с политравмой выглядит следующим образом.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Корж М. О. Прориву майбутнє (про розвиток в Україні нового прогресивного напрямку медицини - вертебрології) // Ортопедия, травматология и протезирование.- 2000.- №2.- С.7-9

    Треба констатувати: за останні десятиріччя не один орган або система людини не привертала до себе такої щільної уваги зі сторони науковців багатьох напрямів, самих широких кіл практиків - професійних медиків (а ще більше парамедиків - цілителів, костоправів, екстрасенсів тощо), як хребет і та величезна кількість патології, що так чи інакше пов'язана з ним.
    Хребет, як основа ортостатичної опорної постави людського тіла (прямоходіння), несе на собі всі навантаження сукупної маси тіла (всіх м'яких тканин, а також внутрішніх органів), всі статичні і кінематичні перевантаження, які виникають в людському організмі при ходінні, бігу, стрибках, сидінні, при виконанні праці, і не тільки фізичної (вантажники, шахтарі, хірурги, верстатники, продавці та ін.). Якщо дозволити собі вільне поводження з термінологією, до хребта "причеплені" всі кінцівки, голова, органи грудної і черевної порожнин. Кожний крок або різні пози тіла супроводжуються змінами навантаження на хребці та інші елементи хребтових сегментів. Хребет постійно, навіть під час сну, знаходиться під впливом сил неоднакової величини та різного напрямку, то більших, то менших, тобто під змінним навантаженням.
    Вчені-медики помітили, що за своє прямоходіння (ортостатичне положення тіла) людина немовби розплачується безліччю хвороб і страждань, серед яких найвідоміші остеохондроз хребта, запальні та онкологічні його враження, сколіоз, остеопороз, викривлення хребта, пов'язані з похилим віком людини. Але й молоді особи, особливо підлітки, дуже часто мають вади постави (вади постави, сутулуватість, остеохондропатії хребта) і також вимушені звертатися до лікарів. Особливо помітно це виявляється під час призову юнаків до військової служби. Відомо, що кожного року із захворюваннями хребта до лікувально-профілактичних установ звертаються сотні тисяч хворих (920 тисяч на рік) - це без тих, що лікуються у костоправів, народних цілителів та лікуються самостійно. Мабуть, неможливо зустріти літню людину, яка б за свій вік не відчула, що в неї є хребет, у якому виникають болі, або якісь негаразди.
    У світовій науково-медичній і науково-популярній літературі є безліч праць, присвячених "болям у спині", особливо у поперековому та шийному відділах.

    На Заході вже існують декілька медичних асоціацій спеціалістів з лікування поперекового болю, з патології шийного відділу хребта, фахівців-ендоскопістів, з лікування деформацій хребта тощо. Вагомі здобутки в цьому напряму є і в Україні. Але ще зовсім недавно ситуація була зовсім іншою. Нажаль, вся вертебральна патологія довгий час була під пластом невідомого, бо анатомічна будова хребта дуже складна, а це обумовлює небезпечність будь-якого, тим більш хірургічного втручання. Крім того, відставання у науковому вивченні хвороб хребта обумовлено ще й тим, що в цій проблемі немає до нашого часу "господаря", тобто спеціальності, медичної дисципліни, яка б опікувалася такими хворими. Так, неврологія займалася різними хворобами з неврологічною симптоматикою (радикуліти, невралгії і т. і.). Нейрохірурги допомагали хворим з локальною неврологічною патологією, в основному, визволяючи спинний мозок від компресії, особливо при ускладнених травмах хребта. Ортопеди-травматологи також мали свій контингент хворих (сколіоз, спондилолістез та ін.). Така розбіжність не давала змоги сконцентрувати великі наукові сили на цьому соціальне і економічно вельми важливому напрямку медицини.
    Така була об'єктивна картина, що склалася в галузі охорони здоров'я у 50-60-х роках XX століття не тільки в Україні, але й у цілому світі.

    Зрушення в цьому напрямку медичної науки в Україні сталося у 70-х роках, коли у Харківському НДІ ортопедії та травматології ім. проф. М.І. Ситенка була створена ініціативна група вчених під керівництвом академіка О. О.Коржа (М. І.Хвисюк, Г. Х.Грунтовський, М. О.Корж, О. І.Продан, С. Д.Шевченко, Р. Р.Талишинський, Г. І.Фадеєв та ін.). Перше, що було зроблено, це виконано понад 600 експериментальних операцій на трупах. Були розроблені та запропоновані хірургічні доступи до всіх відділів хребта і спинного мозку. Це дало можливість значно розширити діапазон хірургічних втручань при важких захворюваннях і пошкодженнях хребта, дозволило спостерігати і вивчати патологічні явища в зоні хребта в умовах живого організму, одержувати необхідний матеріал для мікроскопічних досліджень, проводити порівняння між клінічною картиною хвороби, рентгенологічними даними і патолого-анатомічною картиною хвороби.

    З цього й почався штурм "цитаделі". В м. Києві створюються центри (клініки) в Українському інституті нейрохірургії (Є. Г.Педаченко, М. Є.Полі-щук). Українському НДІ травматології та ортопедії (В. Я. Фіщенко), і в Інституті геронтології та геріатрії АМН України (Є. П. Подрушняк, В. В. Поворознюк).
    У Донецьку, Сімферополі, Луганську, Херсоні, Івано-Франківську, а згодом і в інших регіонах України з'являються відділення вертебрології. У Харківському інституті удосконалення лікарів створюється кафедра і клініка вертебральної патології (М. І. Хвисюк). Залучаються до проблеми дитячі ортопеди (А. Є. Фруміна, С. Д. Шевченко,) які спрямовують свої зусилля на дослідження сколіозу, що, за висловленням патріарха ортопедів радянських часів професора В. Д.Чакліна, є "тяжким хрестом ортопедії".
    На цей час можна з великим задоволенням говорити про "прорив фронту" на ділянці вертебрології з'єднаними силами ортопедів-травматологів та нейрохірургів, за участю невропатологів, рентгенологів, патофізіологів, біомеханіків, патоморфологів та інших "зацікавлених" фахівців. По-перше, розроблена і освоєна найскладніша оперативна хірургія хребта на всьому його протязі (шия - поперек). Кваліфікована хірургічна допомога надається в Україні на самому високому рівні, нема ніякої потреби направляти хворих за кордон. Більш того, у провідні НДІ України приїжджають лікуватись хворі з Росії, Великобританії І Польщі, Молдови, Білорусі, Прибалтики, Близь І кого Сходу, Афганістану та інших країн світу.
    Вперше в СНД та в Україні проведено приоритетні дослідження, пов'язані зі стенозом каналу хребта та деструктивно-дистрофічними ураженнями компонентів хребтових сегментів, що протікає особливо тяжко і приводить до паралічів, невгамовних болів. Розроблено серію оперативних втручань як лікувальних засобів (М. І. Хвисюк, М. О. Корж, О. І. Продан, В. О. Радченко).
    Як нейрохірургами, так і ортопедами-травматологами розроблені методи мікрохірургічних втручань при лікуванні патології міжхребцевих дисків, деяких видів артрозів дуговідростчастих суглобів та стенозу, що супроводжується защемленням нервових корінців.
    Взагалі справляє велике враження, коли хронічні лежачі хворі після хірургічного втручання за новими методиками вже через 1-2 тижні після операції починають ходити, а в лікарні знаходяться 2-3 тижні, замість 3-4 місяців. Відновлюється їх працездатність. На завершення слід наголосити от на чому. Кожний серйозний крок медичної науки, особливо такий, який відзначається суттєвим соціально-економічним ефектом в масштабі всієї країни, дається нелегко і спостерігається нечасто. Те, що зроблено за останні 20 років українськими вченими (ортопедами-травматологами, нейрохірургами) щодо захворювань і пошкоджень (травм) хребта, заслуговує визнання і, безсумнівно, повинно бути використано нашою охороною здоров'я у повній мірі на рівні державної програми. Міністерству охорони здоров'я України доцільно в повній мірі підтримати формування нової галузі медицини - вертебрології, інакше Україна знову опиниться у числі відстаючих. Потрібний науковий центр, який би прийняв на себе всю координацію як подальших наукових досліджень з проблем вертебрології, так і впровадження в практику охорони здоров'я нових засобів лікування та організаційних форм допомоги населенню. Це вимагає удосконалення комплексу діагностичних засобів, методів консервативного і оперативного лікування, забезпечення необхідним обладнанням та інструментарієм, на що потрібен час в декілька років. Для того, щоб спеціальна допомога населенню була доступна і ефективна, необхідно проводити створення відповідних центрів у кожній області України та у великих містах. Особливої уваги потребує система реабілітаційних закладів (санаторії, спеціалізовані лікарні). Своїм непростим, але впевненим шляхом йде "вертебрологія" України, маючи своє обличчя, світовий рівень наукових досягнень, неперевершених фахівців-професіоналів. Але треба ще багато зробити, щоб не загальмувати у подальшому її розвиток, проявити державну мудрість і негайно провести необхідні організаційні заходи, які ставить перед нами сьогодення.

