Главная » Статьи » Article_all_50



Серозный менингит как редкая форма внепеченочных проявлений хронического вирусного гепатита С (случай из практики)

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

В. П. Малый,

Д. м.н., профессор,
зав. кафедры инфекционных болезней Харьковской
медицирской академии последипломного образования

П. В. Нартов

К. мед. н.,
доцент кафедры инфекционных болезней Харьковской
медицирской академии последипломного образования

Острые и хронические вирусные гепатиты различной этиологии (А, В, C, D, Е, G, TTV, SEN–V) играют весьма значительную роль в заболеваемости и смертности населения в мире. В настоящее время общепризнано, что вирусном гепатите поражается не только печень, но и другие органы. Часть внепеченочных проявлений может быть обусловлена явлениями аутоиммунизации, особенно с ней связывают возникающие при гепатите С криоглобулинемию, гломерулонефрит, панартрит, тиреоидит, дерматит. Их возникновение может быть вызвано появлением разнообразных аутоантител, в том числе против печеночных и почечных микросом. Обсуждается возможная роль вируса гепатита С и в развитии сахарного диабета 1-го типа. Существенное патогенетическое значение при вирусных гепатитах с парентеральным механизмом передачи имеет и поражение костного мозга. Немногочисленные литературные данные свидетельствуют о возможности вируса гепатита С (родственного нейротропному вирусу желтой лихорадки) непосредственно поражать головной мозг. В проведенных в 2000 году М. Radkowski с соавт. молекулярно-биохимических исследованиях ткани мозга умерших от хронического гепатита С были выявлены признаки репликации вируса в коре больших полушарий, белом веществе подкорковых структур, продолговатом мозге, чечевидном ядре и мозжечке [1,3,5,6,7,8].

В нашей клинической практике мы наблюдали редкую форму внепеченочных проявлений хронического гепатита С, протекающая в виде серозного менингита. В связи с этим считаем необходимым представить клиническое описание данного случая.

Больной К., 28 лет, житель г. Харьков, находился на стационарном лечении в клинике инфекционных болезней ХМАПО с 12.04.10 г. по 07.05.10 г. Поступил в стационар на 5-й день болезни с жалобами на интенсивную разлитую головную боль, лихорадку, тошноту, повторную рвоту, выраженную общую слабость, недомогание, плохой сон, отсутствие аппетита.

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Из анамнеза болезни установлено, что он заболел остро 08.04.10 г., когда появилась общая слабость, головная боль с преимущественной локализацией в затылочной области, повышение температуры тела до 38,0ºС, ухудшился аппетит. В течение последующих 3-х дней состояние больного не улучшалось, вышеперечисленные жалобы сохранялись на прежнем уровне, присоединилась тошнота. Лечился самостоятельно, однако прием аналгетиков и других препаратов эффекта не дал. С 5 дня болезни наступило значительное ухудшение – усилились головная боль, тошнота, отмечалась многократная рвота. Обратился за медицинской помощью и был госпитализирован в инфекционный стационарс диагнозом «острый менингит».

В анамнезе – периодические ОРВИ. Курит, аллергические реакции на лекарственные препараты отсутствуют. Накануне заболевания имело место переохлаждение.

При поступлении больного в стационар общее состояние средней степени тяжести. Всознании, адекватно реагирует на внешние психоэмоциональные раздражители. Астенического телосложения. Объективно: слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, язык сухой, покрыт белым налетом. Подчелюстные лимфатические узлы диаметром 0,5×0,5 см, мелкие, безболезненные. Носовое дыхание свободное. При сравнительной перкуссии и аускультации обоих легких отклонений не обнаружено. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений 90 в 1 мин, артериальное давление 110/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см ниже края реберной дуги, безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный. При оценке неврологического статуса со стороны черепных нервов – без видимой патологии. Мышечная сила в руках и нижних конечностях – 5 баллов, сухожильные рефлексы живые, D=S. Патологические рефлексы стоп не определялись. Менингеальные знаки: выражена ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Мандонези, Фанкони положительные. Физиологические отправления в норме.

Были проведены Дополнительные методы исследования.

Диагностическая люмбальная пункция:Ликворбесцветный, прозрачный, белок – 0,8 г/л, цитоз – 522∙106/л: лимфоциты – 100%, сахар – 1,8 ммоль/л, хлориды – 110 ммоль/л.

Гемограмма:Эритроциты 4,0∙1012/л, гемоглобин – 130 г/л, ЦП – 0,9; лейкоциты – 5,0∙109/л, нейтрофилы п/я – 2%, нейтрофилы с/я – 60%, лимфоциты – 27%, моноциты – 11%, СОЭ – 5 мм/ч.

Общий анализ мочи:Белок – нет, pH – слабо кислая, уд. вес – 1,017; лейкоциты – 2-3 в препарате, слизь – немного.

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Бактериоскопия ликвора, толстая капля крови– бактериальные клетки не найдены.

ПЦР ликвора:ДНК ЦМВ, ВЭБ, вируса герпеса (1,2,6 тип) – результаты анализа отрицательные.

РНГАС менингококком серогруппы А и С– отрицательная.

Клинико-лабораторные данные убедительно свидетельствовали о недифференцированном остром серозном менингите.

Назначено следующее Лечение: цефтриаксон по 2 г/сут, циклоферон 4,0 мл по схеме, дексаметазон 4 мг в/в коротким курсом, тризипин, L-лизина эсцинат, сульфат магнезии, глицерин per os, коллоидные и кристаллоидные растворы в/в.

На 14-й день болезни на фоне удовлетворительного состояния больного (жалоб не предъявлял, полностью нивелировалась неврологическая симптоматика) была произведена повторная люмбальная пункция.

В Анализе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ): ликворбесцветный, прозрачный, белок – 0,44 г/л, цитоз – 306∙106/л: лимфоциты – 94%, сахар – 2,0 ммоль/л, хлориды – 118 ммоль/л.

try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

Учитывая дополнительные эпидемиологические данные (впрошлом инъекционный наркоман), медленную положительную динамику заболевания, были проведены дополнительные биохимические, серологические, молекулярно-генетические и инструментальные исследования.

Функциональные пробы печени: тимоловая проба – 2,5 ед., АЛТ – 4,11 ммоль/ч/л, общий билирубин – 17 мкмоль/л (прямой билирубин – 5 мкмоль/л, непрямой билирубин – 12 мкмоль/л).

ИФА крови анти-НСV суммарные антитела– результат положительный.

Анализ крови на ВИЧ– результат анализа отрицательный.

ПЦР КровиРНК НСV– результат анализа положительный.

ПЦР ЦСЖ РНК НСV– результат анализа положительный.

УЗИ органов брюшной полости. Печень + 3,0 см (левая доля), паренхиматозная реакция, паренхима мелкозернистая, v. portae диаметром 1,6 см. Желчный пузырь 6,4х3 см, стенки утолщены, плотные, протоки не расширены. Поджелудочная железа, селезенка, почки – размеры в пределах возрастной нормы, обычной эхогенности. Заключение: гепатит, хронический холецистит.

В результате проведенных дополнительных исследований был установлен Заключительный диагноз:Хроническая НСV-инфекция, внепеченочные проявления с поражением центральной нервной системы, серозныйменингит, течение средней степени тяжести. От противовирусной терапии больной отказался по экономическим причинам. К терапии добавлены антраль, тиотриозолин, метилурацил.

На 23 день лечения (28-й день болезни) была произведена повторная люмбальная пункция.

Анализ ЦСЖ: бесцветная, прозрачная, белок – 0,24 г/л, цитоз – 68∙106/л: лимфоциты – 100%, сахар – 2,1 ммоль/л, хлориды – 117 ммоль/л.

ПЦР ЦСЖ РНК НСV– результат анализа положительный.

Функциональные пробы печени: тимоловая проба – 2,0 ед., АЛТ – 1,61 ммоль/ч/л, общий билирубин – 21 мкмоль/л (прямой билирубин – 5 мкмоль/л, непрямой билирубин – 16 мкмоль/л).

После проведенного комплексного лечения отмечалось клиническое улучшение: жалобы отсутствовали, менингеальные знаки не определялись, однако cохранялись лимфоцитарный плеоцитоз, РНК НСV в ЦСЖ иповышение активности АЛТ. Больной выписан из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение невропатолога и инфекциониста по месту жительства. Рекомендовано проведение противовирусной терапии.

Как известно, наиболее частыми причинами вирусных менингитов считаются энтеровирусы, вирусы семейства герпеса (простого герпеса 1, 2-го типа, варицелла-зостер, цитомегаловируса Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 6-го типа), парамиксовирусы (эпидемический паротит, парагрипп, респираторно-синцитиальный), арбовирусы ( вирус клещевого энцефалита), а семейство флавивирусов (вирус гепатита С) как этиологический агент этого заболевания в литературе упоминается очень редко[2, 4, 7]. Таким образом, данный клинический случай поднимает несколько важных в клиническом отношении вопросов:

  • – является ли серозный менингит формой внепеченочных проявлений хронического гепатита С?
  • – вероятно ли, что в практике инфекционистаострый вирусныйНСV-менингит встречается чаще, чем диагностируется?
  • – какой стратегии ведения больных следует отдавать предпочтение?
  • ЛИТЕРАТУРА

    1. Губергриц Н. Б. Хронические гепатиты и циррозы печени. Современные классификация, диагностика и лечение: учебное пособие. – К.: ЗАО «Віпол», 2010. – 328 с.

    2. Лобзин Ю. В., Пилипенко В. В., Громыко Ю. Н. Менингиты и энцефалиты. – СПб.: Фолиант, 2003. – 128 с.

    3. Малый В. П. HCV-инфекция (острая и хроническая): монография. – Киев, 2005. – 291 с.

    4. Сорокина М. Н., Иванова В. В., Скрипченко Н. В. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей. – М.: Медицина, 2004. – 416 с.

    5. Серов В. В., Мухина Н. А. Иммунопатология хронических вирусных заболеваний печени // Вестн. Рос. АМН. – 2000. – №11. – С. 44-47.

    6. Федченко С. В. Хроническая НСV-инфекция: монография. – К.: ВСИ «Медицина», 2010. – 272с.

    7. Цинзерлинг В. А., Чухловина М. Л. Инфекционные поражения нервной системы: вопросы этиологии, патогенеза и диагностики. Руководство для врачей многопрофильных стационаров. – СПб.: «ЭЛБИ-СПб», 2005. – 448 с.

    8. Radkowski M., Kubicka J., Kisiel E. et al. Detection of active hepatitis С virus and hepatitis G virus / GB virus C replication in bone marrow in human subjects // Blood. – 2000. – Vol. 95. – P. 3986-3989.

    Есть ли жизнь без валерьянки?

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    То, что нервные клетки не восстанавливаются – знают все. Но как же сделать так, чтобы меньше переживать? Разумеется, оптимальным является изменить образ жизни или убрать тревожащий или раздражающий фактор из поля зрения. Но если причиной переживаний становится, скажем, ребенок, у которого лезут зубки? Или ответственная встреча на работе? Тут «убрать» фактор переживаний не получится. Давайте сегодня рассмотрим три способа самоуспокоения в домашних условиях.

    1. Брюшное дыхание. У человека есть три вида дыхания: ключичное, грудное и брюшное. Разумеется, человек не дышит животом в буквальном смысле слова, но в дыхание задействуются три разные зоны легких: нижняя (тогда как раз и «надувается» живот), средняя (грудь наполняется воздухом, ребра расходятся в стороны и вперед) и верхняя (тогда поднимаются ключицы). При брюшном дыхании происходит активация парасимпатической ветви нервной системы, которая как раз и отвечает за расслабление, успокоение. Кроме того, происходит естественный массаж внутренних органов, что тоже очень полезно. А также происходит естественное раздражение окончания блуждающего нерва, который отвечает за наше хорошее настроение и спокойное состояние.

    Как правильно выполнять?

    Необходимо лечь на твердую, ровную поверхность. Оптимально подойдет туристический коврик, расстеленный на полу, или же любое другое покрывало, позволяющее не замерзнуть, но и не создающее «мягкой» подстилки. Затем необходимо положить одну руку на грудь, другую – на живот. Это необходимо для контроля процесса раздельного дыхания. Правильным брюшное дыхание будет только тогда, когда рука, лежащая на животе, будет подниматься и опускаться в такт с Вашим вдохом-выдохом, а рука, лежащая на груди, будет все время оставаться неподвижной. Так дышать необходимо минимум 5-7, а лучше 15-20 минут. Дело в том, что для активации парасимпатической нервной системы необходимо время, поэтому выполнение данного упражнения менее 5 минут не будет приносить ощутимого эффекта.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    «Подводные камни»:

    - Упражнение будет эффективным только при условии, что Вы ни на что другое не отвлекаетесь. То есть смотреть телевизор и дышать одновременно не стоит. Равно как и лежать в постоянном ожидании, что сейчас в комнату кто-то войдет. В таком случае это будет просто дыхание, без какого-либо успокоительного эффекта.

    - Упражнение позволяет успокоиться «на время». То есть такой метод является естественным аналогом приема успокоительных препаратов. Однако при систематической практике возможно сохранение результата и улучшение общего фона настроения.

    Данное упражнение можно использовать и как «скорую помощь», когда нужно срочно успокоиться, и как ежедневное упражнение для отдыха и восстановления.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. «Я здесь и сейчас…» Это упражнение позволяет унять разыгравшуюся тревогу. Например, Вы вдруг поймали себя на мысли, что уже пять раз проверили, закрыли ли Вы дверь, выходя из квартиры, а уверенности в том, что она закрыта так и нет. Или Вы переживаете, так как ждете важное письмо и каждые пять минут проверяете электронную почту, чтобы увидеть: не появилось ли там ответа. Продуктивность Ваших действий минимальная, а состояние от каждой проверки не улучшается. Все это происходит потому, что Вы находитесь в мыслях о каких-то тревожащих событиях, при этом как бы не видите, не слышите и не понимаете, что происходит в данный момент. Поэтому основная задача – это вернуться к происходящему в настоящее время.

    Как правильно выполнять?

    Необходимо вслух проговаривать все свои действия и ощущения. Например: «Я здесь и сейчас взяла ручку. Я здесь и сейчас посмотрела на лист бумаги. Я здесь и сейчас слышу, как на улице шумят машины. Я здесь и сейчас чувствую, что мои ноги немного замерзли. Я здесь и сейчас поправила рукой волосы. И так далее. Почему необходимо проговаривать именно вслух? Дело в том, что скорость внутренней речи намного больше, чем внешней. Поэтому если проговаривать про себя, то очень велик шанс, что мысли снова убегут в тревожащие ситуации и упражнение будет не выполнено.

    «Подводные камни»:

    - При всей кажущейся простоте данного упражнения, без отсутствия навыков самонаблюдения, описание может скоро иссякнуть, так как может показаться, что больше здесь и сейчас ничего не происходит, и говорить больше не о чем. Однако эта сложность преодолевается путем тренировки.

    - Незаметный возврат к тревожащим мыслям. Эта трудность устраняется так же, как и предыдущая – через тренировку.

    Данное упражнение не только убирает тревогу, но и позволяет лучше узнать себя, увидеть, что происходит вокруг, развивает наблюдательность и способность к концентрации.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    3. «Воин». Это упражнение необходимо в том случае, если Вы на кого-то злитесь или обижаетесь. Эти эмоции вызывают в теле следующие изменения:

    - напряжение мышц шейного и грудного отдела. Они как бы «сдерживают» Вас от того, чтобы бросится на обидчика с кулаками.

    - изменение уровня артериального давления, сахара и холестерина в крови (ведь напряженным мышцам требуется хорошее питание)

    - увеличивается скорость биения сердца и прочие.

    Для того, чтобы эмоции немного улеглись, мало сказать себя: «Все, я больше не злюсь или не обижаюсь», необходимо помочь мышцам расслабиться. И вот для этих целей и нужен «воин».

    Как правильно выполнять?

    Упражнение можно делать в любом положении: стоя, сидя или лежа. Необходимо представить, что Вы – воин, который попал в окружение противников. И они нападают на Вас со всех сторон. Ваша задача – сражаться до последнего. То есть Вам нужно делать движения руками или если захочется, то еще и ногами, как будто Вы отталкиваете от себя невидимых противников. По аналогии ведут себя расстроенные маленькие детки: они топают ногами, махают руками во все стороны, как будто это поможет им уговорить маму купить мороженное. На самом деле – они пользуются естественным механизмом вывода агрессии. Так вот Ваша задача на время стать таким маленьким ребенком или воином.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    «Подводные камни»:

    - Упражнение не имеет смысла делать «в пол силы». То есть необходимо с максимальным усилием толкать воздух. Может быть Вам будет проще, если Вы при этом будете вспоминать о ситуации, которая вызвала эмоции.

    - Упражнение будет выполнено правильно, если все движения будут резкими и совершаться на выдохе. И еще лучше с озвучиванием. Если хочется выругаться, то это только на пользу.

    Через это упражнение Вы снимите напряжение с мышц, что позволит, как минимум, снизить, а как максимум и вовсе перестать испытывать раздражение или обиду.

    В заключении хотелось бы добавить, что упражнение «здесь и сейчас», разумеется, не избавит Вас от тревожности на совсем, а делая «Воина», Вы не перестанете злиться или обижаться. Они могут помочь Вам успокоиться и перестать нервничать в данный момент. Но если зубки у малыша уже выросли, работа уже не стрессовая, а Вы все переживаете и переживаете, то самое время заняться собой более обстоятельно и обратиться на очную консультацию к психологу.

    Здоровья Вам и Вашим нервным клеточкам!

    Автор: Селиванова Дарья Александровна

    Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи. Часть 8

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
    Агентства США по международному развитию (USAID)

    Стандарты обязанностей служб общественного здравоохранения

    Стардарт 16. Важно обеспечить, чтобы все лица (особенно дети в возрасте до 5 лет и ВИЧ-инфицированные пациенты), имевшие контакт с заразным больным туберкулезом, прошли обследование в соответствии с международными рекомендациями. Дети в возрасте до 5 лет и ВИЧ-инфицированные пациенты, имевшие контакт с больным туберкулезом, должны обследоваться на инфицированностьM. tuberculosis и на заболевание туберкулезом.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Краткое пояснение и обоснование

    Риск инфицированияM. tuberculosisнепосредственно зависит от интенсивности и продолжительности контакта с лицом, болеющим туберкулезом. Поэтому лица, тесно контактирующие с больным туберкулезом, подвергаются наибольшему риску инфицирования. Расследование контактов больного - важный компонент работы врача. Цель расследования - выявить лиц инфицированныхM. tuberculosisили заболевших туберкулезом в результате контакта с больным128,129.

    Опубликованы обзоры по результатам расследований контактов больных туберкулезом в странах с высокой и низкой распространенностью заболевания128,129. В странах с низкой распространенностью туберкулеза (например, в США) обнаружено в среднем 5-10 контактов на каждый выявленный случай заболевания туберкулезом. Из них в 30% случаев был диагностирован туберкулез в скрытой форме, еще в 1-4% случаев - активная форма туберкулеза128,130,131. Соответствующие показатели гораздо выше в странах с высокой распространенностью заболевания, где при первичном обследовании у 50% лиц, имеющих семейный контакт, диагностируется инфицированностьM. tuberculosis, а у 10 - 20% обнаруживается туберкулез в активной форме129. Согласно результатам недавно опубликованного обзорного исследования по данным более 50 расследований семейных контактов в странах с высокой распространенностью туберкулеза было установлено, что в среднем у ~ 6% (от 0,5% до 29%, N=40 исследований) лиц, имевших семейный контакт, был установлен активный туберкулез132. Один случай активного туберкулеза приходится, в среднем, на 19 обследованных лиц, имевших семейный контакт с больным (от 14 до 300)132. Средний показатель инфицированностиM. tuberculosisсреди контактных лиц составил 49% (от 7% до 90%; N= 34 исследований)132. Примерно каждый второй был инфицированM. tuberculosisсреди лиц, имевших семейный контакт с больным (от 1 до 14)132. Данные этого обзорного исследования подтверждают, что расследование контактов больных туберкулезом является важным компонентом стратегии выявления новых случаев заболевания туберкулезом.

    Среди лиц, имеющих тесный контакт с больным туберкулезом в активной форме, следует выделить две группы, наиболее подверженных инфицированиюM. tuberculosisс последующим быстрым развитием активной формы заболевания, а именно, детей и ВИЧ - инфицированных лиц. Дети (особенно, в возрасте до 5 лет) относятся к группе повышенного риска в связи с высокой вероятностью прогрессирования состояния инфицированностиM. tuberculosisв заболевание туберкулезом. Кроме того, у детей чаще развивается диссеминированный туберкулез легких и такие тяжелые формы, как туберкулезный менингит. Поэтому Международный союз борьбы с туберкулезом и болезнями легких рекомендует проводить превентивную терапию детей (после исключения заболевания их туберкулезом), живущих в одной семье с заразным (с положительным результатом микроскопии мокроты) больным туберкулезом 129. Равным образом, лица с положительным ВИЧ-статусом также относятся к категории повышенного риска. Однако, к сожалению, во многих странах отслеживание контактов больных туберкулезом связано с большими трудностями из-за отсутствия средств и медицинских кадров65,129. Невозможность целенаправленного расследования контактов больных приводит утрате возможности проводить профилактику заболевания туберкулезом, прежде всего, у детей. Необходимо объединить усилия, чтобы преодолеть эти трудности и добиться оптимальных результатов в борьбе с туберкулезом.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Стандарт 17. Все лечебно-диагностические учреждения должны информировать местные органы здравоохранения о новых выявленных случаях заболевания туберкулезом, о пациентах, проходящих курс лечения, и о результатах лечения в соответствии с действующими нормативными требованиями.

    Краткое пояснение и обоснование

    Уведомление национальной программы борьбы с туберкулезом о выявленных новых случаях заболевания - важная функция общественного здравоохранения. Направление таких уведомлений во многих странах предусмотрено законом и является обязательным. Лучше всего, если законодательно закрепленная система направления уведомлений будут предусматривать получение и объединение сообщений, полученных из нескольких источников, включая диагностические лаборатории и лечебно - профилактические учреждения, а также частнопрактикующих врачей.

    Эффективно действующая система уведомления и регистрации случаев заболевания туберкулезом позволяет оценить качество работы программ борьбы с туберкулезом, потребности в ресурсах и определить фактическую динамику распространения заболевания в стране в целом, а не только среди категорий населения, на которые распространяются государственные программы борьбы с туберкулезом. В большинстве стран мира туберкулез относится к числу заболеваний, подлежащих регистрации. Система регистрации и представления информации о случаях заболевания туберкулезом является одним из ключевых компонентов стратегии DOTS103. Такая система помогает не только проконтролировать ход и результаты лечения отдельных пациентов, но и оценить эффективность программ борьбы с туберкулезом в целом на местном, национальном и глобальном уровнях, а также выявить слабые места в планировании и реализации программ103.

    Система уведомления и регистрации позволяет осуществлять целенаправленное индивидуальное наблюдение за пациентами с неудачными результатами лечения103. Кроме того, она дает возможность провести оценку работы отдельных врачей, лечебных учреждений, противотуберкулезной службы и системы здравоохранения в целом. И, наконец, система уведомления и регистрации обеспечивает подотчетность медицинских учреждений.

    Следует, однако, учитывать, что при всей важности системы учета и представления информации в органы здравоохранения, работники медицинских учреждений обязаны помнить о необходимости конфиденциальности информации о пациентах. Поэтому направление уведомлений должно осуществляться по четко определенным каналам в соответствии со стандартными процедурами отчетности, которые гарантируют доступ к информации только определенного круга уполномоченных лиц. Подобные меры предосторожности должны быть разработаны и внедрены в практику местных и национальных программ борьбы с туберкулезом, чтобы в полной мере обеспечить конфиденциальность информации о пациентах.

    Потребности в исследованиях и аналитических обзорах

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В процессе разработкиМеждународных стандартов оказания противотубер­кулезной помощи был определен ряд направлений, требующих проведения дополнительных исследований. Исследовательские работы (некоторые из них в настоящее время уже проводятся) и систематические аналитические обзоры имеющихся данных важны для формирования доказательной базы рациональных методов лечения туберкулеза и борьбы с этим заболеванием. Результаты научных и клинических исследований в этих областях послужат разработке новых средств борьбы с туберкулезом, включая средства диагностики133, лекарственные препараты134 и вакцины135.

    Список литературы

    Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи. Часть 7

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
    Агентства США по международному развитию (USAID)

    Стандарты лечения

    Стардарт 14. Во всех случаях лечения больных туберкулезом важно оценить вероятность наличия у него лекарственной устойчивости возбудителя, исходя изПредшествующего лечения, контактов с лицами, страдающими лекарственно устойчивым туберкулезом, распространения лекарственно устойчивого возбудителя среди населения региона. Исследование на лекарственную устойчивость следует проводить во всех случаях неудачного лечения и у хронических больных. У пациентов с подозрением на наличие лекарственно устойчивого возбудителя необходимо срочно провести культуральные исследования и тесты на чувствительность к изониазиду, рифампицину и этамбутолу.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Краткое пояснение и обоснование

    Лекарственная устойчивостьM. tuberculosisв значительной мере зависит от человеческого фактора и является следствием неоптимальных режимов противотуберкулезной терапии и перерывов в лечении. К разряду клинических ошибок, обычно ведущих к развитию лекарственной устойчивости возбудителя, относятся следующие факторы: отсутствие эффективной поддержки больного в соблюдении режима лечения; неспособность врача выявить нарушения лечебного режима и принять соответствующие меры; применение неправильным схем лечения; добавление одного нового препарата в неэффективную схему лечения; неспособность врача выявить наличие лекарственной устойчивости119. Кроме того, лекарственная устойчивость может развиваться при снижении концентрации противотуберкулезных препаратов в сыворотке крови (например, в результате мальабсорбции, транзиторной диареи, сопутствующей ВИЧ-инфекции, применения противогрибковых средств и т. д.)119.

    К числу факторов, способствующих развитию лекарственной устойчивости, следует отнести нарушения при выполнении программ по борьбе с туберкулезом: несвоевременные поставки лекарственных средств, низкое качество препаратов и недостаточный контроль за приемом препаратов, в результате чего больные могут случайно принимать не те препараты, которые предписаны врачом119. Больные с лекарственно устойчивыми формами туберкулеза распространяют инфекцию среди окружающих. Случаи передачи лекарственно устойчивых штаммовM. tuberculosisв условиях компактного проживания людей и среди лиц, относящихся к группам риска (прежде всего, ВИЧ-инфицированные), также подробно описаны в литературе120-123. Следует иметь в виду, что туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) (т. е. туберкулез, вызываемыйM. tuberculosis, устойчивыми по крайней мере к изониазиду и рифампицину) может распространяться среди населения (как свидетельствует опыт Китая, стран Балтии и бывшего СССР).

    Как было показано в ходе Глобального проекта по надзору за лекарственной устойчивостью при туберкулезе, предпринятого в 1994 г. ВОЗ и Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких, более всего фактор развития лекарственной устойчивости связан с предшествующим лечением туберкулеза124. Среди лиц, ранее лечившихся от туберкулеза, риск наличия лекарственно устойчивого заболевания 4 раза выше, а МЛУ-ТБ в 10 раз выше, чем среди нелеченных больных124. Больные хроническим туберкулезом (с положительным результатом микроскопии мокроты после повторного лечения) и больные с неудачным исходом лечения (с положительным результатом микроскопии мокроты по прошествии 5 месяцев лечения) относятся к категории наиболее высокого риска в отношении МЛУ-ТБ, если на протяжении всего курса лечения применялся рифампицин124. Лица, находящиеся в тесном контакте с больными МЛУ-ТБ, в особенности, ВИЧ-инфицированные и дети, подвержены наибольшему риску заражения штаммами с множественной лекарственной устойчивостью. В местах компактного проживания (тюрьмы, приюты для бездомных, места проживания некоторых категорий мигрантов) риск заболевания МЛУ-ТБ очень велик119-124.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Тесты на лекарственную чувствительность возбудителя к противотуберкулезным препаратам первого ряда необходимо проводить в специализированных референс - лабораториях, постоянно участвующих в программах по обеспечению контроля качества. В настоящее время тесты на лекарственную чувствительность возбудителя должны проводиться у всех больных, ранее лечившихся от туберкулеза119. Больные с подозрением на туберкулез, имевшие подтвержденный контакт с больным МЛУ-ТБ, должны также проходить тесты на лекарственную чувствительность возбудителя в самом начале диагностического обследования. Несмотря на отсутствие подтвержденных данных, что ВИЧ-инфекция является дополнительным фактором риска развития лекарственной устойчивости, наличие вспышек МЛУ-ТБ в регионах с высокой распространенностью ВИЧ и высокая смертность больных МЛУ-ТБ оправдывают (при наличии ресурсов) проведение рутинных тестов на лекарственную чувствительность возбудителя у всех ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом119.

    Стандарт 15. В отношении всех больных с лекарственно устойчивым туберкулезом (в особенности, МЛУ-ТБ) следует прибегать к специальным режимам лечения с применением препаратов второго ряда. Необходимо применять, по крайней мере, четыре препарата к которым имеется подтвержденная или предполагаемая чувствительность возбудителя, а курс лечения должен продолжаться не менее 18 месяцев. Для обеспечения соблюдения больными предписанных режимов терапии важно опираться на методы лечения, ориентированные на пациента. Необходимо также проконсультироваться с врачом, имеющим опыт лечения больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью.

    Краткое пояснение и обоснование

    Из-за трудностей, связанных с разработкой схемы проведения рандомизированных контролируемых исследований МЛУ-ТБ, до настоящего времени такие исследования не проводились. Поэтому современные рекомендации основаны на данных обсервационных исследований, общих микробиологических и терапевтических принципах и экстраполяции сведений, полученных в ходе пилотных проектов по лечению больных МЛУ-ТБ, а также с учетом мнений экспертов125,126. В настоящее время ВОЗ рекомендует три стратегических подхода к лечению больных МЛУ-ТБ: стандартные режимы, эмпирические режимы и индивидуальные режимы лечения. Выбор одного из трех указанных режимов зависит от наличия противотуберкулезных препаратов второго ряда, результатов тестов на лекарственную устойчивость к препаратам первого и второго ряда, местного профиля лекарственной устойчивости и опыта применения препаратов второго ряда119. При применении всех трех режимов необходимо руководствоваться следующими правилами: включать в схемы лечения не менее четырех препаратов с подтвержденной или предполагаемой эффективностью; предписывать прием препаратов не менее шести дней в неделю; рассчитывать дозы с учетом массы тела больного; вводить один препарат в виде инъекции (аминогликозид или капреомицин) в течение не менее шести недель; обеспечивать продолжительность лечения 18-24 месяцев; проводить лечение под непосредственным наблюдением за приемом больным каждой дозы препаратов на протяжении всего курса терапии.

    Стандартные режимы лечения должны быть основаны на репрезентативных данных, полученных в результате надзора за лекарственной устойчивостью, и на опыте применения противотуберкулезных лекарственных средств в стране. Эти сведения позволяют разработать режимы лечения, которые с большой вероятностью приведут к положительным результатам. Преимущества стандартных режимов лечения состоят в том, что они освобождают от необходимости создавать высокотехнологичные лаборатории, дают возможность упростить процедуры заказа лекарственных средств и практическую реализацию режимов лечения. Стандартные подходы особенно целесообразно применять в тех регионах, где противотуберкулезные препараты второго ряда еще не применялись и, соответственно, сведена к минимуму или вовсе отсутствует устойчивость к этим препаратам.

    Эмпирические режимы лечения используются, в основном, в отдельных группах пациентов, у которых еще не получены результаты тестов на лекарственную чувствительность. К сожалению, большинство существующих тестов требуют несколько месяцев для получения окончательных результатов. Эмпирические режимы настоятельно рекомендуется применять до получения результатов о лекарственной чувствительности для того, чтобы избежать прогрессирования заболевания и трансмиссии штаммовM. tuberculosis, обладающих множественной лекарственной устойчивостью 119. После получения результатов эмпирический режим лечения может быть заменен на индивидуальный. Усилия, предпринимаемые в настоящее время во всем мире для решения проблемы МЛУ-ТБ, возможно, приведут к расширению доступа к лабораториям по проведению тестов на лекарственную чувствительность возбудителя и сокращению сроков получения результатов.

    Индивидуальные режимы лечения проводятся с учетом профиля лекарственной чувствительности и предшествующего приема противотуберкулезных препаратов конкретными пациентами, а также на основе местной схемы применения противотуберкулезных препаратов. Индивидуальные режимы позволяют избежать применения токсичных и дорогостоящих препаратов, к которым устойчивы штаммы МЛУ - ТБ. Однако применение индивидуальных режимов требует значительного кадрового, финансового и технического (лабораторного) потенциала. Тесты на лекарственную чувствительность к препаратам второго ряда исключительно трудоемки, что связано, в первую очередь, с нестабильностью этих препаратов и с тем, что критические концентрации для определения лекарственной чувствительности очень близки к минимальным ингибиторным концентрациям (МИК) соответствующих препаратов127. Эффективность определения чувствительности к препаратам второго ряда пока еще не получила достаточного обоснования, поэтому о надежности этих методов судить еще рано124,127. Врачам, оказывающим помощь больным МЛУ-ТБ, следует иметь это в виду.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Лечение МЛУ-ТБ - сложная клиническая проблема, поэтому врачам настоятельно рекомендуется консультироваться с коллегами, имеющими опыт ведения таких больных.

    Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи. Часть 6

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
    Агентства США по международному развитию (USAID)

    Стандарты лечения

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Стандарт 12. В регионах с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции среди населения возможна высокая частота случаев туберкулеза с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. Поэтому рекомендуется проводить консультирование больных туберкулезом по вопросам ВИЧ-инфекции, в случае, если у них наблюдаются симптомы и/или признаки ВИЧ-инфекции или имеются данные о высоком риске заражения ВИЧ.

    Краткое пояснение и обоснование

    У ВИЧ-инфицированных лиц повышается вероятность заболевания туберкулезом и часто изменяется клиническая картина туберкулеза32,104,105. Кроме того, для ВИЧ - положительных больных туберкулезом характерна более низкая выявляемость кислотоустойчивых микобактерий методом микроскопии32,104,105. Более того, имеются обширные данные, свидетельствующие о том, что рентгенография грудной клетки выявляет нетипичную картину, а туберкулез внелегочной локализации встречается гораздо чаще у больных с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией по сравнению с лицами, имеющими ВИЧ-отрицательный статус. Следовательно, знание о ВИЧ-статусе больного совершенного необходимо для правильного проведения диагностики туберкулеза. Поэтому очень важно, в особенности в регионах с высокой распространенностью ВИЧ, включать в истории болезни и результаты медицинских обследований, которые могут свидетельствовать о наличии ВИЧ-инфекции. В Таблице 5 представлены клинические признаки, указывающие на наличие ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом105. Полный список клинических критериев, алгоритмов диагностики ВИЧ/СПИДа и определения стадий заболевания приводятся в документе ВОЗ "Расширение масштабов антивирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов. Руководство по лечению для системы общественного здравоохранения" (изд. на русском языке, 2003 г.)/ Scaling up antiretroviral therapy in resource-limited settings. Guidelines for a public health approach. Geneva 2002.106

    Таблица5. КлиническиепризнакиналичияВИЧ-инфекцииубольных

    туберкулезом105

    Анамнез

    Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)

    Опоясывающий лишай

    Недавно перенесенная или рецидивирующая пневмония

    Тяжелые бактериальные инфекции

    Недавнее излечение туберкулеза

    Симптомы

    Похудание (>10 кг или >20% от прежней массы тела)

    Диарея (>1 мес.)

    Боль в ретростернальной области при глотании

    (подозрение на кандидамикоз с поражением пищевода)

    Периферическая сенсорная нейропатия (онемение и

    покалывание в пальцах ног)

    Признаки

    Следы на коже после опоясывающего лишая

    Себорейный дерматит

    Саркома Капоши

    Симметричная генерализованная лимфаденопатия

    Оральный кандидоз

    Ангулярный хейлит

    Кератозная волосяная лейкоплакия языка

    Язвенный гингивит

    Большие афтозные язвы

    Рецидивирующие язвы половых органов


    Источник: переработанный материал ВОЗ, 2004105

    Повсюду в мире туберкулез ассоциирован с ВИЧ-инфекцией7,107. Хотя распространенность туберкулеза сильно варьируется как между странами, так и между отдельными территориями внутри стран, лица с положительным ВИЧ-статусом всегда больше подвержены риску заболевания туберкулезом. Поэтому различия в отношении распространенности ВИЧ между странами или территориями всегда находят отражение в соотношении числа больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом к общему числу больных туберкулезом. Процент больных ВИЧ-ассоциированным туберкулезом колеблется от 1% в странах с низкой распространенностью ВИЧ до 50-70% в странах с самой высокой распространенностью ВИЧ (главным образом, в странах, расположенных к югу от Сахары)7. Хотя в странах с низкой распространенностью ВИЧ относительная распространенность ВИЧ-ассоциированного туберкулеза не столь велика, связь между этими двумя заболевания установлена достаточно определенно, поэтому у больных туберкулезом всегда нужно проводить обследование на ВИЧ, в первую очередь, в группах высокого риска (инъекционных наркоманов и пр.). В странах с высокой распространенностью ВИЧ показания к проведению тестов на ВИЧ у больных туберкулезом еще более обоснованны. По мере расширения программ лечения ВИЧ - инфекции больные с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулеза смогут получить доступ к лечению антиретровирусными препаратами. Если антиретровирусная терапия на месте недоступна, то можно проводить посредством приема ко-тримоксазола профилактику оппортунистических инфекций105,107,108.

    Стандарт 13. Во всех случаях туберкулеза с сопутствующей ВИЧ-инфекцией следует оценивать целесообразность применения антиретровирусной терапии во время лечения туберкулеза. Всем больным, у которых имеются соответствующие показания, следует обеспечить доступ к получению антиретровирусной терапии. Учитывая трудности, связанные с одновременным проведением противотуберкулезной и антиретровирусной терапии, следует проконсультироваться со специалистом в этой области. В любом случае лечение туберкулеза не следует откладывать на более позднее время. Больным с сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза необходимо также назначать ко - тримоксазол в качестве профилактического средства от других инфекций.

    Краткое пояснение и обоснование

    Сравнительной эффективности лечения больных туберкулезом с ВИЧ-инфекцией и без таковой посвящены ряд исследований24,69,72,105,109-112. Авторы их придерживаются точки зрения, что, в целом, эффективность лечения туберкулеза приблизительно одинакова в обеих группах, но среди больных с ВИЧ-инфекцией смертность значительно выше, что объясняется, по-видимому, осложнениями, вызываемыми ВИЧ-инфекцией. При лечении ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных больных туберкулезом применяются одинаковые режимы терапии с учетом двух особенностей. Во-первых, тиацетазон противопоказан для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц, поскольку это связано с риском тяжелых кожных реакций у этих больных24,105. Во-вторых, лечение оказывается более эффективным, если в течение всех 6 месяцев терапии туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных используются режимы, включающие рифампицин72. Однако при выборе тактики химиотерапии туберкулеза на этапе продолжения курса лечения следует учитывать продолжительность заболевания ВИЧ-инфекцией, возможность и целесообразность применения антриретровирусных препаратов, а также обеспечивать строгий контроль за ходом лечения и поддержку больного.

    Все больные туберкулезом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией нуждаются или будут нуждаться в антиретровирусной терапии, которая значительно удлиняет срок появления

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    клинических признаков ВИЧ-инфекции и может улучшить результаты лечения туберкулеза. Высоко активная антиретровирусная терапия (ВААРТ) - международно признанный стандарт лечения больных на поздней стадии развития ВИЧ-инфекции.

    Проведение противотуберкулезной терапии является первоочередной задачей при лечении больных туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. На прогрессирующей стадии развития ВИЧ-инфекции отказ от противотуберкулезной терапии может быстро привести к смерти больного. Как указано выше, антиретровирусная терапия дает возможность спасти жизни больных на продвинутой стадии развития ВИЧ-инфекции. Следовательно, таким больным может быть показано одновременное лечение от туберкулеза и ВИЧ-инфекции (например, при содержании в крови CD4+ T-лимфоцитов <200/мкл). Однако следует подчеркнуть, что противотуберкулезную терапию не следует прекращать для того, чтобы приступить к антиретровирусной терапии. У больных на ранней стадии ВИЧ-инфекции, возможно, безопаснее отложить на какое-то время проведение антиретровирусной терапии, по крайней мере, до завершения интенсивной фазы лечения туберкулеза105.

    Существует ряд проблем, связанных с одновременным проведением противотуберкулезной и антиретровирусной терапии. Это совмещение токсикологических профилей применяемых лекарственных средств, взаимодействие между препаратами (в особенности, между рифампицином и ингибиторами протеазы). Возможны проблемы, связанные с соблюдением предписанных режимов лечения из-за многообразия принимаемых медикаментов, а также реакции иммунной реконституции69105. Следовательно, при лечении больных с сочетанным заболеванием ВИЧ-инфекция /туберкулез необходима консультация специалиста по ВИЧ-инфекции относительно времени начала антиретровирусной терапии, применяемых препаратов, мониторинга побочных реакций и эффективности лечения (информация по вопросам одновременного лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции содержится в руководстве ВОЗTB/HIV: A Clinical Manual.106)

    ВИЧ-положительным больным туберкулезом необходимо предписывать ко-тримоксазол (триметоприм-сульфаметоксазол) в качестве профилактического средства от других инфекций. Результаты нескольких исследований подтвердили эффективность профилактики ко-тримоксазолом, и применение этого препарата в настоящее время рекомендовано ВОЗ для лечения ВИЧ-положительных больных туберкулезом105,107,113-118.

    Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи. Часть 4

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
    Агентства США по международному развитию (USAID)

    Стандарты лечения

    Стандарт 7. Каждый медицинский работник, оказывающий лечебную помощь больному туберкулёзом, принимает на себя важную функцию и ответственность с позиций общественного здравоохранения. Для реализации этой функции медицинский работник обязан предписывать надлежащий режим лечения и осуществлять необходимый контроль за соблюдением больным предписанного режима, а также вмешиваться в случае его нарушения. Это поможет обеспечить соблюдение больным предписанного режима до завершения курса лечения.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Краткое пояснение и обоснование

    Для того, чтобы предотвратить распространение туберкулеза среди населения, необходимо, в первую очередь, выявить больных с активной формой заболевания и предоставить им адекватную медицинскую помощь, обеспечивающую быстрое и бесрецидивное излечение. Следовательно, лечение туберкулеза является не только задачей для отдельно взятого больного, как, например, имеет место при лечении гипертонии или сахарного диабета, но и задачей общественного здравоохранения. Поэтому все медицинские работники, оказывающие лечебно - диагностическую помощь больным туберкулезом как в государственных, так и частных медицинских учреждениях, должны обладать необходимым объемом знаний, позволяющим им предписывать больным стандартные режимы лечения и осуществлять необходимый контроль за соблюдением больным предписанного режима и вмешиваться в случае его нарушения69. Как правило, национальные программы борьбы с туберкулезом располагают необходимыми подходами и механизмами контроля за соблюдением режима лечения и, при должной организации, могут способствовать внедрению этих механизмов в работу медицинских учреждений, не участвующих в деятельности программ борьбы с туберкулезом. Неспособность медицинского работника проконтролировать соблюдение больным туберкулезом предписанного режима лечения можно сравнить, например, с неспособностью обеспечить ребенку прохождение полного курса иммунизации. Пациенты и общество в целом должны быть уверены, что медицинские работники, ответственные за оказание лечебно-диагностической помощи больным туберкулезом, строят свою работу в полном соответствии с этим принципом и что их работа соответствует данному международному стандарту.

    Стандарт 8. Все больные (включая ВИЧ-инфицированных), не лечившиеся ранее от туберкулеза, должны пройти принятые в международной практике курсы химиотерапии препаратами первого ряда, к которым сохраняется чувствительность. На начальном этапе лечения проводится двухмесячный курс химиотерапии с применением изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола[1]. На этапе продолжения лечения Рекомендуется применять изониазид и рифампицин в течение 4 месяцев. В качестве альтернативы на этапе продолжения лечения можно применять изониазид в комбинации с этамбутолом в течение 6 месяцев, если не представляется возможным контролировать соблюдение больным предписанного режима при высоком риске неудачного исхода лечения или рецидива, в особенности, если больной ВИЧ-инфицирован.

    Дозы противотуберкулезных препаратов также должны соответствовать международным рекомендациям. Рекомендуется применять фиксированные дозы двух (изониазид и рифампин), трех (изониазид, рифампин и пиразинамид) и четырех (изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол) препаратов, в особенности, если не представляется возможным проконтролировать чувствительность к ним.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Краткое пояснение и обоснование

    В последние годы было проведено много всесторонних клинических исследований, результаты которых послужили основой для формирования доказательной базы данного стандарта и для выработки ряда рекомендаций по лечению больных туберкулезом24,25,69. В настоящем документе на эти исследования приводятся лишь библиографические ссылки без подробного анализа представленных в них данных. Все эти данные свидетельствуют о том, что схема лечения на основе рифампицина является основой противотуберкулезной терапии и обладает высокой эффективностью при лечении туберкулеза, вызываемого лекарственно-чуствительными штаммамиM. tuberculosis. Представляется также очевидным, что минимальная продолжительность лечения больного туберкулезом, с положительным результатом бактериоскопии и/или культурального исследования, составляет шесть месяцев. Для того чтобы 6-месячный курс терапии был максимально эффективным, в схему лечения необходимо включить пиразинамид на срок начальной двухмесячной фазы терапии, а также рифампицин на протяжении всех шести месяцев лечения. Имеется несколько вариантов частоты приема лекарственных средств, которые продемонстрировали приемлемые результаты 24,25,69.

    Результаты двух систематических обзоров свидетельствуют, что лечение продолжительностью менее шести месяцев приводит к неприемлемо высокой частоте рецидивов70,71. Таким образом, международный стандарт лечения положительных по микроскопии и/или культуральным исследованиям случаев туберкулеза должен предусматривать курс химиотерапии продолжительностью не менее шести месяцев24,69.

    Хотя шестимесячный курс лечения является наиболее предпочтительным, в качестве альтернативы можно применять курс химиотерапии изониазидом и этамбутолом в течение шести месяцев, при этом общая продолжительность лечения составит восемь месяцев. Следует признать, что этот режим, предположительно, из-за более короткого срока приема рифампицина, связан с большим риском неудачного исхода лечения и возникновения рецидивов, особенно, у ВИЧ-положительных больных72-74. Тем не менее, 8-месячный курс лечение можно рекомендовать в случаях, когда не представляется возможным проконтролировать соблюдение больным предписанного режима на этапе продолжения лечения24. Рациональность этого подхода в том, что в случае нарушения больным предписанного режима лечения, вероятность развития резистентности возбудителя к рифампицину будет сведена к минимуму. Ретроспективный анализ результатов лечения туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией показал, что вероятность рецидива может быть сведена к минимуму, если схема лечения включает применение рифампицина в течение 6 месяцев72. Однако при выборе лечебного режима на этапе продолжения лечения следует учитывать такие факторы, как стадия развития ВИЧ-инфекции, необходимость применения и доступность антиретровирусных препаратов, качество контроля и поддержка больного.

    Прием противотуберкулезных препаратов по прерывистой схеме позволяет лучше и более экономично контролировать соблюдение больными предписанного режима без снижения его эффективности. Несколько недавно изданных работ посвящены эффективности прерывистых режимов лечения больных туберкулезом75,76. Результаты этих обзорных исследований, основанных на результатах целого ряда тестов77-82, подтверждают, что прием противотуберкулезных препаратов может проводиться три раза в неделю на протяжении всего курса терапии или два раза в неделю на этапе продолжения лечения без существенного снижения эффективности лечения в целом. Однако ВОЗ и Международный союз по борьбе с туберкулезом и заболеваниями легких рекомендуют воздерживаться от использования прерывистого режима лечения с приемом препаратов два раза в неделю из-за возможных отрицательных последствий, связанных с пропуском одной или двух доз препаратов24,25,83. Несколько упрощенная версия действующих рекомендаций ВОЗ по лечению больных, ранее не лечившихся от туберкулеза, приведена в Таблице 224.

    Таблица 2. Рекомендации по лечению лиц, ранее не лечившихся от туберкулеза24

    Применение

    Начальная фаза лечения

    Фаза продолжения лечения

    Предпочтительно

    INH, RIF, PZA, EMB1,2 ежедн., 2 мес.

    INH, RIF ежедн., 4 мес.

    INH, RIF, PZA, EMB1,23 раза в нед., 2 мес.

    INH, RIF3 раза в нед., 4 мес.

    На усмотрение

    INH, RIF, PZA, EMB2 ежедн., 2 мес.

    INH, EMB ежедн., 6 мес3

    врача

    INH= изониазид, RIF= рифампицин, PZA= пиразинамид, EMB= этамбутол

    1 - Этамбутол можно заменить стрептомицином. 2 - Этамбутол можно исключить на начальном этапе лечения взрослых и детей с отрицательным результатом бактериоскопии мокроты и отрицательным ВИЧ-статусом, если нет быстрого прогрессирования легочного туберкулеза или тяжелых форм внелёгочного туберкулёза. 3 - этот режим имеет повышенную частоту неудачного лечения и рецидивов; следует избегать применения у больных с положительным ВИЧ-статусом.


    Доказательная база рекомендаций относительно доз противотуберкулезных препаратов основана на результатах клинических исследований и лабораторных тестов на животных, а также фармакокинетических и токсических свойствах препаратов. Доказательная база в отношении рекомендуемых доз противотуберкулезных препаратов подробно изложены в публикациях ВОЗ24, Международного союза по борьбе с туберкулёзом и болезнями лёгких25, Американского торакального общества (ATS), Центров профилактики и контроля заболеваний (CDC - США) и Американского общества по борьбе с инфекционными заболеваниями (IDSA)69, а также других организаций83,84. Рекомендуемые дозы препаратов при приеме ежедневно и три раза в неделю представлены в Таблице 3.

    Таблица 3. Дозы противотуберкулёзных препаратов первого ряда для взрослых и детей

    Препарат

    Рекомендуемая доза в мг/кг массы тела (диапазон) и максимальная суточная в мг

    Ежедневный приём Приём три раза в неделю

    изониазид

    5 (4-6), макс. 300 ежедневно 10

    рифампицин

    10 (8-12), макс. 600 ежедневно 10 (8-12), макс. 600 ежедневно

    пиразинамид

    25 (20-30)

    35 (30-40)

    этамбутол

    дети 20 (15-25)*

    30 (25-35)

    взрослые 15 (15-20)

    стрептомицин

    15 (12-18)

    15 (12-18)

    * Рекомендуемая суточная доза этамбутола у детей выше (20 мг/кг), чем у взрослых (15мг/кг) в силу фармакокинетических различий (при одинаковой дозе пиковые сывороточные концентрации этамбутола у детей ниже чем у взрослых.


    Лечение туберкулеза в разных ситуациях, в частности, при заболеваниях печени и почек, при беременности и ВИЧ-инфекции может потребовать коррекции стандартных режимов, а также изменения дозировок или частоты приема препаратов. Такую информацию следует искать в Руководствах ВОЗ, Американского торакального общества (ATS), Центров профилактики и контроля заболеваний (CDC - США) и Американского общества по борьбе с инфекционными заболеваниями (IDSA)24,69.

    Несмотря на недостаток доказательств в отношении того, что комплексные препараты с фиксированной дозой обладают преимуществом перед схемой из монопрепаратов, специалисты полагают, что комплексные препараты снижают риск последствий монотерапии, частоту приобретенной лекарственной устойчивости возбудителя и ошибок в схеме лечения24,69. Кроме того, комплексные препараты с фиксированной дозой способствуют снижению общего количества принимаемых таблеток и тем самым способствуют соблюдению больным предписанного режима химиотерапии85,86.


    [1]Этамбутол можно не применять на начальном этапе лечения взрослых и детей с отрицательным результатом бактериоскопии, при незначительно прогрессирующем легочном туберкулезе, а также при отсутствии тяжелых форм внелегочного туберкулеза и отрицательным ВИЧ-статусом.

    Список литературы

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи. Часть 2

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество
    при поддержке Агентства США по международному развитию (USAID)

    Стандарты диагностики

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Стандарт 1. Все лица, у которых в течение двух, трех и более недель наблюдается неясной этиологии кашель с мокротой, должны обследоваться на туберкулез.

    Краткое пояснение и обоснование

    Наиболее распространенный симптом легочного туберкулеза является стойкий кашель с мокротой, часто сопровождаемый симптомами системного характера - повышение температуры тела, обильное потоотделение во время сна и похудание. Кроме того, может отмечаться лимфаденопатия, в частности, при сопутствующем туберкулезе внелегочной локализации, в особенности у ВИЧ-положительных больных.

    Хотя у большинства больных туберкулезом легких отмечается кашель, этот симптом не обязательно свидетельствует о заболевании. Следует иметь в виду, что кашель характерен для множества других заболеваний системы дыхания: ОРВИ, бронхиальной астмы, хронического обструктивного заболевания легких. Хотя наличие кашля в течение 2-3 недель еще не указывает на заболевание туберкулезом, традиционно во многих национальных и международных руководствах именно такой срок определяется в качестве критерия обследования на туберкулез, в особенности, в районах со средней и высокой распространенностью этого заболевания22-25.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В исследовании, проведенном недавно среди служб первичной медицинской помощи в 9 странах с низким и средним уровнем доходов, жалобы по поводу симптомов заболеваний органов дыхания, включая кашель, составили в среднем 18,4% всех поводов обращения за медицинской помощью пациентов в возрасте от 5 лет и старше. Из них около 5% были отнесены к категории пациентов, у которых заподозрен туберкулез в связи с тем, что приступы кашля неясной этиологии продолжались более 2-3 недель26. Результаты других исследований показали, что в развивающихся странах у 4 -10% взрослых пациентов, обращающихся за медицинской помощью в амбулаторные учреждения, наблюдается стойкий кашель в течение более 2-3 недель27. Это данные могут меняться в зависимости от того, спрашивает ли медицинский работник о наличии кашля у пациента. Пациенты с респираторными заболеваниями, таким образом, составляют значительную среди обращающихся в учреждения первичной медицинской помощи26,27.

    Данные по Индии, Алжиру и Чили, в целом, показывают, что доля пациентов с положительными результатами бактериоскопии мокроты постепенно возрастает по мере

    увеличения продолжительности кашля от 1-2 до 3-4 и более недель28. В результате этих же исследований выяснилось, что даже среди пациентов, у которых кашель отмечается не столь продолжительное время, частота выявления туберкулеза существенно возрастает. Результаты исследования, проведенного недавно в Индии, показали, что пороговое значение продолжительности кашля порядка >2 недель может служить показанием к немедленному сбору мокроты для лабораторного исследования, поскольку количество пациентов с подозрением на туберкулез в этом случае увеличивается на 61% и, что более важно, выявление случаев туберкулеза увеличивается на 46%, если за 100% принять число выявленных при продолжительности кашля 3 и более недель29. Эти результаты подтверждают, что опрос всех обратившихся за медицинской помощью взрослых пациентов на предмет наличия у них кашля способствует выявлению случаев туберкулеза. У 15% пациентов из числа тех, которые сами, без подсказки со стороны медицинского работника, сообщили о наличии у них кашля, были получены положительные результаты бактериоскопии мокроты. Более того, у 7% пациентов, из числа тех, которые сами не сообщили о наличии у них кашля продолжительностью >2 недель, а лишь подтвердили это в ответ на вопрос медицинского работника, также были получены положительные результаты бактериоскопии29.

    Выбор порогового значения продолжительности кашля порядка 2-3 недель является очевидным компромиссным решением, поэтому следует признать, что хотя такое решение помогает снизить рабочую нагрузку клиник и лабораторий, оно может привести к упущению отдельных случаев заболевания туберкулезом. Частота выявления туберкулеза среди пациентов с хроническим кашлем зависит от распространенности туберкулеза среди населения в целом27. В странах с низкой распространенностью туберкулеза наличие хронического кашля, скорее всего, может быть связано с какими - либо другими причинами. Напротив, в странах с высокой распространенностью туберкулеза вероятность именно этого заболевания следует рассматривать в первую очередь наряду с другими распространенными заболеваниями – бронхиальной астмой, бронхитом и бронхоэктазами.

    В целом следует отметить, что уделяя особое внимание взрослым и детям с хроническим кашлем, можно максимально увеличить вероятность выявления случаев туберкулеза легких. К сожалению, данные нескольких исследований показывают, что пациенты с респираторными симптомами не всегда обследуются на туберкулез12,15,17-20,30. Подобное отношение не позволяет использовать все шансы для раннего выявления заболевания, приводит к тяжелым формам туберкулеза и распространениюM. tuberculosisсреди окружающих и членов семьи больного.

    Стандарт 2. У всех пациентов (взрослых, подростков, детей, у которых наблюдается кашель с мокротой и имеется подозрение на легочный туберкулез) необходимо получить две (или, лучше, три) пробы мокроты для микроскопии. При возможности, нужно взять одну пробу утром, сразу после пробуждения.

    Краткое пояснение и обоснование

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Чтобы диагностировать туберкулез, необходимо сделать все возможное для выявления возбудителя заболевания. Микробиологически диагноз может быть подтвержден на основе результатов культурального исследования на комплексM. tuberculosis(или, при возможности, путем идентификации специфических последовательностей нуклеиновых кислот) в пробах, взятых в месте локализации патологического процесса. Однако на практике в настоящее время многие лаборатории не располагают материально-технической базой для проведения культуральных исследований. К счастью, микроскопия окрашенных препаратов мокроты доступна практически везде, поэтому диагностика туберкулеза может проводиться на основе выявления кислотоустойчивых микобактерий. На территориях с высокой распространенностью туберкулеза выявление кислотоустойчивых микобактерий в окрашенных препаратах мокроты демонстрирует высокую специфичность, поэтому положительный результат микроскопии мокроты можно рассматривать как подтверждение диагноза. Кроме высокой специфичности к комплексуM. tuberculosis, выявление кислотоустойчивых микобактерий при микроскопии играет важную роль по трем причинам: это - наиболее быстрый метод диагностики туберкулеза; позволяет выявить больных с тяжелым развитием патологии, чреватым высоким риском летального исхода; дает возможность выявить больных, являющихся распространителями инфекции. Следует отметить, что среди ВИЧ-инфицированных лиц наблюдается более высокая смертность больных туберкулезом с отрицательными результатами микроскопии, чем с положительными.31.

    Как правило, обеспечение условий, при которых и медицинские работники, и пациенты имели бы необходимый доступ к лабораториям для проведения микроскопии, входит в обязанности представителей государственных служб здравоохранения (национальных программ борьбы с туберкулезом и пр.). Более того, крайне важно, чтобы в отношении всех лабораторий проводилась оценка качества работы, а самими лабораториями были разработаны программы повышения качества. Оценка качества работы лабораторий микроскопии должна проводиться соответствующим государственными органом (как правило, представителями национальной программы борьбы с туберкулезом).

    Неправильный диагноз, поставленный перед началом лечения, приводит к риску ненужного, неправильного или неудачного лечения. Более того, подобный подход чреват несвоевременной постановкой правильного диагноза и назначением соответствующего лечения. Рассматриваемый стандарт применим в равной мере к взрослым пациентам, а также к подросткам и детям. При надлежащем подходе и контроле в большинстве случаев у детей в возрасте пяти лет и старше могут быть получены образцы мокроты. У подростков (хотя они часто относятся к детской возрастной группе, по крайней мере, до 15 лет) получить пробы мокроты не составляет большого труда. Поэтому фактор возраста не может рассматриваться как препятствие для сбора проб мокроты у детей и подростков.

    В приведенной ниже информации рассматриваются различные результаты получения, обработки и исследования проб мокроты. Эти рекомендации следует применять с учетом местной практики и действующих методических рекомендаций.

    Оптимальное количество проб, необходимое для постановки диагноза, явилось предметом изучения многих исследователей. В проведенном недавно обзорном исследовании34, включающем результаты нескольких источников, указывается, что положительные результаты бактериоскопии первой пробы мокроты были получены в среднем у 83-87% всех пациентов, у которых в конечном результате были обнаружены кислотоустойчивые микобактерии. Во второй пробе мокроты дополнительно получены положительные результаты еще у 10-12% пациентов и в третьей пробе – еще у 3-5%. Строгий системный анализ 41 исследования, посвященного этому вопросу, показывает похожее распределение полученных результатов: в среднем, во второй пробе выявлялось дополнительно 13% положительных результатов, а в третьей пробе – дополнительно еще 4% всех положительных случаев35. В тех работах, в которых в качестве контрольного стандарта использовались результаты культуральных исследований, среднее увеличение положительных результатов при исследовании второй пробы составило 9%, а третьей пробы – 4%35.

    Проведенный недавно повторный анализ данных, полученных в 42 лабораториях 4 стран с высокой распространенностью туберкулеза, показал, что рост положительных результатов исследования за счет исследования третьей последовательно отобранной пробы мокроты составлял от 0,7% до 7,2%36. Исходя из этих данных, можно прийти к заключению, что для диагностики туберкулеза необходимо взять не менее двух проб мокроты. В случаях, когда имеются соответствующие возможности, можно направлять для лабораторного исследования еще и третью пробу, но исследование более трех проб мокроты вряд ли целесообразно, поскольку не может в значительной мере повысить эффективность диагностики35. Кроме того, исследование третьей пробы может оказаться полезным только для подтверждения диагноза, если одна или две предыдущие пробы дали положительный результат. Крайне желательно, чтобы результаты микроскопии мокроты направлялись лечащему врачу в течение одного рабочего дня с момента отправки проб. Не меньшее значение имеет также и время сбора проб. Результаты исследований показывают, что эффективность лабораторных анализов максимальна, если пробы мокроты получены утром, после пробуждения от ночного сна35,37-39. Возможно, совершенно необязательно собирать только утренние пробы, но, про крайней мере, одна из них должна быть получена утром.

    Разработано множество методик для повышения эффективности микроскопии мокроты 40-42. В целом, чувствительность микроскопии (в сопоставлении с культуральными исследованиями) значительно возрастает при увеличении концентрации мокроты посредством центрифугирования и/или седиментации (обычно в результате обеззараживания такими препаратами как NaOH и NaLC) или обоих способов по сравнению с прямой микроскопией (т. е. неконцентрированной) мокроты. Всесторонний анализ результатов 83 исследований по воздействию различных физических и/или химических факторов, используемых для концентрации и обработки мокроты перед микроскопией, показывает, что более высокая концентрация мокроты способствует повышению чувствительности микроскопии на 15-20% по сравнению с прямой микроскопией40. Несмотря на явные преимущества концентрации мокроты, этот метод не лишен недостатков. В частности, центрифугирование - достаточно сложная технологическая операция, требующая электроэнергии, и, кроме того, она связана с повышенным риском инфицирования лабораторного персонала. Поэтому представляется отнюдь не очевидным, что преимущества этого метода превалируют над недостатками его применения, в особенности, в странах с ограниченными ресурсами.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Флуоресцентная микроскопия позволяет применять технологию окрашивания препаратов аурамином, при которой кислотоустойчивые микобактерии флуоресцируют на темном фоне. Этот метод сейчас широко используется во многих странах мира. Результаты сравнительного исследования свидетельствуют о том, что чувствительность метода прямой микроскопии с флуоресцентным окрашиваем несколько выше чем при окраске по Цилю-Нильсену, в качестве золотого стандарта использованы результаты культуральных исследований41. Эти результаты были подтверждены данными систематического всестороннего обзора 43 исследований, согласно которому флуоресцентная микроскопия обладает более высокой чувствительностью ( в среднем на 10%) по сравнению с традиционной световой микроскопией42. При этом сравнивалась и была признана адекватной специфичность флуоресцентной микроскопии и микроскопии при окраске по Цилю-Нильсену42. Совокупность таких качеств, как высокая чувствительность при, по крайней мере, не меньшей специфичности, указывает на высокую надежность и эффективность флуоресцентной микроскопии. Однако более высокая стоимость этого метода и сложность проведения анализа могут затруднить его широкое применение. Поэтому представляется целесообразным применять флуоресцентную микроскопию в центрах, которые имеют штат опытных микроскопистов и ежедневно проводят большое количество анализов, при этом необходимо внедрение надлежащей системы контроля качества.

    Стандарт 3. У всех пациентов (взрослых, подростков, детей), у которых подозревается внелегочный туберкулез, необходимо получить пробы биологических субстратов, соответствующей локализации для проведения микроскопии, а также, если имеются соответствующие условия, для проведения культуральных и морфологических исследований.

    Краткое пояснение и обоснование

    Случаи внелегочного туберкулеза (без сочетания с легочной локализацией процесса) в популяциях с низкой распространенностью ВИЧ-инфекции составляют до 15­-20% заболеваемости туберкулезом. В популяциях с более высокой распространенностью ВИЧ-инфекции соответствующий показатель выше. Из-за сложности получения материала для исследования при некоторых локализациях внелегочного туберкулеза, бактериологическое подтверждение заболевания часто связано с большими трудностями. Но несмотря на это, бактериологическое подтверждение диагноза должно оставаться базовым принципом диагностики туберкулеза. Как правило, внелегочные очаги туберкулезного процесса содержат гораздо меньшее количествоM. tuberculosis, поэтому микроскопическое выявление кислотоустойчивых микобактерий в пробах из внелегочных очагов весьма затруднено, и в таких случаях результаты культуральных исследований приобретают большое значение. Например, микроскопические исследования проб плевральной жидкости при туберкулезе плевры позволяет выявить лишь 5-10% случаев этого заболевания. Столь же незначительны результаты микроскопии проб спинномозговой жидкости при туберкулезном менингите. Учитывая низкую результативность микроскопии, при внелегочном туберкулезе культуральные и морфологические исследования приобретают особое значение, например, в диагностическом исследовании проб ткани лимфатических узлов, полученных при помощи игловой биопсии. Кроме получения проб из предполагаемых очагов развития туберкулезного процесса, целесообразно также прибегать к рентгенографии грудной клетки и лабораторному исследованию мокроты, в особенности, у ВИЧ-положительных пациентов, у которых чаще всего встречается бессимптомный туберкулез легких43.

    Лечение пациентов, у которых наблюдаются тяжелое или быстро развивающееся заболевания, ассоциированные с туберкулезом, необходимо начинать немедленно, даже до лабораторного подтверждения диагноза. Лечение следует начинать до получения результатов лабораторного исследования и лишь позднее внести необходимые поправки и изменения в схему лечения с учетом результатов микроскопии.

    Стардарт 4. У всех пациентов, у которых по результатам рентгенологического обследования имеется подозрение на туберкулез, необходимо собрать пробы мокроты для проведения микроскопии.

    Краткое пояснение и обоснование

    Рентгенография грудной клетки – чувствительный, но недостаточно специфичный метод диагностики туберкулеза44. Лучевая диагностика (рентгенография и флюорография) туберкулеза легких или иной локализации может оказаться полезной для дальнейшего обследования лиц с подозрением на туберкулез. Однако выявление туберкулеза не может опираться исключительно на лучевые методы диагностики. Учет данных только рентгенографии при диагностике туберкулеза может привести как к гипердиагностике, так и к упущению случаев заболевания туберкулезом, а также иных заболеваний. В качестве подтверждающих данных можно привести результаты исследования, проведенного в Индии, при котором 2 229 амбулаторных больных были обследованы с применением флюорографии, при этом у 227 пациентов по критериям лучевой диагностики был диагностирован туберкулез45,46. После этого у 81 (36%) из указанных 227 пациентов были получены отрицательные результаты культуральных исследований, а у 31 (1,5%), из числа 2 002 пациентов без рентгенологических признаков туберкулеза, были получены положительные результаты культуральных исследований. Рассматривая эти результаты с точки зрения чувствительности лучевых методов, можно прийти к заключению, что 31 (17,5%) из 177 пациентов с положительным результатом культурального метода были бы упущены, если бы диагностика опиралась исключительно на данные флюорографии. Результаты этого исследования свидетельствуют, что в выявлении туберкулеза использование результатов только лучевых методов совершенно недостаточно.

    Проведение рентгенографии грудной клетки может оказаться полезным при обследовании больных с отрицательными результатами микроскопии мокроты, чтобы подтвердить наличие легочного туберкулеза или выявить другие нарушения, которые могут быть причиной наблюдаемых симптомов. Применительно к диагностике туберкулеза, лучевые методы исследования оказываются наиболее целесообразными, в случаях, когда наблюдаемые симптомы свидетельствуют о заболевании туберкулезом, но микроскопия мокроты дает отрицательный результат (см. Стандарт 5).

    Список литературы

    Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи. Часть 1

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
    Агентства США по международному развитию (USAID)

    Список сокращений

    АРТ Антиретровирусная терапия

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    ВИЧ Вирус иммунодефицита человека

    МЛУ-ТБ Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью

    СПИД Синдром приобретенного иммунодефицита

    CDC Центры по профилактике и контролю заболеваний, США

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    DOT Лечение под непосредственным наблюдением

    DOTS Международная стратегия борьбы с туберкулезом

    KNCV Нидерландская Королевская ассоциация борьбы с туберкулезом

    EMB Этамбутол

    INH Изониазид

    PZA Пиразинамид

    RIF Рифампицин

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    UNAIDS Объединенная программа ООН по борьбе с ВИЧ/СПИДом

    USAID Агентство США по международному развитию

    ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

    Стандарты диагностики

    Стандарт 1. Все лица, у которых в течение двух, трех и более недель наблюдается кашель с мокротой неясной этиологии, должны обследоваться на туберкулез.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Стандарт 2. У всех пациентов (взрослых, подростков, детей, у которых наблюдается кашель с мокротой и имеется подозрение на туберкулез) необходимо взять две (а лучше три) пробы мокроты для микроскопии. При возможности, одна из проб должна быть собрана утром.

    Стандарт 3. У всех пациентов (взрослых, подростков, детей), в отношении которых имеется подозрение на внелёгочный туберкулёз, необходимо забрать пробы для микроскопии биологического материала, соответствующие предполагаемой локализации процесса, а также, если имеются соответствующие условия, провести культуральные и морфологические исследования этих проб.

    Стандарт 4. У всех пациентов, у которых по результатам рентгенологических исследований легких имеется подозрение на туберкулёз, необходимо направить пробы мокроты на микроскопию.

    Стандарт 5. Диагноз отрицательного по бактериоскопии лёгочного туберкулёза устанавливается на основании следующих критериев: не менее трёх отрицательных анализов мокроты (включая, по крайней мере, одну утреннюю пробу); результаты рентгенологического обследования лёгких указывают на наличие заболевания туберкулёзом; отсутствие эффекта от лечения противомикробными препаратами широкого спектра действия (ПРИМЕЧАНИЕ: при этом следует избегать применения препаратов группы фторхинолонов из-за их активности в отношенииM. tuberculosis, что вызовет некоторое улучшение в состоянии больных туберкулёзом). Если имеется возможность культурального исследования, то у таких пациентов необходимо направить мокроту для его проведения. Диагностическое обследование пациентов, больных ВИЧ-инфекцией или имеющих подозрение на ее наличие, следует максимально ускорить.

    Стандарт 6. Диагноз туберкулеза торакальной локализации (т. е. лёгких, плевры, лимфатических узлов) у детей, имеющих клинические симптомы, характерные для туберкулеза, и отрицательные результаты микроскопии мокроты, устанавливается по данным рентгенологического обследования, или на основе заключения о возможных контактах с больным туберкулёзом, или на основе данных о наличии инфицированности микобактериями туберкулеза (по результатам туберкулиновой кожной пробы или теста на высвобождение гамма-интерферона). Если имеется возможность провести культуральные исследования, то у таких детей необходимо взять пробы мокроты (посредством откашливания, желудочных смывов, вызывания кашлевого рефлекса) для этого исследования.

    Стандартылечения

    Стандарт 7. Каждый медицинский работник, оказывающий лечебную помощь больному туберкулёзом, принимает на себя важную функцию и ответственность с позиций общественного здравоохранения. Реализуя эту функцию медицинский работник обязан предписывать надлежащий режим лечения и осуществлять необходимый контроль за его соблюдением больным, вмешиваясь в случае его нарушения. Это поможет обеспечить соблюдение предписанного режима вплоть до завершения курса лечения.

    Стандарт 8. Все больные (в том числе, с ВИЧ-инфекцией), не лечившиеся ранее от туберкулёза, должны пройти принятые в международной практике курсы лечения препаратами первого ряда. На начальном этапе лечения проводится двухмесячный курс химиотерапии с применением изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. На этапе продолжения лечения предпочтительно применять изониазид и рифампицин в течение 4-х месяцев. В качестве альтернативного подхода на этапе продолжения лечения можно применять изониазид в комбинации с этамбутолом в течение 6 месяцев, если не представляется возможным проконтролировать соблюдение больным предписанного режима при высоком риске неудачного лечения или рецидива, в особенности, если больной ВИЧ-инфицирован.

    Дозы противотуберкулёзных препаратов также должны соответствовать международным рекомендациям. Рекомендуется применять фиксированные дозы двух (изониазид и рифампин), трёх (изониазид, рифампин и пиразинамид) или четырёх (изониазид, рифампин, пиразинамид и этамбутол) препаратов, в особенности, если не представляется возможным проконтролировать их биоусвояемость.

    Стандарт 9. Чтобы стимулировать и контролировать соблюдение больными предписанных режимов лечения, необходимо применять подходы, учитывающие возрастные, половые особенности и потребности пациента, основывающиеся на взаимном уважении между больным и лечащим врачом. Контроль и поддержка с учётом возрастных и половых особенностей больных должны распространяться на все лечебные мероприятия и вспомогательные службы и включать такие элементы, как консультирование пациентов и информационно-просветительная работа. Ключевой компонент лечения, ориентированного на пациента, включает обеспечение мер по оценке и стимулированию соблюдения больными предписанного режима лечения, а также вмешательство в случаях нарушения больным этого режима. Эти меры должны быть приемлемыми как для пациента, так и для лечащего врача. Кроме того, эти меры должны включать наблюдение за приемом каждой дозы противотуберкулезных препаратов больным (лечение под непосредственным наблюдением - DOT), проводимое лицом, которое пользуется доверием со стороны лечащего врача и пациента и подотчётно органам здравоохранения.

    Стандарт 10. У всех пациентов необходимо проводить мониторинг эффективности лечения, который у больных лёгочным туберкулёзом лучше всего осуществлять по результатам микроскопии мокроты (две пробы) в сроки (не реже): завершение начального этапа лечения (через два месяца после начала лечения), через пять месяцев лечения и в конце курса лечения. Больные, у которых получены положительные результаты микроскопии мокроты на пятом месяце лечения, относятся к категории пациентов с неудачным исходом лечения. Лечение таких больных необходимо соответствующим образом скорректировать (см. Стандарты 14 и 15). Эффект лечения у больных с внелёгочным туберкулёзом и у детей лучше всего оценивать по клиническим симптомам. Контрольные рентгенологические обследования, как правило, не являются необходимостью и могут ввести в заблуждение.

    Стандарт 11. Для всех пациентов необходимо вести строгий учёт принимаемых препаратов, результатов бактериологических исследований и наличия побочных эффектов противотуберкулезных препаратов.

    Стандарт 12. В регионах с высокой распространённостью ВИЧ-инфекции среди населения возможно увеличение частоты случаев сочетания туберкулёза и ВИЧ - инфекции, поэтому в таких регионах необходимо проводить консультирование по ВИЧ - инфекции всех больных туберкулёзом во время прохождения курса лечения. В регионах с низкой распространённостью ВИЧ-инфекции следует проводить консультирование и обследование больных на ВИЧ в случае появления у них симптомов, характерных для ВИЧ-инфекции, а также в случае наличия контакта больного туберкулёзом с ВИЧ - инфицированными лицами.

    Стандарт 13. Во всех случаях туберкулёза с сопутствующей ВИЧ-инфекцией следует оценивать целесообразность применения антиретровирусной терапии. Всем больным, у которых имеются соответствующие показания, следует обеспечить доступ к антиретровирусной терапии. Учитывая трудности, связанные с одновременным применением противотуберкулёзной и антиретровирусной терапии, необходимы консультации со специалистом, прежде чем назначить одновременное лечение туберкулёза и ВИЧ-инфекции независимо от того, какое из этих заболеваний было первым. В любом случае лечение туберкулёза не следует откладывать на более позднее время. Больным туберкулезом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией следует также назначать ко-тримоксазол для профилактики других инфекций.

    Стандарт 14. Во всех случаях лечения больных туберкулёзом важно оценивать вероятность лекарственной устойчивости возбудителя, исходя из результатов предшествующего лечения, его контактов с источником лекарственно устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза и степени распространенности лекарственной устойчивости среди населения данного региона. Исследование на лекарственную устойчивость возбудителя следует проводить во всех случаях неудачного исхода лечения и у хронических больных. У пациентов с подозрением на наличие лекарственной устойчивости возбудителя необходимо срочно провести культуральное исследование и тесты на чувствительность выделенных штаммов к изониазиду, рифампину и этамбутолу.

    Стандарт 15. В отношении больных с лекарственно устойчивым туберкулёзом (в особенности, МЛУ) следует прибегать к специальным режимам лечения с применением противотуберкулёзных препаратов второго ряда. Необходимо использовать, по крайней мере, четыре препарата, к которым имеется подтверждённая или предполагаемая чувствительность возбудителя, а курс лечения должен продолжаться не менее 18 месяцев. Для обеспечения соблюдения больными предписанного режима лечения важно опираться на методы, ориентированные на пациента. Необходимо также проконсультироваться с врачом, имеющим опыт лечения больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью.

    Стандарты обязанностей органов и учреждений здравоохранения

    Стандарт 16. Важно обеспечить, чтобы все лица (в первую очередь, дети в возрасте до 5 лет и пациенты с ВИЧ-инфекцией), имевшие контакт с заразным больным туберкулёзом, прошли обследование и лечение в соответствии с международными рекомендациями. Дети в возрасте до 5 лет и лица с ВИЧ-инфекцией, имевшие контакт с заразным больным туберкулёзом, должны обследоваться на инфицированностьM. tuberculosisи на заболевание туберкулёзом.

    Стандарт 17. Все медицинские учреждения обязаны информировать местные органы здравоохранения о случаях заболевания туберкулезом, о пациентах, проходящих курс лечения по поводу туберкулеза, а также о результатах этого лечения в соответствии с действующими нормативными требованиями.

    В процессе разработкиМеждународных стандартов оказания противотуберкулезной помощи было выделено несколько направлений, нуждающихся в дополнительных научных исследованиях. Результаты этих исследований (некоторые из которых проводятся в настоящее время) и их систематический анализ создадут прочную основу для разработки рациональных, основанных на принципах доказательной медицины, подходов к лечению туберкулёза и борьбе с этим заболеванием. Проводимые организационные и клинические исследования послужат разработке новых механизмов борьбы с туберкулёзом.

    Список литературы

    STADA AG подвела итоги первой половины 2010 года

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    На правах рекламы

    Основные результаты Группы компаний:

    • Объем продаж STADA AG увеличился на 3% и составил 778.1 млн. евро
    • Чистая прибыль достигла 50 млн. евро (+4%), скорректированный доход – 59,7 млн. евро (+14%)
    • Показатель EBITDA вырос на 15% и составил 142,9 млн. евро, скорректированная EBITDA – 148,6 млн. евро (+18%)
    • Подтвержден позитивный прогноз на 2010 год: несмотря на сложную конъюнктуру на некоторых локальных рынках, ожидается рост продаж и выручки с сохранением стабильного уровня операционной рентабельности.

    STADA AG опубликовала финансовую отчетность по итогам деятельности в первой половине 2010 года. По итогам полугодия, компания зафиксировала рост продаж и прибыли, а также увеличение практически всех показателей рентабельности. По мнению Совета директоров STADA AG, в непростых условиях на отдельных локальных рынках, Группа продемонстрировала за отчетный период уверенный рост, в целом соответствующий ожиданиям начала текущего года.

    В первом полугодии 2010 года продажи STADA AG в России, фармацевтический рынок которой на протяжении многих лет остается важнейшим внешним рынком для Группы, увеличились на 17% в рублях. Выручка в евро по сравнению с аналогичным периодом 2009 года выросла на 24% по до 96,8 млн. евро.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Совокупный объем продаж представительства STADA в Украине в первом полугодии 2010 года увеличился на 29% и составил 9,977 млн. евро. Благодаря успешной работе STADA поднялась на 17-е место в общем рейтинге производителей по объему розничных продаж. Доля холдинга на украинском рынке увеличилась и составила 1,38% (по данным базы данных мониторинга розничных продаж Фармстандарт компании «Морион»).

    Станислав Дьяченко, директор украинского представительства холдинга STADA CIS комментирует показатели деятельности холдинга в Украине: «Полученные результаты подтвердили правильность маркетинговой политики компании, эффективность сделанных инвестиций и сбалансированность нашего продуктового портфеля. Мы продолжим придерживаться данной стратегии и во втором полугодии 2010».

    Информационная справка

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    STADA CIS – фармацевтический холдинг в составе международного концерна STADA, образован в результате объединения и реструктуризации бизнесов компаний НИЖФАРМ и МАКИЗ-ФАРМА.

    Холдинг включает компании трех направлений:

    STADAPharmDevelopment– разработка лекарственных средств

    STADAMarketing(Россия), STADAUkraine, STADACentralAsia(Казахстан, Кыргызстан, Таджикистан, Туркменистан, Узбекистан) - маркетинг и продажи

    НИЖФАРМ (Нижний Новгород), МАКИЗ-ФАРМА (Москва), СКОПИНФАРМ (Рязанская обл.) – производство лекарственных средств, ХЕМОФАРМ (Калужская обл.)

    Все производственные площадки холдинга соответствуют стандартам GMP.

    На сегодняшний день, продуктовый портфель STADA CISВключает более 100 наименований лекарственных препаратов различных АТС-классов и форм выпуска.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По данным ЦМИ «Фармэксперт», холдинг занимает второе место среди российских фармпроизводителей по объему выпуска продукции по итогам 2009 года.

    В Украине STADA CIS входит в ТОР20 маркетирующих организаций (по данным компании «Фармстандарт»)

    По материалам компании STADA AG

    Хартія прав та обов’язків осіб, що мають туберкульоз

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Хартія прав та обов’язків осіб, що мають туберкульоз, (далі – Хартія) окреслює основні права та обов’язки осіб, хворих на туберкульоз. Вона розширює можливості пацієнтів та людей, що їх оточують, через надання знань про права та обов’язки, пов’язані з захворюванням. Створена за ініціативою та за участю пацієнтів з усього світу, Хартія спрямована на формування взаємовигідних відносин між особами, що мають туберкульоз, та постачальниками медичних послуг.

    Хартія визначає шляхи, за допомогою яких пацієнти, населення, постачальники медичних послуг (як приватні, так і державні), та уряди можуть співпрацювати у відкритих партнерських взаємовідносинах з метою покращення надання медичної допомоги особам, що мають туберкульоз, та підвищення ефективності процесу лікування. Хартія закликає залучені сторони до взаємної відповідальності при встановленні партнерських стосунків.

    Розроблена одночасно з Міжнародними стандартами надання медичної допомоги особам, що мають туберкульоз, з метою пропагування орієнтованого на пацієнта підходу, Хартія застосовує принципи охорони здоров’я та захисту прав людини, сформульовані Організацією Об’єднаних Націй, ЮНЕСКО, ВООЗ, Радою Європи, а також відображені у інших місцевих та національних угодах.

    Хартія прав та обов’язків осіб, що мають туберкульоз, використовує принцип "активного залучення пацієнтів", згідно з яким розширення можливостей осіб, що мають туберкульоз, є фактором, вкрай важливим для подолання цієї хвороби, через налагодження ефективного співробітництва з постачальниками медичних послуг та владою. Хартія, перший світовий стандарт, орієнтований на підтримку пацієнтів, є засобом налагодження співробітництва на основі спільної мети для всіх учасників боротьби з туберкульозом

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Права пацієнтів

    1. Медична допомога

    • Право на вільний та рівний доступ до послуг з лікування туберкульозу, починаючи з моменту встановлення діагнозу до повного завершення курсу лікування, незалежно від фінансово-економічного, правового статусу, раси, статі, віку, мови, релігійних переконань, сексуальної орієнтації, культурних традицій та наявності інших захворювань
    • Право на отримання медичної допомоги та лікування у відповідності з новими Міжнародними стандартами надання медичної допомоги особам, що мають туберкульоз, орієнтованого на потреби пацієнтів, включаючи лікування туберкульозу з множинною медикаментозною стійкістю (ММС-ТБ) чи супутньою інфекцією вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), а також профілактичне лікування для дітей молодшого віку та інших груп, що мають високий ризик інфікування туберкульозом
    • Право на користування перевагами, отриманими внаслідок участі у заходах аутріч освітньо-профілактичних програм загально-медичного характеру серед населення.

    2. Гідність

    • Право на повагу і гідне ставлення при лікуванні, включаючи отримання медичних послуг без стигматизації, упередження або дискримінації з боку постачальників медичної допомоги чи владних органів
    • Право на отримання якісної медичної допомоги з гідним ставленням та за моральної підтримки членів сім’ї, друзів і громади

    3. Доступ до інформації

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • Право на отримання інформації щодо доступних послуг з лікування туберкульозу, обов’язків, зобов’язань, прямих та непрямих витрат, пов’язанимих з лікуванням туберкульозу
    • Право на отримання своєчасної, лаконічної та зрозумілої інформації щодо стану хворого, діагнозу, прогнозу (щодо можливого розвитку захворювання), пропонованого курсу лікування, з повідомленням про найбільш розповсюджені ризики та доступні альтернативні методи лікування
    • Право на інформацію щодо назв та необхідних доз будь-яких медичних препаратів або інших медичних втручань, що можуть бути приписані, їхньої лікувальної дії та можливих побічних ефектів для організму людини, а також можливого впливу на інші захворювання пацієнта та супутнє лікування
    • Право на доступ до інформації медичного характеру, що стосується захворювання пацієнта та його лікування, а також на отримання копії медичної картки на запит пацієнта чи уповноваженої ним особи
    • Право на зустрічі з метою спілкування та обміну досвідом за принципом "рівний-рівному" з іншими пацієнтами, а також на добровільне консультування в будь-який час з моменту встановлення діагнозу до повного завершення курсу лікування

    4. Вибір

    • Право на отримання додаткового незалежного медичного висновку, з доступом до попередньої медичної документації
    • Право погодитись чи відмовитись від оперативного втручання в разі доступності хіміотерапії, та на поінформованість щодо медичних та юридичних наслідків, пов’язаних з наявністю інфекційного захворювання
    • Право на вільний вибір щодо участі у дослідницьких проектах без компроментації лікування

    5. Конфіденційність

    • Право на повагу до конфіденційності приватної інформації, особистої гідності, релігійних переконань та культурних особливостей
    • Право на збереження конфіденційності інформації стосовно медичного стану пацієнта, і можливість розголошення цієї інформації для інших сторін лише за згодою пацієнта

    6. Юридичні права

    • Право на можливість подання скарг згідно з процедурою, передбаченою органами охорони здоров’я, і на швидкий та справедливий розгляд таких скарг
    • Право на подання апеляції до вищих за рангом органів, у разі якщо попередню скаргу не було задоволено, і на отримання інформації щодо результатів розгляду апеляції у письмовому вигляді

    7. Об’єднання та організації

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • Право на приєднання до тих, що існують, або заснування нових організацій пацієнтів та їхніх родичів і на пошук підтримки для розвитку таких організацій та місцевих асоціацій з боку постачальників медичних послуг, органів влади та громадянського суспільства.
    • Право на участь в якості зацікавленої сторони у розвитку, впровадженні, моніторингу і оцінці політики та програм у сфері туберкульозу разом з місцевими, національними та міжнародними органами охорони здоров’я

    8. Захист

    • Право на збереження місця роботи після встановлення діагнозу та відповідну реабілітацію після завершення курсу лікування
    • Право на забезпечення харчуванням або, в разі необхідності, харчовими додатками для досягнення кращого лікувального ефекту
    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Обов’язки пацієнтів

    1. Надання інформації

    • Обов’язок повідомити постачальника медичних послуг щодо теперішнього стану здоров’я, минулих захворювань, наявності алергій та інших важливих деталей
    • Обов’язок повідомити постачальника медичних послуг щодо наявних контактів з сім’єю, друзями, а також іншими особами, які можуть чи могли бути інфікованими туберкульозом внаслідок контакту з хворим

    2. Дотримання режиму лікування

    • Обов’язок дотримуватись приписаного й узгодженого плану лікування та свідомо дотримуватись інструкцій із захисту здоров’я пацієнта та його оточення
    • Обов’язок повідомити постачальника медичних послуг у разі виникнення будь-яких труднощів чи проблем у дотриманні режиму лікування, а також у випадку, коли будь-яка частина режиму лікування не є повністю зрозумілою

    3. Внесок у громадське здоров’я

    • Обов’язок робити внесок у громадське здоров’я та благополуччя через заохочення інших звертатись по медичну допомогу в разі виникнення симптомів туберкульозу
    • Обов’язок бути зацікавленим у дотриманні прав інших пацієнтів та постачальників медичних послуг, з розумінням того, що гідність і взаємоповага є основою взаємовідносин між усіма учасниками боротьби з туберкульозом

    4. Солідарність

    • Моральний обов’язок бути солідарним з іншими пацієнтами на шляху до спільної мети – вилікувати туберкульоз
    • Моральний обов’язок обмінюватись інформацією та знаннями, отриманими протягом лікування, та розповсюджувати ці відомості серед членів своєї громади з метою подальшого поширення знань про туберкульоз
    • Моральний обов’язок брати участь у спільних громадських заходах з метою подолання туберкульозу

    Зі спільною метою, взаємною повагою, всі разом, ми можемо підвищити стандарти надання медичної допомоги.

    ЛИКАР. ИНФО по материалам ВОЗ

    Хартія прав та обов’язків осіб, що мають туберкульоз

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Хартія прав та обов’язків осіб, що мають туберкульоз, (далі – Хартія) окреслює основні права та обов’язки осіб, хворих на туберкульоз. Вона розширює можливості пацієнтів та людей, що їх оточують, через надання знань про права та обов’язки, пов’язані з захворюванням. Створена за ініціативою та за участю пацієнтів з усього світу, Хартія спрямована на формування взаємовигідних відносин між особами, що мають туберкульоз, та постачальниками медичних послуг.

    Хартія визначає шляхи, за допомогою яких пацієнти, населення, постачальники медичних послуг (як приватні, так і державні), та уряди можуть співпрацювати у відкритих партнерських взаємовідносинах з метою покращення надання медичної допомоги особам, що мають туберкульоз, та підвищення ефективності процесу лікування. Хартія закликає залучені сторони до взаємної відповідальності при встановленні партнерських стосунків.

    Розроблена одночасно з Міжнародними стандартами надання медичної допомоги особам, що мають туберкульоз ([1]), з метою пропагування орієнтованого на пацієнта підходу, Хартія застосовує принципи охорони здоров’я та захисту прав людини, сформульовані Організацією Об’єднаних Націй, ЮНЕСКО, ВООЗ, Радою Європи, а також відображені у інших місцевих та національних угодах.

    Хартія прав та обов’язків осіб, що мають туберкульоз, використовує принцип "активного залучення пацієнтів", згідно з яким розширення можливостей осіб, що мають туберкульоз, є фактором, вкрай важливим для подолання цієї хвороби, через налагодження ефективного співробітництва з постачальниками медичних послуг та владою. Хартія, перший світовий стандарт, орієнтований на підтримку пацієнтів, є засобом налагодження співробітництва на основі спільної мети для всіх учасників боротьби з туберкульозом.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Права пацієнтів

    1. Медична допомога

    • Право на вільний та рівний доступ до послуг з лікування туберкульозу, починаючи з моменту встановлення діагнозу до повного завершення курсу лікування, незалежно від фінансово-економічного, правового статусу, раси, статі, віку, мови, релігійних переконань, сексуальної орієнтації, культурних традицій та наявності інших захворювань
    • Право на отримання медичної допомоги та лікування у відповідності з новими Міжнародними стандартами надання медичної допомоги особам, що мають туберкульоз, орієнтованого на потреби пацієнтів, включаючи лікування туберкульозу з множинною медикаментозною стійкістю (ММС-ТБ) чи супутньою інфекцією вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ), а також профілактичне лікування для дітей молодшого віку та інших груп, що мають високий ризик інфікування туберкульозом
    • Право на користування перевагами, отриманими внаслідок участі у заходах аутріч освітньо-профілактичних програм загально-медичного характеру серед населення.

    2. Гідність

    • Право на повагу і гідне ставлення при лікуванні, включаючи отримання медичних послуг без стигматизації, упередження або дискримінації з боку постачальників медичної допомоги чи владних органів
    • Право на отримання якісної медичної допомоги з гідним ставленням та за моральної підтримки членів сім’ї, друзів і громади

    3. Доступ до інформації

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • Право на отримання інформації щодо доступних послуг з лікування туберкульозу, обов’язків, зобов’язань, прямих та непрямих витрат, пов’язанимих з лікуванням туберкульозу
    • Право на отримання своєчасної, лаконічної та зрозумілої інформації щодо стану хворого, діагнозу, прогнозу (щодо можливого розвитку захворювання), пропонованого курсу лікування, з повідомленням про найбільш розповсюджені ризики та доступні альтернативні методи лікування
    • Право на інформацію щодо назв та необхідних доз будь-яких медичних препаратів або інших медичних втручань, що можуть бути приписані, їхньої лікувальної дії та можливих побічних ефектів для організму людини, а також можливого впливу на інші захворювання пацієнта та супутнє лікування
    • Право на доступ до інформації медичного характеру, що стосується захворювання пацієнта та його лікування, а також на отримання копії медичної картки на запит пацієнта чи уповноваженої ним особи
    • Право на зустрічі з метою спілкування та обміну досвідом за принципом "рівний-рівному" з іншими пацієнтами, а також на добровільне консультування в будь-який час з моменту встановлення діагнозу до повного завершення курсу лікування

    4. Вибір

    • Право на отримання додаткового незалежного медичного висновку, з доступом до попередньої медичної документації
    • Право погодитись чи відмовитись від оперативного втручання в разі доступності хіміотерапії, та на поінформованість щодо медичних та юридичних наслідків, пов’язаних з наявністю інфекційного захворювання
    • Право на вільний вибір щодо участі у дослідницьких проектах без компроментації лікування

    5. Конфіденційність

    • Право на повагу до конфіденційності приватної інформації, особистої гідності, релігійних переконань та культурних особливостей
    • Право на збереження конфіденційності інформації стосовно медичного стану пацієнта, і можливість розголошення цієї інформації для інших сторін лише за згодою пацієнта

    6. Юридичні права

    • Право на можливість подання скарг згідно з процедурою, передбаченою органами охорони здоров’я, і на швидкий та справедливий розгляд таких скарг
    • Право на подання апеляції до вищих за рангом органів, у разі якщо попередню скаргу не було задоволено, і на отримання інформації щодо результатів розгляду апеляції у письмовому вигляді

    7. Об’єднання та організації

    • Право на приєднання до тих, що існують, або заснування нових організацій пацієнтів та їхніх родичів і на пошук підтримки для розвитку таких організацій та місцевих асоціацій з боку постачальників медичних послуг, органів влади та громадянського суспільства.
    • Право на участь в якості зацікавленої сторони у розвитку, впровадженні, моніторингу і оцінці політики та програм у сфері туберкульозу разом з місцевими, національними та міжнародними органами охорони здоров’я

    8. Захист

    • Право на збереження місця роботи після встановлення діагнозу та відповідну реабілітацію після завершення курсу лікування
    • Право на забезпечення харчуванням або, в разі необхідності, харчовими додатками для досягнення кращого лікувального ефекту

    Обов’язки пацієнтів

    1. Надання інформації

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • Обов’язок повідомити постачальника медичних послуг щодо теперішнього стану здоров’я, минулих захворювань, наявності алергій та інших важливих деталей
    • Обов’язок повідомити постачальника медичних послуг щодо наявних контактів з сім’єю, друзями, а також іншими особами, які можуть чи могли бути інфікованими туберкульозом внаслідок контакту з хворим

    2. Дотримання режиму лікування

    • Обов’язок дотримуватись приписаного й узгодженого плану лікування та свідомо дотримуватись інструкцій із захисту здоров’я пацієнта та його оточення
    • Обов’язок повідомити постачальника медичних послуг у разі виникнення будь-яких труднощів чи проблем у дотриманні режиму лікування, а також у випадку, коли будь-яка частина режиму лікування не є повністю зрозумілою

    3. Внесок у громадське здоров’я

    • Обов’язок робити внесок у громадське здоров’я та благополуччя через заохочення інших звертатись по медичну допомогу в разі виникнення симптомів туберкульозу
    • Обов’язок бути зацікавленим у дотриманні прав інших пацієнтів та постачальників медичних послуг, з розумінням того, що гідність і взаємоповага є основою взаємовідносин між усіма учасниками боротьби з туберкульозом

    4. Солідарність

    • Моральний обов’язок бути солідарним з іншими пацієнтами на шляху до спільної мети – вилікувати туберкульоз
    • Моральний обов’язок обмінюватись інформацією та знаннями, отриманими протягом лікування, та розповсюджувати ці відомості серед членів своєї громади з метою подальшого поширення знань про туберкульоз
    • Моральний обов’язок брати участь у спільних громадських заходах з метою подолання туберкульозу

    Зі спільною метою, взаємною повагою, всі разом, ми можемо підвищити стандарти надання медичної допомоги.

    Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи. Часть 5

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
    Агентства США по международному развитию (USAID)

    Стандарты лечения

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Стандарт 9. Для того, чтобы стимулировать и контролировать соблюдение больными предписанного режима лечения, необходимо применять подходы, ориентированные на пациента с учётом его возрастных, половых особенностей и потребностей, основанные на взаимном уважении между больным и лечащим врачом. Подходы, ориентированные на пациента, должны распространяться на все рекомендуемые лечебные мероприятия и имеющиеся вспомогательные службы и включать такие элементы, как консультирование пациентов и информационно - просветительная работа. Базовый компонент лечения, ориентированного на пациента, - обеспечение соблюдения предписанного режима лечения и вмешательство в случае, если больной отклоняется от предписанного режима. Эти меры должны учитывать индивидуальные особенности и потребности пациента и быть приемлемыми как для пациента, так и для лечащего врача. Эти меры должны включать наблюдение за приемом каждой дозы препаратов (йОТ), проводимое лицом, которое пользуется доверием со стороны пациента и лечащего врача, и подотчётен им.

    Краткое пояснение и обоснование

    Подход, положенный в основу данного стандарта, направлен на создание и укрепление партнерских отношений между пациентом и лечащим врачом, на их совместные усилия по обеспечению строгого соблюдения предписанного режима лечения. Соблюдение режима терапии - главное условие успешного результата лечения87. Если выбрана надлежащая схема противотуберкулезной терапии, то успех лечения зависит только от того, насколько больной придерживается предписанного режима. Соблюдение режима - нелегкая задача, как для самого пациента, так и для лечащего врача. Как указано выше, схемы противотуберкулезной терапии включают много препаратов, а курс лечения должен продолжаться минимум шесть месяцев даже в том случае, если больной чувствует себя хорошо. Как правило, столь сложные и продолжительные курсы лечения приходят в конфликт с образом жизни больных, их культурными традициями и системой верования. Поэтому не удивительно, что без соответствующей поддержки много больных прерывают курс лечения до его завершения или допускают ошибки в приеме препаратов. А незавершенные курсы лечения приводят к длительному контагиозному статусу больных, неудачам в лечении и развитию лекарственной устойчивости возбудителя88.

    Соблюдение предписанного режима лечения предполагает поведение больного, зависящее от пяти основных факторов, которые представлены на Рис. 287.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи.часть 5 - изображение №1Рис. 2. Пять факторов, влияющих на соблюдение режима лечения87

    Среди медицинских работников преобладает мнение, что нарушения лечебного режима происходят в силу факторов, зависящих от самих больных, хотя на этот счет имеются прямо противоположные данные87. Накопленные за последние сорок лет данные психологических и социологических исследований указывают на то, что больные нуждаются не в осуждении, а в целенаправленной поддержке87. При этом медицинские работники уделяют меньше внимания факторам, которые связаны с недостатками системы здравоохранения и работой медицинских учреждений. В ряде публикаций приводится оценка мероприятий, направленных на улучшение соблюдения больными предписанных режимов лечения (краткое описание представлено в Таблице 4). Опубликовано также несколько обзорных исследований, в которых рассматриваются доказательства эффективности таких мероприятий89,90,87, 69 91 92,93,94,95.

    Среди упомянутых вмешательств лечение под непосредственным наблюдением (DOT) вызывает больше всего споров и разногласий[1]. Третий компонент глобальной стратегии DOTS(которая в наши дни рекомендована как наиболее эффективная стратегия борьбы с туберкулезом по всем мире) предусматривает стандартный режим лечения на основе рифампицина и разного рода мероприятия с учетом индивидуальных потребностей больного и сопутствующих обстоятельств23,24,69,97.

    Главное достоинство DOTзаключается в том, что весь курс лечения проводится под непосредственным контролем за приемом каждой дозы препарата92. Это позволяет достоверно определить, что больной действительно принял предписанные препараты. Такой подход помогает повысить частоту излечения больных туберкулезом и снизить риск развития лекарственной устойчивости возбудителя. Кроме того, в процессе лечения устанавливается тесный контакт между больным и лицом, контролирующим прием препаратов, поэтому не составляет большого труда быстро выявить побочные действия лекарственных средств и другие осложнения и принять соответствующие меры92. Более того, такой способ ведения больных помогает выявлять и, при возможности, решать множество других проблем, с которыми сталкиваются больные туберкулезом: недостаточное питание, плохие жилищные условия, потеря заработка и т. д.

    Лечение под непосредственным наблюдением с участием только медицинского персонала может столкнуться с определенными трудностями социального плана. К числу таких трудностей следует отнести отчуждение больного туберкулезом, потерю им заработка, физические страдания, - все эти факторы могут отрицательно сказаться на соблюдении больным предписанного режима лечения87. Поэтому предпочтительно, чтобы лечение под непосредственным наблюдением проводилось как с участием медицинских работников, так и местного населения.

    В систематическом исследовании, опубликованном Кохрановским сотрудничеством, представлены сводные данные шести контролируемых исследований, в которых сравниваются результаты лечения под непосредственным наблюдением с самостоятельным приемом больным предписанных противотуберкулезных препаратов89,90. Авторы указанных исследований обнаружили, что в обеих группах наблюдались схожие показатели излечения больных туберкулезом (ОР 1,06, 95% ДИ 0.98, 1.14), а также завершения курса лечения (ОР 1,06; 95% ДИ 1.00, 1.13). Поэтому авторы исследований пришли к заключению, что непосредственное наблюдение за приемом препаратов не влияет на результаты лечения89,90.

    С другой стороны, согласно данным, опубликованным в других обзорных работах, лечение под непосредственным наблюдением прямо связано с высокими показателями излечения и завершения курсов лечения24,69,91,92,98. Кроме того, исследования эффективности стратегии DOTS, проведенные в нескольких странах в рамках национальных программ борьбы с туберкулезом, подтвердили эффективность этой стратегии для успешного завершения лечения87. Не исключено, что подобные расхождения связаны с тем, что при проведении первичных исследований на местах не удается отделить эффект DOTот результатов, полученных благодаря применению стратегии DOTSв целом87,94. В одном из ретроспективных обзоров работы национальных программ борьбы с туберкулезом указывалось, что в ходе программ наибольший эффект был достигнут благодаря "расширенному применению DOT" ("enhancedDOT"), которое, наряду с контролем приема препаратов, включало также меры социальной поддержки, поощрение больных и участие помощников из числа населения в мероприятий по соблюдению режима лечения91. Эффективность таких сложных мероприятий трудно оценить в обычных рандомизированных контролируемых исследованиях87.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Кроме лечения под непосредственным наблюдением, некоторые другие мероприятия также зарекомендовали себя с положительной стороны95, 87. Например, поощрение больных, соблюдающих режим лечения, помощь со стороны других больных туберкулезом, последовательная мотивация пациентов, обучение и мотивация персонала - все эти факторы благоприятно сказываются на соблюдении больными предписанного режима лечения95. Важную роль в этом направлении играет развитие всесторонней первичной медицинской помощи99-101 , а также специализированные виды медицинской помощи, как, например, заместительное лечение опиатов у наркозависимых больных туберкулезом.

    Систематические обзорные исследования и богатый опыт программ борьбы с туберкулезом свидетельствуют, что не существует какого-то одного подхода, который оказался бы эффективным для всех больных туберкулезом, при всех сопутствующих условиях и во всех странах. Следовательно, меры, направленные на укрепление соблюдения лечебных режимов, должны планироваться и осуществляться с учетом конкретных условий, культурных традиций и потребностей каждого пациента87. Для достижения максимальных результатов эти меры должны осуществляться в тесном контакте с пациентом. В наши дни такой индивидуальный, ориентированный на пациента подход к лечению является ключевым элементом всех лечебно-профилактических мероприятий по борьбе с туберкулезом. Важно отметить, что индивидуальный подход с учетом потребностей пациента должен быть ориентирован на поддержку лечения в целом, а не лечебных режимов как таковых.

    Кроме индивидуальной помощи каждому больному, большое значение имеет также поддержка со стороны населения в создании условий для проведения лечения и недопущения стигматизации больных туберкулезом3. Как указано выше, местное население должно не только требовать от служб здравоохранения оптимального лечения больных туберкулезом, но и всемерно способствовать созданию условий для соблюдения больными предписанных режимов и достижения благоприятного исхода лечения.

    Стандарт 10. У всех больных необходимо проводить мониторинг эффективности лечения. У больных легочным туберкулезом лучше всего это делать по результатам микроскопии мокроты (две пробы) не реже, чем по завершению начального этапа лечения (через два месяца после его начала), затем через пять месяцев и в конце курса лечения. Больные, у которых получены положительные результаты микроскопии на пятом месяце курса химиотерапии, относятся к категории пациентов с неудачным исходом лечения, поэтому курс лечения таких больных необходимо скорректировать (см. Стандарты 14 и 15). Эффективность лечения больных с внелегочными формами туберкулеза и у детей лучше оценивать на основе клинических показателей. В контрольных рентгенологических обследованиях, как правило, нет необходимости, так как они могут дать ложный результат.

    Краткое пояснение и обоснование

    Мониторинг пациента и контроль за лечением - две различные функции. Мониторинг пациента необходим для оценки эффективности лечения и для выявления побочных действий лекарственных препаратов. Эта функция предполагает наличие контакта между врачом и пациентом. Чтобы определить эффективность лечения легочного туберкулеза, в качестве самого быстрого метода применяют микроскопию мокроты. Там, где позволяют условия и имеющиеся ресурсы, в дополнение к микроскопии следует применять и культуральный метод исследования.

    Положительные результаты бактериоскопии мокроты по истечении пяти месяцев химиотерапии служат показателем неудачного лечения и свидетельствуют о необходимости тестов на лекарственную чувствительность возбудителя и начала повторного курса лечения23. Согласно имеющимся данным, рентгенологические обследования, несмотря на их широкое применение, являются ненадежным индикатором для оценки эффективности лечения102. Равным образом, результаты клинических обследований больных легочным туберкулезом могут также привести к неверным заключениям102. У больных с внелегочными формами туберкулеза и у детей клиническая оценка состояния пациента чаще всего является единственно доступным средством оценки эффективности лечения.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Стандарт 11. В отношении всех пациентов необходимо вести строгий учет принимаемых препаратов, результатов бактериологических исследований и побочных реакций препаратов.

    Краткое пояснение и обоснование

    В лечебно-диагностической работе важно и очень полезно вести систему учета103. Врачи очень часто полагают, что большинство больных, которые проходят у них курс противотуберкулезной терапии, излечиваются от этого заболевания. Однако при должным образом поставленном учете выясняется, что лишь небольшая часть больных успешно завершила полный курс лечения103. Система учета и отчетности позволяет целенаправленно выявлять пациентов, которые нарушают предписанные режимы лечения103. Она также помогает обеспечивать непрерывность лечения, в особенности, в лечебных учреждениях (например, в крупных больницах), где пациенты часто приходят на прием к разным врачам. Правильно поставленный учет принятых лекарственных средств, результатов лабораторных исследований (микроскопии, культуральных исследований, рентгенологических обследований), а также регистрация положительных изменений клинической картины, побочных реакций, соблюдения режима лечения - всё это помогает вести надежный унифицированный мониторинг, необходимый для проведения лечения, соответствующего высоким стандартам качества.

    Учет и регистрация данных позволяют обеспечить преемственность лечения при переходе больного к другому врачу или в другое лечебное учреждение и дают возможность выявлять пациентов, не пришедших во время на прием. В отношении больных, которые прервали, затем вновь возобновили лечение, а также в отношении пациентов с рецидивами туберкулеза после завершения курса терапии, врачу важно иметь записи о предшествующем лечении, чтобы оценить вероятность развития лекарственной устойчивости. И, наконец, ведение сложных случаев (например, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью) просто невозможно при отсутствии подробных записей о предыдущем лечении, выявленных побочных реакциях и результатах тестов на лекарственную устойчивость. Следует также отметить, что во всех вопросах, касающихся работы с историей болезни, врач обязан обеспечить конфиденциальность информации, касающейся больного.



    [1]Имеется существенное различие между лечением под непосредственным наблюдением (DOT) и стратегией DOTSпо борьбе с туберкулезом: DOT - лишь один из компонентов стратегии и касается соблюдения режимов лечения, в то время как стратегия DOTSвключает пять компонентов и служит основой для разработки и осуществления программ борьбы с

    туберкулезом96. World Health Organization. An Expanded DOTS Framework for Effective Tuberculosis Control. Geneva: World Health Organization, 2002.

    Международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи. Часть 3

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    По материалам Коалиции по борьбе с туберкулезом за техническое сотрудничество при поддержке
    Агентства США по международному развитию (USAID)

    Стандарты диагностики

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Стандарт 5. Диагноз отрицательного по бактериоскопии легочного туберкулеза должен устанавливаться на основе следующих критериев:

    • Не менее трех отрицательных результатов бактериоскопии мокроты (включая, по крайней мере, одну утреннюю пробу);
    • Результаты рентгенологического обследования указывают на наличие туберкулеза;
    • Отсутствие положительного эффекта при лечении противомикробными препаратами широкого спектра действия (ПРИМЕЧАНИЕ: при этом следует избегать применения препаратов группы фторхинолонов из-за их активности в отношенииM. tuberculosis и возможного временного улучшения состояния больных туберкулёзом). Если имеется возможность провести культуральные исследования мокроты пациентов, то необходимо сделать это. Диагностическое обследование пациентов с ВИЧ-инфекцией, или с подозрением на нее, следует максимально ускорить.

    Краткое пояснение и обоснование

    Выявление больных туберкулезом при отрицательном результате бактериоскопии мокроты представляет значительные трудности. Как указывалось выше, чувствительность метода микроскопии мокроты составляет, в среднем, 50-60% по сравнению с чувствительностью культуральных исследований. Тем не менее, учитывая неспецифическую природу симптомов туберкулеза и наличие множества других заболеваний, которые могут быть причиной болезненного состояния пациента, важно придерживаться строгого подхода в вопросах диагностирования туберкулеза, если у больного имеется не менее трех отрицательных результатов бактериоскопии мокроты. Принимая во внимание, что больные с сочетанием туберкулеза и ВИЧ-инфекции часто имеют отрицательные результаты микроскопии, и что очень сложно провести дифференциальную диагностику с пневмонией, вызываемой микроорганизмами Pneumocystis jiroveci, а также бактериальными и грибковыми инфекциями нижних отделов респираторного тракта, системный подход к диагностике бактериоскопически отрицательных случаев туберкулеза имеет исключительно важное значение. В то же время системный подход должен носить сбалансированный характер, чтобы, с одной стороны, избежать гипердиагностики и гиподиагностики туберкулеза, а с другой – обеспечить своевременное и адекватное лечение больных с быстро прогрессирующей патологией. Если у больного имеется нетуберкулезное заболевание, то гипердиагностика туберкулеза затрудняет постановку правильного диагноза и назначение надлежащего лечения. С другой стороны, гиподиагностика проводит к тяжелым последствиям у больного туберкулезом, включая инвалидность и летальный исход, а также к продолжающейся трансмиссииM. tuberculosis. Следует также отметить, что в случае постановки диагноза на основе вышеуказанных трех критериев, врач, принимающий решение о назначении больному полного курса противотуберкулезной химиотерапии, должен уведомить местный орган здравоохранения об обнаружении больного с легочным туберкулезом и отрицательным результатом бактериоскопии мокроты (см. Стандарт 17).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Для систематизации диагностики бактериоскопически отрицательных случаев туберкулеза разработано несколько алгоритмов, но ни один из них не был в полной мере испытан на практике47,48. В частности, накоплено мало опыта и информации, которые могли бы служить основой для диагностики бактериоскопически отрицательных случаев туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией. Информация, помещенная ниже на Рис. 1, представляет собой модификацию алгоритма, предложенного ВОЗ, и может служить примером системного подхода24. Следует, однако, признать, что практические медицинские работники, как правило, не придерживаются алгоритма в той последовательности, как он представлен на схеме. Поэтому данный алгоритм следует рассматривать в качестве подхода к диагностике бактериоскопически отрицательных случаев туберкулеза.

    Следует также отметить ряд трудностей, которые могут быть связаны с реализацией предлагаемого алгоритма на практике. Во-первых, выполнение всех стадий требует много времени и, следовательно, алгоритм не следует применять при оказании помощи больным с быстро прогрессирующим заболеванием. Это в первую очередь касается ВИЧ - инфицированных больных, у которых туберкулез развивается особенно быстро. Во-вторых, судя по результатам ряда исследований, у больных туберкулезом может наблюдаться положительный эффект (по крайней мере, временно) на применение противомикробных препаратов широкого спектра действия49-52. Совершенно очевидно, что в подобной ситуации диагностика туберкулеза затруднена. К числу препаратов, наиболее активных в отношении комплексаM. tuberculosis, следует отнести препараты группы фторхинолонов. Эмпирическая монотерапия респираторных инфекций с применением фторхинолонов приводила к поздним срокам назначения надлежащей противотуберкулезной терапии и способствовала развитию резистентности возбудителя к препаратам этой группы53. В-третьих, подход, представленный в алгоритме, может оказаться слишком дорогостоящим для пациента, что может заставить его отказаться от продолжения диагностического обследования. Учитывая все вышеперечисленное, применение алгоритма следует осуществлять достаточно гибко. В идеальном случае, диагностическую оценку больных следует проводить в соответствии с местными методиками, учитывающими местные условия.

    Рис. 1. Пример подхода к диагностике туберкулеза легких с отрицательным

    Результатом микроскопии24

    международные стандарты оказания противотуберкулезной помощи.часть 3 - изображение №1

    Источник: ВОЗ, 200324

    КУМ - кислотоустойчивые микобактерии.

    Хотя микроскопия мокроты является наиболее доступным бактериологическим тестом, там, где ресурсы позволяют и имеются условия для качественной лабораторной диагностики, в диагностический алгоритм необходимо включать культуральные исследования мокроты, в случаях отрицательных результатов микроскопии. Правильное проведение культуральных исследований связано с определенными трудностями и дополнительными затратами, но этот метод отличается более высокой чувствительностью и повышает вероятность раннего выявления больных туберкулезом54,55. Часто приходится приступать к лечению еще до получения результатов культуральных исследований, однако в таком случае начатый курс химиотерапии можно прекратить, если результат окажется отрицательным, если у больного отсутствует эффект на предписанный курс лечения или врач обнаружит дополнительные доказательства для дифференциальной диагностики.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    При проведении микроскопии вероятность обнаружения кислотоустойчивых микобактерий в препаратах напрямую зависит от их концентрации в мокроте. Микроскопия будет положительной только в том случае, если в одном миллилитре мокроты содержится не менее 10 000 микроорганизмов. При концентрации ниже 1000 микроорганизмов на один миллилитр мокроты вероятность обнаружения кислотоустойчивых микобактерий не превышает 10%56,57. Напротив, при правильной организации культуральных исследований вероятность выявления микобактерий туберкулезного комплекса значительно возрастает (минимальный предел составляет порядка 100 микроорганизмов на один миллилитр)54. Таким образом, культуральный метод характеризуется более высокой чувствительностью по сравнению с микроскопией и позволяет (по крайней мере, теоретически) повысить вероятность выявления микобактерий туберкулеза, хотя этот потенциал еще не получил убедительного подтверждения в странах с низким уровнем доходов и высокой распространенностью туберкулеза. Более того, культуральный метод позволяет определить вид микобактерий и провести анализ их лекарственной чувствительности, если подозревается наличие лекарственно устойчивого туберкулеза54. Основные недостатки культурального метода – относительно высокая стоимость, техническая сложность и большая продолжительность проведения анализа. Кроме того, этот метод нуждается в постоянном контроле качества полученных результатов для обеспечения их надежности. Меры по обеспечению контроля качества отсутствуют в большинстве регионов с недостаточными ресурсами.

    Хотя и не в одинаковой степени, многие страны в настоящее время располагают лабораториями, которые хорошо оснащены для проведения культуральных

    исследований. Противотуберкулезные медицинские учреждения должны быть информированы об имеющихся возможностях и при необходимости использовать их, в частности, при проведении диагностической оценки при подозрении на туберкулез у пациентов с отрицательными результатами микроскопии мокроты, а также больных с лекарственно устойчивым туберкулезом.

    Традиционные методы культуральной диагностики основаны на использовании плотных питательных сред, в частности, наиболее распространенных питательных сред Левенштейна-Йенсена и Огава. Применение плотных питательных сред не связано с технологическими трудностями, а сами среды могут готовиться на местах. Однако эти среды требуют гораздо больше времени для детекции роста микобактерий по сравнению с жидкими питательными средами. Принцип действия жидких сред (например, BACTEC®) основан на выделении радиоактивного CO2 из меченной изотопом C-14 пальмитиновой кислоты, на основе чего определяется рост микобактерий. Система MGIT®, также основанная на применении жидкой питательной среды, обладает некоторым преимуществом, поскольку при использовании этой системы рост колоний определяется по флюоресценции силиконового элемента, расположенного на дне пробирки, что позволяет избежать воздействия радиоактивности. Решения о проведении культуральных исследований в клинико-диагностических лабораториях должны приниматься с учетом наличия финансовых ресурсов, подготовленного персонала, а также возможности снабжения необходимыми реагентами и проведения технического обслуживания оборудования.

    Несмотря на широкое применение, тесты с использованием методов амплификации нуклеиновых кислот в настоящее время не обладают значительным преимуществом по сравнению с культуральными исследованиями. Хотя эти методы позволяют сократить время получения положительного результата по сравнению с любым другим методом, они обладают недостаточной чувствительностью при отрицательных результатах, чтобы исключить заболевание туберкулезом58-63. Кроме того, методы амплификации нуклеиновых кислот не обладают достаточной чувствительностью для выявленияM. tuberculosisв патологическом материале, взятом в месте локализации патологического процесса при внелегочном туберкулезе59-61,63. Следует также учитывать, что тесты на лекарственную чувствительность все равно могут проводиться только на культурах микобактерий. Прочие методы диагностики туберкулеза, включая серологические тесты, до настоящего времени не продемонстрировали достаточной эффективности в клинико - диагностической практике58.

    Стандарт 6. Диагноз интраторакального туберкулёза (т. е. лёгких, плевры, лимфатических узлов) у детей с клиническими симптомами и отрицательными результатами бактериоскопии мокроты устанавливается на основе результатов рентгеновского обследования, свидетельствующего о наличии туберкулёза, или на основе заключения о возможных контактах с больными туберкулёзом, или на основе данных о наличии инфицированности микобактериями туберкулеза (по результатам туберкулиновой кожной пробы или теста на высвобождение гамма-интерферона). Если имеется возможность провести культуральные исследования, у таких детей необходимо отобрать пробы мокроты (посредством отхаркивания, желудочных смывов, вызывания кашлевого рефлекса) для последующего проведения культуральных исследований.

    Краткое пояснение и обоснование

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Туберкулез у детей протекает, как правило, при олигобациллярности без образования каверн в легочной ткани, но с поражением интраторакальных лимфатических узлов. Следовательно, по сравнению с больными взрослыми, у детей гораздо чаще наблюдаются отрицательные результаты микроскопии. Поэтому в диагностировании туберкулеза у детей относительно большее значение приобретают культуральные исследования, рентгенографическое обследование грудной клетки и тесты на выявление туберкулезной инфекции (как правило, туберкулиновая кожная проба). Так как при спонтанном кашле у детей в возрасте до пяти лет трудно получить достаточные объемы мокроты, то для посева используется патологический материал в виде желудочных смывов, полученных с помощью назально-желудочного зонда, а также мокроты, полученной посредством стимулирования кашлевого рефлекса64.

    Несколько недавно опубликованных исследований посвящены изучению эффективности различных диагностических методов, систем расчета полученных данных и алгоритмов диагностики туберкулеза у детей64-67. Однако многие из подходов, описанных в этих исследованиях, не подкреплены стандартными методиками и доказательной базой, в силу чего их применение весьма ограниченно. В Таблице 1 представлен подход, рекомендуемый стратегией ВОЗ по интегрированному ведению болезней детского возраста (IMCI) и широко используемый в медицинских учреждениях первичного звена в странах с низким и средним уровнем доходов68.

    Таблица 1. Подход к диагностике туберкулеза у детей68

    У детей риск заболевания туберкулезом особенно велик в случае, если в семье проживает больной с активным (заразным, положительным по микроскопии) туберкулёзом, а также при недостаточном питании, инфицировании ВИЧ и при наличии в анамнезе заболевания корью в течение последних нескольких месяцев. Необходимо рассмотреть вероятность заболевания туберкулёзом, если у ребёнка наблюдается:

    В анамнезе:

    • немотивированное похудание или замедление роста;
    • необъяснимое другими причинами продолжительное повышение температуры тела, особенно, если оно продолжается более 2 недель;
    • хронический кашель;
    • контакт с взрослым с установленным диагнозом или с подозрением на лёгочный туберкулёз в активной фазе.

    По результатам обследования:

    • жидкость в лёгком (затруднённое дыхание, приглушённый тупой перкуторный звук);
    • « увеличенные твердые лимфатические узлы или абсцессы лимфатических узлов, особенно, в области шеи;
    • симптомы менингита, особенно, если они наблюдаются в течение нескольких дней и при повышенном содержании лимфоцитов и белков в спинномозговой жидкости;
    • вздутие живота при пальпируемых припухлостях в области живота или без них;
    • прогрессирующее увеличение объема костей или суставов, в том числе, позвоночника.

    Источник: Reproduced from WHQ/FCH/CAH/00.1

    Список литературы

    Протокол діагностики та лікування медуллобластом

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства охорони

    здоров'я України

    27.08.2004 № 429

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    ПРОТОКОЛ

    діагностики та лікування медуллобластом

    Шифр МКХ-10. Медуллобластома (МБ) - це найбільш поширена форма злоякісних пухлин головного мозку (Клас II, С 71). МБ становлять 20% від всіх злоякісних новоутворень головного мозку у дітей і локалізуються в задній черепній ямці (ЗЧЯ). У відповідності до Міжнародної гістологічної класифікації пухлин центральної нервової системи (ВООЗ, 1993), МБ віднесені до розділу "Ембріональні пухлини".

    Клінічні форми. Найчастіше використовується класифікація за C. Chang and all (1969), заснована на міжнародній системі TNM. Буква N опускається в зв'язку з відсутністю лімфатичних судин в головному мозку. Буква Т означає первинну пухлину (Т1, Т2, Т3 і Т4 у відповідності до розмірів пухлини). Буква М означає наявність метастазів, ступінь метастазування (М0, М1, М2, М3 і М4).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Т1 вказує пухлину менше 3 см в діаметрі, обмежену класичним положенням по середній лінії в червяку, покришки IV шлуночка, або, менш часто, в півкулі мозочка.

    Т2 вказує на пухлину більше 3 см в діаметрі, яка вражає одну сусідню структуру, або частково виповнює IV шлуночок.

    Т3 підрозділяється на Т3а і Т3b. При Т3а пухлина вражає дві сусідні структури, або повністю виповнює IV шлуночок, поширюючись у водопровід, серединну або латеральну апертуру IV шлуночка, викликаючи гідроцефалію. Т3b - пухлина виникає із дна IV шлуночка або стовбуру головного мозку і виповнює весь IV шлуночок.

    Т4 вказує на поширення пухлини через водопровід і ураження III шлуночка, або поширення пухлини у верхню частину шийного відділу спинного мозку.

    При М0 не існує ніяких доказів субарахноїдальних чи гематогенних метастазів.

    М1 вказує на те, що мікроскопічні пухлинні клітини виявлені в ЦСР.

    М2 припускає відсів вузла в мозочок чи субарахноїдальний простір мозку, або в III, або в бокові шлуночки.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    М3 вказує на відсів вузла у субарахноїдальний простір спинного мозку.

    М4 вказує на екстраневральні метастази.

    Діагностичні критерії. Тривалість клінічного пербігу, як правило, не перевищує 1 рік. Захворювання починається з головного болю і блювоти з послідуючим швидким розвитком вогнищевих симптомів зі сторони червяка і півкуль мозочка.

    Неврологічний огляд.

    Мозочкові симптоми: атаксія, ністагм, інтенційний тремор.

    Симптоми підвищеного внутрічерепного тиску, блювота, головний біль, парез відвідного нерва.

    Вогнищеві симптоми: парези черепно-мозкових нервів, порушення провідникової системи, порушення регуляції вітальних центрів.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Офтальмологічний огляд. Набряк диску зорового нерва.

    Рентгенрадіологічне обстеження.

    Комп'ютерна томографія (КТ) (з контрастом і без) - МБ, як правило, гіперденсивна до оточуючого мозку без підсилення і гомогенно підсилюється при введенні контрастної речовини. КТ виявляє МБ в 91-98% випадків, і визначає не тільки пухлину, а і ступінь гідроцефалії, субарахноїдальне чи супратенторіальне поширення пухлини.

    Магнітно-резонансна томографія (МРТ) (з гадолінієм і без) - високоінформативний метод зі 100% здатністю виявляти об'ємний утвір головного мозку.

    КТ і МРТ допомагають виявити наявність резидуальних вогнищ в неконтрастованій тканині пухлини, які можуть залишитися в ложі пухлини після, здавалося, макроскопічно повного її видалення. Це особливо актуально для пухлин, які частково контрастуються на передопераційних знімках. Наявність метастазів встановлюється на основі ознак лептоменінгеального розповсюдження, за даними МРТ спинного мозку до операції або в післяопераційному періоді і на основі цитологічного дослідження цереброспінальної рідини.

    Інша звичайна передопераційна діагностика.

    Фізикальне обстеження із зважуванням, рентгенографія черепа і легень, ЕКГ, лабораторні дослідження, включаючи параметри крові, згортальної системи.

    Методи, які проходять випробування.

    1. Позитронно-емісійна томографія.

    2. Сцинтіграфія.

    3. Інсуліноподібний фактор росту.

    Гістобіологічний діагноз. Він встановлюється місцевим патологом, і повинен бути дотриманий до відповідних вказівок ВООЗ - класифікації за принципами стандартування пухлин нервової системи. Крім конвенційної гістопатології і імуногістології, існує молекулярно-біологічне дослідження, яке має значення для кращого розуміння біології МБ за існуючими рекомендаціями.

    Обов'язкова діагностика післяопераційної залишкової пухлини.

    1. Неврологічний огляд.

    2. Краніальна МРТ з гадолінієм або, у випадку недоступності МРТ, КТ до і після контрастування (необхідно провести в перші 48 годин - пізніше не буде мати діагностичного значення).

    Обов'язкова діагностика метастазів.

    Системна МРТ з гадолінієм (до операції або через 10-14 днів після операції).

    Цитологія ліквору (шляхом люмбальної пункції отриманий ліквор через 14 днів після операції і до початку післяопераційної терапії

    Додаткова рекомендована діагностика обліку пошкоджуючої дії пухлини.

    Нейрофіологічне обстеження (зір, міміка відповідно віку, перевірка слуху, ЕЕГ, VEP, AEP, SSEP).

    Нейропсихологічне тестування.

    Нейроендокринологічна діагностика.

    Лікування медуллобластом.

    Шунтуюча операція будь-якого типу до основної операції (зовнішній вентрікулярний дренаж, вентрікулоперитонеальний чи вентрікулоатріальний шунт, ендоскопічна перфорація дна III шлуночка) проводиться у відповідності до клінічної ситуації в кожному конкретному випадку.

    Основним методом лікування пухлин головного мозку у дітей є оперативне їх видалення, тактика якого залежить від конкретного типу пухлини.

    Для дітей з МБ, у яких пухлина сприяє порушенню ліквороциркуляції, створюючи загрозу життю, первинна резекція, перш за все, має життєворятуюче значення. У випадках, коли мікроскопічно підтверджена тотальна резекція без ризику незворотніх неврологічних порушень неможлива, і залишки пухлини повинні зберегтися, може бути показана операція "second-look", яка проводиться після опромінення або хіміотерапії.

    Передопераційна терапія: дексаметазон, фуросемід.

    Шунтуюча операція після основної операції вирішується щодо клінічної картини в кожному конкретному випадку.

    Дітям старшим 3 років показана променева терапія (ПТ). ПТ проводиться на 8-21 добу після операції. Опромінення хворих з груп стандартного і високого ризику проводиться за однаковою схемою.

    ПТ проводиться в статичному режимі і в режимі ротації. Опромінення проводиться в 2 етапи.

    На першому етапі проводиться опромінення всього краніоспінального простору з 2-х протилежних полів. Головний мозок опромінюється з 2-х статичних полів з включенням конвекситальних і базальних субарахноїдальних просторів. Розмір поля відповідає розмірам черепа, з включенням ЗЧЯ, області продірявленої пластинки і спінального простору до другого шийного хребця. Щоденна вогнищева доза - 1,8 Гр, сумарна вогнищева доза (СВД) - 35-36 Гр.

    Одночасно опромінюється весь спинний мозок від C до S.

    2 3 Шийний відділ опромінюється з 2-х бокових полів. Решта спинного мозку ділиться на 2-3 рівні. Опромінення проводиться в статичному однопольовому режимі. Сумарна доза на спинний мозок становить 35-36 Гр. Глибина залягання спинного мозку визначається за даними МРТ чи стереорентгенографії.

    На першому етапі опромінення проводиться двічі на день - вранці і через 4-5 годин при рівномірному розприділенні всіх полів. В групі високого ризику вогнищева доза на метастази в спинномозковому каналі доводиться до 40 Гр.

    На другому етапі проводиться опромінення всієї ЗЧЯ. Разова вогнищева доза - 1,8 Гр, СВД - 20 Гр. Вогнищева доза розраховується по 80% ізодози. Опромінення проводиться в режимі секторного коливання.

    При наявності у хворого тяжких неврологічних порушень, питання тактики ПТ вирішується індивідуально, після узгодження з променевим терапевтом. При цьому можливе опромінення ЗЧЯ на першому етапі, а на другому етапі - всього краніоспінального простору.

    ПТ проводиться 5 днів на тиждень. Тривалість опромінення становить 6-7 тижнів.

    Стандартна терапія, яка включає максимально можливе хірургічне видалення пухлини з послідуючою ПТ, дозволяє досягти 5-річне виживання у 50-60% випадків і 10-річне - у 45%. Основним досягненням в терапії МБ є додавання хіміотерапії (ХТ) до хірургічного лікування і ПТ. З початку 80-х років ХТ стала невід'ємною частиною ініціального лікування більшості, якщо не всіх, хворих.

    Із всіх первинних пухлин ЦНС, МБ є найбільш чутливими до ХТ. Найбільш активними препаратами в якості монотерапії є алкілуючі агенти, такі як циклофосфамід і мелфалан, сполуки платини - цисплатин і карбоплатин, етопозід. Дослідження по використанню ХТ на фоні і після ПТ показують, що ХТ покращує виживання хворих з поганим прогнозом. Факторами, які визначають поганий прогноз є: ранній вік на момент постановки діагнозу, наявність метастазів і неповне хірургічне видалення пухлини.

    Найбільш обнадійливі результати при використанні ад'ювантної терапії у дітей з МБ були отримані при використанні ломустіна, вінкрістіна і цисплатіна. Вінкрістін призначався під час ПТ, а потім, після ПТ, проводились 8 циклів ломустіна, вінкрістіна і цисплатіна.

    Хоча більшість сучасних протоколів лікування, включаючи ХТ, - тільки для хворих групи високого ризику, в літературі існує цілий ряд вказівок на можливу роль ХТ у хворих з недиссимінованою хворобою.

    Хіміотерапія під час променевоі терапії - вінкрістін, ломустін.

    Циклова хіміотерапія починається не пізніше 28 днів після закінчення хіміопроменевої. Існує багато схем циклової ХТ:

    М-2000: Цикл 1. Вінкрістін 1 і 8 день. Циклофосфамід 1, 2 день. Цикл 2. Цисплатін 1 день. Етопозід 1-3 дні.

    8 препаратів в 1 день: 1. метілпреднізолон, вінкрістін, ломустін, прокарбазін, гідроксисечовина, цисплатін, цитарабін, дакарбазін - кожні 4 тижні. 2. Цисплатін, вінкрістін, ломустін - кожні 6 титжнів (всього 8 циклів).

    САР: циклофосфамід, доксорубіцин, цисплатін - кожні 4 тижні.

    "CAF": доксорубіцин, цисплатін, 5-фторурацил - кожні 4 тижні.

    САВ: доксорубіцин, цисплатін, блеоміцин - кожні 3-4 тижні.

    "CAFP": циклофосфамід, доксорубіцин, цисплатін, 5-фторурацил - кожні 4 тижні.

    "САРВ": циклофосфамід, доксорубіцин, цисплатін, блеоміцин - кожні 3 тижні.

    "FEP": 5-фторурацил, епірубіцин, цисплатін - кожні 3 тижні.

    НІТ-2000: Цисплатін, вінкрістін, ломустін, етопозід, карбоплатін, метотрексат, циклофосфамід, CF-resue.

    Використовувані для ад'ювантної терапії цитостатики - це дерівати нітрозосечовини (CCNU, BCNU), а також дерівати платини (цисплатін, карбоплатін) і вінкрістін; для неадекватного використання обов'язковими є алкілуючі субстанції (циклофосфамід, іфосфамід), дерівати платини (цисплатін, карбоплатін), а також алкалоїди (вінкрістін, етопозід) і антиметаболіни (восикодозовані МТХ, AraC).

    На фоні ХТ проводиться профілактика набряку мозку: дексаметазон перед початком ХТ, фуросемід за 15 хв до введення циклофосфаміда (якщо затримка рідини становить більше 200 мл/кв. м поверхні тіла).

    Лікування рецидиву. Обмежений локальний рецидив при резекції не може дати тривалої повторної ремісії. Із-за опромінення в ході первинного лікування, проведення повторної радіотерапії обмежене. Фокусоване опромінення або інтерстиціальне опромінення допомагає в окремих благоприємних випадках. При рецидивах також ефективна ХТ (карбоплатін, VP-16). При локальних рецидивах і солітарних метастазах може бути показана повторна операція.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол діагностики та лікування супратенторіальних арахноїдальних кіст головного мозку

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства охорони

    здоров'я України

    27.08.2004 № 429

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Шифр МКХ-10. Супратенторіальні арахноїдальні кісти головного мозку (Q.04) відносяться до вроджених аномалій розвитку головного мозку.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Клінічні форми супратенторіальних арахноїдальних кіст головного мозку залежать від локалізації кісти, її розмірів, віку хворого. До загальних ознак, якими характеризуються кісти різних локалізацій, відносяться:

    1. Псевдопухлинний характер процесу

    2. Наявність безсимптомного періоду

    3. Відсутність ознак запального процесу в оболонках кісти

    4. Вираженість компенсаторних механізмів, відсутність грубих неврологічних ознак, що може бути клінічним підтвердженням вродженого характеру захворювання при значних морфологічних змінах мозку

    5. Неврологічно при супратенторіальних кістах, в більшості випадків, зустрічається три синдроми: гіпертензійно-гідроцефальний, вогнищевий, дислокаційний

    6. Клінічно, в перебігу супратенторільних арахноїдальних кіст розділяють три фази:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    I. Компенсації (відсутні симптоми ураження головного мозку)

    II. Субкомпенсації (незначно виражена симптоматика ураження головного мозку)

    III. Декомпенсації (наявність застійних явищ на очному дні, збільшення кількості судомних нападів, прогресуюча гідроцефалія у дітей молодшого віку)

    Супратенторіальні арахноїдальні кісти класифікують за локалізацією - кісти бокової щілини мозку, конвекситальної поверхні мозку, парасагітальні кісти.

    Інколи, безсимтомні, раніше, кісти проявляються після травми черепа, з формуванням в проекції кісти субдуральної гідроми або гематоми, або після крововиливу в порожнину кісти, або з розвитком гідроцефалії.

    Діагностика супратенторіальних арахноїдальних кіст головного мозку

    Ознаки та симптоми супратенторіальних кіст головного мозку залежать від локалізації процесу. Кісти можуть бути безсимптомними, за виключенням асиметрії склепіння черепа або протрузії кістки у скронево-лобній ділянці, що примушує батьків звертатись до лікарів. Деформація черепа є найбільш частою ознакою захворювання в дитячому віці. Також у маленьких дітей і новонароджених може бути напруженим велике тім'ячко, виражена венозна сітка на шкірі голови, що є ознакою підвищеного внутрічерепного тиску.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Таким чином, своєчасна консультація нейрохірурга та дообстеження є важливим фактором для встановлення правильного діагнозу та подальшого лікування.

    В комплекс обстеження входять:

    1. Огляд місцевих змін, які можуть підтвердити вищезгадану деформацію

    2. Вивчення скарг у дітей більш старшого віку (головний біль, наявність судомних приступів, пірамідна недостатність) і скарг батьків, якщо дитина раннього віку (напруження великого тім'ячка, прогресуюче збільшення голови та ін.)

    3. Проведення додаткових методів обстеження дітей з арахноїдальними кістами включають:

    А. Ультразвукове дослідження головного мозку через велике та мале тім'ячка дозволяє встановити стан лікворних просторів, наявність додаткової порожнини, заповненої спинно-мозковою рідиною, можливість пояснення гідроцефалії

    Б. Рентгенологічні методи:

    - оглядова краніографія (КГ) - показує зміни в структурі черепа на стороні ураження;

    - комп'ютерна томографія (КТ) - забезпечує ранню діагностику арахноїдальних кіст, наявність ускладнень (гідроми, гематоми, внутрішньокістозні крововиливи), поєднання з гідроціфалією, тощо;

    - магнітно-резонансна томографія (МРТ) - сучасний високо інформативний метод, який дозволяє об'єктивно оцінити стан прилеглого мозку та щільність вмісту кісти;

    - електроенцефалографія (ЕЕГ) - має особливе значення для контролю за станом хворих. Порушення біоелектричної активності мозку виявляється в усіх хворих з кістами. ЕЕГ дозволяє зробити висновки про ступінь функціональних порушень головного мозку.

    Лікування арахноїдальних кіст

    Після діагностики арахноїдальної кісти визначаються показання для оперативного втручання, якими є:

    - значна клінічна симптоматика захворювання (або її наростання)

    - гіпертензійний синдром

    - ускладнені арахноїдальні кісти (внутрішньокістозний крововилив, субдуральна гематома або гідрома)

    - прогресуюча деформація мозкового та лицьового черепа

    - виникнення або почащення епілептичних нападів

    - наявність та прогресування вогнищевої симптоматики.

    Перед операцією проводиться комплексне обстеження стану серцево-судинної системи, функції дихання, лабораторне дослідження сечі, крові; хворого оглядає педіатр, анестезіолог, отоневролог. Після цього вирішується питання про можливість оперативного втручання, визначається ступінь хірургічного та анестезіологічного ризику. Як і інші хірургічні втручання, операції проводяться з дозволу батьків.

    Існують три методики хірургічного лікування арахноїдальних кіст:

    1. максимальна резекція стінок кісти (поверхневої та, при можливості, внутрішньої) з випорожненням вмісту кісти та створення сполучення із субарахноїдальними просторами, базальними цистернами;

    2. кістоперітонеостомія;

    3. комбіноване оперативне втручання - максимальна резекція стінок кісти з кістоперітонеостомією.

    Визначаючи метод оперативного втручання, треба брати до уваги вік хворого. Чим молодший вік пацієнта, тим менш травматична операція повинна використовуватись (за виключенням випадків ускладнень субдуральними гематомами, гідромами, внутрішньокістозними крововиливами).

    Всі операції проводяться під загальним знеболенням, а операції з кістково-пластичною трепанацією - з використанням штучної вентиляції легень. Обов'язковий моніторинг гемодинаміки, біохімічних показників крові.

    Найбільш часто використовується операція кістоперітонеостомії, яка є модифікацією вентрікулоперітонеостомії, коли проксимальний кінець шунтуючої системи імплантується не в шлуночок, а в порожнину кісти. Використовуються шунтуючі системи на тиск, який підходить для того чи іншого віку і випадку. В проекції кісти на м'яких тканинах черепа проводиться дугоподібний розріз, накладається трефінаційний отвір, пунктується кіста. В порожнину кісти імплантується проксимальний катетер шунтуючої системи, який через клапан з'єднаний з дистальним відділом. Абдомінльна трубка проводиться під шкірою шиї, передньої черевної та грудної стінок, і за допомогою троакара занурюється в чаревну порожнину вище пупкового кільця на 1 см.

    Післяопераційний період потребує допоміжних консервативних лікувальних заходів, які включають антибіотикотерапію, знеболюючі препарати, перев'язки, контроль за функціонуванням клапану шунтуючої системи. Шви знімаються на 7-у добу після операції

    В подальшому, після виписки, проводиться амбулаторний нагляд за станом дитини.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол діагностики і лікування вродженої гидроцефалії

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства охорони

    здоров'я України

    27.08.2004 № 429

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Шифр МКХ-10. Вроджена гідроцефалія (Q03) належить до вроджених аномалій розвитку і хромосомних порушень (Клас XVII). Вона включає ваду розвитку сильвієвого водопроводу, у тому числі: аномалію, непрохідність вроджену, стеноз (Q03.0), атрезію отворів Мажанді та Люшка, у тому числі синдром Денді-Уокера (Q03.1), іншу вроджену гідроцефалію (Q03.8) і вроджену гідроцефалію неуточнену (Q03.9).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Клінічні форми. Гідроцефалія - стан, що характеризується аномальним накопиченням рідини в порожнині черепа внаслідок порушення ліквороциркуляції.

    Вроджена гідроцефалія викликана мозковими мальформаціями або дефектами розвитку, в протилежність набутій гідроцефалії, яка виникає після народження, коли пухлина, травма або інфекція призводять до блокування відтоку або порушення всмоктування спинномозкової рідини (СМР). Існують також спадкові форми гідроцефалії, з ризиком повторення. Виділяють істинно вроджену гідроцефалію, як результат вад розвитку мозку, і вроджену внаслідок внутрішньоутробної патології (інфекції).

    А. Оклюзійна (обструктивна, закрита, несполучена) вроджена гідроцефалія пов'язана найчастіше зі стенозом водопроводу мозку внаслідок внутрішньоутробних інфекцій, крововиливів, травм або вроджених пухлин.

    1. Стеноз водопроводу може спостерігатися в різноманітних варіантах. Роздвоєння водопроводу може мати місце в поєднанні з мієломенінгоцеле і мальформацією Арнольда-Кіарі. Стеноз може бути викликаним наявністю перетинки або суттєвим звуженням. У випадках вродженого стенозу водопроводу характерний малий розмір задньої черепної ямки.

    2. Синдром Денді-Уокера характеризується кістозною дилятацією четвертого шлуночка за відсутності або гіпоплазії мозочка і підвищенням жому (torcula). В розвитку цієї вади може грати роль атрезія отворів Мажанді та Люшка, що виникає в період ембріогенезу.

    3. Аневризми вени Галена та інші судинні мальформації можуть також викликати гідроцефалію.

    4. Доброякісні внутрішньочерепні кісти, такі як арахноїдальні та епендимальні кісти.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    5. Пухлини.

    6. Гідроцефалія, зчеплена з Х-хромосомою, відноситься до рідкісних форм вродженої гідроцефалії у чоловіків.

    Б. Відкрита (сполучена) вроджена гідроцефалія - частий наслідок субарахноїдального крововиливу. Недорозвинені діти особливо схильні до цієї патології.

    1. Запалення лептоменінксу.

    2. Енцефалоцеле.

    3. Лісенцефалія (агірія).

    4. Платибазія (базилярная імпресія).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    За ступенем компенсації стану хворого, динамікою клінічних проявів виділяють декомпенсовану, субкомпенсовану і компенсовану форму гідроцефалії.

    Залежно від динаміки процесу гідроцефалія ділиться на прогресуючу і таку, що стабілізувалася.

    Застосування сучасних методів діагностики та моніторингу (нейросонографія, комп'ютерна томографія, магнітно-резонансна томографія) дає змогу виділити ступені вираженості гідроцефалії: слабко виражений, помірно виражений, виражений, крайній ступінь гідроцефалії, що наближається до гідраненцефалії.