    Підготовлено Міським науковим інформаційно-аналітичним центром медичної статистики

    Ортопедично-травматологічна допомога (частина 1)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){}; Організація ортопедо-травматологічної допомоги

    Рощин Г. Г. та інш. Стандартизована карта первинного огляду травмованого // Шпитальна хірургія.- 2000.- №3.- С.120-127

    Аналіз летальності у 850 постраждалих з тяжкою поєднаною краніо-торако-абдоміно-скелетною травмою, що був проведений в Київській міській клінічній лікарні швидкої медичної допомоги (КМКЛШМД) за 1994-1999 рр., свідчить, що в першу добу з моменту госпіталізації помирають 65,4 % , а з них 62,1 % пацієнтів - у перші 12 годин. Ступінь тяжкості пошкоджень у цих пацієнтів за анатомічною шкалою дорівнював 40-50 балам, за фізіологічною шкалою - 7-10. Дані аналізу свідчать, що не завжди хірургами у цих постраждалих застосовувались однакові підходи, погляди на обстеження та лікування. В зв'язку з цим виникає нагальна потреба у стандартизації та впровадженні алгоритмів при наданні невідкладної медичної допомоги травмованим на етапі приймального відділення лікарні, там, де проводиться їх первинний огляд, медичне сортування та визначається тактика лікування.
    Для оптимізації прийому та медичного сортування травмованих з максимальним використанням клінічних методів діагностики, збору в невідкладній ситуації максимуму інформації за найкоротший час, а також для підготовки та введення бази даних на основі первинного обстеження хворих авторами розроблено "Стандартизовану карту первинного огляду травмованого". Даний документ створено згідно з рекомендаціями Міжнародної асоціації хірургів - травматологів та Міжнародною класифікацією причин захворювання та травм. Документ складається із декількох розділів, які відображають основну інформацію про хворого та дані фізикального огляду.

    В перший розділ входять основні відомості про хворого: прізвище, ім'я та по батькові, стать, вік, дата та час заповнення карти. В цьому розділі відображають вид травми, механізм травмування: дорожньо-транспортна пригода (водій, пасажир, пішохід); падіння з висоти; види поранення; хто доставив постраждалого в лікарню (бригада швидкої медичної допомоги, самозвернення та інше), дата та час травмування, а також місце обставини травми.
    Далі відображають план допомоги за життєвими показами, яку необхідно надати постраждалому, початок надання допомоги та хто оглядав травмованого.
    Далі, якщо постраждалий в свідомості, відображають скарги хворого. В розділі "Анамнез життя" заповнюють графи: інфекційний гепатит, туберкульоз, венеричні захворювання, алергія, перенесені раніше оперативні втручання |та інші відомості, які можливо отримати.
    Джерелом отримання інформації можуть бути сам хворий, родичі, свідки або персонал швидкої медичної допомоги, який доставив постраждалого до лікарні. При зборі анамнезу слід використовувати запитання, які передба-чають декілька варіантів відповідей, а також цілеспрямовані запитання для отримання додаткової інформації з метою спрощення диференційованої діагностики.

    Розділ КЛІНІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ складається з наступних пунктів: 1. Свідомість (ясна, загальмована, збуджена, втрачена). Для оцінки рівня свідомості визначають спроможність постраждалого назвати своє ім'я, місцезнаходження, день тижня. 2. Колір шкіри та слизової оболонки (природний, блідий, ціаногичний, гіперемічний). 3. Розміри зіниць З метою об'єктивного визначення розмірів зіниць на цій самій сторінці наведено їх графічне зображення з розмірами від 2 до 9 мм.
    Загальний стан постраждалого оцінюють на підставі суми балів за шкалою травм - Т-8, яка в карті наведена в повному обсязі. Якщо сума балів шкали Т-5 дорівнює 16 - стан травмованого відповідає задовільному, 15-11 - середньої тяжкості, 10-8 - тяжкому, 7-3 - надто тяжкому, 2-0 - агональному (наші дані за 1994-1999 рр.). Метою впровадження шкали Т-5 є об'єктивізація стану постраждалого, визначення патологічних змін, що загрожують життю постраждалого та скорочення терміну початку проведення інтенсивного лікування. Хірург, який має досвід роботи із шкалами, підраховує кількість балів за шкалою Т-8 за 1,5-2 хвилини.

    Також відображають РУХОВУ АКТИВНІСТЬ (добра, обмежена, відсутня) та ЗОВНІШНІ ПОШКОДЖЕННЯ (рани, екскоріації, забої, деформації, ампутації, закриті переломи, відкриті переломи та інше). Графічне зображення тіла людини дає можливість більш детальнішого відображення зовнішніх пошкоджень. Для опису локалізації та розмірів зовнішніх пошкоджень призначена спеціальна графа ЛОКАЛІЗАЦІЯ, РОЗМІРИ ЗОВНІШНІХ ПОШКОДЖЕНЬ.