    Клінічна діагностика

    А. Вроджену гідроцефалію у новонародженого можна запідозрити за наявності наступних ознак:

    1. Патологічно велика голова.

    2. Тонка шкіра.

    3. Парез погляду вгору - "симптом сонця, що заходить".

    4. Просвічування кісток черепа.

    5. Вибухання вен скальпа.

    6. Розходження швів черепа.

    7. Вибухання переднього тім'ячка.

    Б. Постнатальна діагностика спирається на наступні яскраві симптоми:

    1. Непропорційно швидке збільшення розмірів голови (темпи зростання перевищують середні відхилення від нормальних значень на відповідних діаграмах).

    2. Вибухання або напруження переднього тім'ячка і відсутність його пульсації.

    3. Показники розвитку відстають від нормальних.

    4. Звук "тріснутого горщика" при перкусії черепа.

    5. Розходження швів черепа.

    6. Симптом "сонця, що заходить".

    7. Набряк дисків зорових нервів.

    Необхідно відрізняти вроджену макрокранію від гідроцефалії. Перша характеризується нормальними темпами росту голови і родинним анамнезом макрокранії.

    Інструментальні методи діагностики

    1. Рентгенографія черепа для діагностики гідроцефалії в теперішній час застосовується рідко. Вона може виявляти симптом "пальцевих вдавлень" і розходження швів. Малі розміри задньої черепної ямки вказують на стеноз водопроводу, а великі розміри - на мальформацію Денді-Уокера.

    2. Нейросонографія допомагає оцінити ступінь розширення шлуночків мозку і може виявити внутрішньошлуночковий крововилив. Це просте, недороге дослідження, яке можна виконувати біля ліжка хворого і яке особливо підходить для недоношених немовлят з нестабільним клінічним станом. Воно може проводитися повторно до тих пір, поки не заросло тім'ячко. Цей метод корисний також для внутрішньоутробної діагностики гідроцефалії

    3. Комп'ютерна томографія дозволяє отримати значно точніше зображення шлуночкової системи і знайти у ряді випадків внутрішньошлуночкові перетинки. Вона також виявляє такі супутні аномалії як мальформація Арнольда-Кіарі. Це дослідження особливо корисне при обструктивній гідроцефалії, причиною якої є пухлина або судинна аномалія. При багатокамерності шлуночкової системи введення контрастної речовини в різні порожнини дозволяє оцінити їх сполученість.

    4. Магнітно-резонансна томографія повинна застосовуватися у випадках поєднання гідроцефалії з пухлинами і судинними мальформаціями, а також при багатокамерності шлуночків.

    5. Ангіографія показана у випадках поєднання гідроцефалії з аневризмою вени Галена та іншими судинними аномаліями.

    Лікування основного захворювання

    Універсальних ефективних лікарських препаратів для лікування гідроцефалії немає. Проте деякого зниження внутрішньочерепного тиску можна досягнути шляхом застосування сечогінних засобів, серед яких перевага надається інгібіторам карбоангідрази у зв'язку з їх пригнічуючою дією на секрецію ліквору в хоріоїдальних сплетеннях шлуночків мозку. Препаратом вибору є ацетазоламід (діакарб), який призначають в поєднанні з аспаркамом, панангіном для корекції гіпокаліємії. Консервативне лікування може виявитися ефективним у деяких випадках відкритої повільно прогресуючої, субкомпенсованої гідроцефалії. При первинно діагностованій гідроцефалії незалежно від її форми як перший крок в лікуванні захворювання слід призначати дегідратаційу терапію, зважаючи на неможливість верифікувати ступінь оклюзії лікворних шляхів, а також темпи прогресування гідроцефалії.

    Відсутність очевидного ефекту від консервативної терапії, що визначається по прогресуючому зростанню обводу голови і збільшенню ступеня вентрикулодилятації, вимагає хірургічного втручання.

    Хірургічне лікування вродженої гідроцефалії перш за все передбачає проведення лікворошунтуючих операцій з імплантацією клапанних шунтуючих систем. Методом вибору є вентрикулоперитонеостомія. Лише при неможливості проведення цього виду шунтування здійснюється вентрикулоатріостомія або люмбоперитонеостомія.

    За наявності оклюзії лікворних шляхів об'ємним утворенням (наприклад, пухлиною) показане усунення причини обструкції (видалення пухлини), якщо це можливо. У випадках же невиправдано високого ризику радикальної операції (враховуючи вік і стан дитини, розміри і локалізацію пухлини, наявність супутніх захворювань), слід обрати лікворошунтуюче втручання як перший або єдиний етап хірургічного лікування.

    За наявності відповідного ендоскопічного устаткування і навиків роботи з ним при оклюзійних формах гідроцефалії як альтернативний метод може застосовуватися вентрикулостомія третього шлуночка (створення штучного сполучення між третім шлуночком і міжніжковою цистерною).

    Якщо у дітей з гідроцефалією, госпіталізованих для хірургічного лікування, є свідчення нейроінфекції в анамнезі або на час обстеження, необхідно виключити запальні зміни у вентрикулярному лікворі шляхом вентрикулярної пункції і лабораторного дослідження СМР.

    При виявленні менінгоенцефаліту, вентрикуліту (часто це процес з в'ялим перебігом) проводиться антибактеріальна терапія широкого спектру дії, а після отримання результатів бактеріологічного дослідження ліквору - відповідно до антибіотикограми. Перевагу наддають препаратам, що проникають через гематоенцефалічний бар'єр (цефтріаксон, цефотаксим, цефтазидим, аміноглікозиди). Призначають також імуностимулююче лікування зважаючи на звичайне послаблення імунітету у дітей з вродженою прогресуючою гідроцефалією. На тлі антибактеріальної терапії, що проводиться, для купування прогресування гідроцефалії застосовується дегідратація (діакарб), періодичні розвантажувальні вентрикулярні пункції, а при їх неефективності - зовнішнє вентрикулярне дренування до санації ліквору.

    Вибір типу і тиску лікворошунтуючої системи визначається віком дитини, ступенем вираженості гідроцефалії і станом покривів черепа.

    З метою профілактики післяопераційних запальних ускладнень за 1-12 годин до операції починають введення антибіотиків (в звичайних випадках на 36-48 годин, а при підвищеному ризику вказаних ускладнень - до зняття швів, тобто на 7-8 діб). Паралельно для профілактики дисбактеріозу призначаються пробіотики (симбітер, біфіформ, бактисубтил, лінекс) і протигрибкові препарати (ністатин, флюконазол).

    Після виписування із стаціонару, хворим рекомендується диспансерне спостереження у дитячого невролога за місцем проживання і призначаються контрольні огляди нейрохірурга спочатку через 3-6 місяців, потім рідше - 1 раз на рік.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол лікування краніофарингіом

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    27.08.2004 № 429

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Краніофарингіома - шифр Д 35. 3

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Класифікація за гістоструктурою:

    а) папіломатозна краніофарингіома.

    б) адамантиномоподібна краніофарингіома.

    За локалізацією:

    1) ендоселярна форма.

    2) ендо-супраселярна форма

    3) супраселярна екстравентрикулярна форма

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    4) інтравентрикулярна форма

    5) екстра-інтравентрикулярна форма

    За характером:

    а) кістозна форма

    б) кістозно-солідна

    в) солідна форма

    Діагностичні критерії:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    1. Клініка захворювання

    Клінічні прояви краніофарингіом значною мірою обумовлені топографо-анатомічним варіантом пухлини, її розмірами, напрямом її росту і віком хворого. В клінічній картині захворювання переважають скарги на: порушення зору, ендокринні порушення у вигляді низького зросту, ожиріння, частого сечопуску, аменореї.

    Клінічні особливості гістологічних варіантів краніофарингіом:

    А) Адамантиномоподібні краніофарингіоми

    У дітей молодшого віку частіше зустрічаються ендосупраселярні і екстра-інтравентрикулярні краніофарингіоми понад 5 см в діаметрі.

    В клінічній картині захворювання переважають прояви гіпертензійно-гідроцефального синдрому і зорові порушення. У дітей більш старшого віку (5-16 років) частіше зустрічаються ектра-інтравентрикулярні краніофарингіоми. У дітей превалюють ранні симптоми ендокринної недостатності - відставання у фізичному розвитку, ожиріння.

    У хворих з гігантськими краніофарингіомами клінічний симптомокомплекс представлений різноманітними неврологічними симптомами з боку задньої черепної ями, великих півкуль, медіобазальних структур при відносно збережених функціях.

    У хворих в пре - і пубертатному періоді превалюють, перш за все, ендокринні порушення у вигляді уповільнення росту і статевого розвитку.

    У старших хворих (старше 20 років) зі стабільними формами краніофарингіом спостерігалися порушення зору, симптоми з боку медіобазальних структур, порушення жирового обміну і нецукровий діабет.

    Б) Папіломатозні краніофарингіоми

    Ці новоутворення мають переважно інтравентрикулярне і екстра-інтравентрикулярне розташування. На тлі негрубих ендокринно-обмінних порушень наростає гіпертензійно-гідроцефальний синдром. Ендокринні порушення представлені ожирінням, повторним гіпотиреозом, гіпокортицизмом і нецукровим діабетом. Зорові порушення можуть бути дуже вираженими.

    2. Офтальмологічне обстеження

    а) дослідження гостроти зору (можливе зниження гостроти зору аж до сліпоти)

    б) дослідження поля зору (частіше гомонімна геміанопсія)

    в) дослідження очного дна (застійні диски зорових нервів - початкова стадія, помірно виражені застійні диски і виражені - при розповсюдженні пухлини в III шлуночок і оклюзії лікворних шляхів на рівні міжшлуночкових отворів і водопроводу мозку).

    3. Ендокринологічне обстеження Визначення рівня гормонів в крові - кортизолу, ТТГ.

    4. Комп'ютерна томографія головного мозку

    Комп'ютерна томографія з урахуванням різної щільності тканин дозволяє розрізнити в селярной області солідну і кістозну частини пухлини, петрифікати. Величина кіст може варіювати від дрібних до великих, що розповсюджуються в порожнину бокових шлуночків, в лобну і скроневу частки, в задню черепну яму. Післяопераційне комп'ютерно-томографічне дослідження доцільне для уточнення розмірів частини пухлини, що залишилася і можливої реакумуляції кістозної рідини.

    а) КТ-характеристики адамантиномоподібних краніофарингіом.

    Найчастіше (в 60% спостережень) компактна частина пухлини буває ізоденсивною до мозку. Петрифікати добре визначаються в стромі пухлині та в стінках кіст. Кістозна частина пухлини має різну щільність (внутрішньовенне введення контрастної речовини супроводжується незначним підвищенням щільності стінки кісти).

    При ендо-супраселярних краніофарингіомах в порожнині збільшеного турецького сідла визначаються петрифікати. Супраселярний компонент представлений однією або декількома кістами.

    В спостереженнях стеблових адамантиномоподібних краніофарингіом (гігантські розміри і переважно кістозна будова) кісти розташовуються в субарахноїдальному просторі основи мозку, розповсюджуються від рівня нюхових трикутників до утворень задньої черепної ями, а при параселярному розповсюдженні досягають скроневих часток.

    Екстра-інтравентрикулярні краніофарингіоми мають змішану будову - петрифікати і компактна частина пухлини розташовуються в області воронки і дна III шлуночка, а кістозна частина - в порожнині III шлуночка. Превалюють ознаки оклюзійної гідроцефалії.

    б) КТ-характеристики папіломатозних краніофарингіом.

    Ці пухлини мають переважно екстра-інтравентрикулярне розташування, компактну будова, петрифікати відсутні. Пухлина на КТ-грамах виглядає як ізоденсивна, правильної округлої форми, з чіткими межами. Кістозні папіломатозні краніофарингіоми відрізняються на КТ гіподенсивним сигналом.

    5. Магнітно-резонансна томографія головного мозку

    а) МРТ-характеристики адамантиномоподібних краніофарингіом.

    Інтенсивність сигналу значно варіює - від гіпоінтенсивного сигналу до гіперінтенсивного сигналу в режимі Т. Інтенсивність сигналу в режимі Т, як правило, підвищена. Компактні пухлини мають гетерогенний сигнал. Кістозні пухлини характеризуються

    зоінтенсивним або гетерогенним сигналом. Пухлини змішаної будови, окрім неоднорідної інтенсивності сигналу, характеризуються зниженням його інтенсивності в режимі Т. Внутрішньопухлинна кіста, що продукує холестерин, виглядає яскраво на Т і Т - зображеннях.

    б) МРТ-характеристики папіломатозних краніофарингіом.

    Найчастіше відзначається гомогенний ізо - або гіпоінтенсивний сигнал. Зображення в сагітальній площині дозволяють виявити розташування пухлини відносно до внутрішньої сонної артерії.

    6. Гістоструктура пухлини

    Гістологічно краніофарингіоми за стадіями не класифікують.

    Гістологічно краніофарингіоми представлені двома варіантами, які мають великі відмінності в їх біології і клінічній картині.

    А) Адамантиномоподібна краніофарингіома - складає 3% від усіх внутрішньочерепних пухлин, зустрічається переважно у дітей і осіб молодого віку, рідко може зустрічатися у осіб немолодого віку. Ці новоутворення найчастіше локалізуються інтра-супраселярно, розповсюджуючись на сірий горб, перехрестя зорових нервів, в порожнину III шлуночка, іноді анте - і ретроселярно. В пухлині виявляються два компоненти - солідний і кістозний, в найрізноманітніших співвідношеннях. Гістологічна структура представлена розростаннями епітеліальних клітин, що формують тяжі, балки та округлі комплекси.

    Зовнішній шар епітелію, прилеглий до гліально-волоконної строми, утворений витягнутими клітинами, розташованими в один ряд. Далі йдуть декілька рядів тісно розміщених епітеліальних клітин. В пухлині може розвинутися кератоїдна дегенерація з утворенням шаруватих рогових мас. Вельми характерні відкладення солей кальцію, іноді звапнюється вся паренхіматозна частина пухлини, можлива осифікація.

    б) Папілярна краніофарингіома - частіше зустрічається у дорослих і є солідною інкапсульованою, позбавленою вапна і холестерину пухлиною, нерідко розташованою в порожнині III шлуночка і має чіткі межі з його стінками.

    Пухлина складається з добре диференційованого епітелію, розділеного чіткою судинно-сполучнотканинною стромою. Такі характерні для адамантиномоподібних краніофарингіом ознаки як палісадна будова епітелію, ороговіння, скупчення кристалів холестерину і гігантських клітин - в папіломатозних краніофарингіомах відсутні.

    Лікування краніофарингіом

    Видалення краніофарингіом вимагає завжди максимального уточнення їх топографії, структури, визначення розміру, взаємовідношення з прилеглими структурами мозку (особливо з гіпоталамічною ділянкою), їх відношення до шлуночків мозку, ступеня гідроцефалії і рівня оклюзії лікворних шляхів.

    У зв'язку з наявною у більшості хворих наднирниковою недостатністю перед операцією призначаються екзогенні стероїди.

    Оптимальний метод лікування папіломатозних і адамантиномоподібних краніофарингіом - радикальне видалення пухлини. У випадках кістозних краніофарингіом необхідно прагнути більш радикального їх видалення. При неможливості видалення показане встановлення катетера в порожнину кісти з метою її аспірації.

    При частковому видаленні адамантиномоподібних краніофарингіом показаний курс променевої терапії.

    В післяопераційний період показане призначення адекватних доз стероїдних гормонів до того періоду, коли стане можливим визначення рівня кортизолу в крові.

    При розвитку нецукрового діабету необхідна корекція адіуретином.

    В післяопераційний період необхідне проведення контрольного нейровізуалізаційного дослідження - КТ, МРТ головного мозку з метою визначення ступеня видалення пухлини, а також нейроофтальмологічного обстеження.

    Можливі ускладнення

    1. Можлива втрата зору (найчастіше незворотна у тих хворих, в яких тривалість передопераційних порушень досягала 1 року і більше)

    2. Можливий розвиток нецукрового діабету (скороминущого або стійкого), що вимагає корекції адіуретином.

    3. Розвиток кортикостероїдної недостатності вимагає замісної терапії кортизоном.

    4. Розвиток у ряді випадків гіпотиреоїдизму вимагає призначення L-тироксину.

    5. Пригнічення статевих функцій іноді може потребувати призначення в пубертатному періоді статевих гормонів.

    6. Моніторинг гормону росту може у ряді випадків обгрунтувати його призначення.

    Допоміжна терапія

    Після субтотального і часткового видалення, а також стереотаксичної операції, при виникненні рецидивів показана променева терапія.

    Встановлена ефективність стереотаксичного введення радіоізотопів в порожнину кісти.

    Рецидиви

    1. Показана реоперація з подальшим опромінюванням або тільки опромінювання (у хворих, що не одержували променевої терапії).

    2. У хворих, що одержували раніше променеву терапію, показана реоперація і стереотаксичне введення радіоізотопа, проте повторна операція пов'язана з високим ризиком ушкодження гіпоталамуса.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол діагностики та лікування розщілини хребта (spina bifida)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    27.08.2004 № 429

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Шифр МКХ-10. Розщілини хребта (Q05) відносяться до вроджених аномалій розвитку спинного мозку, його оболонок та хребта (клас XVII). Вони включають: гідроменінгоцеле, менінгоцеле, менінгомієлоцеле, рахішизис, розщілини хребта (відкриті кістозні), сирингомієлоцеле. В залежності від рівня ураження та наявності гідроцефалії розділяють: розщілини в шийному відділі з гідроцефалією (Q05.0), грудному відділі з гідроцефалією (Q05.1), поперековому відділі гідроцефалією (Q05.2), крижовому відділі з гідроцефалією (Q05.3), розщілини хребта з гідроцефалією не уточнені (Q05.4), також розщілини хребта без гідроцефалії у шийному (Q05.5), грудному (Q05.6), поперековому (Q05.7), крижовому (Q05.8), та не уточненому (Q05.9) відділах.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Клінічні форми розщілини хребта в залежності від включення в патологічний процес анатомічних структур підрозділяють на:

    1. Приховані розщілини хребта (spina bifida occulta). Анатомічна сутність полягає у неповному зрощенні дуки хребця без залучення в процес нервових структур.

    2. Відкриті розщілини хребта (spina bifida uverta) з формуванням спинномозкової кили. В залежності від залучення в процес нервових структур виділяють:

    а) оболонкові форми (менінгоцеле) - розщілини хребта з вип'ячуванням в кістковий дефект твердої мозкової оболонки, але без мозкових структур;

    б) корінцева форма (менінгорадикулоцеле) - розщілини хребта з вип'ячуванням в кістковий дефект твердої мозкової оболонки, корінців спинного мозку;

    в) мозкова форма (менінгомієлоцеле, менінгомієлорадикулоцеле) - розщілини хребта з втягненням в килів мішок оболонок, спинного мозку і його корінців;

    г) кістозна форма (мієлоцистоцеле, сирингомієлоцеле) - розщілини хребта, при якій кінцевий відділ спинного мозку різко розширений за рахунок центрального каналу спинного мозку;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    3. Рахішизис - розщілини хребта та м'яких тканин з неповним згортанням спинного мозку у трубку (area medullo-vasculosa).

    Розщілини хребта можуть супроводжуватися "підтіканням" спинномозкової рідини - ліквореєю і тоді усі медичні заходи стають невідкладними, чи проходити без ліквореї, що дозволяє проводити планове обстеження та лікування.

    Діагностика розщілин хребта.

    Сучасний розвиток медицини дозволяє діагностувати вади розвитку нервової трубки ще період вагітності. Тому доцільно виділити періоди пренатальної та постнатальної діагностики.

    Пренатальна діагностика розщілин хребта базується на досліджені вмісту альфа-фетопротеіну та ацетилхолінестерази у крові та навколоплідних водах вагітної (при дефектах розвитку нервової трубки відмічається зростання), на проведенні інтроскопії плода (ультразвукове та ядерно-магнітне сканування). Враховуючи, що причини виникнення вад розвитку нервової трубки є багатофакторними і, загалом, ці фактори відомі, обґрунтовано формування груп ризику вагітних, у яких імовірність народження дитини з вадою найвища. До групи високо ризику народження дитини з вадою розвитку нервової трубки відносять вагітних, у яких в родині були випадки вад розвитку нервової системи (ризик досягає 2,5-3%), яку вживають наркотики, зловживають алкоголь, приймають антиконвульсанти (вальпроати, дифенін, тирметин), вітамін А, мало вживають речовин, які містять Фотієву кислоту, перенесли під час вагітності вірусні інфекції, мали значне підвищення температури тіла, працювали з активними хімічними та радіаційними речовинами. Вагітним, які віднесено до групи високого ризику необхідно: а) щомісячний огляд акушера; б) консультація генетика; в) на II триместрі вагітності проведення багаторазового контролю вмісту альфа-фетопротеіну та ацетилхолінестерази в сироватці крові та навколоплідних водах; г) багаторазове ультразвукове обстеження плоду, а в складних випадках використання магнітно-резонансного обстеження.

    Підтвердження наявності вади розвитку нервової трубки дають привід для переривання вагітності, але сучасні методи пренатальної діагностики не є абсолютними. Вони частіше можуть діагностувати сам факт наявності вади, але часто не можуть уточнити ступінь вираженості цієї вади, а саме ступінь залучення до патологічного процесу нервових структур визначає прогноз для життя і розвитку майбутньої дитини. Тому у основній масі родин перспективного репродуктивного віку виявлення у плода вади розвитку нервової трубки вирішується на користь переривання вагітності. Складніше ситуація в родинах, де вагітність довго очікувана, перспектива нової вагітності мало ймовірна, а вираженість вади уточнити не вдається. Доводиться сумісно з батьками, пояснюючи всі обставини і можливі результати, вирішувати долю плода.

    Постнатальна діагностика розщілини хребта. На превеликий жаль, частота вагітностей, яка планується, не перевищує 20-30%. При факт вагітності часто майбутня мати дізнається на 2-3 місяці вагітності, коли профілактичні заходи з попередженню розвитку вад нервової трубки вже запізно. При грубих вадах (менінгомієлоцеле, рахішизис) з наявністю м'яко тканинного вип'ячування (кили), вади шкіри, підтікання ліквору, відсутності рухів кінцівок труднощів в постановці діагнозу "spina bifida" не виникає. Дитина має бути направлена до дитячого нейрохірурга для вирішення питання необхідності та строків проведення операції.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Принциповий алгоритм обстеження новонародженого з розщепленням хребта чи підозрою на неї виглядає так. Після прийому пологів акушер передає дитину неонатологу, а при необхідності реаніматору. Саме на цьому етапі встановлюється попередній діагноз вади розвитку нервової трубки, визначається загальний стан дитини, наявність інших вад розвитку та синдромів. При відсутності розриву спинномозкової кили і витікання ліквору алгоритм обстеження йде за стандартним варіантом - стабілізація життєво важливих функцій новонародженого, виписка з пологового будинку на 5-7 добу, консультація дитячого невролога та генетика і направлення до дитячого нейрохірурга.

    Консультація нейрохірурга та до обстеження є одним з визначальних моментів у подальшій долі дитини. Тут вирішується питання про показність хірургічного лікування, його перспективність і ступінь ризику операції. Ці питання вирішуються після ретельного до обстеження, в комплекс якого входять:

    а) огляд місцевих змін, що в значною мірою визначає терміновість проведення операції, необхідність туалету, дезинфекції та обробки поверхні кили.

    б) оцінка стану нервової системи дитини з визначенням ступеню недорозвинутості нервових елементів, вираженість рухових вад та порушень чутливості, стан сфінктерів, наявність гідроцефалії, її стадії, форми, виявлення інших вад розвитку чи патологічних станів.

    в) обстеження кісткового апарату дитини на предмет виявлення деформацій хребта, кінцівок, аномалій їх розвитку.

    г) проведення додаткових методів обстеження дитини з розщілинами хребта включають:

    1. Ультразвукове обстеження (УЗО) головного мозку та вмісту кили. Проведення УЗО через природні "кісткові вікна" (велике та мале тім'ячко) чи через тонку дитячу кістку (транскраніальне УЗО) дозволяє встановити стан внутрішньочерепного вмісту - мозку, лікворних просторів. Виявити наявність гідроцефалії, її вираженість, виявити аномалії розвитку мозку. При обстеженні вмісту килового мішка уточнюється ступінь залучення у процес нервових структур спинного мозку, його корінців і оболонок. Визначною перевагою методу УЗО є його безпечність, безболісність, відсутність необхідності знерухомлення пацієнта під час обстеження.

    2. Рентгенологічні методи обстеження включають:

    - оглядову рентгенографію хребта, черепа, кінцівок, які дозволяють оцінити форми і розміри, характер і поширеність кісткових змін;

    - комп'ютерну томографію (КТ), яка забезпечує об'єктивну оцінку стану головного мозку, ліквороносних шляхів, а в кістковому режимі - стан кісткового апарату.

    3. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) - сучасний високо інформативний метод діагностики вад розвитку хребта, черепа, головного та спинного мозку. Метод використовується як для пренатальної, так і постнатальної діагностики. Він дозволяє уточнити всі особливості патології і об'єктивно прогнозувати результати лікування.

    Лікування розщілин хребта.

    При вирішенні питання щодо оперативного лікування дитини з розщілиною хребта проводяться стандартні обстеження стану серцево-судинної системи, дихальної функції, показників крові та сечі. Дитина оглядається педіатром, анестезіологом і тільки після цього вирішується питання про дозволеність операції, об'єм підготовки до операції, особливості проведення знеболювання і ступінь ризику. Операції проводяться тільки з дозволу батьків!

    Такою є звичайна ситуація і алгоритм обстеження новонародженого чи дитини з розщілиною хребта. Хірургічне лікування проводиться після першого місяця життя дитини, коли ступінь адаптації новонародженого до поза утробного існування суттєво підвищується.

    Зовсім інша ситуація виникає при народженні дитини з розривом спинномозкової кили, при загрозі цього розриву, при рахішизисі з ліквореєю. Це обумовлено тим, що при розриві кили, ліквореї "відкриваються ворота" для інфікування і розвитку запальних явищ в мозку та його оболонках (менінгіти, менінгоенцефаліти, вентрикуліти). Саме ці запальні процеси призводять до загибелі основної маси новонароджених з спинномозковими килами. Низькі загальні захисні властивості новонародженого, майже повна відсутність власного імунного захисту призводить до високої смертності новонароджених з запальними процесами нервової системи, незважаючи на використання потужних сучасних антибіотиків.

    Смертність досягає 75-80%!

    Значно покращуються результати лікування якщо лікворея зупинена в перші 24 години після виникнення. Ранні оперативні втручання і раннє проведення протизапальної терапії дозволяє знизити летальність до 3-5%, тобто майже у 10-15 разів! Саме це обґрунтовує в подібних випадках відмову від стандартного алгоритму обстеження і лікування хворого і застосування ургентного алгоритму. Він полягає у слідуючому. Зразу після народження дитини акушер, реаніматолог і неонатолог усувають обставини, що несуть загрозу життя (відсутність самостійного дихання, судоми, порушення терморегуляції та інші), визначають грубі порушення життєво важливих функцій організму, що виключають можливість проведення хірургічного втручання, визначають показники крові, групу крові та резус-фактор. Поверхня в області кили обробляється дезінфікуючими розчинами, прикривається стерильними серветками, дитина вкладається на живіт з опущеним головним кінцем для запобігання втрати ліквору і розповсюдження інфекції. При відсутності грубих вітальних порушень, після бесіди з батьками і їх згодою на операцію дитина терміново переводиться до нейрохірургічного стаціонару. Об'єм додаткових обстежень мінімальний (тільки ті, які забезпечують можливість проведення операції і збереження життя дитини). Більш детальне обстеження дитини проводиться після операції. Операція повинна бути проведена в перші 24 години ліквореї!

    Хірургічне лікування розщілин хребта.

    Основним принципом хірургічного лікування розщілин хребта є відновлення цілісності тканин в області вади шляхом видалення кили, усунення фіксації спинного мозку та його корінців, герметизації твердої мозкової оболонки, усунення дефекту м'яких тканин. Дефект хребта не потребує кісткової пластики!

    Всі операції по видаленню спинномозкових кил проводяться під загальним знеболюванням з використанням штучної вентиляції легенів. Моніторування показників пульсу, артеріального тиску, температури тіла, насичення крові киснем є обов'язковим тому, що зрив компенсації вітальних функцій у немовлят проходить непомітно і дуже швидко!

    Видалення килового мішка здійснюється шляхом розрізу шкіри на межі змінених тканин облямовуючим розрізом, Він може бути вертикальним, горизонтальним чи будь-яким іншим залежно від форми і розміру килового вип'ячування, ступеня збереження нормальних тканин. Розріз тканин повинен бути оптимальним для наступного ушивання рани. Враховуючи, що апоневроз та довгі м'язи спини розтинаються вертикальним розрізом, перевага надається горизонтальним розрізам шкіри. Це забезпечує різну направленість швів прилеглих тканин, що підвищує герметичність рани. Виділяють килові ворота (шийку мішка) від прилеглих тканин. Ворота можуть бути різної форми і розмірів - від точкових, округлих чи щілинних до величезних "зяючих" дефектів. Килів мішок лінійно розтинається, здійснюється ревізія вмісту мішка. Ліквор повільно видаляється, при цьому хворому надається положення з опущеною головою, що зменшує витікання ліквору і попереджує виникнення різкої лікворної гіпотензії. Нервові елементи, які впаяні в стінку мішка, обережно "звільнюються". Цей момент є особливо важливим для попередження поглиблення неврологічних порушень і профілактики розвитку в подальшому синдрому фіксованого спинного мозку. Всі маніпуляції проводяться з використанням збільшувальної оптики, мікро інструментів і біполярної мікрокоагуляції. Перевіряється прохідність лікворних шляхів вище і нижче кили. Дефект твердої мозкової оболонки (килові ворота) залежно від форми і розмірів ушиваються кисетним, вузловими чи неперервними швами. При великих дефектах оболонки проводять її пластичне закриття із застосуванням ділянок апоневрозу, фрагментів консервованої твердої мозкової оболонки чи її штучних аналогів. Закриття кісткового дефекту проводять за рахунок підлеглих м'яких тканин. Шкіряний дефект ушивають без натягнення країв рани, для цього застосовують засоби пластичної хірургії ("послаблюючі" розтини шкіри, апоневрозу, переміщення фрагментів шкіри і таке інше). При наявності підшкірних "кишень", що буває після видалення ліпоменінгоцеле, рана дренується через контрапертурний розріз.

    Післяопераційний період вимагає активних лікувальних заходів, направлених на попередження запальних ускладнень з боку легенів, сечового міхура і нирок (антибактеріальна терапія), багаторазових перев'язок, обробки поверхні шкіри, де гідратаційної терапії для зниження лікворного тиску. Активна реабілітація порушених рухових та тазових функцій (ЛФК, масаж, електростимуляція) починається після зняття швів, за живлення рани і купування запальних явищ.

    Окремою проблемою лікування розщілин хребта виникає при їх поєднанні з прогресуючою гідроцефалією, що спостерігається у 80-85% випадків. Застосовується методика одночасного видалення кили і проведення лікворошунтуючої операції, що можливо у дітей після року життя. Застосовується метод двох етапного втручання - видалення кили, потім лікворошунтуюча операція, чи навпаки, спочатку лікворошунтуюча операція, а другим етапом видалення кили. Застосування тієї, чи іншої методики обумовлено ступенем та темпом прогресування гідроцефалії та загальним станом дитини.

    по матерiалах МОЗ України

    Вода? Вода! Всего лишь вода…

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    вода? вода! всего лишь вода… - изображение №1В жаркие летние и даже теплые осенние денечки мы, не задумываясь, начинаем пить воду усиленными темпами. У кого-то на столе стоит бутылка чистой воды, кто-то постоянно подходит к офисному кулеру, кто-то просто непривычно обильно запивает водой завтрак, обед и ужин… И при этом все поступают абсолютно правильно, потому что дефицит воды в жару чреват для организма множеством неприятностей. При усиленной физической работе в жаркий день, например, человек может терять с потом по 2,5литра воды в час. Аведь потери воды со скоростью более 500 мл/ч уже ведут к обезвоживанию организма, которое становится угрожающим, если потеряна десятая часть запаса. Вот почему в таких экстремальных условиях нужно пить воду с небольшим количеством солей, которые задерживают ее в организме. Да и в любую погоду воду (естественно, чистую и хорошую) пить полезно. Почему?

    5 фактов, подтверждающих пользу воды, мы приводим ниже:

    1. Вода – основа человеческого организма. В зависимости от возраста и индивидуальных особенностей, тело человека на 40-80% состоит из воды. И если без еды мы способны прожить даже несколько месяцев, то без воды человек умирает за 10 дней при комнатной температуре.

    Особенно богаты водой ткани растущего организма: в теле 3-месячного зародыша — 95%воды, у новорожденного — 70%.Поэтому обезвоживание у детей наступает быстрее, и пить им нужно больше, чем взрослым. Если, к примеру, потребность в воде у взрослого составляет около 40 мл на килограмм тела, то у грудного малыша - до 120 - 150мл на кг. Плазма крови состоит на 80 процентов из воды, и это позволяет ей свободно циркулировать по всему телу.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    2. Вода – средство очищения организма. Именно вода – мощное средство выведения из организма «отходов производства» - шлаков, токсических веществ, «продуктов переработки», образующихся в организме вследствие различных обменных процессов. В общем, вода – главный ассенизатор организма, как бы неблагозвучно это не звучало.

    3. Вода - один из факторов, отвечающих за состояние кожи и наш вес. Немаловажная роль, особенно в глазах представительниц прекрасного пола. Ни одна другая жидкость не помогает так контролировать вес и целлюлит, как вода. Доказано, что для того чтобы целлюлит не развивался, нужно как можно больше пить жидкости, желательно мелкими глотками и не менее 1.5-2 литров в течение всего дня. Что касается веса – в отличие от сладких напитков и соков, вода не содержит калорий, а потому активно используется во многих программах для похудения. Многие исследования доказывают, что увеличение употребления воды помогает похудеть: эффект заключается в замене соответствующего количества жидкости, состоящей в обычном рационе из сладких газированных напитков, на обыкновенную воду. В результате чего и достигается стремительное снижение калорий и потеря веса.

    4. Вода – чуть ли не единственный регулятор температуры тела. В жаркие дни потоотделение (т. е. то же выделение воды) сильнее, в холодные – слабее. А при обезвоживании регуляторная функция воды демонстрируется во всей полноте: например, при недостатке воды в солнечный день температура тела повышается, что может привести к солнечному удару.

    5. Вода – главный «катализатор» пищеварительных процессов. Ведь усвоение пищи идет именно благодаря воде. Вода необходима для стимуляции работы желудка, превращения белков, крахмалов и жиров в пищу, необходимую для нормальной жизнедеятельности организма, и своевременному выводу из организма фекальных масс.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Каковы же наши главные источники воды? Главный вклад в обеспечение организма жидкостью - за питьевой водой, чаем, кофе, другими напитками — они обеспечивают бесперебойное поступление 800 — 1000мл воды в день, супы дают еще 600 мл, твердые продукты (которые тоже содержат воду) — 700 мл и еще 300 — 400мл воды незаметно образуется в организме человека в результате метаболических процессов. Если соблюдать правильный расклад питания, то получается идеальная суточная потребность человека в воде — 2,3 — 2,5 Литра (при условии комнатной температуры).

    Значение воды для человечества настолько общепризнано и неоспоримо, что ежегодно отмечается даже Всемирный день водных ресурсов (22 марта). А поговорка «Вода – это жизнь» известна даже школьникам.

    LIKAR.INFOЖелает Вам чистой и вкусной воды на столе!

    Автор : Вильчинская Татьяна

    Протокол лікування хворих із хронічними субдуральними гематомами

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ-10: Т 90.5

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Хронічні субдуральні гематоми (ХСГ) - це відокремлені капсулою крововиливи між твердою і павутинною оболонками, що викликають стиснення головного мозку і клінічно проявляються через кілька тижнів після травми.

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Клінічна картина ХСГ залежить від латералізації (лівобічні, правобічні, двобічні), локалізації (супратенторіальні, субтенторіальні), об'єму (малі - до 50 куб. см, середні - від 50 до 100 куб. см, великі - більше 100 куб. см), вікових, індивідуальних особливостей хворого та фази перебігу ХСГ:

    1. Фаза клінічної компенсації (проявляється клінікою астено-невротичного синдрому, епізодами цефалгії).

    2. Фаза клінічної субкомпенсації (порушення свідомості до рівня легкого оглушення, психічні порушення, що можуть бути основним симптомом у клініці, вогнищеві симптоми у вигляді легкого геміпарезу, афатичних порушень).

    3. Фаза помірної клінічної декомпенсації (загальний стан - середньої важкості, свідомість порушена до глибокого оглушення, психічні порушення, вогнищева симптоматика, окремі дислокаційні стовбурові ознаки тенторіального рівня).

    4. Фаза грубої клінічної декомпенсації (загальний стан тяжкий, свідомість порушена до ступеня сопор - кома I-II, груба підкоркова та стовбурова симптоматика з вітальними порушеннями).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    5. Термінальна фаза (свідомість порушена до рівня термінальної коми з грубими порушеннями життєво важливих функцій).

    За клінічним розвитком виділяють на псевдотуморозний, інсультоподібний та ремітуючий перебіг ХСГ.

    Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

    Пацієнти з ХСГ підлягають стаціонарному лікуванню в нейрохірургічному відділенні.

    Діагностика

    Діагностичні заходи включають:

    1. Вияснення наявності травми голови в анамнезі (часто без втрати свідомості).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. Оцінка скарг та неврологічної симптоматики.

    3. Інструментальні методи обстеження:

    а) рентгенологічні:

    - оглядова краніографія (можуть спостерігатись гіпертензивні ознаки, симптоми об'ємного впливу - зміщення в протилежний бік звапненої шишкоподібної залози).

    б) нейровізуалізуючі:

    - комп'ютерна томографія (КТ) - прямі (гіпо - та гетероденсивні гематоми) та непрямі (дислокаційні) ознаки (ізоденсивні гематоми);

    - магнітно-резонансна томографія (МРТ) - (ведучий метод діагностики при хронічних гематомах усіх видів щільності - "золотий" стандарт діагностики);

    - церебральна ангіографія (безсудинна зона, дислокації магістральних судин).

    в) ультразвукове дослідження (при відсутності КТ, МРТ):

    - ехоенцефалографія - зміщення М-ехо на 5 мм і більше. При двобічних гематомах зміщення М-ехо може не бути.

    Лікування

    Абсолютними показаннями до хірургічного лікування є компресивно-дислокаційні зміни за даними КТ чи МРТ.

    Відносними показаннями до хірургічного лікування є невеликий об'єм гематоми при клінічних ознаках психічних порушень без дислокаційних змін за даними КТ або МРТ.

    Протипоказанням до оперативного втручання може бути тільки декомпенсована соматична патологія. У фазі декомпенсації лікування проводиться з часу поступлення хворих у приймальне відділення за алгоритмами інтенсивної терапії.

    Перед оперативним втручанням проводиться комплекс обстеження соматичного статусу хворих із залученням терапевта. Оцінюється можливий ризик хірургічного втручання та анестезіологічного забезпечення.

    Методи хірургічного втручання

    1. Мініінвазивний - евакуація ХСГ через фрезевий отвір (отвори), дренування порожнини гематоми; "Twist-drill" краніотомія; ендоскопічна евакуація гематоми.

    2. Кістково-пластична краніотомія.

    Мініінвазивний метод хірургічного втручання показаний при:

    1) однокамерній, рідше двокамерній будові гематоми;

    2) гематомі у вигляді рідини або у вигляді рідина-згусток.

    Кістково-пластична краніотомія показана при:

    1) багатокамерній будові гематоми з багатьма перетинками, що займають значну частину об'єму гематоми;

    2) гематомі у вигляді щільного згортка або при її кальцифікації;

    3) рецидивах гематоми.

    Втручання проводять під загальним знеболюванням, кістково-пластична трепанація потребує використання ШВЛ.

    Можливі післяопераційні ускладнення:

    1. Рецидив гематоми.

    2. Формування гострих субдуральних, епідуральних та внутрішньомозкових крововиливів.

    3. Пневмоцефалія.

    4. Гнійно-запальні ускладнення.

    5. Тромбоемболія.

    У післяопераційному періоді призначають антибіотики (5-7 діб), знеболюючі, ноотропи, судинні препарати, проводиться профілактика тромбоемболії.

    Нехірургічне лікування хворих з ХСГ

    Нехірургічне лікування хворих із ХСГ допускається при ХСГ малого об'єму (до 50 куб. см), відсутності неврологічного дефіциту, компресійно-дислокаційних змін та можливості періодичного КТ чи МРТ контролю. Нехірургічне лікування включає помірну дегідратацію, ноотропні, судинні, протисудомні препарати (за показаннями).

    Критеріями ефективності та очікуваними результати лікування хворих із ХСГ є поліпшення загального стану хворого з частковим регресом загальномозкової та вогнищевої симптоматики, регрес компресійно-дислокаційних змін (за даними КТ чи МРТ) від 3 тижнів до 6 місяців після операції.

    Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному відділенні - до 15 діб.

    Подальше стаціонарне лікування показане у відділенні реабілітації або неврології.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим з травматичними субдуральними гематомами

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ-10: S06.5

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Травматична субдуральна гематома (ТСГ) - зумовлене травмою скупчення крові між внутрішньою поверхнею твердої мозкової оболонки та павутинною оболонкою на зовнішній поверхні головного мозку, яке призводить до стиснення головного мозку.

    ТСГ - найбільш поширений вид внутрішньочерепних гематом. На ізольовані ТСГ припадає 40-60% випадків компресії головного мозку крововиливами.

    На відміну від епідуральних гематом, ТСГ виникають як на стороні прикладення травмуючої сили, так і на протилежному боці. У 10-15% випадків спостерігаються двобічні ТСГ.

    Джерелом кровотечі при формуванні ТСГ є пошкоджені внаслідок травми голови вени, які впадають у синуси головного мозку, пошкоджені поверхневі судини гемісфер (вени та артерії), ушкодження венозних синусів.

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Клінічна картина ТСГ залежить від багатьох факторів - джерела кровотечі, локалізації та розмірів крововиливу, темпу розвитку компресії головного мозку, тяжкості супутніх пошкоджень черепу та головного мозку, а також від вікових та індивідуальних особливостей хворого. Для ТСГ є характерними як гострий, так підгострий і хронічний клінічні перебіги.

    Стан свідомості у хворих з ТСГ може коливатись від ясної свідомості до коми (від 15 до 3 балів за ШКГ). Для гострих ТСГ найбільш типовим є варіант без світлого проміжку в зв'язку із частотою супутніх пошкоджень головного мозку. Для підгострих ТСГ найбільш типовим є трьохфазна зміна свідомості: втрата свідомості під час травми, потім відновлення свідомості та через деякий час повторне виключення. Досить часто зустрічаються випадки зі стертим світлим проміжком.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Вогнищева симптоматика при ТСГ є менш вираженою, ніж при епідуральних гематомах та більш розсіяною. Спостерігаються симптоми випадіння та подразнення.

    Типовими є порушення свідомості, гомолатеральний мідріаз та контрлатеральний геміпарез.

    Патогномонічних клінічних тестів та симптомів для розпізнання ТСГ немає.

    Ехо-ЕС має особливе значення для діагностики односторонніх ТСГ при відсутності можливості проведення КТ чи МРТ. Для таких ТСГ властиве зміщення серединних структур у протилежну сторону.

    КТ дає змогу виявити ТСГ будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками та оцінити ступінь стиснення і зміщення структур головного мозку, в тому числі і при ізоденсивних гематомах, проводити динамічне спостереження, виявляє супутні ТСГ пошкодження головного мозку.

    МРТ переважає за інформативністю КТ при виявленні підгострих та хронічних, ізоденсивних ТСГ, дає можливість диференціювати ТСГ від епідуральної гематоми, а також детально дослідити стан стовбуру мозку та базальних цистерн.

    У ситуації, коли немає можливості проведення КТ (МРТ), а за даними клінічного огляду неможливо виключити ТСГ, показано проведення діагностичної операції - накладання фрезевих отворів у скроневій, тім'яній та лобній ділянках, обов'язково з обох сторін.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Алгоритм надання медичної допомоги пацієнтові з ЧМТ у гострому періоді наведений у додатку.

    Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

    Пацієнти з ТСГ підлягають стаціонарному лікуванню в нейрохірургічному (при відсутності - у травматологічному) відділенні.

    Діагностика

    Хворих з травмою голови та підозрою на наявність ТСГ потрібно негайно доправляти на обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

    Обстеження хворого повинне включати (в перші 3 години з часу надходження в приймальне відділення):

    1. Загальний соматичний огляд з визначенням основних вітальних функцій (дихання, пульс, АД).

    2. Неврологічний огляд.

    3. КТ головного мозку в перші 60 хвилин (основний метод діагностики ТСГ).

    4. Рентгенографія черепа в 2 проекціях.

    5. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

    6. Визначення групи крові та резус-фактора.

    7. Загальний аналіз крові та сечі.

    8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

    9. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові.

    Лікування

    Обсяг та послідовність надання лікувальної допомоги залежать від клінічної фази, клінічної форми та розмірів ТСГ.

    У фазі декомпенсації (типово для гострих ТСГ з забоями головного мозку) лікування починається з часу поступлення хворого в приймальне відділення за алгоритмами інтенсивної терапії.

    Основним методом лікування хворих з ТСГ є хірургічне видалення гематоми.

    Показання до хірургічного видалення ТСГ:

    1. Клінічні ознаки стиснення головного мозку хоча б за одним із критеріїв: вогнищевим, загальномозковим, дислокаційним.

    2. Повторне порушення чи погіршення свідомості при наявності світлого проміжку.

    3. Наявність хоча б однієї ознаки за КТ (МРТ): зміщення серединних структур > 5 мм, деформація базальних цистерн, грубе стиснення гомолатерального бокового шлуночка з дислокаційною контрлатеральною гідроцефалією незалежно від розмірів та локалізації ТСГ.

    Наявність одного з наведених вище критеріїв потребує невідкладного хірургічного втручання. Діагностика, визначення показань до хірургічного видалення ТСГ та направлення хворого в операційну мають бути проведені в перші 3 години з часу госпіталізації.

    Гострі ТСГ мають досить широке поширення над гемісферою головного мозку, нерідко сполучаються з іншими видами внутрішньочерепних крововиливів, тому перевага надається широкій кістково-пластичній трепанації черепа, яка дає змогу повністю видалити ТСГ, знайти джерело кровотечі та, при необхідності, завершити операцію "зовнішньою" декомпресією із видаленням кісткового клаптя. Після розтину твердої мозкової оболонки (ТМО) видаляють гематому (згортки крові відмивають від поверхні мозку фізіологічним розчином, а потім видаляють аспіратором чи вікончатим пінцетом). Проводять гемостаз. Субдурально встановлюють дренажні трубки, які виводять через контрапертури. При набряку мозку ТМО не зашивають або герметично зашивають за рахунок пластики додатковими тканинами (розшарування ТМО, фасція скроневого м'яза, поверхнева фасція стегна, штучна ТМО). При наявності набряку мозку кістковий клапоть видаляють. М'які тканини зашивають пошарово. Протягом доби після операції проводять промивання субдурального простору через дренажі по закритому контуру. Дренажі видаляють через добу.

    Альтернативними методами хірургічного втручання при підгострих ТСГ є ендоскопічне видалення ТСГ, а також видалення ТСГ через два розширені фрезеві отвори з активним дренуванням порожнини гематоми протягом 2-3 днів.

    Лікування в післяопераційному періоді включає, залежно від стану хворого, заходи інтенсивної терапії (за показаннями). Проводять динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ-контроль (на 1-3 добу після хірургічного втручання чи при погіршанні стану хворого). При відсутності КТ проводять ЕхоЕГ в динаміці.

    Протипоказання до оперативного лікування: 1) атонічна кома з

    наявністю грубих вітальних порушень; 2) верифікована смерть мозку

    за визначеними нормативними документами МОЗ України критеріями;

    3) критичні порушення системи згортання крові (тромбоцитопенія -

    3

    кількість тромбоцитів 50 x 10 мкл і нижче).

    Нехірургічне лікування хворих з ТСГ

    Обов'язковою передумовою нехірургічного лікування хворих з ТСГ є госпіталізація в нейрохірургічне відділення, де забезпечені цілодобове чергування нейрохірурга, умови для проведення КТ (МРТ) цілодобово, можливості для нейрохірургічного втручання в будь-який час.