    Наступні графи присвячені відображенню показників пульсу - частоти та його властивостей (задовільний, слабкий, не визначається), артеріального тиску, температури та ваги тіла. Результати об'єктивного огляду хворого за органами та системами відображують в спеціальних рядках. Так, при відображенні даних огляду грудної клітки позначають наступні пункти: біль (ТАК/НІ), біль при пальпації (ТАК/ НІ), локалізація болю, підшкірна емфізема (ТАК/НІ) та ії локалізація. При проведенні огляду грудної клітки, з метою виявлення причин, що можуть впливати на функцію дихання, слід перевіряти її симетричність, наявність флотації або нестабільності ребер, втягування міжреберних проміжків та наявність діафрагмального дихання, ознаки напруженого пневмотораксу. Дані аускультації, вид дихання (везикулярне, бронхіальне, жорстке, ослаблене, хрипи сухі, хрипи вологі, крепітація, дихання не вислуховується) зазначають графічно на наведеній схемі легень. При проведенні аускультації вислуховують всі ділянки легень: передні, задні, по середній аксилярній лінії, біля основи. При клінічному обстеженні серця відображають наступні варіанти аускультації серцевих тонів: ритмічні, аритмічні, ослаблені, не вислуховуються та описують результати перкусії.
    Результати огляду живота відображають заповненням граф: ЖИВІТ - симетричний, асиметричний, м'який, напружений, бере або не бере участь в акті дихання, наявність та локалізація болю. Також реєструють наявність або відсутність патологічних симптомів (симптом подразнення очеревини та інші), результати аускультації (перистальтика звичайна, ослаблена, підсилена або не вислуховується) та перкусії.
    При описі ЛЮМБАЛЬНОЇ ДІЛЯНКИ зазначають наявність болю (ТАК/НІ), припухлості (ТАК/НІ) і їх локалізацію, а також наявність симптому Пастернацького (ПОЗИТИВНИЙ / НЕГАТИВНИЙ). Далі при необхідності хворий оглядається іншими спеціалістами.

    Бажано усе це робити в обладнаному приміщенні, у приймальному або відділенні невідкладної допомоги, центрі травми Запропонований план обстеження включає:
    1. Загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. 2. Група крові, резус-належність. 3. Біохімічний аналіз крові. 4. Аналіз крові на вміст токсичних та психоактивних (алкоголь, наркотики)речовин. 5. ЕКГ. 6. Ендоскопія. 7. Ультразвукове дослідження. 8.Рентгенологічні дослідження. 9.Комп'ютерна томографія. 10. Інші додаткові обстеження.

    Після встановлення попереднього діагнозу зазначають, куди хворого направлено (в протишокову палату, в операційну, у відділення реанімації та інтенсивної терапії, в лікувальне відділення), вид його транспортування (на транспортувальній дошці, на каталці, на кріслі. може йти), а також хто із фахівців повинен хворим займатись.
    Завершенням оформлення карти травмованого є підпис лікаря з чітким записом прізвища. Обов'язковою умовою є заповнення у карті усіх пунктів незалежно від стану хворого.
    Досвід обов'язкового використання цих карт у травмованих хворих (близько 7000) у КМКЛШД за 1997-1999 рр. (наказ по лікарні № 184 від 12.09.1997) свідчить, що хірурги стали робити на 6 % менше діагностичних та лікувальних помилок при первинному огляді цієї категорії пацієнтів.

    Схема обстеження, що пропонується:
    1) систематизує клінічний підхід до даної категорії постраждалих;
    2) відокремлює потік травмованих від загального потоку хворих;
    3) забезпечує швидку та повну оцінку стану пацієнта та оптимальне ведення травмованого з моменту його надходження в приймальне відділення до моменту прийняття остаточного рішення;
    4) спрямована на вибір правильної лікувальної тактики на базі алгоритмізації дій із надання невідкладної медичної допомоги;
    5) дозволяє скоротити час заповнення історії хвороби та зменшити кількість діагностичних помилок, особливо молодими хірургами.

    Елфимов П. В. и др. Организация ортопедотравматологической помощи больным в условиях крупного административного центра // Пробл. соц. гигиены, здравоохр. и истории медицины.- 2000.- №2.-С.46-49

    Складывающиеся в последнее десятилетие условия жизни в России (межрегиональные конфликты, рост преступности, широкое распространение оружия среди населения, увеличение числа катастроф на производстве и транспорте) на фоне ухудшающейся социально-экономической и экологической ситуации не позволяют надеяться на снижение уровня травматизма и его последствий в ближайшие годы.
    Отрицательным является тот факт, что в структуре причин смерти людей трудоспособного возраста несчастные случаи, травмы и отравления занимают 1-е место и составляют 45,7%. Потери в результате смертности от дорожно-транспортных происшествий людей этого возраста оказались большими, чем от всех онкологических заболеваний или от всех болезней системы кровообращения.
    По данным Госкомстата на 1998-2015 гг. население Российской Федерации в течение всего прогнозируемого периода будет снижаться. Такая тенденция ожидает и Уральский регион, в том числе и Свердловскую область.
    Анализируя структуру смертности по Свердловской области, мы обратили внимание на то, что подавляющее большинство смертей от травм у мужчин приходится на возраст моложе 43 лет, а у женщин - моложе 49,9 года. Большинство из них не успели дожить до вероятной смерти от болезней системы кровообращения.
    Показатель потерь трудового потенциала населения Свердловской области в результате преждевременной смертности, выраженный в тысячах человеко-лет несостоявшейся трудовой деятельности, с 1989 г. возрос примерно в 2 раза (у мужчин с 15,0 до 29,9 человеко-лет на 1000 мужчин, у женщин с 8,4 до 16,4). Занимающие 1-е место травмы и отравления в структуре смертности обусловили более 50% трудопотерь.
    Таким образом, основными наиболее значимыми, невосполнимыми экономическими потерями населения Свердловской области являются потери вследствие преждевременной смертности от травм и отравлений. Смертность в этом классе причин обусловлена многими факторами, часть этих факторов управляемы, и на них можно воздействовать в системе здравоохранения.
    Второй причиной трудопотерь при травмах является инвалидность. В целом по России за последние 5 лет инвалидность от травм возросла на 31%. Это и обусловило тот факт, что среди причин инвалидности травматизм перешел на 2-е место. В Екатеринбурге в 1996 г. была отмечена волна инвалидности с ее приростом за год на 6,3%. В 1997 г. удалось достичь лишь стабилизации на уровне 1996 г.
    Сроки временной нетрудоспособности также являются важным показателем трудопотерь при травмах. Так, по Орджоникидзевскому району Екатеринбурга (самый промышленный район города с населением 270 000 человек) выплаты по больничным листам у пациентов, получавших амбулаторное лечение в связи с травмами, составили 3,5 млн. руб., выплаты пациентам, получившим лечение в травматологических стационарах, - 5,7 млн. .руб., лечебные учреждения израсходовали на лечение пострадавших 10,5 млн. руб., экономический ущерб от невыходов на работу составил 4,2 млн. руб.