    Показання до нехірургічного лікування ТСГ:

    Стабільний, відносно задовільний стан хворого (ШКГ 15-13 балів) за відсутності чи при мінімальній, не наростаючій вогнищевій та загальномозковій симптоматиці, за відсутності клінічних ознак дислокації мозку (припустиме зміщення серединних структур мозку за даними КТ, МРТ до 5 мм без ознак дислокаційної гідроцефалії, без деформації базальних цистерн).

    При виборі нехірургічного методу лікування ТСГ проводять динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, контроль КТ на 3-14 добу та перед випискою зі стаціонару чи при погіршанні стану хворого, при збільшенні зміщення серединного ехо. ЕхоЕГ проводять щоденно. Медикаментозне лікування ТСГ у таких випадках включає гемостатичну (1-3 дні), дегідратаційну, протизапальну, знеболюючу, розсмоктуючу та симптоматичну терапію (за показаннями).

    Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування хворих із ТСГ є поліпшення загального стану хворого, регрес неврологічної симптоматики та компресійно-дислокаційних симптомів за даними КТ (МРТ).

    Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах - до 15 діб.

    При стабілізації стану хворого показано продовження лікування у відділенні реабілітації або неврології.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим з травматичними епідуральними гематомами

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ-10: S06.4

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Травматична епідуральна гематома (ТЕГ) - зумовлене травмою скупчення крові між внутрішньою поверхнею кісток черепу та твердою мозковою оболонкою, яке призводить до стиснення головного мозку.

    Джерелом кровотечі при формуванні епідуральних гематом є пошкоджені внаслідок травми голови менінгеальні артерії, рідше оболонкові вени, дуральні синуси та судини діплое. ТЕГ у більшості випадків утворюються в місці прикладання травматичної сили, однобічні.

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Клінічна картина ТЕГ залежить від джерела кровотечі, локалізації та розмірів крововиливу, темпу розвитку компресії головного мозку, тяжкості супутніх пошкоджень черепу та головного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого.

    Стан свідомості у хворих з ТЕГ може коливатись від ясної свідомості до коми (від 15 до 3 балів за ШКГ). Для ТЕГ найбільш типовим є трьохфазна зміна свідомості: втрата свідомості під час травми, потім відновлення свідомості, так званий "світлий проміжок", та через деякий час повторне її виключення. Тривалість світлого проміжку може бути від декількох хвилин до трьох та більше діб.

    Головний біль при ТЕГ є постійним з періодичним кризоподібним загостренням, у багатьох випадках має оболонковий характер. Часто супроводжується нудотою та блювотою.

    Брадикардія спостерігається у 1/2 хворих з ТЕГ. Підвищення артеріального тиску спостерігається у 1/4 хворих з ТЕГ.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    У переважної більшості хворих з ТЕГ наявна вогнищева симптоматика, яка залежить від локалізації ТЕГ. Вогнищева симптоматика може мати характер випадіння або подразнення.

    Серед краніобазальних симптомів, які спостерігаються при ТЕГ, найважливішим є розширення однієї зіниці зі зниженням чи втратою реакції на світло. У переважній більшості випадків однобічний мідріаз спостерігають на боці ТЕГ, але у 11-15% випадків мідріаз буває контрлатеральним.

    Для ТЕГ типовою є тріада симптомів - світлий проміжок, гомолатеральний мідріаз, контрлатеральний геміпарез. Також використовують іншу тріаду симптомів - світлий проміжок, мідріаз та брадикардія.

    Однак, патогномонічних клінічних тестів та симптомів для розпізнання ТЕГ немає.

    При ТЕГ переломи кісток черепа на рентгенограмах зустрічаються в 75-90% спостережень. Наявність перелому черепа, особливо скроневої кістки, контрлатеральний до нього геміпарез, гомолатеральний мідріаз з великою вірогідністю вказують на наявність ТЕГ.

    Фазність клінічного перебігу при ТЕГ здебільшого завершується прогресуючим погіршенням стану хворого з наростанням загальномозкових вогнищевих дислокаційних симптомів та наступними вітальними порушеннями.

    Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Хворих з травмою голови та підозрою на наявність ТЕГ слід негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне відділення.

    Діагностика

    Діагностичні заходи включають (в перші 3 години з часу надходження в приймальне відділення):

    1. Загальний соматичний огляд з визначенням показників основних вітальних функцій (дихання, пульс, АТ).

    2. Неврологічний огляд.

    3. КТ (МРТ) головного мозку в перші 60 хвилин (основний метод діагностики ТЕГ).

    4. Рентгенографія черепа в 2 проекціях.

    5. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

    6. Визначення групи крові та резус-фактора.

    7. Загальний аналіз крові та сечі.

    8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

    9. Біохімічне дослідження крові (електроліти, загальний білок), показників осмолярності плазми крові та гематокриту. Контроль згортання крові.

    ЕхоЕС має особливе значення при відсутності можливості проведення КТ та МРТ. Для односторонньої ТЕГ типової локалізації властиве зміщення серединних структур в протилежну сторону.

    КТ дає змогу візуалізувати ТЕГ будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками. КТ дає можливість оцінити ступінь стиснення та зміщення структур головного мозку, в тому числі і при ізоденсивних гематомах, проводити спостереження в динаміці, виявляє супутні ТЕГ пошкодження головного мозку.

    Діагностичні можливості МРТ переважають КТ при виявленні ізоденсивних ТЕГ. МРТ дозволяє детально дослідити структурні зміни стовбуру мозку.

    Якщо немає можливості проведення КТ (МРТ), а за даними клінічного огляду, доповненого, за наявності, ЕхоЕС існує ймовірність ТЕГ, показане проведення діагностичної операції - накладання фрезевих отворів в скроневій, тім'яній та лобній ділянках - обов'язково з обох сторін, починаючи зі сторони мідріазу.

    Лікування

    Обсяг та послідовність надання лікувальної допомоги залежать від стану хворого, клінічної фази, клінічної форми та розмірів ТЕГ.

    У фазі клінічної декомпенсації лікування починається з часу поступлення хворого в приймальне відділення за алгоритмами інтенсивної терапії.

    Основним методом лікування хворих з ТЕГ є хірургічне видалення гематоми.

    Показання до хірургічного видалення ТЕГ:

    1. Клінічні ознаки стиснення головного мозку хоча б за одним із критеріїв: вогнищевим, загальномозковим, дислокаційним.

    2. Повторне порушення чи погіршення свідомості при наявності світлого проміжку.

    3. Об'єм ТЕГ (за даними КТ, МРТ) > 50 мл для супратенторіальних та > 20 мл для субтенторіальних або товщина більше 1,5 см незалежно від клінічної фази, в тому числі при асимптомних ТЕГ.

    4. Наявність хоча б однієї ознаки за КТ (МРТ): латеральне зміщення серединних структур > 5 мм, деформація базальних цистерн, грубе стиснення гомолатерального бокового шлуночка із дислокаційною контрлатеральною гідроцефалією незалежно від розмірів та локалізації ТЕГ.

    5. ТЕГ задньої черепної ямки малого об'єму (< 20 мл), якщо вони призводять до оклюзійної гідроцефалії.

    Наявність хоча б одного з наведених критеріїв є показанням до невідкладного втручання. Діагностика, визначення показань до хірургічного видалення ТЕГ та направлення хворого в операційну мають бути проведені в перші 3 години з моменту госпіталізації.

    Оптимальним є проведення кістково-пластичної трепанації черепа. При наявності в ділянці трепанації великих кісткових уламків у подальшому їх скріплюють між собою. Якщо це неможливо, то їх видаляють (резекційна трепанація). Кровотечу зупиняють. Ревізію субдурального простору проводять за наявністю КТ (МРТ) ознак інших факторів компресії мозку. При підвищеній кровоточивості м'яких тканин тверду мозкову оболонку підшивають по краях трепанаційного отвору та за центральну частину через отвори в кістковому клапті для попередження рецидиву ТЕГ.

    Лікування в післяопераційному періоді включає, залежно від стану хворого, заходи інтенсивної терапії (за показаннями). Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ (МРТ)-контроль (на 1-3 добу після хірургічного втручання чи при погіршанні стану хворого).

    Протипоказання до оперативного лікування:

    1. Атонічна кома з наявністю грубих вітальних порушень.

    2. Верифікована смерть мозку за визначеними нормативними документами МОЗ України критеріями.

    3. Критичні порушення системи згортання крові

    3

    (тромбоцитопенія - кількість тромбоцитів 50 x 10 мкл і нижче,

    концентрація фібриногену в крові менше 0,5 г/л).

    Нехірургічне лікування хворих з ТЕГ

    Обов'язковою передумовою є госпіталізація в нейрохірургічне відділення, де забезпечено цілодобове чергування нейрохірурга, умови для проведення КТ (МРТ) цілодобово, можливості для нейрохірургічного втручання в будь-який час.

    Показання до нехірургічного лікування при ТЕГ:

    Стабільний, відносно задовільний стан хворого (ШКГ 15-13 балів) при відсутності чи при мінімальній, не наростаючій вогнищевій та загальномозковій симптоматиці (фази клінічної компенсації та субкомпенсації), за відсутності клінічних ознак дислокації мозку (припустиме зміщення серединних структур мозку до 5 мм за даними КТ, МРТ без ознак дислокаційної гідроцефалії, деформації базальних цистерн).

    Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, контроль КТ на 3-14 добу та перед випискою зі стаціонару чи при погіршанні стану хворого, при збільшенні зміщення серединного ехо-сигналу. ЕхоЕС при нехірургічному лікуванні проводять щоденно. Медикаментозне лікування включає гемостатичну (1-3 дні), дегідратаційну, протизапальну, знеболювальну та симптоматичну терапію, яка сприяє розсмоктуванню гематоми.

    Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є регрес компресійно-дислокаційних ознак за даними КТ (МРТ), поліпшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозкової та вогнищевої неврологічної симптоматики.

    Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах - до 15 діб.

    При стабілізації стану хворого показано продовження лікування у відділенні реабілітації або неврології.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із струсом головного мозку

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ-10: S06.0

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Ознаки та критерії діагностики

    Струс головного мозку (СГМ) за частотою займає перше місце у структурі черепно-мозкової травми, виявляється у 70-80% хворих з черепно-мозковою травмою, відноситься до легкої ЧМТ. Патоморфологічно СГМ характеризується мозаїчними мікрострутурними змінами лише на клітинному і субклітинному рівнях (плазматичних чи клітинних мембран, синапсів).

    Тяжкість хворого при СГМ у гострому періоді за ШКГ у більшості випадків відповідає 14-15 балам.

    Клінічна картина СГМ залежить від індивідуальних особливостей та вікового фактору.

    Клінічними ознаками СГМ є:

    1. Загальномозкова та менінгеальна симптоматика (втрата свідомості після травми від декількох секунд до хвилин, при цьому слід виключити алкогольну, наркотичну або іншу інтоксикацію), амнезія, головний біль, нудота, одно - або кількаразова блювота, симптоми Седана та Гуревича-Мана.

    2. Вегетативна симптоматика (найчастіше спостерігаються акроціаноз, гіпергідроз (особливо долонь), "гра капілярів", порушення дермографізму, субфебрилітет (нерідко з явищами асиметрії), нестійкість кров'яного тиску, лабільність пульсу - брадикардія, яка змінюється тахікардією, тремор та ін.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    3. Мікровогнищева неврологічна симптоматика (легка, минуща анізокорія, асиметрія м'язів обличчя, ністагм, зниження рогівкових рефлексів, слабкість конвергенції, послаблення або посилення сухожилкових рефлексів, слабкість конвергенції, зниження черевних рефлексів, м'язова гіпотонія, статична атаксія, симптом Маринеску-Радовичі), яка у переважної більшості хворих утримується від кількох годин до 3-4 днів.

    Найважливішими діагностичними критеріями СГМ, що дають змогу відокремити СГМ від забою головного мозку легкого ступеня, є відсутність переломів склепіння чи основи черепу, субарахноїдального крововиливу, а також вогнищевих змін при КТ (МРТ).

    Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

    Пацієнти з СГМ підлягають обстеженню і лікуванню у нейрохірургічному, неврологічному відділенні протягом перших трьох діб після отримання травми.

    Діагностика

    Діагностичні заходи включають:

    1. Неврологічний та соматичний огляд.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. Ro-графія черепа в 2 проекціях (передньо-задня, бокова).

    3. ЕхоЕС.

    4. ЛП із визначенням ЛТ та аналіз ліквору.

    5. КТ головного мозку (при поступленні в стаціонар, при поглибленні неврологічної симптоматики, погіршанні стану).

    6. Визначення групи крові, резус-фактора.

    7. Загальні аналізи крові та сечі, RW.

    8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

    Лікування

    Основним методом є консервативне лікування. Медикаментозне лікування включає дегідратацію або гідратацію відповідно до ликворного тиску, седативні, ноотропні, судинні препарати, симптоматичну терапію (за клінічними ознаками).

    При пошкодженні м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин.

    Критерії ефективності та очікувані результати лікування

    Поліпшення загального стану, регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики.

    Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному, неврологічному відділеннях - до 3 діб, при пораненні м'яких тканин - до 8 діб.

    Подальше лікування в амбулаторних умовах під наглядом невролога.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із післятравматичними кістковими дефектами черепа

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ-10: T90.1, T90.5

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Хворі з післятравматичними кістковими дефектами черепа здебільшого скаржаться на головний біль дифузного характеру, пов'язаний із змінами атмосферного тиску (синдром трепанованого черепа), наявність кісткового (косметичного) дефекту черепа, подекуди загальну слабкість, епілептичні напади.

    Клінічна картина залежить також від тяжкості перенесеного забою головного мозку, вікових та індивідуальних особливостей хворого.

    Післятравматичні кісткові дефекти черепа класифікують таким чином:

    1. За відношенням до склепіння та основи черепа: конвекситальні, базальні, поєднані.

    2. За латералізацією: однобічні, двобічні.

    3. За локалізацією: лобні, лобно-орбітальні, лобно-скроневі, лобно-тім'яні, скроневі, скронево-базальні, скронево-тім'яні, лобно-скронево-тім'яні, скронево-потиличні, тім'яні, потилично-тім'яні, потиличні.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    4. За розмірами: малі (до 10 кв. см), середні (до 30 кв. см), великі (до 60 кв. см), значні (більше 60 кв. см).

    5. За кількістю: одиночні, множинні.

    6. За характером зони кісткового дефекту: "пульсуючий", "западаючий", "вибухаючий", змішаний.

    7. За станом м'яких тканин: без змін, гіперемія, нориці, рубцеві зміни, потовщення, витончення.

    8. За супутнім післятравматичним мозковим субстратом: поренцефалія, гідроцефалія, менінгоенцефалоцеле, локальний атрофічний процес, рубцево-спайковий процес, чужорідне тіло.

    9. За основним клінічним синдромом: метеопатичний (синдром трепанованого черепа), астенічний, епілептичний, психопатологічний, пірамідний, екстрапірамідний, афатичний. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

    Пацієнти з післятравматичними кістковими дефектами черепа більше 6 кв. см підлягають хірургічному лікуванню у нейрохірургічному відділенні.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностика

    У комплекс обстежень входять:

    1. Збір анамнезу.

    2. Вивчення скарг та неврологічного статусу хворого.

    3. Визначення місцевих змін в ділянці кісткового дефекту.

    Основні методи обстеження

    1. Краніографія (оглядова у двох стандартних проекціях та прицільна) - показує розміри, особливості крайової лінії, наявність патологічних змін кісток черепу навколо кісткового дефекту.

    2. Комп'ютерна томографія (КТ) (у тому числі з 3D реконструкцією) - дає змогу визначити співвідношення кісткового дефекту з післятравматичними змінами мозку та його оболонок.

    Лікування

    Показаннями для пластики кісткового дефекту є:

    - синдром "трепанованого черепа";

    - косметичний дефект площею більше 6 кв. см;

    - післятравматична епілепсія.

    Протипоказаннями до оперативного втручання є:

    - стійке підвищення внутрішньочерепного тиску з вип'ячуванням м'яких тканин в ділянці дефекту, "напружений" пролапс;

    - інфікованість м'яких тканин голови;

    - крайовий остеомієліт;

    - декомпенсований соматичний стан.

    Термін проведення пластики кісткових дефектів встановлюється індивідуально і залежить від загального стану хворого та змін у ділянці дефекту:

    - первинна пластика - у термін до 1 доби після травми;

    - первинно-відстрочена - до 7 діб після травми;

    - пізня - 3-6 місяців після травми.

    Якщо в гострому періоді виникали інфекційні ускладнення, вторинне загоєння рани, то оптимальний термін виконання пластики кісткового дефекту - 1,5-2 роки після травми (віддалена).

    Перед оперативним втручанням проводять комплексне обстеження соматичного стану хворого, враховують ознаки кісткового дефекту.

    Усі оперативні втручання проводять із застосуванням ШВЛ.

    Рекомендована для пластики площина дефекту не менше 7-10 кв. см.

    При значних рубцевих змінах м'яких тканин повинна проводитись пластика шкіри із видаленням рубців, переміщенням чи ротацією шкіри з одномоментною пластикою кісткового дефекту або першим етапом - нарощування шкіри шляхом підшкірної імплантації еспандера протягом 1,5-2,5 місяців. Вилучення еспандера сполучається з одномоментним видаленням рубців та пластикою шкіри.

    При наявності дефекту твердої мозкової оболонки після менінгоенцефалолізу в ділянці кісткового дефекту необхідне проведення пластики твердої мозкової оболонки.

    При супутній гідроцефалії необхідно попередньо провести лікворошунтуюче втручання з наступною пластикою дефекту (можливо одномоментно).

    Матеріали, що використовують для пластики поділяють на:

    1. Аутоімпланти (видалений, розщеплений кістковий клапоть хворого, фрагменти його кісткової частини ребер, здухвинної кістки).

    2. Ксеноімпланти - найбільш зручні при відсутності аутоімплантів. При цьому не слід використовувати метилметакрилати при ушкодженні колоносових порожнин та при базальних дефектах (великий ризик інфікування). В таких випадках необхідно використовувати металеві ксеноімпланти або гідроксилапатитову кераміку.

    Алопластика (пластика трупною кісткою) у зв'язку з великою частотою розсмоктування, складностями забору, довгою підготовкою, ризиком інфікування практично не використовується.

    Можливі ускладнення:

    - підшкірне накопичування рідини - видаляється шляхом місцевої пункції з аспірацією рідини;

    - локальний менінгоенцефаліт: проявляється поглибленням неврологічної симптоматики або епілептичними нападами. В цих випадках імплант необхідно видалити.

    Після операції на 7-10 діб призначають антибіотики. При наявності судом - антиконвульсанти.

    Критерії ефективності та очікувані результати лікування

    Середній термін лікування у нейрохірургічному відділенні при проведенні пластики - до 10 діб.

    Критеріями якості лікування є поліпшення загального стану хворого, досягнення задовільного косметичного ефекту, зменшення чи стабілізація неврологічних симптомів.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із назальною ліквореєю

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ-10: G 96

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Основним симптомом назальної ліквореї є витікання рідини з одного чи двох носових ходів або затікання її по задній стінці глотки.

    Витікання рідини може бути постійним або ремітуючим, за кількістю рідини - значним, помірним або незначним.

    Головний біль виникає у більшості хворих і має різний характер - на фоні витікання рідини свідчить про гіпотензію, в період ремісії - свідчить про гіпертензивні ліквородинамічні порушення.

    Назальна лікворея виникає внаслідок черепно-мозкової травми (травматична), хірургічного втручання (ятрогенна), вроджених аномалій розвитку, новоутворень основи черепа (симптоматична) та через збільшені анатомічні отвори решітчастої кістки внаслідок ліквородинамічних порушень (спонтанна).

    Клінічні форми ліквореї класифікуються залежно від терміну її виникнення, тривалості, перебігу захворювання та пов'язаних з ним ускладненнями, локалізації лікворної фістули. При цьому основними факторами, що вирішують подальшу тактику лікування (нехірургічну чи хірургічну), є:

    1. Термін виникнення: рання лікворея (до 3 тижнів), пізня лікворея (пізніше 3 тижнів).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. Тривалість ліквореї: нетривала травматична (ятрогенна) лікворея (до 3 місяців), тривала травматична ятрогенна лікворея, нетривала спонтанна лікворея (до 1 року), тривала спонтанна лікворея (більше 1 року).

    3. Наявність захворювання на менінгіт.

    4. Локалізація лікворної фістули: в ділянці лобної пазухи, в ділянці решітчастої кістки, в ділянці клиноподібної пазухи.

    5. Наявність вторинних гіпертензивних проявів.

    Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

    Пацієнти з назальною ліквореєю підлягають стаціонарному лікуванню у нейрохірургічному відділенні.

    Діагностика назальної ліквореї

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Наявність глюкози (> 0,3 мг в мл) у рідині, яка витікає, достовірно відрізняє її від носового секрету (< 0,05 мг в мл) і свідчить про наявність ліквореї.

    Перелік діагностичних заходів:

    1. Збір анамнестичних даних та скарг хворого.

    2. Огляд лор-спеціаліста.

    3. Якісне (проба "Глюкотест") або кількісне визначення глюкози у рідині, яка витікає.

    4. Інструментальні методи дослідження:

    - оглядова краніографія - візуалізує переломи склепіння та основи черепа;

    - КТ, МРТ - використовується для визначення можливої причини виникнення ліквореї;

    - комп'ютерно-томографічна цистернографія - найбільш інформативний метод визначення локалізації лікворної фістули.

    Лікування

    Лікувальна тактика залежить від виду назальної ліквореї та клінічної форми.

    Лікування симптоматичної ліквореї насамперед потребує усунення причини, що призвела до виникнення ліквореї з одночасною пластикою лікворної фістули в разі потреби.

    При травматичній та ятрогенній ліквореї лікувальна тактика не відрізняється.

    Нехірургічне лікування хворих з назальною ліквореєю

    У випадках ранньої нетривалої ліквореї використовується консервативна (медикаментозна) терапія, що направлена на зменшення лікворопродукції та лікворного тиску (включає застосування комплексу: строфантин по 0,5 мл 2 рази на добу в/м, діакарб по 1 т. 2 рази на добу в поєднанні з препаратами калію).

    У разі неефективності консервативного лікування застосовується зовнішнє тривале люмбальне дренування, направлене на створення штучної лікворної гіпотензії.

    Хірургічне лікування хворих з назальною ліквореєю

    Показання до оперативного втручання встановлюються в разі неефективності вищезазначених методів лікування, наявності напруженої пневмоцефалії, поренцефалії, значного витікання рідини з вираженими гіпотензивними проявами, або якщо лікворея тривала. Значення мають шляхи витікання спинномозкової рідини - лікворея шлуночкова чи субарахноїдальна (діагностується за допомогою проби Пусепа). Шлуночкові ліквореї (при пробі Пусепа витікання рідини посилюється) також є показом до хірургічного втручання.

    Метод оперативного втручання обумовлюється локалізацією лікворної фістули, перебігом захворювання. При локалізації фістули в ділянці лобної пазухи показано використання транскраніального екстрадурального методу втручання, в ділянці решітчастого лабіринту - транскраніального інтрадурального. Локалізація лікворної фістули в ділянці клиноподібної пазухи потребує використання ендоназального методу втручання. У випадках, коли за час тривалого перебігу ліквореї, особливо у хворих, що перенесли менінгіт, сформувались вторинні гіпертензивні ліквородінамічні порушення, виправдане використання лікворошунтуючого або комбінованого методу хірургічного лікування (транскраніальне чи ендоназальне втручання доповнюється лікворошунтуючим). При рецидивах та незначних ліквореях, коли локалізація фістули не визначена, методом вибору теж можуть бути лікворошунтуючі втручання.

    Спонтанна лікворея краще піддається консервативному лікуванню, що обумовлено механізмами її виникнення, тому використання медикаментозного лікування та тривалого люмбального дренування є виправданим.

    У зв'язку з тим, що локалізація фістул при спонтанній ліквореї обмежена решітчастою пластиною, методом хірургічного втручання є транскраніальний інтрадуральний. У випадках, що супроводжуються гіпертензивними явищами, використовуються методи, описані вище.

    Оперативні втручання виконуються під загальним знеболюванням. Ендоназальні втручання потребують наявності рентгенопераційної, що оснащена ЕОПом та операційним мікроскопом.

    Транскраніальні втручання проводять з біфронтального доступу. Інтрадуральний метод доповнюється перев'язуванням верхнього сагітального синуса в його передній третині. Обов'язкова ревізія передньої черепної ями з обох сторін.

    При проведенні лікворошунтуючих оперативних втручань переважно застосовується люмбо-перитонеальна модифікація. Попереднє тривале люмбальне дренування є тест-контролем ефективності майбутнього шунтуючого втручання (від'ємна реакція проби "Глюкотест" на фоні функціонального дренажу).

    У післяопераційному періоді при транскраніальних та ендоназальних втручаннях також необхідне застосування тривалого дренування з метою запобігти компенсаторній лікворній гіпертензії.

    З метою зниження лікворопродукції в післяопераційному періоді призначається діакарб протягом 1-3 місяців за схемою (по 1 т. 2 рази на добу о 9 та 14 годині - 5 діб з додаванням препаратів калію, із перервою в два тижні).

    Критерії ефективності та очікувані результати лікування

    Середній термін лікування у нейрохірургічному стаціонарі - до 30 діб.

    Критеріями якості лікування є поліпшення загального стану хворого та відсутність ліквореї при виписці зі стаціонару.

    Амбулаторний нагляд за хворими проводиться протягом 3 років з періодичним оглядом отоларинголога, контрольної проби "Глюкотест", оскільки найбільша кількість рецидивів виникає в перші 3 місяці, а потім в термін між 1-3 роками.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Правила эффективной борьбы с аллергией

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Статья из спецраздела: Аллергия

    На сегодняшний день аллергия знакома каждому пятому человеку на Земле. Причем экспансия аллергии с каждым годом увеличивается. О том, как противостоять неприятному заболеванию рассказывает Профессор Б. Пухлик, президент Ассоциации аллергологов Украины.

    правила эффективной борьбы с аллергией - изображение №1
    Согласно официальному документу ВОЗ, лечение аллергических заболеваний (АЗ) должно включать 4 основных направления:

    Обучение больных.
    Элиминационную терапию (исключение контакта с аллергенами).
    Фармакотерапию.
    Аллергенспецифическую иммунотерапию.

    Что такое СИТ?

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Если фармакологический метод включает в себя препараты, действующие на различные проявления АЗ, то аллерген-специфическая иммунотерапия АЗ или СИТ базируется на общем свойстве живых организмов вырабатывать толерантность (безразличие, адекватный ответ) на постоянно действующие раздражители.

    Вспомните о шуме, который так раздражает вас поначалу (в цеху, от работающего радио - или телеприемника) и который через некоторое время становится незаметным, или историю о знаменитом Гришке Распутине, который, боясь покушения, принимал малые дозы ядов и выработал у себя невосприимчивость к ним. Наконец, обратите внимание на гомеопатию, которая основана на введении малых доз.

    Специфическая иммунотерапия (СИТ) основана на последовательном введении сверхмалых, затем малых и обычных доз аллергенов, которые вызывают у больного аллергические реакции. Иммунная система больного перестает неадекватно реагировать на ранее непереносимый аллерген и клиническая симптоматика АЗ исчезает. Сегодня уже найдено много механизмов СИТ и научными доказательными методами доказана ее эффективность. Наступает ремиссия — затихание клинических проявлений заболевания, которая может продлиться от нескольких месяцев до многих лет (иногда, если СИТ проведена в детстве — на всю жизнь больного).

    Преимущества СИТ:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
    • Сохранение длительной (иногда — на десятки лет и даже на всю жизнь) ремиссии после завершения успешных курсов СИТ;
    • Предупреждение расширения спектра аллергенов, к которым формируется повышенная чувствительность;
    • Предупреждение ухудшения течения заболевания и перехода более легких проявлений аллергии в более тяжелые;
    • Уменьшение потребности в фармакологических препаратах.

    правила эффективной борьбы с аллергией - изображение №2Только СИТ может естественным образом изменить течение аллергического заболевания. Эффективность СИТ составляет: при инсектной аллергии — 85–95 %; при поллинозе — 80–90 %; при круглогодичном рините — 70–80 %; при бронхиальной астме — 70–75 %. Cледует особо подчеркнуть, что эффективность СИТ в Украине, благодаря высокой квалификации ведущих аллергологов и качеству отечественных лечебных аллергенов, среди которых есть уникальные, превышает 90% при всех вышеприведенных заболеваниях.

    Методу СИТ в будущем году исполняется 100 лет. Однако сейчас этот, казалось бы, не новый метод, переживает своеобразный ренессанс. Это связано как с совершенствованием препаратов лечебных аллергенов для СИТ, так и с наличием современных фармакологических средств, которые, при необходимости, могут обезопасить больного от возможных осложнений СИТ. За более, чем 60 лет применения СИТ в Украине, не зарегистрирован ни один случай тяжелых осложнений метода. Такого высокого уровня безопасности не имеет ни один фармакологический препарат.

    В зависимости от способа введения аллергенов при СИТ различают инвазивные или парентеральные методы (подкожный, внутрикожный и пр.) и неинвазивные методы: оральный, сублингвальный, интраназальный, ингаляционный методы СИТ.

    С 1994 года в Украине появились аллергены собственного производства (ранее они завозились из России), что позволило сделать их более специфичными (это означает максимальную близость к местному природному материалу) и эффективными как для диагностики, так и для лечения АЗ.

    Чтобы лечение было эффективным

    Около 8 лет тому назад в Украине нами была предпринята попытка введения аллергенов в состав медленно рассасывающихся сахарных драже. Этот подход оказался оправданным и к 2009 году уже число больных, лечащихся пероральным (посредством введения драже) методом СИТ, превысило число больных, лечащихся методом подкожных инъекций. Сегодня диагностику и лечение отечественными аллергенами получает в год около 100 тысяч человек.

    Эффективность метода СИТ зависит не только от качества аллергенов, квалификации врача-аллерголога, но и контакта с больным аллергией («комплайенс», как говорят за рубежом), тесно сотрудничать с ним в деле лечения аллергических заболеваний. Чтобы получить высокий эффект лечения и избежать осложнений СИТ пациент должен:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};
  • Стараться как можно ранее обратиться к врачу-аллергологу. Метод СИТ применим только на ранних стадиях аллергического заболевания, когда еще нет осложнений.
  • Не ожидать немедленного эффекта СИТ. Он появится не раньше 3-4 месяцев от начала лечения и будет возрастать в течение 2-3 лет проведения такого лечения. Высокого эффекта лечения можно ожидать лишь после 3-5 летнего курса лечения.
  • Больной должен максимально исключать контакт с известными и потенциальными аллергенами. Врачи-аллергологи расскажут больному, как очистить свой быт и рабочее место от возможного влияния аллергенов.
  • При простуде, гриппе или неясных эпизодах ухудшения здоровья больной должен посоветоваться с врачом-аллергологом, как продолжать СИТ. Сейчас, поскольку многие больные находятся на, так называемом, дистанционном контроле и сами принимают лечебные аллергены в виде драже, это можно сделать и по телефону или электронной почтой.
  • СИТ или фармакотерапия?

    правила эффективной борьбы с аллергией - изображение №3Метод СИТ по стоимости только в первый год лечения соизмерим с фармакотерапией АЗ (составляет 50-75%) затрат. В последующие годы стоимость поддерживающих режимов СИТ снижается до 10-15% стоимости фармакотерапии (как если бы больной лечился фармакопрепаратами). А через 3-5 лет у большинства больных, после полной отмены СИТ, больной вообще может не принимать препараты для лечения АЗ (иногда 1-2 раза в неделю может прибегнуть к бронхолитикам при бронхиальной астме).

    Последний Международный Конгресс по аллергологии в Лондоне, в котором отечественные специалисты приняли участие, показал, что мы на правильном пути. Прослеживается повсеместная тенденция: там, где это возможно, применять не фармакотерапию, а СИТ, причем, преимущество отдается не инъекционному, а пероральному методу. В Украине это – аллергены, введенные в состав сахарных драже.

    Рекомендации для пациентов

    Кроме вышеприведенного нужно минимизировать содержание аллергенов в окружающей больного среде.

    При проведении СИТ больным поллинозом рекомендуется в сезон пыления растений:

    • Использовать воздушные кондиционеры, которые очищают, охлаждают и осушают воздух;
    • Свести к минимуму активную физическую деятельность ранним утром, когда пыльца выделяется особенно интенсивно (с 5 до 10 часов утра);
    • Избегать употребления спиртного в Период цветения: алкоголь способствует наБуханию кровеносных сосудов носовых дыхаТельных путей;
    • Ежедневно проводить влажную уборку в доме;
    • Исключить из рациона питания продукты, в которые может входить пыльца или другие части соответствующих растений;
    • Не вывешивать для сушки на открыТом воздухе белье и одежду, так как на нихМожет оседать пыльца;
    • Не лечиться препаратами, изготовленными из растительного сырья (отвары, настои трав, некоторые гомеопатические средства и др.).

    При аллергии к микрогрибам следует:

    • Избегать работы осенью и весной в саду, на даче (прелая трава — источник микрогрибов);
    • Весьма осторожно употреблять в пищу дрожжевое тесто, пиво, квас, шампанское;
    • Избегать растущих в горшках африканСких фиалок и герани, так как вокруг них Часто живут грибки;
    • Держаться подальше от гнилых деревьев и Заливных лугов, а также стараться ограниЧить свое пребывание в коттеджах на берегу Моря и в легких, продуваемых всеми ветрами Сельских домиках;
    • Не держать подолгу в корзине влажное Белье после стирки. Старайтесь гладить его Сразу;
    • Протирать антигрибковыми растворами стены и полы;
    • Лечить грибковые заболевания кожи, ногтей, волос;
    • Не заводить комнатные растения, не ставить аквариум.

    Среди мер профилактики круглогодичного аллергического ринита и бронхиальной астмы, которые вызваны «бытовыми» агентами, т. е. домашней пылью, клещами, содержащимся в ней, экскрементами тараканов, перьями домашних птиц, шерстью домашних животных, можно предложить:

    • Использовать специальные чехлы для постели;
    • Стирать белье в горячей воде, лучше с использованием специальных акарицидных добавок;
    • Заменить ковровые покрытия линолеумом, паркетом, пластиком;
    • Не использовать перьевую подушку;
    • Исключить все «пылесборники», то есть предметы и вещи, на которых собирается пыль;
    • Применять специальные препараты для уничтожения клещей и продуктов их жизнедеятельности (такие уже есть в Украине), использовать современные пылесосы с водяными фильтрами;
    • Зимой периодически выносить вещи на мороз, облучать ультрафиолетовыми облучателями;
    • Покупать стулья и табуреты с сиденьями и спинками, обтянутыми не тканью, а кожей или кожзаменителем, либо вообще деревянные или пластиковые;
    • Плотно закрывать двери платяных шкаФов;
    • Вовремя чистить бытовые кондиционеры;
    • Все мелкие предметы обихода держать на застекленных полках или в закрытых шкафах;
    • При приготовлении пищи отдавать предпочтение электроплитам, пользоваться вытяжками над плитой, готовить пищу в отсутствие больного.

    Кроме того, в помещении желательно не курить, не пользоваться освежителями воздуха и инсектицидами, средствами бытовой химии, исключить мягкие игрушки, животных, бороться с тараканами (не с помощью инсектицидов). А главное, - не теряйте времени, обращайтесь к специалистам-аллергологам своевременно. Вас обследуют и, там, где это необходимо, назначат и грамотно проведут СИТ.

    Б. Пухлик, профессор, президент Ассоциации аллергологов Украины.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Больше об аллергических состояниях читайте в спецразделе АЛЛЕРГИЯ

    Протокол надання медичної допомоги хворим із збройними проникаючими пораненнями голови мирного часу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Шифр за МКХ-10: S06.0-S06.9

    Збройні проникаючі поранення голови (ЗППГ) - поранення, при яких є ушкодження м'яких тканин голови, кісток черепу та твердої мозкової оболонки, що заподіяні будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброєю або вибуховим приладом.

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Клінічні прояви у хворих із збройними і вибуховими проникаючими пораненнями голови залежать від виду використаної зброї і виду знаряддя, яке поранило, від локалізації та поширеності зони ушкодження, виду раневого каналу, від ступеня супутніх внутрішньочерепних пошкоджень.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Клінічна картина при ЗППГ переважно складається з вогнищевих та стовбурових симптомів з вітальними розладами - у 57,9% поранених клінічний стан при надходженні розцінюється як термінальний (ШКГ 3-4 б.), вкрай важкий (ШКГ 5-6 б.) та важкий (ШКГ 7-8 б.). Найбільш важкі клінічні форми ушкодження головного мозку мають місце при пораненні зі штатної, саморобної та мисливської зброї, які супроводжуються інтенсивною кровотечею, значною поширеністю ушкодження мозкової речовини.

    Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепу, локалізацію знаряддя, яке поранило, та кількість сторонніх металевих тіл, здебільшого диференціювати проникаюче поранення голови від інших видів ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого).

    КТ дає можливість детально дослідити стан головного мозку та кісток черепу, виявити гематоми будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками, оцінити ступінь стиснення та зміщення структур головного мозку, уточнити кількість та локалізацію ранячого знаряддя, диференціювати проникаюче поранення голови від інших видів ЗВПГ (м'яких тканин, непроникаючого), проводити динамічне спостереження.

    ЕхоЕС має особливе значення при неможливості проведення КТ, дає змогу виявити зміщення серединних структур.

    Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

    Хворих з підозрою на збройні і вибухові проникаючі поранення голови потрібно негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне (при відсутності - у хірургічне або травматологічне) відділення.

    Діагностика

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, деталізацію місцевих змін м'яких тканин голови, а також:

    1. Неврологічний та соматичний огляд.

    2. Рентгенографію черепу в 2 проекціях, а також у спеціальних укладках (при необхідності).

    3. КТ головного мозку (в т. ч. у кістковому режимі).

    4. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

    5. ЛП із визначенням ЛТ, аналізом ліквору.

    6. Взяття бактеріальної проби з рани (до ПХО).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    7. Визначення групи крові, резус-фактора.

    8. Загальний аналіз крові, сечі, RW.

    9. Аналіз крові на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта.

    10. При ЧМТ середнього та тяжкого ступеня (ШКГ 3-12 б.) -

    біохімічне дослідження крові (електроліти, заг. білок) та

    визначення гематокриту, осмолярності плазми, SpO. Контроль

    2

    згортання крові (з 3-го дня).

    11. Консультація інших фахівців при супутньому пораненні (за показаннями).

    Лікування

    У мирний час усі збройно-вибухові проникаючі поранення голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії - до 24 годин) первинній хірургічній обробці. Первинну хірургічну обробку при ЗВПП бажано здійснювати у спеціалізованих нейрохірургічних відділеннях.

    Нейрохірургічні втручання при збройно-вибухових проникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофільних відділеннях здійснюються лише за життєвими показаннями.

    Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, протизапальну та симптоматичну терапію.

    За наявності ознак ЧМТ лікування проводиться згідно відповідних протоколів.

    Алгоритм хірургічного лікування:

    1. Загальне знеболювання.

    2. Економне висічення нежиттєздатних тканин.

    3. Видалення сторонніх предметів, кісткових уламків, ревізія епідурального та субдурального простору, видалення внутрішньочерепних гематом, аспірація та відмивання мозкового детриту.

    4. Гемостаз.

    5. Обробка рани антисептиками.

    6. Герметичне ушивання рани.

    7. Пасивний або активний приточно-відточний дренаж (за показаннями).

    Обов'язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройно-вибухових ран, роблять гоління по всій голові.

    Хірургічна обробка при проникаючих пораненнях голови здійснюється під загальним знеболюванням, додатково використовують суміш місцевого анестетику з антибіотиком широкого спектру дії. При пораненнях з мисливської зброї з наявністю великої кількості знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть відсепаровують на великій живильній ніжці. При пораненні м'яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу у післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками. При наскрізних пораненнях первинну хірургічну обробку починають з вхідного отвору, а потім - з вихідного. При великій кількості близько розташованих дірчастих зламів, їх з'єднують у загальне трепанаційне вікно.

    Перевага надається широкій декомпресивній (кістково-пластичній, резекційній) трепанації черепа, видаляють кісткові фрагменти та епідуральну гематому. Розширюють дефект твердої мозкової оболонки. Відмиванням і аспірацією з раневого каналу видаляють мозковий детрит, згустки крови, кісткові відламки, волосся та інші сторонні предмети. Залежно від ситуації використовують штиф-магніт. Рану промивають антисептичними розчинами, кровотечу зупиняють. Субдурально встановлюють дренажні трубки, які виводять через контрапертуру (при скрізних пораненнях - з двох боків). Протягом 1-3 днів після операції проводять промивання субдурального простору через дренажі по закритому контуру. При набряку мозку ТМО не зашивають або герметично зашивають за рахунок пластики додатковими тканинами (поверхнева фасція стегна, фасція скроневого м'язу, штучна ТМО). М'які тканини зашивають пошарово.

    При проникаючих ЗВПГ одиночним дробом у ряді випадків (наявність дірчастого переламу і вузького раневого каналу при відсутності ознак компресії головного мозку) можливо проведення краніотомії за допомогою корончатої фрези. Випилюють ділянку кістки з дірчастим зламом, щоб останній розташовувався у центрі кістки. Сталевий дріб з радіарного раневого каналу обережно виймається штиф-магнітом. ТМО ушивають герметично, промивну приточно-відточну систему не встановлюють, кістковий клапоть фіксують швами.

    Лікування в післяопераційному періоді проводиться диференційовано, залежно від стану хворого.

    Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ-контроль (через 3-5 днів після хірургічного втручання або при погіршанні стану хворого). Перед випискою здійснюють КТ, ЕЕГ та консультацію психіатра.

    Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозкової, вогнищевої та стовбурової симптоматики, загоєння рани первинним натягом.

    Орієнтовна тривалість лікування в нейрохірургічному (хірургічному або травматологічному) відділенні - до 20 діб, залежно від ступеня тяжкості ЧМТ.

    При стабілізації стану хворого показано подальше стаціонарне лікування у відділенні реабілітації чи неврології.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із збройними пораненнями м'яких тканин голови мирного часу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ-10: S00.0, S01.0, S01.7-S01.9, S08.0

    Збройні поранення м'яких тканин голови (ЗПГ) - поранення м'яких тканин без ушкодження черепу та твердої мозкової оболонки, зроблені з вогнепальної або невогнепальної зброї чи вибухового приладу.

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Клінічна картина при ЗПГ залежить від багатьох факторів - виду зброї, знаряддя, яке поранило, раневого каналу, які спричинили ЗПГ, а також від вікових та індивідуальних особливостей хворого.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Хворий скаржиться на біль у ділянці рани на голові, подекуди загальну слабкість. При пораненні м'яких тканин голови майже у половині випадків діагностується легка черепно-мозкова травма (струс або забій головного мозку легкого ступеня).

    Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепу, локалізацію знаряддя, яке поранило, та кількість сторонніх металевих тіл, диференціювати поранення м'яких тканин голови від інших видів ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).

    КТ дає можливість детально дослідити стан головного мозку та кісток черепу, уточнити локалізацію знаряддя, яке поранило, диференціювати поранення м'яких тканин голови від інших видів ЗПГ (непроникаючого, проникаючого).

    ЕхоЕС має особливе значення для виключення об'ємного внутрішньочерепного процесу при відсутності можливості проведення КТ.

    Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

    Хворих з підозрою на збройні і вибухові поранення голови потрібно негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне (при відсутності - у хірургічне або травматологічне) відділення.

    Діагностика

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення місцевих змін рани голови, а також:

    1. Неврологічний та соматичний огляд.

    2. Рентгенографію черепу в 2 проекціях.

    3. КТ головного мозку (в т. ч. у кістковому режимі).

    4. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

    5. Визначення групи крові, резус-фактора.

    6. Загальний аналіз крові, сечі, RW.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    7. Аналіз крові на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта.

    8. Консультацію суміжних фахівців (за показаннями).

    Лікування

    У мирний час усі збройні поранення м'яких тканин голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії - до 24 годин) первинній хірургічній обробці, яка б виключала в подальшому повторне хірургічне втручання.

    Первинну хірургічну обробку збройно-вибухового поранення голови слід здійснювати у нейрохірургічному (при відсутності - у хірургічному або травматологічному) відділенні.

    Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, протизапальну та симптоматичну терапію.

    Алгоритм первинної хірургічної обробки:

    1. Місцеве знеболювання з антибіотиком, можливий потенційований в/в наркоз.

    2. Економне висічення нежиттєздатних тканин.

    3. Видалення сторонніх предметів.

    4. Гемостаз.

    5. Обробка рани антисептиками.

    6. Герметичне ушивання рани.

    7. Пасивний дренаж (за показаннями).

    Обов'язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройних і вибухових ран, перед ПХО роблять гоління всієї голові. У більшості випадків первинна хірургічна обробка ран м'яких тканин голови здійснюється під місцевою анестезією. З метою профілактики гнійно-запального процесу використовують суміш місцевого анестетику з антибіотиком широкого спектру дії. Кровотечу зупиняють, видаляють сторонні предметі (волосся, частини головного убору тощо), рану промивають антисептичними розчинами.

    Одиночний снаряд, який поранив, виймають разом з іншими сторонніми предметами. При наявності великої кількості знарядь, які поранили (поранення із мисливської зброї), зрешечений клапоть відсепаровують на великій живильній ніжці. При пораненні м'яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу у післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками.

    На відміну від військового часу, усі поранення м'яких тканин голови, як правило, ушивають наглухо з подальшою антибактеріальною терапією. При наявності значних забруднень у рану вводять пасивний дренаж. Через добу дренажі виймають. Краї рани повторно обробляють спиртовою настоянкою йоду та накладають асептичну пов'язку.

    Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування хворих із ЗПВГ є поліпшення загального стану хворого, загоєння ран первинним натягом.

    Орієнтовна тривалість лікування в нейрохірургічному (за відсутності - у хірургічному або травматологічному) відділенні - до 7 діб.

    При стабілізації стану хворого показано переведення хворого на амбулаторне лікування за місцем проживання.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із збройними непроникаючими пораненнями голови мирного часу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код за МКХ-10: S02.0, S02.1, S02.7, S02.9

    Збройні непроникаючі поранення голови (ЗНПГ) - поранення черепу, при якому є ушкодження м'яких тканин голови, кісток черепу із збереженням цілісності твердої мозкової оболонки, що заподіяні будь-якою вогнепальною чи невогнепальною зброєю або вибуховим приладом.

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Клінічна картина поранення складається з ознак ушкодження м'яких тканин, кісток черепу, неврологічних проявів черепно-мозкової травми. При ЗНПГ струс головного мозку визначається у 16,6% потерпілих, забій головного мозку легкого ступеня - у 50,0%, забій головного мозку середнього ступеня - у 30,6%, гостре стиснення головного мозку - у 2,8%.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Найбільш легкі форми черепно-мозкової травми відзначені при пораненні із пневматичної зброї, найбільш важкі - при пораненні зі штатної та саморобної вогнепальної зброї з наявністю великих ушкоджень м'яких тканин, інтенсивної кровотечі, втиснутих зламах склепіння черепу і кісток основи черепу.

    Зміни свідомості у хворих із ЗНПГ у більшості випадків коливаються від ясної до помірної коми (від 15 до 7-8 балів за ШКГ).

    Рентгенографія черепа дає змогу дослідити стан кісток черепу, локалізацію знаряддя, яке поранило, та кількість сторонніх металевих тіл, диференціювати непроникаюче поранення м'яких тканин голови від інших видів ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого).

    КТ дає можливість детально дослідити стан головного мозку та кісток черепу, виявити гематоми будь-якої локалізації за прямими та непрямими ознаками, оцінити ступінь стиснення та зміщення структур головного мозку, уточнити кількість та локалізацію знаряддя, яке поранило, диференціювати непроникаюче поранення голови від інших видів ЗПГ (м'яких тканин, проникаючого), проводити динамічне спостереження.

    ЕхоЕС має особливе значення при відсутності можливості проведення КТ. При непроникаючих пораненнях голови в більшості випадків відсутнє зміщення серединних структур.

    Умови, в яких повинна надаватися медична допомога

    Хворих з підозрою на збройно-вибухові поранення голови потрібно негайно госпіталізувати для обстеження та лікування в нейрохірургічне (при відсутності - у хірургічне або травматологічне) відділення.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностика

    Обстеження хворого повинне включати уточнення анамнезу, визначення місцевих змін (рани) голови, а також:

    1. Неврологічний та соматичний огляд.