    Таким образом, общие потери, связанные с травмами, во время лечения пострадавших в год составили 24 млн. руб. В Екатеринбурге 7 районов, и эти потери по городу составили около 170 млн. руб. Приведенный выше медико-экономический анализ структуры смертности, инвалидизации, сроков временной нетрудоспособности даже без учета моральных и социальных потерь позволяет с у четом демографического прогноза по-иному взглянуть на сложившиеся приоритеты развития здравоохранения. Организационная работа по профилактике травматизма, развитие и совершенствование травматологической помощи пострадавшим, медицинская реабилитация этой категории больных на ближайшие 10-15 лет должны стать приоритетными направлениями с разработкой целевых программ и первоочередным и полным финансированием. Указ Президента РФ № 468 от 20.04.93 "О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения" подтверждает первоочередность этих мероприятий.
    На примере Екатеринбурга мы отмечаем существенное изменение этиологии травм, сочетанности, их тяжести и количества. Отмечается зависимость уровня травматизма от региона проживания и даже от района внутри административного центра.
    С 1989 г. общее количество травматологических больных возросло на 10%. Однако число лиц с легкой травмой, подлежащих лечению амбулаторно, за этот период увеличилось незначительно (на 5,9%), в то время как число пациентов, нуждающихся в госпитализации, возросло на 64%. Это первый из показателей возросшей тяжести повреждений. Вторым показателем является увеличение доли сочетанной травмы на 32% и резкое повышение степени ее тяжести, определяемой структурой локализации повреждений. Третьим показателем тяжести травмы, особенно за последний год, является увеличение числа летальных случаев на догоспитальном этапе при прежнем времени выезда бригады - с 4 до 14-16 случаев в неделю.
    Изменение структуры травматизма, преобладание в ней повреждений, приводящих к смертельным исходам и инвалидности, являются также одним из показателей тяжести травм.
    Так, в связи с сокращением объема работ на предприятиях производственный травматизм стал менее актуальным, в то же время в 1989 г. появился, а сейчас достиг угрожающих размеров криминальный травматизм. Только за последний год он возрос на 24%.
    И, наконец, одним из последних показателей тяжести травмы является инвалидность. Так, если в 1989 г. интенсивный показатель инвалидности составлял 3,0, то в 1997 г. он достиг 6,7 на 10 000 жителей.
    Система оказания травматологической помощи населению Екатеринбурга претерпела существенные изменения, была адаптирована к иным социальным и экономическим условиям. Так, с 1989 по 1995 г. амбулаторная помощь взрослым и детям оказывалась в 5 круглосуточно работающих травматологических пунктах, которые функционировали в составе поликлиник, но даже при наличии травматологического отделения в той же больнице четкого взаимодействия между ними практически не существовало.

    Стационарный этап был представлен общетравматологическими отделениями в 4 многопрофильных больницах (№ 14, 23, 24, 36) и отделением Свердловского НИИ травматологии и ортопедии (СНИИТО) (дежурившим в определенные дни), а также специализированными центрами:
    - центром хирургии кисти в Центральной городской клинической больнице (ЦГКБ) № 24,
    - центром нейрохирургии (в том числе и спинальной) в городской травматологической больнице (ГТБ) № 36,
    - ожоговым центром и центром травмы глаза, расположенными в городской клинической больнице (ГКБ) скорой медицинской помощи (СМП) рядом со специализированным отделением травмы глаза.

    Укомплектованность стационаров кадрами была крайне низкой, в 1995 г. она составляла 38,2%. Все реанимационные отделения этих 4 больниц насчитывали всего 21 койку.
    Недостаточной была преемственность между догоспитальным и стационарным этапами. Отсутствовала система медицинской реабилитации травматологических больных. Причины инвалидности не изучались, системы, направленной на ее снижение, не существовало, отдаленные результаты детально не изучались.

    Осознав серьезность ситуации, в Главном управлении здравоохранения (ГУЗ) пришли к выводу о необходимости реорганизации службы.
    С 1995 г. в штатное расписание ГУЗ была введена должность главного травматолога города. Под его руководством совместно с главными врачами травматологического профиля проведена поэтапная реорганизация травматологической службы, учитывающая ухудшающееся экономическое и финансовое состояние лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Реорганизация была начата с догоспитального этапа. С участием руководителей СМП разделены потоки амбулаторной и госпитальной травмы, разработаны алгоритмы оказания медицинской помощи при травмах, внедрен в практику работы еженедельный мониторинговый контроль за рядом показателей, проанализированы потоки госпитализации больных, проведена их коррекция, введено медицинское районирование, подготовлен ряд методических рекомендаций, отработаны механизмы взаимодействия СМП с травмпунктами и стационарами через бюро госпитализации и линейно-контрольную службу. Врачи СМП прошли специальную подготовку на факультете усовершенствования врачей (ФУВ) Уральской государственной медицинской академии (УрГМА). Параллельно с этим были проведены мероприятия по организации работы травмпунктов.

    С учетом необходимости перевода большего числа пациентов в разряд амбулаторных дополнительно было открыто еще 2 травматологических пункта и 1 ожоговый (при ожоговом центре). Все травмпункты приказом ГУЗ были закреплены за конкретными травматологическими больницами с циркуляцией врачей. Все заведующие травмпунктами одновременно прошли учебу на ФУВ по специальному курсу. Ежемесячно главным травматологом проводятся аналитические совещания с заведующими травмпунктами, отрабатываются единые подходы к лечению, взаимодействию между догоспитальным этапом и травматологическими стационарами, разрабатывается положение о травмпункте. Начата работа над созданием единой компьютерной программы.
    Большая часть пациентов получает помощь в СНИИТО, но госпитализация туда осуществляется на основании их собственного отбора, вне системы организованных потоков или по договоренности. Основные изменения произошли в системе оказания стационарной помощи Все отделения стали специализированными, что позволило резко улучшить качество оказания помощи, повысить лицензионный уровень учреждений и в какой-то степени за счет этого улучшить финансирование и увеличить количество травматологических коек до 790, количество реанимационных коек до 27, количество врачей-травматологов до 190.
    ГТБ № 36 является многопрофильным травматологическим стационаром на 200 коек. В больнице развернуты отделения скелетной травмы на 60 коек, ортопедии и последствий травм на 60 коек, отделение нейрохирургии на 40 коек.
    Освоено эндопротезирование тазобедренных суставов. Проводится городской консультативный прием. Наряду с отделением черепно-мозговой травмы функционирует центр спинальной травмы.
    Наличие в больнице хорошей реабилитационной базы позволяет удачно сочетать консервативные и оперативные методы лечения. В больнице проводится компьютерная томография, ангиографические и другие исследования.

    ЦГКБ № 24 - многопрофильная больница, хирургическая часть которой представлена травматологическими отделениями на 205 коек, в составе которых отделения:
    - изолированной скелетной травмы для жителей 2 прилежащих районов;
    - сочетанной травмы для жителей 5 районов города;
    - нейротравмы для жителей близлежащих районов;
    - а также городской и областной центр хирургии кисти.

    Это ЛПУ является базой кафедры травматологии УрГМА.
    Наибольшие изменения произошли в Орджоникидзевском районе, где в составе многопрофильной больницы на базе ЦГКБ № 23 было развернуто 300 травматологических специализированных коек. Это самый крупный травматологический стационар Екатеринбурга.
    Стационар представлен отделениями:
    - сочетанной скелетной травмы для 2 районов города на 60 коек;
    - торакоабдоминальной травмы для 6 районов города на 60 коек;
    - нейрохирургическим для 2 районов города на 40 коек;
    - отделением челюстно-лицевой хирургии, на базе которого функционируют областной и городской центр челюстно-лицевой хирургии на 60 коек;
    - городским центром гнойной остеологии на 20 коек, открытым на базе отделения гнойной хирургии;
    - 10 койками для лечения травм и заболеваний кисти.
    Больница располагает загородным центром восстановительного лечения, что позволяет осуществлять ранний перевод больных из дорогостоящих стационаров и своевременно начинать медицинскую реабилитацию больных. В ближайшее время в корпусе бывшего роддома готовятся площади для развертывания городского ожогового центра и его перевода из ГКБ СМП. В 2 раза расширено реанимационное отделение. Мощность его увеличена до 18 коек.
    Наличие в штате больницы специалистов разного профиля позволяет оказывать квалифицированную помощь пострадавшим без привлечения консультантов и специалистов из других больниц. Во время операций при сочетанных травмах на разных этапах сменяют друг друга ведущие специалисты, что позволяет получать очень хорошие результаты. В таких условиях достигаются и хорошая преемственность, и неплохой экономический эффект, более рационально используются материальные ресурсы.
    В больнице выполняются операции эндопротезирования тазобедренного сустава при острой травме у пожилых пациентов.

    Благодаря наличию специалистов, в совершенстве владеющих уникальными медицинскими технологиями, появилась возможность оперировать пациентов с редкой и сложной патологией. Начато выполнение операций по поводу опухолей костей. Раньше подобных больных отправляли в московские клиники. Наличие больных с различной патологией позволило на базе больницы организовать курс травматологии кафедры хирургии ФУВ под руководством проф. Н. Л. Кузнецовой для врачей хирургов и травматологов Свердловской области и Екатеринбурга, врачей СМП.
    Врачи больницы активно занимаются научной работой, начато выполнение 9 диссертационных исследований, подано 8 заявок на изобретение, на 3 из них уже получено положительное решение, издан сборник научных трудов.
    На базе клиники проводится городской консультативный прием главного травматолога города, все заведующие ведут консультативные приемы по своему профилю.
    В июне 1998 г. из структуры ВТЭК был выделен его городской филиал. Совместно с органами социальной защиты разработана городская травматологическая программа "Инвалид", которая первым этапом предусматривала создание организационного взаимодействия между ВТЭК и ЛПУ. Был найден такой механизм взаимодействия, при котором главный травматолог города стала научным консультантом ВТЭК для оценки возможности проведения реабилитации, направления больных на консервативное или оперативное лечение с последующим снятием инвалидности.
    Такая система позволила сократить инвалидность от травм за год в целом на 17%, в том числе при травмах опорно-двигательного аппарата на 27%.
    Таким образом, разработанная и внедренная система реорганизации до сегодняшнего дня себя оправдала. Это подтверждают качественные показатели работы городской травматологической службы. Плановое задание по пролеченным больным выполнено на 112%. Экстренная госпитализация возросла до 83%. Средний койко-день пребывания в стационаре сокращен до 13,4 дня. Летальность снизилась до 3,2%.

    Освоены новые диагностические и лечебные технологии.
    Однако на сегодняшний день положение дел таково, что при сохранении 20% финансирования здравоохранения от потребности следует выделить ряд приоритетных направлений, имеющих особую социальную значимость, и, заглядывая в ближайшее будущее, начать решать проблемы завтрашнего дня. Главной задачей завтрашнего дня применительно к травматологии мы считаем развитие профилактического направления в травматологии, улучшение качества оказания помощи пострадавшим с тяжелой травмой (особенно при черепно-мозговой травме и сочетанных повреждениях), начиная с до-госпитального периода и кончая стационарным этапом, а также совершенствование медицинской реабилитации для снижения числа инвалидов от травм. Только такая стратегическая линия на сегодня является оправданной. Она может быть отработана лишь в рамках целевой травматологической программы. В Екатеринбурге такая программа разработана, утверждена на научно-практической конференции 29.04.99. Для ее реализации предусмотрено целевое финансирование.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Антипов В. В. Медико-социальные аспекты смертности от травм, отравлений и несчастных случаев // Вопросы организ. и информатиз. здравоохранения.- 2000.- №1.- С.16-19

    Из существующих критериев оценки состояния общественного здоровья показатели смертности рассматриваются как наиболее надежные и информативные. Смертность - традиционный индикатор потерь здоровья населения. Статистическим достоинством показателей смертности является их достаточно высокая надежность и объективность, что облегчает воз-можность проведения как межрегионального, так и динамического сопоставления.
    Независимо от особенностей возрастной структуры населения обобщающую оценку уровня смертности дает изучение производного показателя - ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). ОПЖ характеризует результат комплексного влияния сложных в своем многообразии факторов на один из важнейших показателей общественного здоровья - длительность человеческой жизни. ВОЗ рекомендует этот показатель в качестве критерия оценки состояния здоровья и уровня жизни населения того или иного региона.
    Однако степень влияния каждой отдельно взятой причины смерти на этот показатель различна. В связи с различными уровнями смертности й возрастными особенностями распространения отдельных заболеваний их соотносительная роль в сокращении значений ОПЖ неодинакова.
    С целью определения потерь трудового потенциала и выявления приоритетных проблем здоровья населения региона крайне важно изучать степень влияния каждой отдельно взятой причины смерти на показатели ОПЖ-элиминированные резервы смертности (ЭРС). ЭРС - разница между показателем ОПЖ, рассчитанным по общим коэффициентам смертности, ОПЖ, рассчитанной по козффициентам смертности без учета изучаемой причины.
    Таблица смертности при элиминировании изучаемой причины смерти показывает, насколько повышается показатель дожития при полном устранении этой причины.
    Класс травм, отравлений и несчастных случаев характеризуется "молодым" средним возрастом умерших: так, в 1995 г. по республике Беларусь для женского населения он был равен 49,6 года, для мужского - 43,3, для обоих полов - 44,7 лет, что ниже среднего возраста умерших от всех причин на 17,6-22,8 лет. Это доказывает, что смертность от данного класса причин концентрируется, в основном, в трудоспособном возрасте.
    Динамику ЗРС от травм в период с 1976 по 1995 гг. условно можно разделить на три периода. Первый период, относительно стабильный (до 1985 г.), характеризовался незначительным увеличением показателей; второй (с 1986 по 1988 гг.) - их резким уменьшением; третий (текущий период) - отличается интенсивным увеличением значений ЗРС от травм. Самый высокий уровень ЭРС от указанной причины на протяжении всего изученного периода был в Витебской области, что обусловлено более высоким уровнем смертности от травм в этой области.
    Так как смертность от изучаемой причины распределяется между полами крайне неравномерно (на 1 умершую женщину приходится 4 умерших мужчины), то значения ЭРС мужского населения во всех регионах намного выше, чем женского. Однако за 20 анализируемых лет эта разница имела очевидную тенденцию к уменьшению.
    ЭРС от травм на протяжении всего периода исследования были выше в сельской местности, и только в возрастных группах старше 50 лет их значения становятся выше в городах. Выявлено, что за период с 1976 по 1995 гг. смертность от указанной причины в городах изученных регионов возросла более значительно. Это привело к уменьшению разности ЭРС между городскими и сельскими жителями: так, если в 1976 г. по республике для сельских младенцев показатели ЭРС от травм были на 66,5% больше, чем для городских, то в 1995 г. только на 33,8%.
    ЭРС от изучаемой причины уменьшаются с возрастом, причем это явление характерно для обоих полов. Наибольшие показатели ЭРС выявлены для младенческого возраста, что указывает на огромный жизненный потенциал, утрачиваемый каждым поколением вследствие преждевременной смертности от травм.
    Анализ показателей отношения ЭРС к ОПЖ, показывающих долю недожитого времени поколением сверстников в связи со смертностью от травм, подтверждает, что наибольшее влияние смертности от данного класса причин приходится на возрастные группы моложе 60 лет.
    Доля утраченного жизненного потенциала у мужского населения в 3,8-4,6 раза выше, чем у женского, а у сельского - на 40% выше, чем у городского. Для возрастных групп старше 60 лет значение смертности от травм резко снижается для обоих полов. Это показывает, что смертность от данного класса причин влияет главным образом на ОПЖ детей и лиц трудоспособного возраста. Смертность от травм влияет на ОПЖ мужского населения намного больше, чем женского.