    2. Рентгенографію черепу у 2 проекціях та в спеціальних укладках (при необхідності).

    3. КТ головного мозку (в т. ч. у кістковому режимі).

    4. ЕхоЕС (при відсутності КТ).

    5. ЛП із визначенням ЛТ, аналізом ліквору.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    6. Взяття бактеріальної проби з рани (до ПХО).

    7. Визначення групи крові, резус-фактора.

    8. Загальний аналіз крові, сечі, RW.

    9. Аналіз крові на цукор, алкоголь. Проба Раппопорта.

    10. При ЧМТ середнього та тяжкого ступеня (ШКГ 3-12 б.) -

    біохімічне дослідження крові (електроліти, заг. білок) та

    визначення гематокриту, осмолярності плазми, SpO.

    2

    11. Консультація інших фахівців при супутньому пораненні (за показаннями).

    Лікування

    У мирний час усі збройно-вибухові непроникаючі поранення голови підлягають ранній (до 6 годин, за умов застосування антибіотикотерапії - до 24 годин) первинній хірургічній обробці, яка б виключала в подальшому повторне хірургічне втручання.

    Первинну хірургічну обробку збройно-вибухового поранення голови слід здійснювати у спеціалізованих нейрохірургічних (при відсутності - у хірургічних або травматологічних) відділеннях.

    Нейрохірургічні втручання при збройно-вибухових непроникаючих пораненнях голови мирного часу у непрофільних відділеннях здійснюються лише за життєвими показаннями.

    Медикаментозне лікування включає введення протиправцевого анатоксину, анальгетиків, протизапальну та симптоматичну терапію.

    За наявності ознак ЧМТ лікування проводиться згідно з відповідними протоколами.

    Алгоритм хірургічного лікування:

    1. Потенційований в/в наркоз, місцеве знеболювання із антибіотиком.

    2. Економне висічення нежиттєздатних тканин.

    3. Видалення сторонніх предметів, кісткових уламків, ревізія епідурального простору, за показаннями - ревізія субдурального простору з відповідним розтином ТМО.

    4. Гемостаз.

    5. Обробка рани антисептиками.

    6. Герметичне ушивання рани.

    7. Пасивний або активний приточно-відточний дренаж (за показаннями).

    Обов'язково, незалежно від кількості, глибини та розмірів збройно-вибухових ран, роблять гоління всієї голови. У більшості випадків первинна хірургічна обробка при непроникаючих пораненнях голови здійснюється під загальною анестезією. З метою профілактики гнійно-запального процесу додатково використовують суміш місцевого анестетику із антибіотиком широкого спектру дії.

    При пораненнях з мисливської зброї з наявністю великої кількості знаряддя, яке поранило, зрешечений клапоть відсепаровують на великій живильній ніжці. При пораненні м'яких тканин голови з газової зброї для запобігання розвитку некрозу в післяопераційному періоді краї рани обробляють лужними антисептиками.

    При хірургічній обробці ЗВНПГ виймають сторонні предмети (волосся, частини головного убору тощо), а також, при необхідності, виймають кісткові фрагменти, видаляють епідуральну гематому, за показаннями проводять ревізію субдурального простору з відповідним розтином ТМО. При усуненні компресії мозку великі відламки у ряді випадків кладуть на місце і фіксують кістковими швами. Лінійні злами кісток черепу не потребують хірургічної обробки. При наявності великої кількості близько розташованих дірчастих зламів їх з'єднують у загальне трепанаційне вікно. Рани промивають антисептичними розчинами, кровотечу зупиняють. Здійснюють пасивний або активний приточно-відточний дренаж (останній - крізь контрапертуру). Пасивний дренаж виймають через добу, активний - через 1-3 доби. Рану ушивають наглухо з подальшою комплексною антибактеріальною терапією.

    Проводиться динамічне (клінічне, лабораторне, рентгенологічне та ін.) спостереження за загальносоматичним та неврологічним статусом, КТ-контроль (при погіршанні стану хворого). Проводять ЕЕГ на 9-10 день або перед випискою.

    Критеріями ефективності та очікуваними результатами лікування є поліпшення загального стану хворого, частковий регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики, загоєння рани первинним натягом.

    Орієнтовна тривалість лікування в нейрохірургічному (хірургічному або травматологічному) відділенні - до 20 діб, залежно від ступеня тяжкості ЧМТ.

    При стабілізації стану хворого показано подальше стаціонарне лікування у відділенні реабілітації чи неврології або амбулаторне лікування за місцем проживання.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із забоєм головного мозку тяжкого ступеня, дифузним аксональним ушкодженням

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ-10: S06.3, S06.2

    Ознаки та критерії діагностики

    Забій головного мозку тяжкого ступеня (ЗГМ-ТС) виявляється у 5-7% хворих з ЧМТ та відноситься до тяжкої черепно-мозкової травми. Патоморфологічно ЗГМ-ТС характеризується грубою деструкцією кори та підлеглої білої речовини, досягаючи у окремих випадках підкоркових вузлів та стінок шлуночків. Як правило, супроводжується переломами кісток склепіння і основи черепа, розривами м'яких оболонок, масивними субарахноїдальними крововиливами. У вогнищі розм'якшення, повної руйнації речовини мозку виявляються внутрішньомозкові гематоми, крововиливи. Розвивається поширений набряк мозку та виражена його гіперемія.

    Діагностика

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    За наявності у пацієнта клінічних ознак тяжкої ЧМТ необхідним є проведення стандартного комплексу досліджень, який включає:

    1. Неврологічний та соматичний огляд.

    2. Ro-графія черепа в 2 проекціях.

    3. ЕхоЕГ (на 1, 3-5, 9-14 добу) - при відсутності КТ, МРТ.

    4. КТ (МРТ) головного мозку (при госпіталізації, а також повторно перед випискою).

    5. Визначення групи крові, резус-фактора.

    6. Загальні аналізи крові та сечі, RW.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    7. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

    8. Біохімічне дослідження крові (електроліти, заг. білок) та

    визначення осмолярності плазми, SpO.

    2

    9. Моніторинг коагуляції.

    10. Консультація офтальмолога, отоневролога (в динаміці). Перед випискою - огляд психіатра (за клінічними показаннями).

    Клінічний стан хворого при ЗГМ-ТС відповідає 3-8 балам за ШКГ, у клінічній картині переважають виразна загальномозкова та стовбурова (плаваючі рухи очних яблук, парези погляду, двосторонній мідріаз, міоз, дивергенція очних яблук по вертикальній, горизонтальній осі, порушення ковтання, двохсторонні патологічні стопні знаки, що перекривають вогнищеві півкульні симптоми) симптоматика з порушенням вітальних функцій.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Поєднання наявних неврологічних змін дає змогу виділити клінічні форми ЗГМ-ТС: екстрапірамідну, діенцефальну, мезенцефало-бульбарну, церебро-спинальну.

    Ведучими методами діагностики ЗГМ-ТС і дифузного аксонального ушкодження є КТ та МРТ головного мозку.

    Виділяють абсолютні (прямі) і відносні (опосередковані) КТ-ознаки ЗГМ-ТС.

    До прямих ознак відносять зміни щільності речовини мозку. У третини хворих спостерігаються вогнища підвищення (64-74Н), зниження (18-25Н) щільності, ізоденсивні (однакові по щільності з інтактною мозковою речовиною) ділянки.

    КТ-ознаками ЗГМ-ТС є наявність значних (більше 30 куб. см) вогнищ забоїв. Разом з прямими КТ-ознаками ЗГМ-ТС оцінюється стан внутрішньомозкових структур: наявність латеральної, аксіальної дислокації; форми і розмір шлуночків мозку.

    При дифузних аксональних ушкодженнях при КТ (МРТ) дослідженні виявляються множинні вогнища (витоки аксоплазми), що переважно розташовані паравентрикулярно, а також в стовбурових структурах.

    Для діагностики можливого формування відстрочених вогнищевих ЗГМ-ТС, оцінки динаміки структурних змін головного мозку проводять повторні КТ-дослідження (на 3-7 добу перебування хворого у стаціонарі, в подальшому - за показаннями).

    Умови, у яких повинна надаватись медична допомога

    Пацієнти з ЗГМ-ТС підлягають стаціонарному лікуванню у відділенні інтенсивної терапії під наглядом нейрохірурга.

    Принципи лікування

    Хворі із ЗГМ-ТС потребують лікування в умовах ВІТ під наглядом нейрохірурга відповідно до алгоритмів інтенсивної терапії.

    Залежно від стану хворого, даних КТ (МРТ) дослідження виділяють такі варіанти клінічного перебігу при ЗГМ-ТС, що потребують диференційованого лікування.

    1. Прогресуючий - з наростанням об'ємного впливу вогнища забою. Абсолютні показання для хірургічного лікування.

    2. Регресуючий - з нормалізацією стану хворого, регресом внутрішньочерепних ушкоджень. Виправдана консервативна терапія.

    3. Хвилеподібний - періоди погіршання стану хворого змінюються позитивною динамікою із частковим регресом симптоматики, стабілізацією хворого на рівні субкомпенсації. Такі хворі лікуються консервативно, а в разі негативної неврологічної динаміки, при формуванні хронічних гематом, гідром, оперуються за відповідними показаннями.

    Хірургічне лікування

    Показаннями до хірургічного втручання є:

    Вогнищеві ЗГМ-ТС із розтрощенням мозкової речовини, що супроводжуються дислокацією серединних структур > 5 мм, особливо із розвитком контрлатеральної гідроцефалії, при стисненні базальних цистерн підлягають хірургічному втручанню з метою внутрішньої та/чи зовнішньої декомпресії - видаляється мозковий детрит, проводяться декомпресивні трепанації, вентрикулярний дренаж та ін. (за показаннями).

    При ЗГМ-ТС, що поєднуються з оболонковими гематомами, показано оперативне втручання (див. відповідні протоколи). Операція проводиться протягом 3 годин з моменту встановлення показань до її проведення.

    Протипоказання до оперативного лікування: 1) атонічна кома із

    наявністю грубих вітальних порушень; 2) верифікована смерть мозку

    за визначеними нормативними документами МОЗ України критеріями;

    3) критичні порушення системи згортання крові (тромбоцитопенія -

    3

    кількість тромбоцитів 50 x 10 мкл і нижче).

    Види оперативних втручань при ЗГМ-ТС

    Радикальні оперативні втручання

    Хворим з вогнищевими ЗГМ-ТС проводиться кістково-пластична або декомпресивна трепанація. Слід уникати значної за об'ємом резекції вогнищу забою. Перевага надається методам аспірації та відмивання детриту фізіологічним розчином. При відсутності пролапсу мозкової речовини в операційний отвір операція завершується накладанням приточно-відточної дренажної системи або встановленням пасивних дренажів субдурально, в порожнину видаленого вогнища забою або гематоми (на 2-3 доби).

    Паліативні операції

    Вентрикулопункція з установкою тривалого зовнішнього вентрикулярного дренажу проводиться хворим з гострою оклюзійною симетричною гідроцефалією.

    При відкритій гострій гідроцефалії доцільне встановлення тривалого зовнішнього люмбального дренажу.

    При відкритій нормотензивній чи гіпертензивній гідроцефалії, що супроводжується грубими психічними дефектами, порушенням функції тазових органів виправдане встановлення тривалого зовнішнього люмбального дренажу, у разі позитивної неврологічної динаміки - лікворошунтуюча операція (люмбоперитонеальне шунтування з встановленням шунта на відповідний оптимальний тиск).

    Доцільність проведення хворим з ЗГМ-ТС одно - чи двосторонньої широкої (діаметром трепанаційного вікна більше 8 см) декомпресії дискутабельна, відсутні вірогідні докази ефективності такого оперативного втручання.

    Критерії ефективності та очікувані результати лікування

    Летальність при ЗГМ-ТС не повинна перевищувати 40%.

    Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному відділенні та відділенні інтенсивної терапії - до 8 тижнів. Критеріями якості лікування є збереження життя хворого із поліпшенням його загального стану, частковий регрес загальномозкової, вогнищевої та стовбурової симптоматики.

    Подальше лікування проводиться у відділенні неврології або реабілітації.

    При наявності кісткових дефектів черепа пластика проводиться через 3-12 місяців, при вторинному загоєнні рани - через 1,5-2 роки.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із забоєм головного мозку середнього ступеня тяжкості

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ-10: S06.3

    Ознаки та критерії діагностики

    Забій головного мозку середнього ступеня (ЗГМ-СС) виявляється у 8-10% хворих з ЧМТ та відноситься до тяжкої черепно-мозкової травми. Патоморфологічно ЗГМ-СС характеризується вогнищами геморагічного розм'якшення або геморагічного просякнення мозкової тканини дрібновогнищевими крововиливами із збереженням цілісності конфігурації борозн і звивин.

    Тяжкість хворого при ЗГМ-СС за ШКГ у більшості випадків відповідає 9-12 балам.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Клінічними ознаками ЗГМ-СС є:

    1. Загальномозкова та менінгеальна симптоматика (втрата свідомості після травми від декількох десятків хвилин до кількох годин (при цьому слід виключити алкогольну, наркотичну або іншу інтоксикацію), амнезія, головний біль, блювота (у більшості випадків багаторазова), порушення психіки, с-ми Керніга та ригідність потиличних м'язів).

    2. Виразна вогнищева симптоматика, що визначається локалізацією вогнища забою (зіничні та окорухові порушення, парези кінцівок, розлади чутливості, мовлення тощо).

    3. Окремі стовбурові симптоми.

    4. Можливі транзиторні, нетривкі порушення вітальних функцій (бради - або тахікардія, підвищення артеріального тиску, тахіпное.

    5. Характерною КТ-ознакою ЗГМ-СС є наявність вогнищ забоїв мозку. У частині випадків при ЗГМ-СС на КТ у першу добу після травми відсутній вогнищевий травматичний субстрат. При ЗГМ-СС, як правило, відсутні ознаки компресії та дислокації головного мозку, латеральне зміщення серединних структур не перевищує 5 мм, базальні цистерни не деформовані.

    6. При ЗГМ-СС нерідко виявляються переломи кісток склепіння і основи черепу, масивні субарахноїдальні крововиливи.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Найважливішими діагностичними критеріями ЗГМ-СС, що дають змогу відокремити ЗГМ-СС від легших та більш тяжких уражень головного мозку, є характерна тривалість втрати свідомості (до кількох годин, за умов виключення алкогольної, наркотичної, іншої інтоксикації), наявність візуалізованого за допомогою КТ вогнища забою та стійка (більше 1 доби) і виразна (парези, паралічі) вогнищева симптоматика. Наявність більш тривалої (десятки годин) втрати свідомості, грубої стовбурової симптоматики з порушеннями вітальних функцій, КТ-ознаки компресійно-дислокаційних явищ свідчать про забій головного мозку тяжкого ступеню, критерії якого описано у відповідному протоколі.

    Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

    Пацієнти з ЗГМ-СС підлягають стаціонарному лікуванню у нейрохірургічному відділенні.

    Діагностика

    Діагностичні заходи включають:

    1. Неврологічний та соматичний огляд.

    2. Ro-графія черепа в 2 проекціях.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    3. ЕхоЕС (на 1, 3-5, 9-14 добу) - при відсутності КТ, МРТ.

    4. КТ (МРТ) головного мозку (при госпіталізації, а також повторно перед випискою), ЕЕГ (на 7-10 день).

    5. ЛП з визначенням ЛТ та аналіз ліквору.

    6. Визначення групи крові, резус-фактора.

    7. Загальні аналізи крові та сечі, RW.

    8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

    9. Біохімічне дослідження крові (електроліти, заг. білок) та

    визначення гематокриту, осмолярності плазми, SpO.

    2

    10. Контроль згортання крові.

    11. Консультація офтальмолога, отоневролога (в динаміці). Перед випискою - огляд психіатра (за клінічними показаннями).

    Лікування

    Основним методом є консервативне лікування за алгоритмами інтенсивної терапії. Переважає інфузійна терапія з позитивним балансом рідини.

    При пошкодженні м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин. Виправдані повторні ЛП до санації ліквору з вимірюванням тиску ліквору (при відсутності протипоказань).

    Хірургічне втручання проводиться при формуванні вогнища контузії з наростанням компресійно-дислокаційних проявів - декомпресійні трепанації, вентрикулярний дренаж та ін. (за показаннями).

    Медикаментозне лікування включає дегідратацію, ноотропні, судинні, протисудомні препарати (за показаннями).

    Критерії ефективності та очікувані результати лікування

    Летальність при ЗГМ-СС не повинна перевищувати 9%. Критерії, за якими приймається рішення про виписку із нейрохірургічного стаціонару, - поліпшення загального стану, частковий регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики, резорбція геморагічного компоненту вогнищевого забою за даними КТ. Подальше лікування - у неврологічному або реабілітаційному відділенні.

    Орієнтовна тривалість лікування у нейрохірургічному відділенні і відділенні інтенсивної терапії - до 20 діб.

    При стабілізації стану хворого показано продовження лікування у відділенні реабілітації або неврології.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із забоєм головного мозку легкого ступеня тяжкості

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства

    охорони здоров'я України

    25.04.2006 № 245

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    ПРОТОКОЛ

    надання медичної допомоги хворим із забоєм головного мозку легкого ступеня тяжкості

    Код МКХ-10: S06.9

    Ознаки та критерії діагностики

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Забій головного мозку легкого ступеня (ЗЛС) за частотою займає друге місце у структурі черепно-мозкової травми, виявляється у 10-15% хворих з черепно-мозковою травмою, відноситься до легкої ЧМТ. Структурно ЗЛС характеризується згрупованими дрібновогнищевими точковими крововиливами чи ділянками локального набряку речовини мозку при відсутності пошкодження мозкових оболонок.

    Тяжкість хворого при ЗЛС у гострому періоді за ШКГ у більшості випадків відповідає 13-14 балам.

    Клінічними ознаками ЗЛС є:

    1. Загальномозкова та менінгеальна симптоматика - втрата свідомості після травми від декількох секунд до 30 хвилин (при цьому слід виключити алкогольну, наркотичну або іншу інтоксикацію), амнезія, головний біль, нудота, одно - або кількаразова блювота, симптоми Седана та Гуревича-Мана.

    2. Вегетативна симптоматика - найчастіше спостерігаються акроціаноз, гіпергідроз (особливо долонь), "гра капілярів", порушення дермографізму, субфебрилітет (нерідко з явищами асиметрії), нестійкість кров'яного тиску, лабільність пульсу - брадикардія, яка змінюється тахікардією, тремор та ін.

    3. Незначно виражена вогнищева неврологічна симптоматика (легка, минуща анізокорія, асиметрія м'язів обличчя, ністагм, зниження рогівкових рефлексів, слабкість конвергенції, послаблення або посилення сухожилкових рефлексів, слабкість конвергенції, зниження черевних рефлексів, м'язова гіпотонія, статична атаксія, симптом Маринеску-Радовичі), яка у більшості хворих утримується до 14 днів.

    Діагностичними критеріями ЗЛС, що дають змогу відокремити ЗЛС від струсу головного мозку є наявність переломів склепіння чи основи черепу, субарахноїдального крововиливу, а також вогнищевих змін при КТ (МРТ).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Наявність тривалої (години) втрати свідомості, виразної вогнищевої та/або стовбурової симптоматики, КТ(МРТ)-ознак поширеного вогнища забою чи внутрішньочерепного крововиливу свідчать про більш тяжку ЧМТ, критерії якої описано у відповідних протоколах.

    Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

    Пацієнти із ЗЛС підлягають стаціонарному обстеженню і лікуванню у нейрохірургічному чи неврологічному відділенні.

    Діагностика

    Діагностичні заходи включають:

    1. Неврологічний та соматичний огляд.

    2. Ro-графія черепа в 2 проекціях (передньо-задній, боковій).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    3. ЕхоЕС, ЕЕГ (на 5-7 день).

    4. ЛП із визначенням ЛТ та аналіз ліквору.

    5. КТ (МРТ) головного мозку (при поступленні в стаціонар, при поглибленні неврологічної симптоматики, погіршанні стану).

    6. Визначення групи крові, резус-фактора.

    7. Загальні аналізи крові та сечі, RW.

    8. Аналіз крові на вміст цукру, алкоголю. Проба Раппопорта.

    Лікування

    Основним методом є консервативне лікування. Медикаментозне лікування включає дегідратацію або гідратацію відповідно до ликворного тиску, седативні, ноотропні, судинні препарати, симптоматичну терапію (за клінічними ознаками).

    При пошкодженні м'яких тканин проводять ПХО рани, вводять протиправцевий анатоксин.

    Критерії ефективності та очікувані результати лікування

    Критерії, за якими приймається рішення про виписку зі стаціонару: поліпшення загального стану, регрес загальномозкової та вогнищевої симптоматики.

    Орієнтовна тривалість лікування у стаціонарних умовах - до 8-14 діб. Подальше амбулаторне лікування під наглядом невролога.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Клінічний протокол санаторно-курортної реабілітації дітей з ДЦП

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО
    Наказ МОЗ України
    від 01.12.2009 № 889

    Клінічний протокол санаторно-курортної реабілітації дітей з церебральним паралічем, розроблений на основі стандартів, затверджених наказом МОЗ України від 12.05.2008 № 242 "Про затвердження стандартів санаторно-курортного лікування дітей з соматичною патологією". У протоколі відображені особливості медичної реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч в умовах спеціалізованого санаторію.

    Код за МКХ-10: G80 (ДЦП)

    Клінічні форми:
    G80.0 - Спастичний церебральний параліч (подвійна геміплегія)
    G80.1 - Спастична диплегія (синдром Літтля)
    G80.2 - Дитяча геміплегія (спастична геміплегія)
    G80.3 - Дискінетичний церебральний параліч (гіперкінетичний, атетоїдний)
    G80.4 - Церебральний параліч атактичний (атонічно-астатична форма)
    G80.8 - Інший дитячий церебральний параліч (змішані синдроми церебрального паралічу).

    Дитячі церебральні паралічі - це група моторних і психомовних непрогресуючих синдромів, які є наслідком пошкодження мозку у внутріутробному, інтранатальному і ранньому неонатальному періодах (визначення ВООЗ, 1980).

    Ознаки і критерії діагностики захворювання:

    Анамнез захворювання, порушення в руховій сфері з визначенням рівнів рухової активності. Коморбідні порушення.

    Дослідження:
    - електрокардіографія (ЕКГ);
    - електроенцефалографія (ЕЕГ);
    - електроміографія (ЕМГ).

    Протипоказання:
    - виражена розумова відсталість;
    - резистентна епілепсія;
    - тяжка рухова недостатність, неможливость самообслуговування;
    - інші загальні протипоказання для санаторно-курортного лікування.

    Умови проведення санаторно-курортного лікування

    Проведення лікування в профільному санаторії, або спеціалізованих відділеннях багатопрофільного санаторію на бальнеокліматичних курортах.

    Обов'язкові дослідження:

    * ЕКГ.
    * Загальний аналіз крові одноразово, при відхиленні від нормальних величин дослідження повторяти 1 раз на 10 днів.
    * Загальний аналіз сечі одноразово, при відхиленні від нормальних величин дослідження повторяти 1 раз на 10 днів.

    Додаткові дослідження:

    Дослідження проводять в залежності від супутніх захворювань за показаннями.

    * Рентгенографія шийного відділу хребта;
    * Іхнографія, стабілографія;
    * Біохімічі дослідження;
    * Електроенцефалографія (ЕЕГ) - для характеристики морфофункціонального ступеню зрілості ЦНС, для виключення патологічної або эпіактивності структур головного мозку.
    * Допплерографія судин головного мозку.
    * Електроміографія (ЕМГ) - амплітудно-частотна характеристика біоелектричної активності м'язів і координаційні коефіцієнти.

    Консультації фахівців таких, як лікар-педіатр, лікар-ортопед-травматолог дитячий, лікар-ендокринолог дитячий, лікар-офтальмолог дитячий, лікар-отоларинголог дитячий, лікар з лікувальної фізкультури, лікар-психолог, педагог, логопед, лікар-стоматолог дитячий, проводяться в залежності від супутніх захворювань і за показаннями.

    ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА

    МЕТА: Поліпшити рухові і психічні функції, сприяти зниженню спастичності і ригідності м'язів, поліпшити мікроциркуляцію і метаболічні процеси в нервовій системі та опорно-рухового апарату, підвищити можливість до самообслуговування і соціальної адаптації.

    Основний лікувальний комплекс:

    1. Санаторний режим I-II, щодня.
    2. Дієта № 15 або індивідуально в залежності від тяжкості захворювання і супутньої патології.
    3. Кліматолікування по I-II режиму, щодня: аеротерапія, повітряні ванни, сонячні ванни, таласотерапія (в залежності від сезону року).
    4. Руховий режим бажано проводити після теплових процедур з перервою між ними на відпочинок: ЛФК (малогрупова або індивідуальна), використовуються початкові положення для занять в залежності від стану функції рухів паціента, масаж (сегментарний тонізуючий, такий, що розслабляє, точковий). Руховий режим може супроводжуватись з музичним супроводом.
    5. Кінезотерапія (методики Войта, Бобат, мануальна терапія, єрготерапія, адаптивне-фізічне виховання, інші)
    6. Гідрокінезотерапія.
    7. Механотерапія.
    8. Пелоїдотерапія.
    9. Нейроортезування.
    10. Психолого-педагогічна корекція.
    11. Логопедична корекція.
    12. Монтессорі-терапія.
    13. Сенсорна інтеграція.
    14. Ароматерапія.
    15. Працетерапія.
    16. Додаткові засоби реабілітації.

    Додатковий лікувальний комплекс:

    1. Метод динамічної пропріоцептивної корекції за Семеновою.
    2. Електроміостимуляція.
    3. Голкорефлексотерапія.
    4. Застосування ботулотоксину.
    5. Ортопедичні методи корекції.
    6. Іпотерапія.
    7. Медикаментозна терапія (антиепілептична, дегідратаційна терапія, міорелаксанти центральної дії).

    При подвійній геміплегії, спастичній диплегії, спастичній геміплегії призначають:

    * Грязелікування на комірцеву зону і "стрічка" уздовж хребта, і на уражені кінцівки, при дизартрії - "аплікація" на круговий м'яз рота 38-40оС, тривалістю 10-15 хвилин. Курс 10 процедур, через день; або бальнеолікування: хлоридні натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні; хвойні ванни, спірулінові ванни (температура води 36-37оС, 10 хвилин № 8-10, через день. У поєднанні з преформованими фізичними факторами.
    * УВЧ-терапія (ультрависокочастотна терапія) на спастичні м'язи уражених кінцівок. Конденсаторні пластини діаметром 80 мм розташовують по поперечній методиці з повітряним зазором 2-3 см., потужність 40 Вт. Тривалість дії 7-10 хв. на кожну кінцівку, щодня, на курс 10 процедур.

    Дітям з помірно вираженою спастикою:

    * Грязьові аплікації "рукавички", "штанці", 38-40оС, тривалістю 10-15 хвилин. Курс 10 процедур, через день.
    * СМС-терапія (синусоїдальні модульовані струми) на верхньо-поперекову область і уражені м'язи ніг № 10, щодня.
    * ДМХ-терапія на литкові м'язи проводять в положенні лежачи. Циліндровий випромінювач діаметром 100 мм розташовують контактно в області литкових м'язів (по черзі на кожній стороні);
    * УВЧ-терапія паравертебрально: конденсаторні пластини діаметром 42 мм розташовують з повітряним зазором 2-3 см., по поперечній методиці із зсувом на попереково-крижову зону паравертебрального і проекцію передньої поверхні кулькового суглобу, чергуючи сторони по днях дії. Дозування слаботеплове (що відповідає I-III ступеням вихідної потужності апарату, тривалість дії 8-12 хв. на кожну кінцівку, щодня, на курс 12 процедур).

    Дітям з вираженими рефлекторними контрактурами:

    * Грязьові аплікації на уражені кінцівки "рукавички", "панчохи", "шаровари" 40-42оС, тривалістю 10-15 хвилин. Курс 10 процедур, через день. У поєднанні з преформованими фізичними чиниками.
    * Ультразвукова терапія застосовується для лікування контрактур у дітей старшого віку, інтенсивність слабка - 0,2-0,4 Вт/см2, методика лабільна, режим імпульсний, тривалість процедури 4-5 хв., через день або щодня, курс 8-10 процедур.
    * Гарячі шерстяні укутування кінцівок на 20-30 хвилин з подальшою розробкою масажистом.
    * Нейро-ортопедичні методи корекції.
    * Фонофорез мазі з гідрокортизоном на область колінних суглобів після зняття гіпсових пов'язок - інтенсивність слабка - 0,2-0,4 Вт/см2, методика лабільна, режим імпульсний, тривалість процедури 4-5 хв. з кожного боку, через день або щодня, курс 8-10 процедур.
    * Магнітотерапія - ПоМП, 20-30 мТл, 10 хв. на область суглобів, курс 10-12 процедур, щодня.
    * У разі розвитку спастичних контрактур - хірургічна корекція.

    При спастичній геміплегії:

    * Грязелікування на рефлексогенні зони "напівкуртка" і "напівштанці" з боку ураження, 38-40оС № 10, через день, 10 хв.
    * Бальнеолікування: хлоридні натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні; або хвойні ванни (температура води 36-37оС, 10 хвилин, № 8-10, через день У поєднанні з преформованими фізичними чинниками.
    * УВЧ на спастичні м'язи уражених кінцівок. Конденсаторні пластини діаметром 80 мм. розташовують по поперечній методиці з повітряним зазором 2-3 см., потужність 40 Вт. Тривалість дії 7-10 хв. на кожну кінцівку, щодня, на курс 10 процедур.
    * ДМХ-терапія з дією на спастичні литкові м'язи гомілки і м'язи передпліччя. Потужність 6-10 Вт, тривалість дії на кожну область 5-8 хв., щодня, на курс 10-12 процедур.
    * ДМХ-терапія паравертебрально: контактно перпендикулярно хребту з ураженого боку на рівні п'ятого шийного - другого грудного хребтів (дія на руку) і на рівні першого поперекового - першого крижового хребтів (дія на ногу). Процедури відпускають щодня з чергуванням сторін електрод контактно. Доза дії слаботеплова, потужність 8-12 Вт, тривалість дії 5-8 хв., на кожну область, щодня, на курс 10-12 процедур;
    * За наявності рефлекторних контрактур - нейро-ортопедичні методи корекції;

    У разі розвитку спастичних контрактур - хірургічна корекція.

    При дискинетичному церебральному паралічі (гіперкінетичний, атетоїдний)

    * Грязьові аплікації на комірцеву зону і "стрічка" уздовж хребта 38-40оС, тривалістю 10-15 хвилин. Курс 10 процедур, через день.
    * Бальнеолікування: хлоридні натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні; хвойні і спірулінові ванни (температура води 36-37оС, 10 хвилин № 8-10, через день).
    * СМС-терапія (синусоїдальні модульовані струми) IV рід роботи, частота 70 Гц, тривалість посилок 1-1 сек., глибина модуляцій 75%. Один електрод розташовують на розгиначі (китиці, стопи), другий - на тил китиці або стопи. Сила струму до відчуття легкої вібрації (7-12 мА), тривалість 10 хв., щоденні 10 процедур;
    * Електросон. Частота підбирається індивідуально з урахуванням функціонального стану нервової системи: 5-15 Гц (при підвищеній збудливості). Сила струму - до відчуття легкої приємної вібрації. Тривалість процедури 20-40 хвилин. Курс лікування 10 процедур щоденні або через день;
    * Голкорефлексотерапія;
    * Ароматерапія;
    * Іпотерапія;
    * Індивідуальна психотерапія.

    При атактичному церебральним паралічі

    * Грязьові аплікації на комірцеву зону, 38-40оС, № 10, через день.
    * Бальнеолікування: хлоридні натрієві або морські, або рапні, або спірулінові ванни, або перлинні ванни (температура води 36-37оС, 10 хвилин № 8-10, через день);
    * Підводний душ-масаж кінцівок і м'язів тулуба, тиск 0,5-2 атмосфери, температура води 34-35оС, тривалість сеансу 10 хв. Курс лікування 10 процедур через день;
    * Гідрокінезотерапія в морі або басейні з навчанням плаванню.
    * Голкорефлексотерапія.

    Дітям з психомоторним збудженням краще починати з бальнеолікування.

    * Бальнеолікування: хлоридні натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні, хвойні ванни, спирулінові ванни (температура води 36-37оС, 10 хвилин № 8-10, через день).
    * Електросон. Частота підбирається індивідуально з урахуванням функціонального стану нервової системи: 5-15 Гц (при підвищеній збудливості). Сила струму - до відчуття легкої приємної вібрації. Тривалість процедури 20-40 хвилин. Курс лікування 10 процедур щоденні або через день.
    * Ароматерапія.
    * Індивідуальна психотерапія.
    * Іпотерапія.

    Фізично ослабленим дітям:

    * Гальваногрязелікування комірцевої зони по Щербаку. Щільність струму 0,02-0,05 мА/см2, 8-10-12 хв. На курс лікування 8-10 процедур, що проводяться щодня або через день;
    * Бальнеолікування: хлорині натрієві; або морські; або рапні; сульфідні; або йодобромні; хвойні або спирулінові ванни (температура води 36-37оС, 10 хвилин № 8-10, через день).

    При змішаних формах - лікування проводиться в залежності від вираженості синдромів.

    Санаторно-курортна реабілітація дітей з церебральними паралічами розробляється строго індивідуально з включенням основних і додаткових лікувальних комплексів. Це - важлива складова індивідуальної програми реабілітації (ІПР). Незалежно від форми дитячого церебрального паралічу проводиться корекційно-логопедична робота, в основі якої лежить принцип рухово-кінестетичної стимуляції (тренування дихання, зміцнення голосових і дихальних м'язів, масаж м'язів, які беруть участь у артикуляції) і психологічна реабілітація (індивідуальна або малогрупова).

    Очікуваний результат лікування:
    1) зниження патологічної активності структур ЦНС;
    2) зменшення вираженості спастичності м'язів кінцівок;
    3) створення нового рухового стереотипу;
    4) покрашення інтелектуальних, рухових і трофічних функцій;
    5) соціальна адаптація дитини-інваліда.

    Термін лікування в спеціалізованому санаторії 24-30 днів.

    Критерії якості лікування:

    Покрашення рухових і психічних функцій:
    1. Зниження початкового підвищеного м'язового тонусу, покрашення постави, опороздібності, координації, ходи, об'єму активних рухів в суглобах, мовлення.
    2. Сприятливі поведінкові реакції: зниження рівня тривожності, збудливості і дратівливості.
    3. Покрашення функціональних показників за даними контрольних досліджень.
    4. Підвищення адаптаційного потенціалу.

    Можливі побічні явища і ускладнення:

    Бальнеореакція, індивідуальна непереносимість факторів.

    Рекомендації по подальшому наданню медичної допомоги і реабілітації

    Розвивати руховий режим, гідрокінезотерапія, розвивати побутові навички і соціальну адаптацію.

    Вимоги до режиму:

    Санаторно-курортне лікування щорічно.

    Ступінь наукової довідності: С.

    Крім цього, в санаторно-курортних закладах можуть використовуватися в практичній роботі методи профілактики, діагностики, лікування та реабілітації, які внесені до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України та Інформаційного бюлетеня нововведень АМН України.

    Директор Департаменту
    материнства, дитинства та санаторного забезпечення
    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Діагностика інфекцій, викликаних бактеріями

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Додаток 1
    ЗАТВЕРДЖЕНО
    наказом МОЗ України
    23.09.2004 № 467

    В основу оцінки принципів та методів мікробіологічної діагностики інфекційних хвороб, як відомо, положені наступні критерії:

    - Достовірність принципу, методу, тобто їх надійність для точної постановки діагнозу;

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    - Безпечність принципу, методу для хворого, лікаря, оточуючих;

    - Доступність принципу, методу для широкого використання у практиці, тобто його простота;

    - Принцип, метод повинні бути ранніми, тобто дозволяти ставити діагноз інфекційного захворювання якомога раніше.

    Саме дотримуючись цих підходів ми будемо висвітлювати розділ, присвячений швидкій діагностиці інфекцій, викликаних бактеріями.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    3.1. Сифіліс.

    Щороку в світі реєструється близько 12 млн. свіжих випадків сифілісу. Нині в багатьох країнах світу відзначається стабілізація або навіть зниження рівня захворюваності на сифіліс, однак це не стосується України. Сучасний етап розвитку проблеми сифілісу в Україні характеризується не тільки високим рівнем захворюваності, але й тим, що в переважній кількості випадків спостерігаються скриті форми та нетипові прояви захворювання, резистентність до хіміотерапії. Основними факторами, що вплинули на зростання захворюваності є вживання наркотичних речовин, висока поширеність проституції серед молоді, незахищені статеві контакти, епідемія ВІЛ-інфекції/СНІДу та алкоголізм.

    Дослідження крові донорів на маркери сифілісу є обов'язковим заходом сьогодні для служби крові в багатьох країнах світу. Серологічна діагностика сифілісу є провідною та найбільш доступною. Широко застосовуються реакція Вассермана і КРК (rapid plasma reagin) тест, кардіоліпіновий тест, реакції гемаглютинації (РГА) та мікропреципітації, реакція іммобілізації трепонем (Treponema pallidum), імунофлуоресценції та ІФА.

    Нещодавно була введена в лабораторну практику швидка діагностика сифілісу на імунохроматографічній смузі або у форматі латерального потоку. Для дослідження відбирається кров з пальця або з вени, час проведення - небільше 10-15 хвилин. Хроматографічні експрес-тести призначені для якісного визначення специфічних антитіл до збудника сифілісу (антитрепонемних антитіл класу IgG) в цільній крові, сироватці або плазмі крові.

    Принцип тесту. Ці швидкі тести базуються на принципі взаємодії мікрочастинок, вкритих АГ Treponema pallidum з імуноглобуліном людини класу IgG. Антитіла до IgG зафіксовані в районі тест-смуги Т на тест-касеті. Після додання у лунку S на касеті зразка крові (або плазми чи сироватки крові), останній реагує з мікрочастинками, вкритими АГ Treponema pallidum на мембрані. Суміш хроматографічно просувається вздовж мембрани під дією капілярних сил, реагує з АТ класу IgG, що зафіксовані в районі смуги Т на тест-касеті. Якщо зразок містить в собі АТ до Treponema pallidum, то з'являється забарвлена смуга. Наявність чіткої забарвленої смуги в тестовій зоні свідчить про позитивну реакцію, в той час як її відсутність - про негативну реакцію. Як і в попередніх випадках, що ми вже описували для інших хроматографічних тестів, в якості вбудованої внутрішньої системи контролю, кольорова смуга завжди повинна з'являтись в зоні контролю К, тим самим підтверджуючи, що відбулося капілярне затікання.

    Аналіз отриманих результатів:

    - позитивний аналіз - поява двох чітких червоних смуг - у зоні тесту Т та у зоні контролю К свідчить про наявність антитрепонемних АТ у досліджуваному зразку крові;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - негативний аналіз - поява однієї забарвленої смуги у зоні контролю К, які свідчать про відсутність антитрепонемних АТ у досліджуваному зразку крові;

    - недійсний аналіз - відсутність смуги у зоні контролю К свідчить про зроблену процедурну помилку або про внесення недостатньої кількості реагентів. Аналіз треба повторити з новою тест-системою.

    Обмеження до застосування імуногрофатографічних експрес-тестів для виявлення сифілісу:

    - Експрес-тест для визначення сифілісу (цільна кров/плазма/сироватка) призначений для діагностики в умовах ін вітро. Тест повинен використовуватися для визначення АТ ТР у клінічних зразках: цільна кров/плазма/сироватка крові. Він є якісним і тому не може визначати кількісний вміст хламідій або рівень вмісту ТР.

    - Даний тест тільки вказує на наявність АГ ТР у зразку та не повинен бути єдиним критерієм для визначення та постановки діагнозу інфекції, спричиненої ТР.

    - Як і в усіх випадках діагностики, результати тесту повинні розглядатися у сукупності з усією клінічною інформацією.

    - Отриманий негативний результат не виключає можливості присутності інфекції ТР.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Чутливість та специфічність - є дуже важливими і основними показниками якості експрес-тестів, які завжди треба враховувати при виборі будь-якого тесту. Чутливість - це здатність виявляти мінімальну кількість того компоненту (АГ або АТ), для визначення якого і призначена тест-система. Низька чутливість обумовлює формування хибнонегативних результатів. Специфічність визначає здатність тест-системи диференційовано виявляти саме той компонент, для визначення якого і призначена тест-система. Низька специфічність призводить до отримання хибнопозитивних результатів. Загально відомо, що чим вищі ці показники для тестів, тим якісніші ці тести. За результатами порівняння з показниками сероковерсійної панелі та з показниками провідного тесту на сифіліс FTA-ABS чутливість одноступеневого експрес-тесту сягає 99,6%. Визначена специфічність складає 99,1%.

    3.2. ХЛАМІДІОЗ.

    Урогенітальний хламідіоз (УХ) є одним із найпоширенніших захворювань, що передаються статевим шляхом. За даними ВООЗ у світі УХ хворіє близько 80 млн. чоловік. Тільки США щорічно реєструється близько 5 млн нових випадків УХ, а в Європі до 10 млн. випадків на рік. В Російській Федерації спостерігається стійка тенденція до росту захворюваності на УХ, при цьому показник захворюваності складає 106,1 на 100 тис. населення.

    Використання сучасних методів діагностики дозволяє виявити хламідійну інфекцію у кожної другої жінки з хронічними захворюваннями урогенітальної системи. Велику роль хламідійні інфекції відіграють в розвитку передракових захворювань шийки матки. У 50% жінок, що страждають безпліддям, причиною останнього є УХ. За даними світової літератури, при безплідних браках 50-55% чоловіків є стерильними, з них у 64% Чстерильність обумовлена хламідійною урогенітальною інфекцією.

    Збудниками хламідійних інфекцій є грамнегативні бактерії, облігатні внутрішньоклітинні паразити з унікальним циклом розвитку, який включає дві різні за розміром, морфологічними ознаками і формою існування стадії - дрібні елементарні інфекційні тільця і великі ретикулярні неінфекційні внутрішньоклітинні. Цикл розвитку хламідій продовжується протягом 48-72 год. Протягом цього часу ретикулярні тільця перетворюються на елементарні, які виходять у зовнішнє середовище і заражають інші клітини. При деяких умовах хламідії можуть зупинити свій цикл розвитку і зберігатись у клітинах в неактивному стані, але життєздатними, з утворенням, так званих, "атипових" персистуючих форм, які при сприятливих умовах можуть знову реверсувати в інфекційні форми.

    Рід хламідій об'єднує чотири види (C. trachomatis, C. pneumoniae, C. Psittaci, C. pekorum), з яких найбільше значення для людини мають перші два, вони ж мають один загальний антиген. Клінічні прояви хламідійних інфекцій різноманітні і залежать від вірулентності збудника, тривалості його перебування в організмі та напруженості загального і місцевого імунітету людини. Найчастіше виявляється УХ інфекція, яка починається, як правило, розвитком первинного вогнища на слизовій оболонці цервікального каналу. З первинного вогнища збудник може розповсюджуватись по всіх відділах статевих шляхів жінки, викликаючи розвиток бартолініту, ендометриту, сальпінгіту, запалення органів малого тазу, тощо. Усі ці захворювання найчастіше мають безсимптомний перебіг (син.: або "асимптоматичний"), який здебільшого характеризується незначним болем у низу живота, зудом зовнішніх статевих органів. Асимптоматичними є 70% ендоцервікальних інфекцій у жінок і, що дуже важливо, етіологічний діагноз такого захворювання визначається тільки при лабораторному обстеженні.

    Діагностика хламідіозів докладно описана в численних методичних рекомендаціях. До вже представлених в цих матеріалах даних можна добавити, що в останні роки широкого застосування набули високочутливі, але дуже дорогі методи, такі як ПЛР, лігазна ланцюгова реакція, сендвіч-гібридизація та інші. Не втратили своєї актуальності методи світлової мікроскопії зішкрябних препаратів слизової оболонки кон'юнктиви, сечостатевих органів, пофарбованих за Романовським-Гімзою і імунофлуоресцентної мікроскопії із застосуванням флуоресціюючих полі - і моноклональних сироваток. Певної популярності набув експрес-тест - ферментативна система для визначення С. trachomatis безпосередньо на тампоні (за зміною кольору). Проте особливу зацікавленість лікарі виявляють до швидких імунохроматографічні експрес-тестів для якісного визначення загального антигену С. trachomatis у мазках, зібраних у жінок з цервікального каналу, у мазках, зібраних з уретри у чоловіків та зразках чоловічої сечі з метою діагностики хламідійної інфекції.

    При застосуванні цих тестів результат готовий вже через 10 хвилин.

    Обмеження до застосування імуногрофатографічних експрес-тестів для якісного визначення АГ С. trachomatis:

    - Експрес-тест для визначення антигена Хламідії (Мазок/сеча) призначений для діагностики в умовах ін вітро. Тест повинен використовуватися для визначення АГ хламідії у клінічних зразках. Він є якісним і тому не може визначати кількісний вміст хламідій або рівень вмісту АГ хламідії.

    - Даний тест вказує на наявність АГ хламідії у зразку у життєздатному або не життєздатному стані.

    - Кількість мікроорганізмів у зразку для дослідження впливає на визначення хламідії. Це обумовлено технічною стороною забору матеріалу (зразку) та такими факторами, як вік пацієнта, наявність в анамнезі захворювань, що передаються статевим шляхом, наявними симптомами, тощо. Як і в усіх випадках діагностики, результати тесту повинні розглядатися у сукупності з усією клінічною інформацією.

    - Неможливо виявити ступінь ефективності проведеної антимікробної терапії, так як АГ може бути присутнім і після її проведення.

    В роботі швидкі тести на хламідію (Мазок/сеча) виявляють достатньо високу чутливість і специфічність - для зразків чоловічої сечі 81,5% і 91,3% відповідно; для зразків, зібраних зондом з чоловічої уретри - 86,7% і 92,9% відповідно; для зразків, зібраних зондом із цервікального каналу - 93,3% і 97,7% відповідно.

    Тлумачення результатів:

    - Позитивний аналіз - поява двох чітких червоних смуг - у зоні тесту Т та у зоні контролю К свідчить про наявність АГ хламідії у досліджуваному зразку крові;

    _______________

    * Увага: Яскравість смуги в зоні (Т) може бути різна в залежності від концентрації АГ хламідії у досліджуваному зразку. Ось чому, поява смуги будь-якого відтінку червоного в зоні (Т) має бути розцінена як позитивний результат.

    - негативний аналіз - поява однієї забарвленої смуги у зоні контролю К свідчать про відсутність АГ хламідії у досліджуваному зразку крові;

    - недійсний аналіз - відсутність смуги у зоні контролю К свідчить про зроблену процедурну помилку або про внесення недостатньої кількості реагентів. Аналіз треба повторити з новою тест-системою.

    3.3. ТУБЕРКУЛЬОЗ.

    Згідно з світовою статистикою щороку в усьому світі від туберкульозу гине понад 2 мільйони людей - це більше, ніж за весь час історії людства (WHO, Fact Sheet № 104 Revised April 2000). За оцінками ВООЗ в період між 2000 і 2020 роками, майже 1 мільярд осіб буде інфіковано, 200 мільйонів - захворіє та 35 мільйонів загине від туберкульозу, якщо контроль за епідемією не буде посилено. Сьогодні в Україні понад 125 тисяч хворих активною формою туберкульозу. Щорічно понад 12 тисяч українських громадян помирають від цієї хвороби, що складає більше 30 людей на день. В 2003 році рівень захворюваності на туберкульоз становив 77,5 на 100 тис. населення, а рівень смертності - 21,8 на 100 тис. В 2004 році відзначається 11-та річниця від того часу, коли ВООЗ проголосила туберкульоз глобальною небезпекою.

    Збудником туберкульозу є патогенні мікобактерії роду Mycobacterium родини Mycobactеriaceae. Цей рід об'єднує понад 30 видів мікобактерій, але туберкульоз у людини спричиняють лише 2 - Mycobacterium tuberculosis та Mycobacterium bovis. Найбільше епідемічне значення має людський вид - мікобактерія туберкульозу (МБТ).Встановлено, що 95-98 % штамів, що їх виявляють у хворих на туберкульоз органів дихання, припадає на цей вид. Крім безумовно патогенних для людини МБТ, певну роль у виникненні захворювань, що за клінічним перебігом нагадують туберкульоз, відіграють умовно-патогенні атипові мікобактерії. Вони спричиняють мікобактеріози, які на окремих територіях становлять 3% захворювань, зумовлених мікобактеріями, головним чином поза легеневої локалізації.

    Діагноз туберкульозу встановлюють на підставі результатів клінічного, рентгенологічного обстеження, а також лабораторного дослідження. Є такі лабораторні методи, що дають змогу отримати безпосереднє підтвердження інфекції. До них належать бактеріологічні (бактеріоскопія, різні способи флотації, культуральні методи із застосуванням спеціальних середовищ), морфологічні та деякі інші. В сучасну лабораторну діагностику туберкульозу залучаються і такі нові методи, як ІФА, ПЛР, радіометричний метод ВАСТЕС, молекулярно-біологічні дослідження рестрикційних фрагментів ДНК мікобактерій тощо. Останні вимагають використання лабораторій із найсучаснішим дуже дорогим обладнанням та тест-системами, а також висококваліфікованих співробітників, здатних якісно та правильно проводити такі дослідження.

    Діагностика туберкульозу різних форм має свою особливість. Треба враховувати також, що при низькій чутливості бактеріологічних методів, наприклад, бактеріоскопії (30-80%) та тривалості до кількох тижнів культурального методу, при вкрай високих затратах на молекулярно-біологічні методи, актуальним стає розробка та впровадження в практику дешевих методів індикації МБТ та серодіагностики туберкульозу.

    Швидкі імунохроматографічні тести для виявлення специфічних антитіл до антигенів Mycobacterium tuberculosis призначені для дослідження сироватки крові, плазми та цільної крові. Вони зареєстровані в Україні, прості у виконанні і доступні. Швидкі ІХА-тести для серодіагностики виявляють специфічні антитіла класів IgG та IgA до МБТ. У випадку високих концентрацій в крові виявляються також IgM. При цьому, дуже важливо підкреслити, що зразки, отримані від осіб, вакцинованих БЦЖ не виявляються цим тестом.

    Швидкі тести є безумовно корисними в діагностиці активного туберкульозу.

    Принцип тесту. Виявлення антитіл до протеїнів МБТ - базується на застосуванні в ІХА-аналізі імунологічної взаємодії синтетичних антигенів МБТ, що жорстко іммобілізовані на нітроцелюлозній мембрані, з комплексом антиМБТ з антилюдським IgG, кон'югованим з КЗ. Хроматографічна мембрана для визначення антиМБТ має у своїй стромі наступні компоненти: у зоні внесення досліджуваного зразка крові (або сироватки крові, або плазми ) на ній нанесені антилюдський IgG, кон'югований з барвником - колоїдним золотом (КЗ). На цій же мембрані в зоні Т (тест) жорстко фіксовані у вигляді смуги (до аналізу безбарвної на вигляд) антигени МБТ, та далі на мембрані - зона К (контроль).

    Після внесення досліджуваного зразка крові, плазми або сироватки крові, відбувається дифузія антиМБТ (при наявності в зразку) та антилюдських імуноглобулінів, мічених барвником. Протягом дифузії вони взаємодіють один з одним, утворюючи імунні комплекси, хроматографічно просовуються далі уздовж мембрани, досягають місця розташування протеїнів МБТ на мембрані і знову імунологічно взаємодіють з останніми, що призводить до формування специфічних імунних комплексів і накопичування барвника. В зоні Т з'являється чітка смуга червоного кольору. Подальша дифузія вищезгаданих імунних комплексів або, при відсутності антиМБТ у зразку, кон'югату з КЗ до зони контролю К призводить до імунологічної взаємодії їх з утворенням контрольної червоної смуги, яка є свідченням правильно проведеного аналізу досліджуваного зразка.

    Тлумачення результатів здійснюють згідно з інструкцією, отримуючи відповідно позитивний (дві кольорові смуги в зонах Т і К), негативний (одна кольорова смуга в зоні К) або недійсний результат (жодної кольорової смуги на касеті тесту).

    3.4. ГОНОРЕЯ.

    Гонорея поширена в усьому світі. У нашій країні останнім часом захворюваність на гонорею має незначну тенденцію до зниження, але в окремих областях щорічно кількість хворих зростає. Особливу увагу привертає поширення гонореї серед дітей та підлітків.

    Гонорея спричиняється гонококом - парним коком, відкритим у 1879 році А. Нейсером. З метою раннього і повного виявлення хворих для діагностики гонореї матеріал забирається з осередків можливого ураження (сечовивідного каналу, прямої кишки, каналу шийки матки). Як правило використовуються хоча б один метод дослідження: бактеріоскопічний, бактеріологічний, МФА, імунохімічний, серологічний або алергійний тест. Лабораторне обстеження доцільно організовувати не тільки в кабінетах дерматовенерологічного диспансеру, а і у базових жіночих консультаціях, оглядових кабінетах лікарень та амбулаторій державної та недержавної форм власності.

    Як відбірковий тест під час обстеження великих груп населення, що підлягають обов'язковому медичному обстеженню на венеричні хвороби, та пацієнтів із хронічними запальними процесами сечових і статевих органів нез'ясованої етіології, а також і для поодиноких досліджень рекомендується застосовувати швидкий касетний тест для виявлення гонореї Cito Test Gonorrhoea.

    Принцип тесту. Одностадійний касетний тест для діагностики гонореї є швидким і дозволяє візуально виявити антиген збудника в досліджуваних зразках. В тесті задіяно принцип імунного аналізу і застосовуються як моноклональні, так і поліклональні АТ. Чутливість та специфічність тесту значно перевищують відповідні бактеріологічні методи дослідження. Вживання будь-яких лікарських засобів не впливає на результат тесту, який здатний виявити як мінімум 1х105 бактерій/мл.

    Тривалість 10-20 хвилин.

    Увага! Не проводити облік результатів через 30 хвилин!

    Тлумачення результатів здійснювати у повній відповідності до інструкції:

    - Негативний аналіз: тільки одна смуга в зоні контролю (К).

    - Позитивний аналіз: по одній рожевій смузі в зоні контролю (К) і в зоні тесту (Т).

    - Недійсний аналіз - відсутність смуги у зоні контролю К.

    Попередження:

    - Призначений тільки для діагностики в умовах ін вітро.

    - При роботі із зразками застосовувати латексні або гумові рукавички.

    - Дотримуватися терміну придатності тесту.

    - Не використовувати двічі.

    ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

    АГ антиген

    АТ антитіло

    АО аглютинуючі одиниці

    НК нуклеїнова кислота

    ДНК Дезоксирибонуклеїнова кислота

    Ig імуноглобуліни (Ig A, Ig M, IgG)

    ІФА імуноферментний аналіз

    мкг/мл мікрограм на мілілітр

    мл мілілітр

    РЛА реакція латекс-аглютинації

    РНГА реакція непрямої гемаглютинації

    РНК рибонуклеїнова кислота

    TP Treponema Pallidum

    МБТ Мікобактерія туберкульозу

    МФА метод флюоресціюючих антитіл

    РІА радіоімунний аналіз

    ПЛР полімеразна ланцюгова реакція

    К контроль

    КЗ колоїдне золото

    ІХА імунохроматографічний аналіз

    Додаток № 2

    -----------------------------

    |Код форми за ДКУД _________|

    |Код закладу за ЄДРПОУ _____|

    -------------------------------------+---------------------------|

    | | |Медична документація |

    | МОЗ України | |Форма № 498-1/0 |

    |--------------------| |Затверджена наказом |

    | | |МОЗ України |

    |Найменування закладу| |23.09.2004 № 467 |

    |----------------------------------------------------------------|

    | |

    | Журнал |

    | протоколів проведення дослідження крові на антитіла |

    | до інфекційних хвороб швидкими тестами |

    | |

    | |

    |Почато "__" _________ р. Закінчено "__" _________ р.|

    | |

    | Для друкарні! |

    | При виготовленні документа |

    | використати формат А4 |

    | (48 сторінок) |

    ------------------------------------------------------------------

    Сторінка 2 ф. № 498-1/о

    1. N протоколу

    2. Дата проведення дослідження

    3. Повна назва, серія, термін придатності швидкого тесту

    ------------------------------------------------------------------

    |N п/п |Прізвище, ім'я|Назва |Результат |Прізвище, ім'я|

    |зразка|та по батькові|відділення/|дослідження |та по батькові|

    |крові |обстежуваного |підрозділу |крові (плазми, |виконавців |

    | | |медичного |сироватки крові|тесту, підписи|

    | | |закладу |(прописом) | |

    |------+--------------+-----------+---------------+--------------|

    | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |

    |------+--------------+-----------+---------------+--------------|

    |------+--------------+-----------+---------------+--------------|

    |------+--------------+-----------+---------------+--------------|

    |------+--------------+-----------+---------------+--------------|

    |------+--------------+-----------+---------------+--------------|

    |------+--------------+-----------+---------------+--------------|

    |------+--------------+-----------+---------------+--------------|

    |------+--------------+-----------+---------------+--------------|

    ------------------------------------------------------------------

    Додаток З

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    наказом МОЗ України

    23.09.2004 № 467

    ІНСТРУКЦІЯ

    щодо заповнення форми "Журнал протоколів проведення дослідження крові на антитіла інфекційних хвороб швидкими тестами"

    1. Форму № 498-1/о "Журнал протоколів проведення дослідження крові на антитіла до інфекційних хвороб швидкими тестами" заповнюють фахівці лікувально-профілактичних закладів, які здійснюють дослідження крові на інфекційні хвороби із застосуванням швидких тестів.

    2. Журнал заповнюється на кожний випадок проведення дослідження зразка крові з використанням швидкого тесту.

    3. У верхньому лівому куті форми вказується найменування закладу, фахівці якого здійснювали дослідження крові.

    4. У пункті 1 зазначається порядковий номер протоколу дослідження на антитіла до інфекційних хвороб швидким тестом.

    5. У пункті 2 словами зазначається дата проведення дослідження.

    6. У пункті 3 вказується повна назва, серія та термін придатності швидкого тесту, який використовується для дослідження.

    7. У графі 1 зазначається порядковий номер зразка крові.

    8. У графі 2 зазначається прізвище, ім'я та по батькові обстежуваного (повністю).

    9. У графі 3 вказується назва відділення або підрозділу лікувального закладу, який направив зразок крові на дослідження.

    10. У графі 4 зазначається результат дослідження крові (плазми, сироватки крові) з використанням швидкого тесту обов'язково прописом "позитивний", "сумнівний" або "негативний".

    11. У графі 5 вказується прізвище, ім'я, по батькові (повністю) фахівців, які проводили дослідження та здійснювали візуальну оцінку кінцевого результату, і їх підписи.

    12. Протоколи досліджень зберігаються в архіві лабораторії протягом трьох років після закінчення журналу протоколів.

    13. Термін зберігання форми № 498-1/о - 3 роки.

    Директор Департаменту
    організації медичної
    допомоги населенню


    М. П.Жданова

    по матерiалах МОЗ України

    Діагностика вірусних інфекцій

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Додаток 1
    ЗАТВЕРДЖЕНО
    наказом МОЗ України
    23.09.2004 № 467

    2.1. ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ В

    Гепатит В є однією з найактуальніших проблем інфектології. Це пов'язано не тільки з досить важким перебігом цієї хвороби у певної частини хворих, але із хронізацією її у 6-10% дорослих та у 70-90% дітей першого року життя, а також з подальшою еволюцією хвороби у цироз печінки та гепатоцелюлярну карциному. В Україні зареєстровано близько 1 млн. хворих на хронічний гепатит В, які є джерелом цієї інфекції для оточуючих. Особливості епідемічного розповсюдження гепатиту В, збудник якого передається парентеральним шляхом, включають існування груп людей з підвищеним ризиком зараження цією інфекцією. Серед них і медичні працівники, особливо хірургічних та стоматологічних спеціальностей. В умовах виникнення аварійної ситуації під час надання невідкладної медичної допомоги хворому застосування швидких тестів етіологічної діагностики гепатиту В є безумовно доцільним і виправданим, оскільки допоможе медичному працівнику вжити заходів екстреної профілактики гепатиту В. В практиці дільничного терапевта, педіатра та сімейного лікаря невеликих районних лікарень, сільських амбулаторій швидкі тести допоможуть зорієнтуватись у етіологічному діагнозі гепатиту, скласти уяву про стан здоров'я пацієнта при оформленні медичної картки або картки здоров'я особи тощо.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Хроматографічна мембрана для визначення HBsAg ВГВ має - у своїй стромі декілька компонентів: у зоні внесення досліджуваного зразка крові на ній сорбовані моноклональні антитіла до НВзАз ВГВ, кон'юговані з колоїдним золотом. На ній же в місці, позначеному Т (тест), жорстко фіксовані у вигляді смуги поліклональні антитіла до HBsAg та далі по мембрані у зоні К імобілізовані імунні компоненти для проявлення контрольної смуги (смуги безбарвні до початку дослідження).

    Після внесення у певну позначену "S" зону нітроцелюлозної мембрани досліджуваного зразка, він змочує мембрану, внаслідок чого відбувається дифузія HBsAg (якщо він є у зразку) та кон'югованих з КЗ (барвником) специфічних антитіл уздовж мембрани до тестової смуги і далі. У процесі переміщення уздовж мембрани ці компоненти можуть специфічно взаємодіяти між собою та продовжують рух у направленні зони Т. Саме у місці розташування тестової смуги Т знов відбувається специфічна імунологічна взаємодія HBsAg або комплексу НBsAg - моноклональні антитіла, мічені КЗ тепер вже з поліклональними анти - НBs антитілами, що сорбовані на мембрані, з утворенням своєрідного бутерброду і накопиченням барвника. В результаті такої взаємодії з'являється смуга червоного кольору.

    Подальша дифузія залишків кон'югату до зони К призводить до певної імунологічної взаємодії з утворенням контрольної червоної смуги, яка є свідченням правильно проведеного аналізу досліджуваного зразка.

    Тлумачення результатів:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - тест позитивний - поява двох чітких ліній червоного кольору. Одна лінія повинна проявитися в зоні тесту Т, а інша - зоні контролю К. Позитивний результат означає наявність HBsAg в досліджуваному зразку крові.

    Яскравість смуги у зоні Т може змінюватись в залежності від концентрації антигену у зразку. Тому поява смуги будь-якої яскравості і відтінку червоного кольору у зоні Т повинна розглядатись як позитивний результат.

    - Тест негативний: тільки одна червона смуга з'являється у зоні контролю (К). Смуги в зоні тесту (Т) немає. Негативний результат свідчить про відсутність HBsAg у досліджуваному зразку крові.

    - Тест недійсний: контрольна смуга не проявляється. Була використана недостатня за об'ємом кількість зразка або невірно здійснена процедура тесту. Потрібно повторити тест, використовуючи іншу нову тест-касету. Якщо проблема залишається, необхідно припинити дослідження та зв'язатись з місцевим дистриб'ютором.

    Розроблений і готовий до застосування в Україні новий цито-тест для виявлення HBsAg - ультра-тест для дослідження сироватки або плазми крові. Принципова схема його також сама, проте, чутливість цього тесту сягає 0,5нг/мл.

    За такою ж принциповою схемою твердофазного ІХА розроблений швидкий тест для експресного визначення HBsAg, який є розчинною формою корівського білку ВГВ, і, на відміну від нього, виявляється у біологічних рідинах інфікованої людини. Визначення HBeAg свідчить про активну репродукцію ВГВ в організмі пацієнта, тому його називають антигеном інфекційності.

    Тлумачення результатів. Позитивний результат - поява двох червоних смуг - однієї у зоні тесту Т, другої у зоні контролю К, - свідчить про наявність HBeAg у досліджуваному зразку крові.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Негативний результат - поява тільки однієї червоної смуги у зоні контролю К свідчить про відсутність HBeAg у досліджуваній сироватці або плазмі крові, а також про те, що дослідження відбулося коректно.

    Результат визначається, як недійсний, при відсутності забарвлених смуг у зонах Т та К. Можливо, процедура дослідження була здійснена з помилкою, або була внесена недостатня кількість реагентів.

    Деякі швидкі тести, дозволяють ефективно діагностувати гепатит В шляхом виявлення в цільній крові (достатньо 0,1мл) HBsAg та HBeAg одночасно.

    Такий швидкий Тест може являти собою прямокутну "книжечку" розміром 7,5 х 6,0 (см).

    Принцип методу та хід дослідження. На дослідній нітроцелюлозній мембрані (на лівому боці розкритої книжечки) в верхній її частині адсорбовані антитіла до HBsAg, HBeAg та контрольні імуноглобулінові комплекси, мічені колоїдним золотом. До них дифундують вказані антигени ВГВ, якщо вони обидва є в досліджуваній краплі крові, котра наноситься на нижню частину тої ж мембрани. Утворюються мічені золотом комплекси HBsAg-анти-HBs, та HBeAg-анти-HBe.

    На правому боці розкритої книжечки розміщена тестова нітроцелюлозна мембрана (НЦМ), в строму якої імпрегновані три невидимі поперечні смуги, що містять: верхня - антитіла до контрольних імуноглобулінових комплексів, середня - антитіла до HBeAg, нижня - антитіла до HBsAg. Після закривання книжечки контрольні та утворені специфічні комплекси (якщо вони є) дифундують в тестову НЦМ та зв'язуються відповідно з вищезгаданими антитілами в ній, формуючи забарвлені в темно-рожевий колір чіткі смуги.

    Ці смуги реєструють візуально у відкритому віконці книжечки.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Для досліду використовують венозну або капілярну кров, останню відбирають каліброваним капіляром (є в тест-системі) в об'ємі 0,1 мл після проколу пальця. Капілярну кров треба використати для тесту негайно, венозну можна зберігати до трьох днів при температурі від 4 до 8 град. С.

    Тривалість дослідження - 3 хвилини до появи забарвлених смуг. У випадку негативного результату чекають 15 хвилин.

    Швидкий тест для визначення антитіл до розчинного HBeAg (анти-HBe) базується на імунохроматографічній взаємодії рекомбінантного HBeAg, міченого колоїдним золотом з антитілами досліджуваної сироватки (плазми) крові, а також на імунній взаємодії їх комплексу з іншими відповідними компонентами, жорстко іммобілізованими у зонах Т та К. Проявом такої взаємодії є утворення смуг червоного кольору.

    Тлумачення результатів ІХА для визначення анти-HBe:

    - позитивний аналіз - поява двох чітких червоних смуг - у зоні тесту Т та у зоні контролю К свідчить про наявність антитіл до анти-HBe у досліджуваному зразку крові;

    - негативний аналіз - поява однієї забарвленої смуги у зоні контролю К, які свідчать про відсутність анти-НВе антитіл у досліджуваному зразку крові;

    - недійсний аналіз - відсутність смуги у зоні контролю К свідчить про зроблену процедурну помилку або про внесення недостатньої кількості реагентів. Аналіз треба повторити з новою тест-системою.

    В Україні зареєстрований Cito-тест для виявлення антитіл до серцевинного (корівського) антигену ВГВ - анти-HBc у сироватці або плазмі крові.

    Принцип тесту. Дослідження анти-НВе IgG базується на конкурентному ІХА-аналізі. Хроматографічна мембрана для визначення анти-HBc до ВГВ має у своїй стромі декілька компонентів: у зоні внесення досліджуваного зразка крові на ній сорбований рекомбінантний HBcAg, кон'югований з колоїдним золотом. На ній же в зоні Т (тест) жорстко фіксовані у вигляді смуги поліклональні антитіла до HBcAg, та далі по мембрані у зоні К імобілізовані контрольні імунні компоненти ІХА. Після внесення у зону S нітроцелюлозної мембрани досліджуваного зразка, він змочує мембрану, внаслідок чого відбувається дифузія специфічних антитіл до НВс-антигену (якщо вони є у зразку) та кон'югованого з КЗ (барвником) HBcAg уздовж мембрани до тестової смуги і далі. У процесі переміщення уздовж мембрани ці компоненти специфічно взаємодіють між собою з утворенням комплексу антиген-антитіло, при цьому антигенні детермінанти HBcAg зв'язані поліклональними постінфекційними антитілами досліджуваної сироватки. При досягненні зони Т імунні комплекси анти-HBc - HBcAg-КЗ не взаємодіють з поліклональними антитілами тої ж специфічності, що жорстко сорбовані у зоні Т, бо HBcAg вже конкурентно заблокований сироватковими анти-HBc. Як наслідок, у місці розташування тестової зони барвник не накопичується і смуга червоного кольору не проявляється. Подальша дифузія вищезгаданих імунних комплексів або, при відсутності анти-HBc у зразку, кон'югату HBcAg з КЗ до зони К призводить утворенням контрольної червоної смуги, яка є свідченням правильно проведеного аналізу досліджуваного зразка.

    Тлумачення результатів конкурентного ІХА для визначення анти-HBc IgG;

    - позитивний аналіз - поява однієї червоної смуги у зоні контролю К і відсутність червоної смуги у зоні тесту Т свідчить про наявність антитіл до корівського антигену ВГВ у досліджуваній сироватці крові;

    - слабко позитивний аналіз - на додаток до смуги червоного кольору у зоні контролю К з'являється тьмяна лінія рожевого кольору у зоні тесту Т, що є свідченням про наявність незначної кількості антитіл у досліджуваній сироватці;

    - негативний аналіз - поява двох чітких забарвлених смуг у зонах тесту Т та контролю К, які свідчать про відсутність анти-НВс у досліджуваній сироватці/плазмі крові;

    - недійсний аналіз - відсутність смуги у зоні контролю К свідчить про зроблену процедурну помилку або про внесення недостатньої кількості реагентів. Аналіз треба повторити з новою тест-системою.

    Лікарям запропонований і комбінований Cito-тест, за допомогою якого можна одночасно виявити основні маркери гепатиту В: HBsAg/HBsAb, HBeAg/HBeAb, HBcAb.

    Cito-тест є абсолютно необхідним і доцільним в інфектології. Так, визначення HBsAb є необхідним для етіологічної діагностики гострого або хронічного гепатиту В. Дослідження анти-HBs доцільно проводити для контролю рівня поствакцинального імунітету після застосування профілактичної вакцинації проти гепатиту В. Велике прогностичне значення у діагностиці гепатиту В має виявлення пари маркерів: HBeAg та анти-HBe антитіл. Якщо останні з'являються у пацієнта після зникнення HBeAg (через 3-5 тижнів від початку захворювання), така сероконверсія свідчить про формування гострої продуктивної інфекції, котра закінчиться повним одужанням. Пролонговане у часі визначення HBeAg і відсутність анти-HBe може оцінюватись як формування хронічного гепатиту В. Наявність анти-HBc є свідченням хронічного або перенесеного у минулому гострого продуктивного гепатиту В. Виходячи з цього, такий маркер інфекції, як анти-HBc антитіла, може бути показником до вакцинації проти гепатиту В: відсутність анти-HBc свідчить про необхідність вакцинації, і навпаки.

    Комплексне визначення всіх маркерів одночасно у динаміці гострого гепатиту В складає повну картину клінічного перебігу гепатиту В і його прогноз.

    Остаточний діагноз гепатиту В не може бути встановлений тільки за результатами швидких тестів, але обов'язково після співставлення результатів тестів з клінічними та іншими лабораторними методами дослідження. Між тим негативний результат ІХА на гепатит В є достовірним.

    2.2. ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С.

    Гепатит С є проблемою не тільки інфектології, вона актуальна для лікарів гастроентерологів, терапевтів, онкологів. Гепатит С називають "лагідним" вбивцею, маючи на увазі переважно легкий перебіг хвороби у гострій стадії, але в подальшому відбувається хронізація інфекційного процесу у 80% осіб. В основі хронізації лежить безпрецедентна мінливість збудника у квазіваріантах, яку не може зупинити й подолати імунна система хворої людини. Наслідком хронізації гепатиту С є розвиток цирозу печінки та гепатоцелюлярної карциноми у значної кількості хворих. В світі (за оціночними даними різних експертів) зареєстровано від 150 до 500 млн. хворих на гепатит С, в Україні така реєстрація розпочалася лише з 2003 р. Як і гепатит В, гепатит С передається парентеральним шляхом, існують групи людей з підвищеним ризиком зараження цією інфекцією. Серед них, на першому місці ін'єкційні споживачі наркотиків, ВІЛ-інфіковані, реципієнти крові та органів, хворі, що знаходяться на гемодіалізі тощо. До групи такого ризику відносять і медичних працівників, особливо хірургічних та стоматологічних спеціальностей.

    Швидкі тести будуть безумовно корисними для екстреної етіологічної діагностики гепатиту С в умовах виникнення аварійної ситуації під час надання медичної допомоги хворому, інфікованому ВГС.

    Така діагностика допоможе, у разі потреби, своєчасно застосувати специфічну комплексну антивірусну терапію, і зменшити ризик хронізації гепатиту С з подальшою згаданою небезпечною еволюцією хронічного гепатиту С. Швидкі тести для етіологічної діагностики гепатиту С знайдуть свою нішу застосування у практиці дільничного терапевта, педіатра та сімейного лікаря територіально віддалених лікувально-профілактичних закладів охорони здоров'я України.

    За допомогою швидких тестів визначають антитіла до ВГС у суцільній крові, її сироватці та плазмі.

    Принцип тесту. Виявлення анти-HCV - антитіл базується на застосуванні в ІХА-аналізі імунологічної взаємодії рекомбінантного антигену ВГС, що жорстко сорбований на нітроцелюлозній мембрані, з анти-HCV досліджуваного зразка. Хроматографічна мембрана для визначення анти-HCV має у своїй стромі такі компоненти: у зоні внесення досліджуваного зразка крові на ній нанесений білок А золотавого стафілококу (штам Cowan), який має здатність вибірково зв'язуватись з С-фрагментом імуноглобулінів, тобто, антитіл. Білок А кон'югований з барвником - колоїдним золотом. На ній же в зоні Т (тест), жорстко фіксований у вигляді смуги рекомбінантний HCVAg, та далі на мембрані у зоні К (контроль) іммобілізовані відповідні імунні компоненти ІХА. При нанесенні досліджуваного зразка на мембрану він змочує її, внаслідок чого відбувається дифузія анти-HCV (при їх наявності в зразку) і міченого КЗ протеїна А. Анти-HCV IgG зв'язуються своїм С-фрагментом з протеїном А, міченим барвником, і утворені комплекси антитіл з барвником, хроматографічно просовуючись уздовж мембрани, досягають місця розташування HCVAg у зоні Т. Імунологічна взаємодія комплексу анти-HCV IgG-білок А-КЗ з антигеном призводить до формування специфічних імунних комплексів і накопичування барвника та появи смуги червоного кольору. Подальша дифузія вищезгаданих імунних комплексів або, при відсутності анти-HCV у зразку, кон'югату білка А з КЗ до зони К призводить до певної імунологічної взаємодії їх з контрольними компонентами з утворенням контрольної червоної смуги, яка є свідченням правильно проведеного аналізу досліджуваного зразка.

    Тлумачення результатів конкурентного ІХА для визначення антитіл до HCV:

    - позитивний аналіз - поява двох чітких червоних смуг - у зоні тесту Т та у зоні контролю К свідчить про наявність антитіл до вірусу гепатиту С у досліджуваному зразку крові;

    - негативний аналіз - поява однієї забарвленої смуги у зоні контролю К, які свідчать про відсутність анти-HCV у досліджуваному зразку крові;

    - недійсний аналіз - відсутність смуги у зоні контролю К свідчить про зроблену процедурну помилку або про внесення недостатньої кількості реагентів. Аналіз треба повторити з новою тест-системою.

    Остаточний діагноз гепатиту С не може бути встановлений тільки за результатами швидких тестів, але обов'язково після аналізу сукупних результатів тестів з клінічними та іншими лабораторними методами дослідження. Між тим негативний результат на гепатит С є достовірним.

    2.3. ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ/СНІД

    ВІЛ-інфекція/СНІД набула в Україні загрозливого епідемічного поширення. За останніми оціночними даними експертів ВООЗ більше 1% населення країни вже є ВІЛ-інфікованими. У глобальному масштабі ВІЛ-інфекція/СНІД вийшла на четверте місце серед причин смертності.

    ВІЛ-інфекція є захворюванням з природними (статевий та від матері до дитини) та штучним парентеральним шляхами передачі збудника. В структурі груп ризику підвищеної захворюваності на ВІЛ-інфекцію більше 60% займають ін'єкційні споживачі наркотичних речовин, росте відсоток інфікованих ними статевим шляхом їх сексуальних партнерів, насамперед, жінок, і, як наслідок, збільшується відсоток ВІЛ-інфікованих новонароджених дітей. В цьому плані ВІЛ/СНІД загрожує існуванню нації. Нагляд за поширенням ВІЛ-інфекції в Україні здійснюється шляхом лабораторного обстеження певних груп населення. Свою нішу тут знаходять і швидкі тести для лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції/СНІДу.

    Принцип тесту. Виявлення антитіл до збудників імунодефіциту 1-го і 2-го типів (ВІЛ1/2) - базується на застосуванні в ІХА-аналізі імунологічної взаємодії рекомбінантних антигенів ВІЛ1/2, що жорстко {мобілізовані на нітроцелюлозній мембрані, з анти - ВІЛ1/2 досліджуваного зразка.

    Хроматографічна мембрана для визначення анти - ВІЛ1/2 має у своїй стромі наступні компоненти: у зоні внесення досліджуваного зразка крові на ній нанесені рекомбінантні антигени вірусів імунодефіциту людини 1 і 2 типів, які кон'юговані з барвником - колоїдним золотом. На ній же в зоні Т (тест) жорстко фіксовані у вигляді смуги (до аналізу безбарвної) рекомбінантні антигени ВІЛ1/2, та далі на мембрані у зоні К іммобілізовані контрольні імунні компоненти. Після внесення досліджуваного зразка крові, який змочує мембрану, відбувається дифузія анти - ВІЛ1/2 (при наявності в зразку) та антигенів ВІЛ, мічених барвником. Протягом дифузії вони взаємодіють один з одним, утворюючи імунні комплекси ВІЛ1/2Ag - анти ВІЛ1/2, хроматографічно просовуються далі уздовж мембрани, досягають місця розташування ВІЛAg1/2 мембрані у зоні Т і знову імунологічне взаємодіють з останніми, що призводить до формування специфічних імунних комплексів і накопичування барвника. У зоні Т з'являється чітка смуга червоного кольору. Подальша дифузія вищезгаданих імунних комплексів або, при відсутності анти - ВІЛ1/2 у зразку, кон'югату ВІЛ1/2Ag з КЗ до зони контролю К призводить до утворення контрольної червоної смуги, яка є свідченням правильно проведеного аналізу досліджуваного зразка.

    - Тлумачення результатів ІХА для визначення антитіл до ВІЛ1/2Ag:

    - позитивний аналіз - поява двох чітких червоних смуг - у зоні тесту Т та у зоні контролю К свідчить про наявність антитіл до анти - ВІЛ1/2 у досліджуваному зразку крові;

    - негативний аналіз - поява однієї забарвленої смуги у зоні контролю К, які свідчать про відсутність анти - ВІЛ1/2 у досліджуваному зразку крові;

    - недійсний аналіз - відсутність смуги у зоні контролю К свідчить про зроблену процедурну помилку або про внесення недостатньої кількості реагентів. Аналіз треба повторити з новою тест-системою.

    Остаточний діагноз ВІЛ-інфекції не може бути встановлений тільки за результатами швидких тестів, але обов'язково після аналізу сукупних результатів тестів з клінічними та іншими (ІФА, ПЛР) лабораторними методами дослідження.

    2.4. ГРИП

    Враховуючи факт надзвичайної поширеності грипу та більш, ніж двадцятивідсоткове ураження населення щороку, проблема лабораторної діагностики грипу є значною. Необхідність коректного та швидкого встановлення діагнозу грипу постає при проведенні диференційної діагностики, особливо у дітей та в тяжких випадках, а також перед призначенням етіотропної протигрипозної терапії специфічними протигрипозними хіміопрепаратами.

    Крім того, на сьогоднішній день світ опинився на порозі виникнення нової пандемії грипу, що буде викликана принципово новим для людини зміненим антигенним варіантом вірусу грипу А, вірогідно, пташиного походження. Для підготовки до майбутньої пандемії за завданням ВООЗ були створені швидкі тести на грип.

    Для лабораторної діагностики грипу загально уживаними є класичні методи. Таких налічується декілька, причому кожен з них має свої позитивні сторони та свої недоліки, а саме:

    1. Виділення вірусу від хворого на курячих ембріонах або на культурі перещеплюваних клітин МОСК. У разі виділення вірусу - це є абсолютно точним підтвердженням грипу у хворої людини. Однак, метод потребує часу - від 2 діб і більше. Крім того, далеко не у всіх випадках вдається виділити вірус від хворого.

    2. Експрес-метод діагностики - імунофлуоресцентний метод визначення антигену грипу у відбитках з носу з використанням флуоресціюючих антитіл. Метод дозволяє швидко встановити діагноз "грип", але має обмежену точність і потребує спеціального обладнання (люмінесцентного мікроскопу), а для його виконання - висококваліфікованого спеціаліста не менш, ніж з дворічним досвідом роботи цим методом.

    3. Серологічний метод - визначення антитіл до вірусів грипу у парних сироватках крові хворих, відібраних з інтервалом у 10-14 днів. Метод досить точний, але використовується лише для ретроспективної діагностики.

    4. Імуноферментний метод - точність методу достатня, але виконання його потребує крім тест-систем ще й спеціального обладнання.

    Використання швидких тестів на грип А та В дозволяє швидко і досить точно встановити діагноз "грип", не відходячи від ліжка хворого. Чутливість та специфічність тесту - 95 %.

    Принцип тесту. Швидкий тест на грип А та В є імунохроматографічним тестом для якісного визначення антигенів вірусу грипу А та В (нуклеопротеїнів) у носо-горлянкових змивах від хворих. Завдяки наявності на тест-касеті двох окремих мембран, він дозволяє визначити присутність антигену вірусу грипу А або В. Під час проведення дослідження носо-горлянковий змив додається у лунку тест-касети. Під дією капілярної сили рідина просувається вздовж мембран. Якщо у досліджуваному зразку присутній антиген вірусу грипу А чи В, він зв'язується кон'югованими антитілами до вірусу грипу анти-А або анти-В. При цьому утворюється смуга, яку видно, як результат формування імунного комплексу антитіло-антиген-антитіло, що покрите кольоровими частками у тест-зоні (Т). Антитіла, покриті кольоровими частками, не зв'язані у тест-зоні, захоплюються в контрольній зоні (К) козячими протимишиними антитілами. Візуально лінія у контрольній зоні завжди має з'являтися для підтвердження, що тест виконано коректно.

    Тлумачення результатів:

    - позитивний аналіз - поява двох чітких смуг. Якщо антиген вірусу грипу А або В у зразку присутній, то у відповідному вікні з'являється чорна смуга у тест-зоні (Т) і одна - у контрольній зоні (К).

    - негативний аналіз - поява однієї забарвленої смуги у зоні контролю К. Якщо антиген вірусу грипу відсутній, з'являється лише одна чорна смуга у контрольній зоні (К).

    - недійсний аналіз - відсутність смуги у зоні контролю К Якщо не з'явилася чорна смуга у контрольній зоні, тест може бути зіпсований або при дослідженні додано недостатню кількість зразка. Тест слід повторити.

    по матерiалах МОЗ України

    Методичні рекомендації щодо застосування швидких тестів у лабораторній діагностиці інфекційних хвороб

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Додаток 1

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    наказом МОЗ України

    23.09.2004 № 467

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Вступ

    Лабораторна діагностика інфекційних хвороб складається з класичних методів виділення збудників на відповідних поживних середовищах або у біосистемах з їх ідентифікацією та визначення приросту специфічних антитіл у парі сироваток хворих у серологічних реакціях (реакції нейтралізації, реакції гальмування гемаглютинації, реакції зв'язування комплементу, реакції імунодифузії, преципітації і інших). Як правило, ці методи пролонговані у часі, специфічна діагностика продовжується від 3-5 днів до 2-3-х тижнів. Між тим інфектологія потребує визначеності відносно етіології хвороби у більш стислий термін.

    З другої половини 20-го сторіччя почалася розробка методів експрес-діагностики інфекційних хвороб, за допомогою яких збудник або його антигени виявляють безпосередньо у клінічному матеріалі протягом декількох годин (робочого дня) і які з успіхом використовуються у лабораторній практиці й досі. Серед останніх - метод флюоресціюючих антитіл (МФА), реакція непрямої гемаглютинації (РНГА), реакція латексаглютинації (РЛА), імуноферментний аналіз (ІФА), радіоімунний аналіз (РІА) та інші. Дуже поширеними в останні роки стали методи виявлення окремих ділянок геномів збудників інфекційних хвороб, зокрема полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) у різних своїх модифікаціях. Використання саме цих методів значно прискорило етіологічну діагностику інфекційних хвороб. Але для виконання МФА, ІФА, РІА, ПЛР потрібні умови добре облаштованої потужної лабораторії та коштовне обладнання і апаратура, персонал, що має високу кваліфікацію, тощо.

    Стратегія наближення медичних установ до пацієнта, тобто наявність лікувально-профілактичних закладів амбулаторного типу у територіально найвіддаленіших районах, де відсутні облаштовані лабораторії; необхідність надання медичної допомоги, зокрема переливання крові, в ургентних умовах при виникненні критичних станів (травми, екологічні лиха, інші надзвичайні ситуації), - потребували розробки і застосування більш простих у виконанні, але чутливих та специфічних методів лабораторної діагностики інфекційних хвороб. Насамперед саме для цих умов і були створені швидкі тести. Як свідчить світовий досвід швидкі тести доцільно використовувати в інфектології для етіологічної лабораторної діагностики інфекційних хвороб, які є пріоритетними для охорони здоров'я України. Це ВІЛ-інфекція/СНІД, туберкульоз, вірусні гепатити В, С, сифіліс, грип та інші. Більшість з цих інфекційних захворювань становить також ризик професійного зараження медичних працівників, які надають медичну допомогу інфікованим та хворим, і складають проблему нозокоміальних заражень у медико-профілактичних закладах.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Швидкі тести для специфічної етіологічної лабораторної діагностики інфекційних хвороб (вірусних гепатитів В і С, ВІЛ-інфекції, хламідіозу, сифілісу та інших) - це прості у використанні діагностичні набори, які дозволяють отримати результат дослідження протягом декількох хвилин. Вони є альтернативою використанню класичних діагностичних тест-систем, бо не потребують застосування дорогого устаткування і висококваліфікованого персоналу. Вони засновані на тих же принципах імунологічних реакцій, застосуванні таких же імунобіологічних продуктів, що і добре відомі класичні ІФА тест-системи. Їм притаманна висока чутливість та специфічність. В різних країнах світу, в тому числі і високо розвинутих, такі тести давно й успішно застосовуються не тільки в інфектології, але й у багатьох інших галузях медицини. Вони необхідні як для поодиноких досліджень, так і в великому їх потоці, коли треба швидко, вірогідно і, що важливо, недорого одержати результат. Сьогодні такі швидкі тести випускають багато фірм-виробників. Впровадження швидкої діагностики на основі імунохроматографічного аналізу підтримують ВООЗ і Глобальний фонд, вони рекомендуються для застосування в міжнародних програмах по контролю за хворобами, що передаються статевим шляхом, в програмах, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією/СНІДом та інших.

    У Росії діагностика інфекційних хвороб із застосуванням зазначених швидких тестів проводиться вже протягом майже 10 років. За цей період основними споживачами виявили себе, насамперед, організації самостійних форм діяльності, консультативні кабінети, сімейні лікарі, лікарі швидкої та невідкладної медичної допомоги. Все більшу зацікавленість до швидких тестів проявляють керівники державних медичних установ і закладів, що мають не досить забезпечені лабораторії, проте бажають одержувати достовірні результати дослідження без використання дорогого устаткування.

    У запропонованих нових методичних рекомендаціях автори узагальнили найсучасніші матеріали, що широко представлені в науковій літературі, набутий власний досвід застосування швидких тестів, що зареєстровані в Україні, в діагностиці інфекційних хвороб, особливо таких актуальних, як вірусні гепатити, ВІЛ-інфекція/СНІД, герпесвірусні інфекції, грип, тощо. Не залишилися поза увагою авторів питання правильного вибору тестів, їх місця або "ніші" в лабораторній діагностиці інфекційних хвороб та інтерпретації отриманих даних.

    Представлені вперше методичні рекомендації є результатом плідної спільної праці колективів двох кафедр провідних вузів України - кафедри вірусології КМАПО ім. П. Л. Шупика та кафедри мікробіології, вірусології та імунології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця МОЗ України.

    Методичні рекомендації призначені для лікарів-вірусологів, трансфузіологів, мікробіологів, епідеміологів, інфекціоністів, педіатрів, неонатологів, сімейних лікарів, хірургів широкого профілю, акушер-гінекологів, стоматологів, наркологів, гастроентерологів, спеціалістів центрів СНІДу, фтизіатрів.

    1. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ, ОБМЕЖЕННЯ ТА ВИМОГИ ДО ЗАСТОСУВАННЯ ШВИДКИХ ТЕСТІВ

    За типом імунологічної реакції, яка лежить в основі створення тесту, та умов проведення дослідження, сучасні швидкі тести можна розділити на декілька груп.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    До першої групи належать швидкі тести, які є ДОТ-варіантом твердофазного ІФА ("Dot blot" - тести), і при використанні яких тверду фазу з реагентом занурюють у досліджуваний зразок. Такі тест-системи отримують все більше поширення в тих випадках, коли необхідно швидко отримати результат поодиноких аналізів в лабораторній діагностиці інфекційних хвороб. Наприклад, за їх допомогою можна визначити маркери гепатиту В: HBsAg, анти-HBs, анти-HBc Ig M та Ig G; антитіла до ВІЛ 1/2 та інші.

    В таких тестах, твердою фазою можуть служити, наприклад полістиролові гребінки з 12 зубцями кожна, в яких на одне дослідження виділяється по 1 зубцю. На зубці гребінок нанесені по 2 реагуючі зони (для внутрішнього контролю та досліджуваної проби). Наприклад, в тест-системі, яка розроблена для визначення HBsAg в сироватці крові, на нижній ділянці кожного зубця гребінки адсорбовані анти-HBs антитіла, до яких при занурюванні зубців у досліджувану сироватку приєднується HBsAg (якщо він є в ній) з утворенням специфічного імунного комплексу. Утворений специфічний імунний комплекс виявляється, як і в класичному ІФА, внаслідок взаємодії з кон'югатом.

    Важливо усвідомити, що занурювання зубців проводиться у спеціальну робочу ванну, що має 6 рядів по 12 лунок у кожному. В лунках робочої ванни міститься певний розчин реагенту, готовий до застосування на різних етапах постановки реакції. Тест проводиться поетапно, переміщенням гребінки або її окремого зубця, із ряду в ряд із відповідною інкубацією на кожному етапі. До початку роботи з тестом зразки сироватки крові або плазми додаються до розчинника, що міститься в першому рядку ванни. У позитивному випадку хромогенний субстрат в подальшому розкладається ферментом, утворюючи кольорову пляму на гребінці. Дослідження супроводжується внутрішнім, позитивним та негативним контролями. Облік результатів проводиться візуально. Тривалість дослідження - 3-4 години.

    Другу групу швидких методів діагностики складають імунохроматографічні тести, при використанні яких досліджуваний зразок наносять на поверхню твердої фази-мембрани з попередньо нанесеним на ній реагентом, а результат аналізу має вигляд забарвленої смуги.

    В основі імунохроматографічного аналізу (ІХА) лежить специфічна взаємодія антигенів і антитіл на хроматографічній мембрані після змочування її рідиною досліджуваного зразка або буферним розчином. Така взаємодія відбувається внаслідок дифузного переміщення забарвленого колоїдним золотом (КЗ) індикаторного імунного компоненту ІХА, який заздалегідь нанесений на мембрану, та антигенів або антитіл досліджуваного зразка після нанесення останнього на мембрану. Для візуального виявлення специфічної імунної реакції в певній зоні-смузі хроматографічної мембрани попередньо жорстко сорбовані необхідні відомі компоненти додаткових імунологічних реакцій, які дозволяють сконцентрувати барвник у вигляді забарвленої смуги. Введений у тест-систему "з залишком" індикаторний забарвлений імунний компонент дифундує по хроматографічній мембрані далі від місця проявлення специфічної імунної реакції і зупиняється знов у контрольній смузі внаслідок імунологічної взаємодії з жорстко іммобілізованим там імунним компонентом іншої специфічності. Забарвлення контрольної смуги свідчить про те, що дослідження було проведене коректно.

    У різних швидких ІХА-тестах використовують три типи антитіл:

    1. Мобільні моноклональні антитіла до досліджуваного антигену або антитіл, які кон'юговані з колоїдним золотом, тобто барвником. Такі антитіла нанесені на хроматографічний папір поблизу зони внесення фізіологічної рідини досліджуваного зразка.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. Поліклональні антитіла до досліджуваного антигену або антитіл, які жорстко адсорбовані у тестовій (досліджуваній) зоні тест-касети.

    3. Вторинні антитіла до моноклональних антитіл, які жорстко іммобілізовані у контрольній зоні тест-касети.

    В Україні зареєстрована низка швидких тестів для лабораторної діагностики інфекційних хвороб на основі ІХА.

    Тест-касета в цих тестах являє собою нітроцелюлозну мембрану, заправлену у пластикову касету, на якій позначені: місце внесення зразка для дослідження, місце появи результатів специфічного тесту (Т), місце розташування контрольної смуги (К), назва маркеру, для виявлення якого розроблений даний швидкий тест. Тест-касета запаяна у пластиковий пакет разом з силікагелем та гепаринізованою піпеткою для внесення зразка. Тобто, надані для дослідження матеріали - це: тест-касета, одноразова піпетка, буфер (тільки для дослідження цільної крові) та інструкція.

    Необхідні, але не надані матеріали: пробірки (тільки для венозної крові або сироватки чи плазми), ланцети (для взяття цільної крові з пальця), центрифуга (тільки для плазми), годинник або таймер.

    При здійсненні швидкої діагностики інфекційних хвороб необхідно дотримуватись певних застережень:

    а) не використовувати тест-касети після закінчення терміну придатності;

    б) не можна палити, їсти, пити, застосовувати косметику або маніпулювати з контактними лінзами у зонах, де відбувається підготовка зразків до дослідження та здійснюється тест-діагностика;

    в) поводитися зі зразками, як з потенційно інфікованим матеріалом, дотримуючись правил протиепідемічного режиму при дослідженні та при деконтамінації і знищенні відпрацьованого матеріалу, зокрема, працювати тільки у захисних рукавичках, а розлиті зразки або реактиви знезаражувати, відповідними дезінфікуючими засобами;

    г) тест-касети необхідно зберігати при кімнатній температурі або у - холодильнику (від 2 до 30 град. С), так як волога та температура можуть впливати на результати тесту. Тест-касети зберігають у запаяному пакеті (з силікагелем для утримання необхідної вологості) до початку проведення дослідження.

    УВАГА! Тест-касети не можна заморожувати! Найкраще їх зберігати при кімнатній температурі (+18-22 град. С), не допускаючи температурні коливання в широких межах!

    Збір зразка та його підготовка до дослідження: для експресного виявлення специфічних антигенів або антитіл досліджують або суцільну кров (з вени або з пальця), або сироватку чи плазму крові.

    Для відбору суцільної крові з пальця потрібно:

    - помити руки пацієнта водою з милом або протерти змоченою у спирті ваткою;

    - рухами від зап'ястя до кінчиків пальців розім'яти середній або безіменний пальці, не торкаючись місця проколу;

    - проколоти шкіру стерильним ланцетом, витерти першу краплю крові;

    - м'яко масажуючи палець, досягти утворення достатньої краплі крові;

    - використовуючи піпетку, набрати нею приблизно 50 (мю)l) крові, при цьому необхідно уникати утворення бульок, та внести весь об'єм крові у зону S (лунку) тест-касети;

    - можна вносити досліджувану суцільну кров з пальця шляхом стікаючої краплі: підвести палець пацієнта зверху зони S на касеті та капнути дві краплі крові у центр лунки або торкнутися стікаючою краплею безпосередньо центру лунки (S);

    - суцільну кров з пальця необхідно дослідити негайно, не зберігаючи.

    Для отримання сироватки необхідно зібрати кров у ємність без коагулянту, дати крові згорнутися, відділити сироватку якомога швидше, щоб уникнути гемолізу, і перенести її у окрему пробірку або флакон.

    Для отримання плазми кров збирають у ємність з коагулянтом, потім, після осідання формених елементів (центрифугуванням), відділяють плазму в окрему ємність.