    При исследовании динамики ЭРС от травм с 1976 по 1995 г. выявлено значительное увеличение темпа прироста для всех групп населения изученных регионов, что подтверждает факт чрезмерно возросшей смертности от травм.
    Самыми высокими темпами ЭРС от травм увеличивались в городской местности (более чем в 2 раза быстрее, чем в сельской). Темп прироста был выше в 2-3,5 раза у женского населения, чем у мужского, что говорит о постоянно возрастающем влиянии смертности от травм на показатели дожития женщин.
    За 20 рассмотренных нами лет самыми низкими темпами ЭРС от данной причины увеличивались у мужчин сельской местности. Однако, анализ показывает, что именно для этого контингента населения всех изученных регионов было характерно самое значительное уменьшение ОПЖ за счет смертности от травм (в трудоспособном возрасте от 4 до 11%).
    Таким образом, на основании проведенного исследования с углубленным статистическим анализом смертности от травм, отравлений и несчастных случаев, можно сформулировать следующие выводы: 1.За период с 1976 по 1995 гг. произошел значительный рост смертности от травм, отравлений и несчастных случаев во всех возрастно-половых группах, что подтверждают стандартизованные коэффициенты смертности. Этот класс причин смерти занимает третье ранговое место в общей структуре смертности населения всех изученных регионов.
    Учитывая специфику смертности от травм, характеризующуюся "молодым" средним возрастом умерших, по степени влияния на показатели ОПЖ данная причина занимает второе место после болезней органов кровообращения. При этом показатели ЭРС, отражающие количество недожитых лет в связи с преждевременной смертностью от травм, имеют самые высокие значения в возрасте до 40 лет, что говорит об огромном социально-экономическом ущербе, наносимом обществу этой преждевременной смертностью.
    От данного класса причин более 70% населения умирает в возрасте до 60 лет, поэтому по количеству недожитых лет в трудоспособном возрасте класс травм, отравлений и несчастных случаев стоит на первом ранговом месте среди других причин смерти. С точки зрения утраченного жизненного потенциала лиц трудоспособного возраста данная причина является самой важной с социально-экономической точки зрения.

    Наряду с постоянно ухудшающимися показателями (коэффициентами) смертности от травм, выявлено, что динамика их стандартизованных показателей имеет еще более негативную тенденцию.
    Таким образом, в последнее десятилетие в обществе сложилась устойчивая негативная тенденция роста смертности от травм с постоянно увеличивающимся влиянием на показатели дожития населения. Учитывая, что уровень смертности от травм, отравлений и несчастных случаев определяется не только медицинскими, но и социальными факторами, снижение ее показателей является актуальной задачей не только здравоохранения, но и всего общества.
    2. Травмы, отравления и несчастные случаи являются ведущей причиной смерти лиц от 5 до 35 лет, что определяет огромное влияние смертности от них на утраченный жизненный потенциал всего общества.
    3. Смертность от травм мужского населения всех изученных регионов была в целом в 4 раза выше, чем женского. При этом смертность в трудоспособном возрасте мужчин - в 5-6 раз выше, чем женщин. Данная причина смерти стоит на втором ранговом месте среди всех причин смерти мужского населения изученных регионов. Учитывая молодой средний возраст умерших и концентрацию случаев смерти мужчин в трудоспособном возрасте, можно утверждать, что в обществе сложилась ситуация "сверхсмертности" мужчин от травм, отравлений и несчастных случаев.
    Наибольшее влияние смертности от травм приходится на сельское мужское население, где от данного класса причин в целом умирает каждый седьмой мужчина; в возрасте 40-49 лет - каждый второй (в возрасте 25-39 лет - два из трех). При этом установлено, что для всех возрастных групп у мужской части населения всех регионов рост смертности от травм происходил опережающими темпами, что является свидетельством постоянно ухудшающейся ситуации.
    4. В период с 1976 по 1995 гг. самый значительный прирост смертности от травм наблюдался у женского населения изученных регионов (до 80%). Так, если в 1976 г. данная причина была на 4-5 местах среди всех причин смерти женщин, то в 1995 г. - на третьем. Самыми значительными темпами смертность от травм росла в послечернобыльский период - среднегодовой темп прироста в 1976- 1985 гг. был 2,56%, в 1986-1995 гг. - 7,61%.
    5. Исследуя смертность от травм за двадцатилетний период, выявлено ее значительное снижение в 1985-1988 гг., характерное для всех групп населения изученных регионов. Это уменьшение совпадает с проведением на территории бывшего СССР антиалкогольной компании и связанным с этим уменьшением потребления алкоголя на душу населения.
    В результате проводимых мероприятий по борьбе с пьянством на территории изученных регионов произошло улучшение демографической ситуации: снизилась общая смертность, возросли показатели ОПЖ, уменьшились значения ЭРС. Надо полагать, что данные позитивные изменения произошли главным образом за счет сокращения алкогользависимой "сверхсмертности" от травм, отравлений и несчастных случаев. Это подтверждается тем, что, во-первых, уменьшение общей смертности населения произошло в объеме уменьшения смертности от травм, и, во-вторых, ОПЖ населения возросла на величину, равную ЭРС от травм.
    По нашему мнению, избыточный прирост ЭРС, а значит и смертности, женщин в последние годы можно связать с растущим женским алкоголизмом.
    В условиях резкого роста смертности от травм, отравлений и несчастных случаев (обусловивших феномен "сверхсмертности" мужчин) возникает необходимость выделения проблемы травм, отравлений и несчастных случаев в ряд приоритетных в здравоохранении наряду с проблемами кардиологии и онкологии, по которым разработаны соответствующие государственные программы. По профилактике травматизма такой программы нет. Однако следует помнить, что онкологические и сердечно-сосудистые заболевания, являющиеся самыми весомыми в структуре смертности, присущи преимущественно людям пожилого возраста. Поэтому смещение приоритетов здравоохранения на мероприятия по уменьшению смертности от травм, отравлений и несчастных случаев, 70% всех смертей от которых приходится на трудоспособный возраст, принесет социально-экономические выгоды.
    Учитывая, что случаи травматизма обусловлены многими причинами (производственные, дорожно-транспортные, бытовые и пр.), профилактика травматизма (а значит и случаев смерти) - проблема в первую очередь не медицинская, а общегосударственная, межведомственная.
    С медицинской точки зрения основными факторами снижения смертности от указанной причины являются своевременность оказания первой медицинской помощи, правильная транспортировка с проведением реанимационных мероприятий и качественная специализированная помощь на госпитальном этапе.
    В силу вышесказанного представляется целесообразным:
    · разработать государственную межведомственную программу профилактики травматизма;
    · совершенствовать социально-организационные мероприятия - на государственном уровне решить вопрос обязательного обучения водителей, работников МВД, МЧС, промышленных предприятий и всего населения приемам само - и взаимопомощи;
    · повысить профессионализм всех медицинских работников по вопросам оказания неотложной помощи при травмах, отравлениях и несчастных случаях;
    · ввести в состав республиканского и област

    Реабілітаційне лікування дітей після остеосинтезу переломів діафізу стегнової та великогомілкової кісток стрижнями Ендера

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Левицький Анатолій Феодосійович

    СПІВАВТОРИ:
    Бебешко О. В.
    Терпиловський Ю. Р.
    Воронько Т. В.
    Карабенюк О. В.

    УДК

    ВСТУП

    При оперативному лікуванні переломів стегнової та великогомілкової кісток в дитячому віці найбільш поширеними з оперативних методик є методики інтрамедулярного остеосинтезу з використанням стрижнів Кюнчера, Раша та Ендера [1, 5, 6].

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Після оперативного лікування переломів стегна та гомілки виникали певні ускладнення, як згинальні контрактури в колінному суглобі, порушення ходьби за рахунок пошкодження (травма та інтраопераційно) м’язів та післяопераційної іммобілізації в гіпсовій пов’язці [3, 6, 7].

    Але окрім гарних рентгенологічних результатів, в дитячому віці необхідне й раннє відновлення функції хворої кінцівки [7].Раннє функціональне лікування та навантаження на хвору кінцівку скорочує кількість функціональних ускладнень (контрактури в колінному, кульшовому та гомілковостопному суглобах), скорочує строк перебування в стаціонарі та покращує якість життя хворої дитини.

    МЕТА ДОСЛІДЖЕННЯ

    Дослідити значення реабілітаційного лікування після остеосинтезу переломів стегна та гомілки у дітей стрижнями Ендера, як один з варіантів відмови від післяопераційної іммобілізації в гіпсовій пов’язці. Матеріали та методи дослідження.

    У відділенні ортопедії та травматології УДСЛ "Охматдит" з 2005 року по 2007 рік з приводу перелому діафізу стегна та великогомілкової кістки було прооперовано з використанням гнучких стрижнів Ендера 28 дітей. З них - 21 з переломами стегнової кістки (1 дитина з переломами обох стегнових кісток на тлі хронічної ниркової недостатності (ХНН)), 5 з переломом великогомілкової та 2 з переломами стегна та гомілки.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){}; Таб.1 Розподіл за віком хворих з переломами стегна та гомілки, що прооперовані за методикою Ендера.
    Діагноз 4-6
    років
    7-8
    років
    9-10
    років
    11-12
    років
    13-14
    років
    Перелом стегнової кістки 2 6 5 6 3
    Перелом велико-гомілкової кістки 2 1 1 1
    Перелом стегнової та велигомілкової кісток 1 1
    реабілітаційне лікування дітей після остеосинтезу переломів діафізу стегнової та великогомілкової кісток стрижнями ендера - изображение №1
    реабілітаційне лікування дітей після остеосинтезу переломів діафізу стегнової та великогомілкової кісток стрижнями ендера - изображение №2

    Хворі були розподілені на 2 групи. Перша група – це діти, які проходили курс відновного лікування в стаціонарі. В цій групі було 11 хворих з переломами стегна та 3 з переломами великогомілкової кістки. Друга група – це діти, які не проходили відновного лікування з декількох причин (відмова батьків від стаціонарного відновного лікування, контакт або дитяче інфекційне захворювання, неможливість приїхати з іншого міста для відновлення). В цій групі було 9 хворих з переломами стегна та 2 з переломами великогомілкової кістки.

    Відновне лікування можна було б розподілити на 3 фази.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    1 фаза

    Нижня кінцівка була розташована на шині Белера. В перші 10-14 днів з ціллю знеболювання, ліквідації набряку та покращення кровопостачання ділянки перелому призначалася магнітно-резонансна терапія за допогою апарату MRS-2000. Кінцівку розташовували на спеціальному аплікаторі, інтенсивність 100-150%, час аплікації 8-16 хвилин. Процедура виконувалася щоденно, всього 10 процедур. Або процедура виконувалася на апараті «Полюс-1». Інтенсивність 1-2 ступінь, час процедури 10-15 хвилин, щоденно, всього 10 процедур.

    Також використовувався магнітно-інфрачервоний лазер на біологічно-активні точки та місце перелому (аппарат МІТ-11). Частота модуляції 9,4 Гц, час процедури 6-10 хвилин, щоденно, всього 10 процедур.

    З ціллю знеболювання призначався електрофорез 5% розчину новокаїну на місце перелому (щільність струму 0,03-0,05 мА/см², час 15-20 хвилин, 5-10 процедур). З 5-7 доби після операції з метою рекальцинації застосовували електрофорез з 2% розчином кальцію на місце перелому. Щільність струму 0,03-0,05 мА/см², час 15-20 хвилин. Процедури щоденні, всього 10-15 процедур.

    Хочеться відмитити, що технічних незручностей у виконанні процедур не було, в зв’язку з відсутністю гіпсової пов’язки.

    Також в 1 фазі в призначався легкий массаж хворої кінцівки та розпочинали активні та пасивні рухи (згинання-розгинання) в колінному суглобі Шви знімалися на 10-14 добу після операції, після чого діти виписувалися до дому під спостереження дільничого ортопеда.

    В цей час була перерва в фізіотерапевтичному лікуванні, але вдома виконувався легкий масаж нижніх кінцівок, дихальна гімнастика для запобігання гіпостазу у легенях. Дітям призначалися препарати кальцію у сполученні із вітаміном D3.

    2 фаза

    Через 1,5 місяці після операції призначали контрольну рентгенографію, і при сприятливому перебігу репаративного процесу приступали до відновлення рухів, застосовуючи масаж, гімнастику і фізіотерапевтичні процедури. Особливу увагу приділяли розробці колінного суглоба.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Застосовували електростимуляцію м’язів стегна (особливо чотирьоглавого та абдукторів). На апараті «Ампліпульс-5). Режим апарату довгий, рід роботи 2, частота 50 Гц, глибина 75-100%, час процедури 2-3 хвилини, щоденно, 10-15 процедур.

    При тугорухливості в колінному суглобі призначалася ультразвукова терапія в дозі 0,2-0,4 Вт/см² в постійному режимі по 3-5 хвилин на поле, двома полями через день. Курс 8-10 процедур. Ефективні були також парафіново-озокеритові аплікації на колінний суглоб (температура 44-46 ºС) по 30 хвилин. !0 процедур на курс.

    Завдяки відсутності гіпсової пов'язки на другому місяці після операції призначали ходьбу на милицях, спочатку  без навантаження, потім з дозованими навантаженням кінцівки. Доза навантаження визначалася за допомогою звичайних ваг. Спочатку дитина становилася на ваги без милиці на здорову ногу з повним навантаженням. Таким чином визначалася повна вага навантаження (100%). Потім хворою ногою дитина становилася на ваги з початковим навантаженням в 10% і запам'ятовувала це навантаження. Поступово (на протязі 1 тижню) навантаження збільшувалося на 10%.

    3 фаза.

    Хворого звільняли від милиць через 3-4 місяці після перелому при сприятливих даних рентгенографії. Стрижні було видалено через 4-7 місяці після повної консолідації. Тільки у 1 хворого з ХНН стрижні не видалялися для запобігання варусної деформації стегон на тлі вираженого остеопорозу.

    РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ та ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

    При спостереженні за хворими в післяопераційному періоді були отримані такі результати.

    Строки консолідації в обох групах не відрізнялися й визначалися за даними рентгенографії: рентгенограми робилися з періодичністю 1,5 місяці. Повна консолідація перелому стегнової кістки через 3 місяці наступила у 16 хворих, через 4,5 місяці у 4 , через 6 місяців у 2 хворих, сповільнена – 7,5 місяців у 1 хворого ( переломи обох стегон).

    Переломи великогомілкових кісток зрослися за 3 місяці у 5 хворих та за 4,5 місяці у 2 хворих, що відповідає середньостатистичним строкам зрощення переломів в ділянці діафізу стегнової та великогомілкової кісток у дітей при оперативному лікуванні. Дозована ходьба на милицях була розпочата через 1,5 місяці у 18 хворих з переломами стегон та у 5 хворих з переломами великогомілкової кістки. У 2 хворих з переломами стегна та у 2 хворих з переломами стегнової та великогомілкової кісток дозована ходьба розпочата через 3 місяці після операції. У 1 хворого з ХНН ходьба не розпочата в зв’язку із тяжкістю основного захворювання, тому в статистичну виборку для дослідження відновлення він не включений.

    В першій групі спостерігалися 11 дітей з переломами стегнової кістки, 3 з переломами великогомілкової, 2 дітей з переломами великогомілкової та стегнової кісток (ця група дітей в порівняльний аналіз не включена).

    В другій групі спостерігалися відповідно 9 та 2 дітей. Але обсяг та час відновлення рухів в колінному суглобі в контрольних групах дуже відрізнялося. Як критерій достатнього початкового рівня відновлення рухів у колінному суглобі вважався кут згинання в 90º.

    У дітей з переломами стегна в першій групі цей кут був досягнутий на 1 тижні у 10 хворих, та на 2 тижні у 1 хворого. В другій групі на 1 тижні у 1 хворого, на 2 тижні у 3, на 3 тижні у 3, та на 4 тижні у 2 хворих.

    У дітей з переломами великогомілкової кістки в першій групі цей кут був досягнутий на 1 тижні у всіх 3 хворих. В другій групі на 2 тижні у всіх 2 хворих. Також визначвавя строк повної відмови від милиць.

    У дітей з переломами стегна в першій групі від милиць відмовилися на 3 місяці 8 хворих, та на 4 місяці 3 хворих. В другій групі на на 4 місяці відмовилися від милиць 3 хворих, на 5 місяці 3 хворих та на 6 місяці теж 3 хворих. У дітей з переломами великогомілкової кістки в першій групі від милиць відмовилися на 3 місяці 3 хворих. В другій групі на на 4 місяці відмовився від милиць 1 хворий та на 5 місяці теж 1 хворий.

    Таким чином, результати лікування у дітей, які проходили повноцінну реабілітацію в післяопераційному періоді після остеосинтезу переломів стегна за Ендером є значно кращими в порівнянні з дітьми, яким реабілітація не виконувалася або виконувалася в скороченому обсязі.

    ВИСНОВКИ

    Проведення повноцінної реабілітаційної терапії у дітей з переломами стегнової та великогомілкової кісток при остеосинтезі стрижнями Ендера скорочує кількість післяопераційних контрактур в нижніх кінцівках, сприяє ранньому функціональному відновленню хворої кінцівки та покращує якість життя хворої дитини

    Список літератури:

  • Michael W. Chapman. | Operative Orthopaedics. Second Edition. Philadelphia., 1993. - P.627-635.
  • P Merianos, P Cambouridis, and P Smyrnis. | The treatment of 143 tibial shaft fractures by Ender's nailing and early weight-bearing. Journal of Bone and Joint Surgery - British Volume, Vol 67-B, Issue 4, - P.576-580.
  • Gregory P, Pevny T, Teaque D. | Early complications with external fixation of paediatric femoral shaft fractures. J Orthop Trauma. 1996; 10: - P.191-198.
  • Cramer, Kathryn E.; Tornetta, Paul et al. | Ender Rod Fixation of Femoral Shaft Fractures in Children. Сlinical Orthopaedics & Related Research. July 2000. 376: - P.119-123.
  • Ward WT, Levy J, Kaye A: | Compression plating for child and adolescent femur fractures. J Paediatr Orthop 1992, 12:626 –P. 32.
  • Letts M, Jarvis J, Lawton L, Davidson D. | Complications of rigid intramedullary rodding of femoral shaft fractures in children. J Trauma 2002;52: - P.504-16.
  • Mark V Paterno, Michael T Archdeacon, Kevin R Ford, Doug Galvin and Timothy E Hewett. | Early Rehabilitation Following Surgical Fixation of a Femoral Shaft Fracture. Journal of Physiotherapy Vol. 86, No. 4, April 2006, pp. 558-572
  • Macnicol, Malcom F. | Fracture of the femur in children. Journal of Bone and Joint Surgery. Nov 1997. FindArticles. com. 25 May. 2008.
  • Нове в онкології

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Чехун В. И. и др. Новое в онкологии (по материалам VI ежегодной российской онкологической конференции) // Онкология.- 2002.- Т.4, №4.- С.311-313

    В Москве 26-28 ноября 2002 г. состоялась очередная, проводимая под эгидой ESMO, ежегодная российская онкологическая конференция, организатором которой является РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН. Популярность этого форума и количество его участников увеличивается с каждым годом. В конференции этого