    Сироватку і плазму вносять у зону S на касеті. Зразки сироватки і плазми крові можуть зберігатися протягом 3-7 днів при температурі +2-(+8) град. С, для довготривалого зберігання - при температурі нижче -20 град. С. Перед тестуванням заморожені зразки розморожують та ретельно перемішують.

    УВАГА! Зразки не можна заморожувати та розморожувати декілька разів.

    Суцільна венозна кров може зберігатися при температурі +2-(+8) град. С та використовуватися для тестування протягом двох днів.

    УВАГА! Заморожувати цільну кров не можна.

    У випадку необхідності транспортування зразки упаковують згідно з відповідними санітарно-епідемічними вимогами.

    Перед використанням касету, буфер та зразки необхідно витримати при кімнатній температурі стільки часу, щоб їх температура дорівнювала кімнатній (15-30 град. С).

    Порядок дослідження:

    Відкрити запаяний пакет, витягнути тест-касету та розмістити на робочому столі горизонтально. Підготувати необхідне устаткування та протокол дослідження.

    Для зразків суцільної крові з пальця - наповнити піпетку кров'ю та видавити приблизно 50 (мю)l) її у лунку S на касеті, після чого додати 1 краплю буферу (приблизно 40 (мю)l) та зазначити час;

    використовуючи краплю крові, що падає з пальця - внести 2 краплі суцільної крові у центр лунки S на касеті, потім додати 1 краплю буферу та зазначити час.

    Для зразків сироватки або плазми: тримаючи піпетку вертикально, внести 3 краплі сироватки або плазми (приблизно 75 (мю)l) у лунку S на касеті та зазначити, час.

    Для зразків суцільної венозної крові: тримаючи піпетку вертикально, внести 2 краплі суцільної венозної крові (приблизно 50 (мю)l) у лунку S на касеті, додати 1 краплю буфера (приблизно 40 (мю)l) та зазначити час.

    У всіх варіантах дослідження дочекатися появи червоної лінії або ліній. Результат обліковувати через 15 хвилин. Не брати до уваги результати після 20 хвилин.

    Тлумачення результатів дослідження швидкими тестами вказане у відповідних розділах методичних рекомендацій при детальній характеристиці конкретних специфічних тестів. Тест може оцінюватись, як позитивний, негативний або сумнівний. Як позитивний - при наявності двох чітких забарвлених смуг у зонах Т та К (найчастіше), або як негативний - при наявності однієї забарвленої смуги (червона контрольна смуга) у зоні К. Поява червоної контрольної смуги підтверджує також і те, що був використаний достатній об'єм досліджуваного матеріалу (зразку) та дотримані всі необхідні умови тесту. Тест може оцінюватись як сумнівний тоді, коли контрольна смуга не проявляється (Схема 1).

    Зовнішні контрольні реагенти до тест-касет не додаються, але рекомендовано використовувати позитивні (що мають специфічний імунний компонент, який досліджують) та негативні (що не мають специфічного антигену або антитіл, які досліджують) специфічні контролі, якщо тестування здійснюється в лабораторії і якщо вони є в лабораторії.

    Схема 1. Тлумачення результатів дослідження.

    Швидкі тести, які використовують для лабораторної діагностики інфекційних хвороб, мають такі обмеження:

    1. Вони застосовуються виключно, як методи якісної діагностики (є/немає), і не можуть визначати концентрацію або іншу кількісну характеристику антигенів або титр антитіл.

    2. Як і у всіх випадках діагностики інфекційних хвороб, результати швидких тестів повинні братися до уваги у сукупності з повнотою наявності клінічної інформації.

    3. Швидкі тести не виявляють антигенів або антитіл, якщо вони присутні в зразку в кількості, яка знаходиться за межею чутливості методу (наприклад, для визначення HBsAg він має бути в зразку в кількості, не меншій за 1 нг/мл). Тому у випадках, коли результат швидкого тесту негативний, а симптоми певної інфекції наявні, рекомендується додаткове тестування з використанням інших лабораторних методів (ІФА, ПЛР).

    4. Відносна чутливість більшості швидких тестів дорівнює 99%, відносна специфічність їх близько 98 %.

    УВАГА! Негативні результати, отримані швидкими тестами, не вимагають подальшої верифікації.

    Вимоги до використання швидких тестів:

    - Лікувально-профілактичні заклади (ЛПЗ) та станції переливання крові (СПК) отримують швидкі тести для лабораторної діагностики інфекційних хвороб згідно з рознарядкою головного лікаря ЛПЗ або СПК.

    - Для проведення досліджень використовуються лише зареєстровані в Україні швидкі тести.

    - До початку застосування швидких тестів в лабораторії або іншому відділенні ЛПЗ або СПК фахівці, які будуть проводити та оцінювати результати дослідження, - повинні пройти відповідну підготовку.

    - Не рекомендується проводити дослідження більше 3-4 зразків одним працівником одночасно.

    - Тлумачення результатів доцільно здійснювати двома фахівцями. В екстрених випадках дозволяється оцінювати результат аналізу одним працівником.

    - Досліджуваний зразок на ВІЛ-інфекцію, який був обстежений за допомогою швидкого тесту, незалежно від втриманого результату тестування передається протягом 3-х діб у лабораторію діагностики ВІЛ-інфекції/СНІДу для верифікації дослідження методами ІФА, ІБ, ПЛР або іншими методами.

    - Приміщення для проведення досліджень швидкими тестами рекомендовано обладнати холодильником, ємностями для інактивації використаних тестів та зразків, що досліджувалися, за необхідності - центрифугою і термостатом.

    - Результат дослідження на ВІЛ-інфекцію реєструють у формі № 498/о "Журнал протоколів проведення лабораторної діагностики інфекційних хвороб за допомогою швидких тестів", яка має знаходитись у лабораторії або відділенні ЛПЗ, СПК за місцем проведення дослідження (див. - додаток).

    - При отриманні негативного результату, у відділення надається форма № 209/о "Результат аналізу", яка зберігається у "Медичній карті стаціонарного хворого" - форма № 003/о або в "Історії пологів" - форма № 096/о, або в "Медичній карті донора", або в іншій медичній документації.

    - При отриманні позитивного або сумнівного результату дослідження зразків швидкими тестами подальші дії мають відповідати певним наказам МОЗ України. Наприклад, при отриманні позитивного результату швидкими тестами на ВІЛ-інфекцію подальші дії регламентовані наказом МОЗ України № 120 від 25.05.2000 "Про вдосконалення організації медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД" та діючих інструкцій у закладах служби крові.

    Третю групу швидких тестів складають аглютинаційні тести, в основу яких покладене специфічне склеювання сенсибілізованих антигенами або антитілами еритроцитів (реакція непрямої аглютинації - РНГА) і часток латексу (реакція латекс аглютинації - РЛА).

    РНГА традиційно застосовують в лабораторній діагностиці багатьох вірусних інфекцій, в тому числі, гепатиту В. Цей метод менш чутливий, ніж ІФА, але в найкращих еритроцитарних діагностикумах чутливість реакції досягає 10 нг білку на 1 мл сироватки. Наведемо приклад застосування РНГА для виявлення HBsAg ВГВ.

    Принцип методу: на формалінізованих еритроцитах фіксовані анти-HBs - (це і є еритроцитарний діагностикум), які при наявності HBsAg формують з ним імунологічний комплекс, що спричинює гемаглютинацію, тобто зсідання еритроцитів на дно лунки планшету в формі перевернутої парасольки. В випадку негативного результату еритроцити з діагностикуму осідають на дно лунки "ґудзиком". Постановку РНГА супроводжують відповідними контролями. Важливим етапом проведення РНГА є підтвердження отриманих позитивних результатів в нейтралізаційному тесті специфічності (ефект гемаглютинації гальмують додаванням специфічних анти-HBs імуноглобулінів).

    Тривалість аналізу - біля 1 години.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із хронічною серцевою недостатністю

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: I50.0

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Хронічна серцева недостатність (ХСН) - це патологічний стан, при якому серце не забезпечує органи і тканини необхідною кількістю крові у відповідності до метаболічних потреб тканин. На основі Класифікації Українського наукового товариства кардіологів (2000 р.) та наказу МОЗ України № 354 від 14.02.2002 виділяють

    1. Клінічні стадії: І, ІІА, ІІБ, III ст., які відповідають стадіям за класифікацією М. Д. Стражеска і В. Х. Василенко

    2. Варіанти СН:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - із систолічною дисфункцією лівого шлуночка (ЛШ) - ФВ ЛШ < 40%

    - із збереженою систолічною функцією ЛШ (ФВ ЛШ > 40%)

    3. ФК за NYHA: I, II, III, IV

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з ХСН підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. При прогресуванні ХСН показано лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання.

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    1. Загальноклінічне дослідження

    2. Загальний аналіз крові

    3. Загальний аналіз сечі

    4. ЕКГ у 12 відведеннях

    5. ЕхоКГ

    6. Рентгенографія органів грудної порожнини

    + +

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    7. Біохімічний аналіз крові, а саме електроліти (K, Na )

    плазми, креатинін плазми, печінкові ферменти та білірубін, глюкоза

    Додаткові дослідження

    1. Доплер-ЕхоКГ з оцінкою систолічного тиску в легеневої артерії та показників діастолічної функції лівого шлуночка

    2. Сечова кислота

    3. Загальний білок крові

    4. Тромби новий час або цілком коагулограма

    5. Холтеровське моніторування ЕКГ

    6. Гормони щитовидної залози

    7. Передсердний натрійуретичний пептид у сироватці крові.

    8. Радіонуклідна вентрикулографія

    9. Коронаровентрикулографія

    10. Ендоміокардіальна біопсія.

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    Хворі повинні отримувати комплексну фармакотерапію із застосуванням:

    1. Інгібіторів АПФ, яки показані всім хворим протягом невизначено тривалого часу.

    2. бета-адреноблокаторів. У хворих з СН і систолічною дисфункцією ЛШ із препаратів цієї групи дозволено використовувати тільки метопролол, карведілол, бісопролол.

    3. Салуретиків, яки доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини або для профілактики останньої у хворих із схильністю до такої.

    4. Серцевих глікозидів, головним чином дігоксину. Найбільш доцільно застосування дігоксину при наявності тахі - і нормосистолічного варіанту фібриляції передсердь.

    5. Блокаторів рецепторів ангіотензину II, яки показані при непереносимості інгібіторів АПФ.

    6. Антагоністів альдостерону. Використовують спіронолактон тимчасово, як діуретичний засіб, та тривало, з метою поліпшення прогнозу виживання (в даному разі у дозі 25 мг на добу.

    7. Внутрішньовенних сімпатоміметичних засобів допаміну та/або добутаміну. Використовуються при декомпенсації СН та недостатньому ефекті від лікування тільки, в умовах стаціонару, бажано із застосуванням спеціальних дозаторів.

    8. Нітратів, внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину або ізосорбіду дінітрату - при наявності ознак лівошлуночкової недостатності - з відміною після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільно лише у хворих з супутній стенокардією.

    9. Антикоагулянти показані пацієнтам з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі а також з мітральним стенозом та протезованими клапанами серця. Обов'язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО - визначення протромбинового індексу.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. При пароксизмальної фібриляції передсердь або життєвонебезпечних шлуночкових аритміях з профілактичною метою показаний аміодарон.

    2. При артеріальної гіпертензії - її медикаментозна корекція.

    3. Хірургічна реваскулярізація міокарда у хворих з ІХС як причиною ХСН при умовах можливості її виконання, з урахуванням даних КВГ.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

    Тривалість лікування

    Хворі потребують щоденного застосування препаратів. Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом від препаратів.

    Критерії якості лікування

    1. Усунення або зменшення вираженості суб'єктивних симптомів ХСН - задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності

    2. Підвищення фракції викиду ЛШ

    3. Усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі

    4. Поліпшення якості життя

    5. Збільшення терміну між госпіталізаціями

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Найбільш характерними ускладненнями ХСН є: мозкова та легенево-судинна тромбоемболія, раптова серцева смерть.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі з клінічно вираженою ХСН ІІА - III стадій підлягають диспансерному огляду не менш, ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Обмеження добового споживання хлориду натрію: менш 3 г на добу при доклінічної та помірної ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання, менш 1,5 г на добу при значний ХСН (III-IV ФК)) Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Рекомендовано обмеження фізичних навантажень згідно ступеню ХСН. Регулярна фізична активність (повільне ходіння, фізичні вправи невеликої інтенсивності) відповідно до функціональних можливостей пацієнта ("комфортний", але регулярний руховий режим).

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим на хронічну ревматичну хворобу серця (вади серця)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: I05-09

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Вадою серця називають таке органічне ураження клапанів серця, його перегородок, великих судин та міокарда, яке призводить до порушення функції серця, застою крові в венах, тканинах і органах, збіднення кров'ю артеріального русла. Розрізняють прості, комбіновані та поєднані вади серця.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Всі хворі з вадами серця підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади. У випадках неможливості або перенесенні хірургічного лікування такі хворі підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. У випадках прогресування СН хворі направляються в кардіологічні стаціонари за місцем проживання. Амбулаторний контроль та стаціонарне лікування проводиться до проведення хірургічного лікування, або при неможливості останнього.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій, СРП; титри АСЛО, АГ, РФ)

    5. ЕКГ в 12 відведеннях

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    6. ЕхоКГ

    7. Допплер-дослідження.

    8. Рентгенографія ОГК

    Додаткові дослідження

    1. Катетеризація серця та/або коронаровентрикулографія

    2. Добовий моніторинг ЕКГ

    Лікувальна програма

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    1. Оперативне лікування вади серця.

    2. Пеніцилінопрофілактика впродовж року.

    3. Лікування СН в залежності від типу (систолічна або діастолічна).

    4. Антикоагулянти - у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, з мітральним стенозом та протезованими клапанами серця. Обов'язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО - визначення протромбінового індексу.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Поліпшення клінічного стану, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

    Тривалість лікування

    Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально. При лікуванні СН в кардіологічному стаціонарі терміни лікування визначають залежно від стадії СН та ефективності терапії.

    Критерії якості лікування

    Одужання або поліпшення клінічного стану хворих після хірургічного лікування. При консервативній терапії - відсутності прогресуванні СН, підвищення толерантності до фізичного навантаження, зниження частоти госпіталізацій.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Найбільш характерними ускладненями є прогресування СН, легенево-судинна тромбоемболія, раптова серцева смерть.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1-2 рази на рік. При наявності СН підлягають диспансерному огляду не менш, ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    При наявності СН - обмеження добового споживання хлориду натрію: менш 3 г на добу при доклінічної та помірної ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання, менш 1,5 г на добу при значний ХСН (III-IV ФК)) Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    При наявності СН рекомендовано обмеження фізичних навантажень згідно ступеню ХСН. Регулярна фізична активність (повільне ходіння, фізичні вправи невеликої інтенсивності) відповідно до функціональних можливостей пацієнта ("комфортний", але регулярний руховий режим).

    Не рекомендується переохолодження та робота вночі.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із фібриляцією (тріпотінням) передсердь

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: I25.2-25.3

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Фібриляція і тріпотіння передсердь (ФП, ТП) - надшлуночкові аритмії, які характеризуються некоординованою активністю передсердь із порушенням їх механічної функції. Виділяють наступні форми:

    - пароксизмальна (ритм відновлюється самостійно протягом 48 годин)

    - персистуюча (пароксизм більше 48 годин, для відновлення ритму необхідні втручання)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - постійна (синусовий ритм відновити неможливо або недоцільно).

    Діагноз встановлюється на підставі ЕКГ в стані спокою.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з ФП підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. При необхідності відновлення синусового ритму при персистуючій формі аритмії за неефективності амбулаторного лікування рутинними заходами та/або при порушеннях гемодинаміки, або для планової електроімпульсної терапії хворі підлягають госпіталізації в кардіологічний стаціонар, за відповідними показами - у відділення інтенсивної терапії.

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та анамнезу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, загальний холестерин, тригліцериди, глюкоза крові, гормони щитовидної залози, коагулограма, МНО, АЧТВ)

    5. ЕКГ в 12 відведеннях

    6. ЕхоКГ

    Додаткові дослідження

    1. черезстравохідна ЕхоКГ

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. добовий моніторинг ЕКГ

    3. коронаровентрикулографія

    4. ХС ЛПНЩ і ЛПВЩ

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

    1. Аспірин показаний всім хворим протягом невизначено тривалого часу при відсутності показань до прямих антикоагулянтів.

    2. Непрямі антикоагулянти під контролем МНО (ПТІ при неможливості визначення МНО) при наявності

    - вік > 60 років, при наявності цукрового діабету, ІХС

    - вік > 75 років

    - ХСН та/чи ФВ <= 35%

    - тиреотоксикозу

    - АГ

    - мітрального стенозу

    - тромбоемболії в анамнезі

    - тромбоутворення в порожнинах серця по даним

    трансторакальної ЕхоКГ та ЧСЕхоКГ

    3. Антиаритмічні препарати показані для відновлення синусового ритму та запобіганню пароксизмів в подальшому:

    - при ідіопатичній ФП (у хворих без структурних захворювань

    (1)

    серця) - соталол, пропафенон, етацізин, флекаінід. При

    неефективності цих препаратів - аміодарон.

    - при ФП у хворих з помірно важкою патологією серцево-судинної системи без ІМ в анамнезі та СН - сотало, пропафенон, при неефективності - аміодарон.

    - при ФП у хворих, що перенесли ІМ, з систолічною дисфункцією ЛШ і ХСН - аміодарон.

    4. бета-адреноблокатори. Рекомендуються хворим з постійною формою ФП з метою контролю частоти ритму у хворих молодого та середнього віку, з достатньо високою фізичною активністю.

    5. Дігоксин. Рекомендується хворим з метою контролю частоти ритму, особливо при поєднанні з застійною СН, у хворих похилого віку та в випадках обмеженої фізичної активності хворих.

    6. Електроімпульсна терапія при неефективної медикаментозної терапії в плановому порядку або при прогресуючих гемодинамічних порушеннях (симптоматична артеріальна гипотензія, гіпертрофія лівого шлуночку, погіршенні мозкового кровообігу та ін.). При ТП проводиться за відсутності ефекту від ЧСЕКС.

    7. ЧСЕКС при ТП з метою його купування.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. Хворим, які не переносять аспірин замість нього показані тієнопірідінові антитромбоцитарні препарати.

    2. Імплантація кардіостимулятора у відповідному режимі при наявності супутніх порушень АВ-провідності та СССВ.

    3. Катетерне лікування при:

    - неефективності медикаментозної терапії, що проводиться в адекватних дозах

    - аритмогенної дії антиаритмічних засобів

    - гемодинамічно значущих нападах ФП і ТП

    - поєднані ФП із синдромом передчасного збудження шлуночків

    - ізольованому трепотінні передсердь

    4. При наявності пацієнти потребують адекватного лікування супутніх захворювань, артеріальної гіпертензії, уражень щитовидної залози та цукрового діабету.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Відсутність або суттєве зменшення пароксизмів ФП і ТП (при пароксизмальній та персистуючій формах), відсутність порушень геодинаміки під час нападу, контроль ЧСС та відсутність прогресування ХСН (при постійній формі).

    Тривалість лікування

    Хворі потребують постійного щоденного застосування препаратів.

    Критерії якості лікування

    Відсутність або суттєве зменшення частоти та тривалості пароксизмів ФП (при пароксизмальній та персистуючій формах); відсутність порушень гемодинаміки під час нападу, контроль ЧСС та відсутність прогресування ХСН (при постійній формі). Нормальна толерантність до фізичного навантаження. Відсутність тромбоемболічних ускладнень.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та інших факторів ризику.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Обов'язковий регулярний контроль МНО (ПТІ при неможливості визначення МНО).

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями хворим, що вживають аміодарон. При наявності частих пароксизмів та гемодинамічно значущих пароксизмів хворі вимагають направлення на МСЕК для визначення можливості продовжувати професійну діяльність.

    ---------------

    (1) В теперішній час в Україні не зареєстрований.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із нейроциркуляторною дистонією

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: C90, F45.3

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Нейроциркуляторна дистонія (НЦД) - поліетіологічне захворювання, основними ознаками якого є нестійкість пульсу, АТ, кардіалгія, дихальний дискомфорт, вегетативні та психоемоційні порушення, порушення судинного тонусу, низька толерантність до фізичного навантаження і стресових станів при доброякісному перебігу та доброму прогнозі життя.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з НЦД підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові)

    5. ЕКГ в 12 відведеннях

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    6. ЕхоКГ

    7. Рентгенографія ОГК

    8. Проби з дозованим фізичним навантаженням

    Додаткові дослідження

    1. Добовий моніторинг ЕКГ та АТ

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    1. бета-адреноблокатори. Рекомендуються хворим з симпатоадреналовими кризами та тахікардією.

    2. Антиаритмічні препарати при симптомних аритміях.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. Лікувальна фізкультура, дозовані фізичні навантаження.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Поліпшення загального стану, зменшення скарг.

    Тривалість лікування

    Стаціонарне лікування не потребується. Тривалість амбулаторного спостереження і лікування визначається індивідуально.

    Критерії якості лікування

    Нормалізація АТ і ЧСС. Підвищення толерантності до фізичного навантаження.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі не потребують диспансерного нагляду.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Рекомендується відмова від роботи вночі.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із міокардитом

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: I40, I41, I51.4

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Під міокардитом розуміють ураження міокарда запального характеру, зумовлене безпосереднім або ж опосередкованим через імунні механізми впливом інфекцій, паразатиарної або протозойної інвазії, хімічних і фізичних чинників, метаболічних розладів, а також таке, що виникає при алергійних, аутоімунних захворюваннях і трансплантації серця.

    На основі класифікації міокардитів, що прийнята на VI Конгресі кардіологів України (Київ, 2000 р.) виділяють:

    I. Гострий міокардит

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    а. установленою етіологією 140,141 (інфекційні - 140, бактеріальні -141,0, вірусні -141,1, паразитарні - 141,2, при інших хворобах - 141,8);

    б. неуточнений 140.9.

    II. Хронічний, не уточнений міокардит 151,4

    III. Міокардіофіброз 151,4

    IV. Поширеність:

    а. ізольований (осередковий) - 140,1

    б. іншої (дифузійний) - 140,8

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    V. Перебіг: легкий, середньої важкості, важкий

    VI. Клінічні варіанти: аритмія, порушення реполярізації, кардіалгія й т. д.

    VII. Серцева недостатність (О - III стадії)

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Особливості обстеження та лікування залежать від поширеності та перебігу міокардиту. Хворі з вогнищевим міокардитом підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Хворі із дифузним міокардитом середньої важкості або з важким перебігом потребують стаціонарного лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання з обов'язковим продовженням терапії в амбулаторних умовах.

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, СРП, КФК або МВ-КФК, тропонін Т або І, титр АСЛО, холестерин, глюкоза крові)

    5. етіологічне дослідження із визначенням титрів віруснейтралізуючих антитіл до вірусів Коксакі групи В, ЕСНО, герпесу, гепатиту С і т. і. (імуноглобулінів класів G й M (IgM, IgG) у плазмі, а також полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР)

    6. показників імунологічного стану.

    7. ЕКГ в 12 відведеннях

    8. ЕхоКГ та Допплер-дослідження

    9. Рентгенографія ОГК

    Додаткові дослідження

    1. Добовий моніторинг ЕКГ

    2. для діагностики міокардиту (особливо хронічного) радіоізотопна сцинтіграфія з використанням ізотопів: технецій (99mTc), Цитрат галію (67Ga), або моноклональні антитіла до міозину, мічені індієм (111In).

    3. комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія із застосуванням таких контрастів, як омніскан і галодіамід.

    4. ендоміокардиальна біопсія із визначенням сучасних гістологічних критеріїв, так званий "Консенсус по визначенню міокардиту".

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    Згідно з сучасними алгоритмами (затверджені на Конгресі кардіологів України (2004 р.)) лікування міокардиту відрізняються залежно від поширеності міокардіального пошкодження й важкості перебігу захворювання.

    При гострому ізольованому міокардиті проводять:

    1. етіологічне лікування: препарати інтерферону, антибактеріальні препарати й т. д.

    2. бета-адреноблокатори

    3. нестероїдні протизапальні препарати;

    4. системна ензимотерапія;

    5. метаболічна терапія (мілдронат, триметазідін);

    6. симптоматичне лікування:

    а. антиаритмічні препарати;

    б. дезагреганти

    в. діуретики

    При підгострому і хронічному ізольованих міокардитах:

    1. бета-адреноблокатори;

    2. нестероїдні протизапальні препарати;

    3. системна ензимотерапія;

    4. метаболічна терапія (мілдронат, триметазідін);

    5. симптоматичне лікування:

    а. антиаритмічні препарати;

    б. дезагреганти

    в. діуретики

    При гострому дифузному міокардиті:

    1. етіологічне лікування: препарати інтерферону, противірусні й антибактеріальні препарати й т. д.

    2. бета-адреноблокатори й/або іАПФ чи блокатори рецепторів ангіотензину II (АІІ)

    3. діуретики

    4. дезагреганти й/або антикоагулянти

    5. антиаритмічні препарати

    6. системна ензимотерапія;

    7. метаболічна терапія (мілдронат, триметазідін)

    8. На даному етапі також можливе застосування:

    - глюкокортикоїдів (як імуносупресорів при ідіопатичному або аутоімунному міокардиті);

    - симпатоміметиків - для підтримки параметрів гемодинаміки при симптомах гострої важкої серцевої недостатності й кардіогенного шоку.

    При підгострому дифузному міокардиті:

    1. курсове лікування гормонами й/або цитостатичними препаратами (при відсутності персистування вірусу!)

    2. бета-адреноблокатори

    3. іАПФ або блокатори рецепторів АІІ

    4. діуретики

    5. дезагреганти й/або антикоагулянти

    6. антиаритмічні препарати

    7. системна ензимотерапія

    8. метаболічна терапія (мілдронат, триметазідін)

    При хронічному дифузному міокардиті:

    2. курсове лікування гормонами й/або цитостатичними препаратами

    3. симптоматичне лікування ХСН

    а. бета-адреноблокатори

    б. іАПФ або блокатори рецепторів АІІ

    в. діуретики

    г. дігоксин

    4. профілактика ускладнень

    а. дезагреганти й/або антикоагулянти

    б. антиаритмічні препарати;

    5. системна ензимотерапія;

    6. метаболічна терапія (мілдронат, триметазідін).

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. При наявності показань - санація вогнищ хронічних інфекцій

    2. При важкому перебігу дифузного міокардиту:

    - імплантація кардіовертера-дефібрилятора при наявності рецидивуючих фібриляції шлуночків або стійкої шлуночковій тахікардії і резистентності до антиаритмічних препаратів.

    - імплантація трикамерного ЕКС в режимі DDDR при тяжкій СН, що є рефрактерною до медикаментозної терапії, у хворих зі значними порушеннями внутрішньошлуночкової провідності і десинхронізацією скорочення шлуночків.

    - Трансплантація серця при важкому перебігу захворювання та трансформації в ДКМП.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Одужання при легкому перебігу, відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

    Тривалість лікування

    Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом від лікування. Строки амбулаторного лікування визначаються індивідуально залежно від поширенності та перебігу міокардиту. Загальний термін лікування може бути до 6 міс., а при важкому перебігу дифузного міокардиту симптоматична терапія може проводитись протягом невизначено тривалого часу.

    Критерії якості лікування

    Поліпшення загального стану. Позитивна динаміка показників лабораторних та інструментальних методів дослідження. При хронічному важкому дифузному міокардиті - усунення або зменшення вираженості суб'єктивних симптомів ХСН, підвищення фракції викиду ЛШ, поліпшення якості життя, збільшення терміну між госпіталізаціями.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі потребують нагляду протягом 6 місяців після стаціонарного лікування. При хронічному дифузному міокардиті хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання і обстежуватись не менш, ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Повноцінне раціональне харчування; у випадках виникнення СН з обмеженням споживання рідини й повареної солі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження III-IV ФК

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: I20.8

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному та емоційному навантаженні. Функціональний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з'являються ознаки ішемії та/або стенокардії. При III ФК напади стенокардії виникають при невеликому фізичному навантаженні. При IV ФК напади стенокардії провокуються мінімальними навантаженнями та можуть виникати в стані фізичного спокою. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням на велоергометрі або тредмілі хворий виконує навантаження не більше 50 Вт, або 4 МЕТ.

    Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

    1. Поява типового ангінозного нападу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. Депресія або елевація сегменту ST >= 1 мм за ішемічнім типом.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з стенокардією напруги III ФК підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога. Хворі IV ФК зі стенокардією спокою потребують стаціонарного лікування. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. Після встановлення діагнозу хворі потребують направлення на коронарографію з метою визначення подальшої тактики лікування.

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    3. вимірювання АТ

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)

    5. ЕКГ у 12 відведеннях

    6. ЕхоКГ

    7. Ro ОГК

    8. тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)

    9. Коронаровентрикулографія

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Додаткові дослідження

    1. коагулограма

    2. добовий моніторинг ЕКГ

    3. фармакологічні проби

    4. стрес-ЕхоКГ

    5. ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    Модифікація образу життя

    Хворі повинні отримувати модифікації комплексну терапію із застосуванням:

    1. Аспірин, який призначається всім хворим для постійного прийому.

    2. бета-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.

    3. Блокаторів кальцієвих каналів. Ділтіазем або верапаміл доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази до бета-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії використовують з метою додаткового антиангінального та антигіпертензивного ефектів разом з бета-блокаторами.

    4. Нітратів. При нападі стенокардії використовують нітрогліцерин сублінгвально чи в аерозолі. З метою антиангінальної дії застосовують нітрати пролонгованої дії, а при їхній непереносимості нітратоподібні засоби (молсидомін).

    5. Статини призначаються всім хворим із загальним холестерином крові >= 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ >= 2,5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого (не менш 9 місяців) лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.

    2. При супутній АГ - антигіпертензивна терапія

    3. Хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода (ЧКВ, АКШ) визначаються за даними коронаровентрикулографії.

    4. Тріметазідін може бути призначений при непереносимості або недостатньої ефективності антиангінальних препаратів гемодинамічної дії.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

    Тривалість лікування

    При медикаментозному лікуванні хворі потребують пожиттєвого щоденного застосування препаратів.

    Критерії якості лікування

    Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалістю педалювання більш 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Обов'язкове щорічне обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік. Після адекватної ендоваскулярної і хірургічної реваскуляризації міокарду хворі потребують постійного застосування аспірину та статинів при рівні ОХК крові >= 4,5 ммоль/л та/або ХСЛПНЩ >= 2,5 ммоль/л.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим змістом холестерину. Рекомендується дієта збагачена харчовими волокнами та омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Рекомендоване обмеження фізичних навантажень відповідно до ступеню зниження толерантності до фізичного навантаження в наслідок ішемії міокарда. Більшість хворих потребує направлення на МСЕК в зв'язку з стійкою втратою працездатності.

    Після проведення АКШ хворі потребують проведення психофізичної реабілітації в тому числі з санаторним етапом за показаннями. Рекомендовані тренуючи дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із ІХС: стабільною стенокардією напруження I-II Ф. К.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ 10: I20.8

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    При стабільній стенокардії напруги відмічається поява ангінозних нападів при фізичному навантаженні. Функційний клас (ФК) стенокардії визначається рівнем навантаження, при якому з'являються ознаки ішемії. При I ФК напади стенокардії виникають при значних фізичних навантаженнях. При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням ознаки ішемії з'являються у хворого при навантаженні та більше 100 Вт, або більше 7 МЕТ.

    При II ФК напади стенокардії провокуються звичайними фізичними навантаженнями (ходьбі до 500 м). При проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням хворий виконує навантаження 75-100 Вт, або 5-6 МЕТ.

    Ознаки ішемії при проведенні тестів з дозованим фізичним навантаженням:

    1. Поява типового ангінозного нападу

    2. Депресія або елевація сегменту ST >= 1 мм за ішемічнім типом.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з стенокардією напруги I та II Ф. К. підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в сироватці крові рівня глюкози крові, загального холестерину, тригліцеридів, калію та натрію, креатиніну, АЛТ, АСТ, білірубіну)

    5. ЕКГ у 12 відведеннях

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    6. ЕхоКГ

    7. Ro ОГК

    8. тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)

    Додаткові дослідження

    1. коагулограма

    2. добовий моніторинг ЕКГ

    3. ХС ЛПНЩ, ХС ЛПВЩ

    4. коронарографія в групі високого ризику

    5. провокуючу коронарний вазоспазм пробу з ергометрином

    6. стрес-ЕхоКГ з добутамином та дипиридамолом.

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

    1. Аспірину, який призначається всім хворим для постійного прийому.

    2. бета-адреноблокаторів, яки рекомендуються всім хворим при відсутності протипоказань.

    3. Блокатори кальцієвих каналів. Верапамил чи ділтіазем

    доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають протипокази

    до бета-адреноблокаторів. Дігідропірідіни ретардної дії доцільно

    використовувати в якості монотерапії чи в комбінації з

    (1)

    бета-блокаторами.

    4. Нітрати короткої дії при нападі стенокардії у вигляді похідних нітрогліцерину для сублінгвального прийому. Застосування терапії нітратами пролонгованої дії недоцільно.

    5. Статини. Показані всім хворим хворим із загальним холестерином крові > 4,5 ммоль/л та/або ХС ЛПНЩ > 2,5 ммоль/л.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. Антагоністи АДФ рецепторів: клопідогрель, тіклопідін. Показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також для тривалого лікування після чрезшкірних коронарних втручань (ЧКВ). Призначають хворим, якім планується проведення ЧКВ.

    2. При супутній АГ - антигіпертензивна терапія

    3. Реваскуляризація міокарда (ендоваскулярна, хірургічна). Покази та вибір метода реваскуляризації міокарда визначаються ступенем та розповсюдженістю стенозування коронарних артерій за даними коронаровентрикулографії.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Зменшення чи усунення нападів стенокардії, попередження гострих коронарних синдромів, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

    Тривалість лікування

    Хворі потребують пожиттєвого застосування препаратів.

    Критерії якості лікування

    Відсутність клінічних та ЕКГ ознак ішемії міокарду. Підвищення толерантності до фізичного навантаження більше 25 Вт та тривалістю педалювання більш 3 хв. Відсутність прогресування стенокардії та розвитку гострих коронарних синдромів. Зменшення частоти госпіталізації.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Частіш за все брадикардія, артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та наявності інших факторів ризику. Підвищення трансаміназ (АЛТ, АСТ).

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 г на добу, тваринних жирів, та інших продуктів з великим змістом холестерину. Рекомендується дієта збагачена харчовими волокнами та омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Рекомендовані дозовані фізичні навантаження згідно рекомендацій лікаря після отримання результатів навантажувальних тестів.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим на інфекційний ендокардит

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Код МКХ 10: I33

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Інфекційний ендокардит - інфекційне запалення ендокарду, що супроводжується утворенням вегетацій на клапанах чи підклапанних структурах, їх деструкцією та розвитком недостатності клапана.

    Виділяють ендокардит природних та протезованих клапанів.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з інфекційним ендокардитом підлягають стаціонарному лікуванню за місцем проживання (бажано в кардіологічному відділенні). За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади.

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та анамнезу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, глюкоза крові, калій, натрій)

    5. повторні посіви крові на стерильність та визначення чутливості флори до антибіотиків

    6. коагулограма

    7. ЕКГ в 12 відведеннях

    8. ЕхоКГ та Доплерівське-дослідження

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    9. Рентгенографія ОГК

    10. консультація кардіохірурга

    Додаткові дослідження

    1. катетеризація серця

    2. черезстравохідна ЕхоКГ

    3. комп'ютерна томографія

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    1. оперативне лікування

    2. етіотропна терапія: антибіотикотерапія під контролем чутливості збудника, глюкокортикоїди і т. і.

    - симптоматичне лікування СН та ускладнень:

    - інгібітори АПФ

    - бета-адреноблокатори - метопролола, карведілола, бісопролола - яки показані всім гемодинамічно стабільним хворим при відсутності протипоказань

    - салуретики, яки доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини.

    - серцеві глікозидів, головним чином дігоксину. Найбільш доцільно застосування при наявності тахі - і нормосистолічнму варіантах фібриляції передсердь

    - блокатори рецепторів ангіотензину II при непереносимості інгібіторів АПФ.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    Аміодарон у хворих з симптоматичними або важкими шлуночковими аритміями, також при тахісистолічної формі фібриляції передсердь у випадках недостатнього ефекту інших препаратів.

    Внутрішньовенні сімпатоміметичні засобів допаміну та/або добутаміну. Використовуються при недостатньому ефекті від лікування ХСН тільки, в умовах стаціонару, бажано із застосуванням спеціальних дозаторів.

    Нітрати, внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину або ізосорбіду дінітрату - при наявності ознак лівошлуночкової недостатності - з відміною після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільно лише у хворих із ішемічною КМП або із вторинними КМП при наявності супутньої стенокардії.

    Антикоагулянти (непрямі) у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, при наявності тромбів у порожнинах серця. Обов'язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО - визначення протромбинового індексу.

    Метаболічна терапія

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Одужання, поліпшення клінічного стану, відсутність прогресування уражень клапаного апарату та симптомів СН.

    Тривалість лікування

    Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально. При лікуванні в кардіологічному стаціонарі хворі потребують щоденного застосування препаратів протягом невизначено тривалого часу (залежно від ефекту лікування).

    Критерії якості лікування

    1. Поліпшення клінічного стану хворих.

    2. Нормалізація показників крові.

    3. Негативна гемокультура.

    4. Позитивна динаміка ЕКГ, покращення показників ЕхоКГ та Доплерівського дослвдження.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Захворювання може ускладнюватись ТЕЛА та розвитком гострої та хронічної СН.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1 раз на рік.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Повноцінне харчування. При наявності симптомів СН обмеження добового споживання хлориду натрію: менш 3 г на добу при доклінічної та помірної ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання, менш 1,5 г на добу при значний ХСН (III-IV ФК)) Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    При наявності значущих уражень клапанів та/або розвитку застійної серцевої недостатності хворі направляються на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із дилатаційною кардіоміопатією

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: I42.0

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Дилатаційна кардіоміопатія (ДКМП) - гостре, підгостре або хронічне ушкодження серцевого м'яза різної етіології, що супроводжується кардіомегалією з розширенням камер серця, порушенням систолічної функції і розвитком симптомів серцевої недостатності. Необхідно виділяти ідіопатичну ДКМП, так і "вторинні" кардіоміопатії - ішемічну, запальну, гіпертензивну і т. д.. Первинна діагностика ДКМП повинна включати в себе обов'язкове дослідження та виключення таких причин кардіомегалії, як ішемічна хвороба серця, артеріальна гіпертензія, вади серця, хронічний важкий міокардит, ендокринні захворювання і т. д.. Діагноз ідіопатичної ДКМП встановлюють при наявності кардіомегалії за даними інструментальних методів дослідження (ЕхоКГ, КВГ, рентгену), та дифузного зниження скоротливої функції шлуночка/ів серця (найчастіше лівого шлуночку) при відсутності будь-яких причин що могли би привести до кардіомегалії.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з ДКМП підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання з залученням кардіолога. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. При прогресуванні серцевої недостатності показано лікування в кардіологічних стаціонарах за місцем проживання.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження при первинній діагностиці

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ на обох руках

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, визначення в крові глюкози, АЛТ, АСТ, КФК загальний та МВ-фракція, білірубіну, креатиніну, загального холестерину, тригліцеридів, калію, натрію, загального білку та білкові фракції, СРП, ревмопроби)

    5. ЕКГ у 12 відведеннях

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    6. ЕхоКГ

    7. Ro ОГК

    Додаткові дослідження

    1. коронаровентрикулографія

    2. ендоміокардіальна біопсія

    3. радіонуклідна вентрикулографія та сцинтіграфія мокарда

    4. добовий моніторинг ЕКГ

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    5. тест з дозованим фізичним навантаженням (ВЕМ або тредміл)

    6. коагулограма

    7. ПТІ або МНО

    8. натрійуретичний пептид сироватки крові

    9. лабораторні методи визначення функції щитовидної залози, наднирників (при підозрі на ендокринну кардіоміопатію), рівня сечової кислоти.

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    Хворі повинні отримувати комплексну терапію із застосуванням:

    1. Етіотропної терапії при вторинних КМП:

    - із застосуванням хірургічних методів лікування (ішемічна КМП, ендокринна КМП)

    - етіологічне лікування при запальній КМП (хронічному дифузному міокардиті)

    2. Лікування систолічної ХСН при ідіопатичній ДКМП та вторинних КМП із використанням:

    - Інгібіторів АПФ, яки показані всім хворим протягом невизначено тривалого часу.

    - бета-адреноблокаторів - метопролола, карведілола, бісопролола - яки показані всім гемодинамічно стабільним хворим при відсутності протипоказань.

    - Салуретиків, яки доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини.

    - Серцевих глікозидів, головним чином дігоксину. Найбільш доцільно застосування при наявності тахі - і нормосистолічному варіантах фібриляції передсердь.

    - Блокаторів рецепторів ангіотензину II при непереносимості інгібіторів АПФ.

    - Антагоністів альдостерону. Використовують спіронолактон, як тимчасовий діуретичний засіб, та як засіб додаткового впливу на нейрогуморальні механізми розвитку серцевої недостатності, що здатний покращувати прогноз виживання (в даному разі у дозі 25 мг на добу).

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. Аміодарон у хворих з симптоматичними або важкими шлуночковими аритміями, також при тахісистолічної формі фібриляції передсердь у випадках недостатнього ефекту інших препаратів.

    2. Внутрішньовенні сімпатоміметичні засобів допаміну та/або добутаміну. Використовуються при недостатньому ефекті від лікування ХСН тільки, в умовах стаціонару, бажано із застосуванням спеціальних дозаторів.

    3. Нітрати, внутрішньовенно або у вигляді сублінгвального прийому похідних нітрогліцерину або ізосорбіду дінітрату - при наявності ознак лівошлуночкової недостатності - з відміною після стабілізації гемодинаміки. Тривале застосування доцільно лише у хворих із ішемічною КМП або із вторинними КМП при наявності супутньої стенокардії.

    4. Антикоагулянти (непрямі) у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, при наявності тромбів у порожнинах серця. Обов'язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО - визначення протромбинового індексу.

    5. Імплантація кардіовертера-дефібрилятора при наявності рецидивуючих фібриляції шлуночків або стійкої шлуночковій тахікардії і резистентності до антиаритмічних препаратів.

    6. Імплантація трикамерного ЕКС в режимі DDDR при тяжкій СН, що є рефрактерною до медикаментозної терапії, у хворих зі значними порушеннями внутрішлуночкової провідності і десинхронізацією скорочення шлуночків.

    7. Трансплантація серця.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Відсутність прогресування СН, збільшення тривалості життя.

    Тривалість лікування

    Хворі потребують щоденного застосування препаратів протягом невизначено тривалого часу. Терміни стаціонарного лікування визначаються ступенем СН та ефектом від лікування.

    Критерії якості лікування

    1. Усунення або зменшення вираженості суб'єктивних симптомів ХСН - задишки, серцебиття, підвищеної втомлюваності

    2. Підвищення фракції викиду ЛШ

    3. Усунення клінічних ознак затримки рідини в організмі

    4. Поліпшення якості життя

    5. Збільшення терміну між госпіталізаціями

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

    Частіш за все артеріальна гіпотензія. Проведення адекватної антикоагулянтної терапії може спровокувати кровотечі, особливо у хворих із існуючими ураженнями травного тракту та інших факторів ризику. У даних пацієнтів високий ризик тромбоемболічних ускладнень, особливо, при застосуванні масивної діуретичної терапії. В групі хворих з ДКМП високий ризик аритмічної смерті.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання і обстежуватись не менш, ніж 1 раз на 2 місяці, або частіше, якщо така необхідність визначається клінічною ситуацією.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Обмеження добового споживання хлориду натрію: менш 3 г на добу при доклінічної та помірної ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання, менш 1,5 г на добу при значний ХСН (III-IV ФК)) Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Рекомендовано обмеження фізичних навантажень згідно ступеню та вираженості СН. Регулярна фізична активність (повільна хода, фізичні вправи невеликої інтенсивності) відповідно до функціональних можливостей пацієнта ("комфортний", але регулярний руховий режим). Більшість хворих потребує направлення на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності, яка зумовлена СН.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим на гострий перикардит, хронічний констриктивний перикардит

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10:I30, I32

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Перикардит - це інфекційне або неінфекційне (асептичне) запалення вісцерального і парієнтального листків перикарду. Гострий перикардит, незалежно від етіології може бути сухим, фібринозним або випітним. Поширеними продромальними проявами є лихоманка, нездужання або міалгія, але у пацієнтів літнього віку лихоманка може не виникати. Основні симптоми - біль за грудниною або в лівій прекардіальній ділянці (може бути "плевритичного" характеру або нагадувати ішемію, змінюється залежно від положення тіла) і відчуття нестачі повітря. Шум тертя перикарда може бути транзиторним, моно-, бі - або трифазним. Може бути наявним випіт у перикард. Ритм серця, як правило, прискорений і регулярний. Зниження вольтажу ЕКГ та прояви електричної альтерації піддаються зворотному розвитку після дренажу випоту. Методом вибору для виявлення випоту, супутнього серцевого або парасерцевого захворювання є ехокардіографія.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі на гострий перикардит, хронічний констриктивний перикардит підлягають стаціонарному лікуванню за місцем проживання (бажано в кардіологічному відділенні). За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. вимірювання центрального венозного тиску

    5. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій, СРП; титри АСЛО, АГ)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    6. ЕКГ в 12 відведеннях

    7. ЕхоКГ та Доплер-дослідження

    8. Рентгенографія ОГК

    Додаткові дослідження

    1. Добовий моніторинг ЕКГ

    2. Пункція перикарду з цитологічним дослідженням випоту

    3. комп'ютерна томографія або МРТ

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    4. Циркулюючі імунні комплекси, IgM, G, нейтралізуючі або комплементзв'язуючі антитіла до вірусів Коксакі групи В, ЕСНО, герпесу в парних сироватках.

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    1. Етіопатогенетичне лікування основного захворювання:

    - Антибіотики

    - Нестероїдні протизапальні препарати

    - Глюкокортикоїди

    - Перикардіоцентез при значній кількості випоту.

    2. Оперативне лікування при констриктивному перикардиті

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. симптоматичне лікування СН та ускладнень:

    - інгібітори АПФ

    - бета-адреноблокатори - метопролола, карведілола, бісопролола - які показані всім гемодинамічно стабільним хворим при відсутності протипоказань

    - салуретики, які доцільно застосовувати при наявності ознак затримки рідини

    - блокатори рецепторів ангіотензину II при непереносимості інгібіторів АПФ.

    2. Аміодарон у хворих з симптоматичними або важкими шлуночковими аритміями, також при тахісистолічної формі фібриляції передсердь у випадках недостатнього ефекту інших препаратів.

    3. Антикоагулянти (непрямі) у пацієнтів з постійною формою фібриляції передсердь, тромбоемболічними ускладненнями в анамнезі, при наявності тромбів у порожнинах серця. Обов'язковий контроль міжнародного нормалізованого співвідношення (МНО). При неможливості визначення МНО - визначення протромбінового індексу.

    4. Метаболічна терапія

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Одужання, поліпшення клінічного стану, відсутність прогресування симптомів СН.

    Тривалість лікування

    Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально. При лікуванні в кардіологічному стаціонарі хворі потребують щоденного застосування препаратів протягом невизначено тривалого часу (залежно від ефекту лікування).

    Критерії якості лікування

    Поліпшення клінічного стану хворих.

    Нормалізація показників крові

    Позитивна динаміка показників ЕхоКГ та доплер-дослідження

    Підвищення толерантності до фізичного навантаження.

    Зникнення ознак СН.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. При проведенні перикардіоцентезу та/або катетеризації центральної вени можливі специфічні ускладнення.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1 раз на рік.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Повноцінне харчування. При наявності симптомів СН обмеження добового споживання хлориду натрію: менш 3 г на добу при доклінічної та помірної ХСН (не вживати солоні продукти, не підсолювати їжу під час споживання, менш 1,5 г на добу при значний ХСН (III-IV ФК)) Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами. При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом з елевацією ST (інфарктом міокарда з зубцем Q)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: I21-I22

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Гострий коронарний синдром (ГКС) - група клінічних ознак чи симптомів, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію.

    ГКС із стійкою елевацією ST у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q. ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. В якості клінічних діагностичних критеріїв слід вважати:

    1.1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    1.2. Наявність типових змін ЕКГ (елевація ST з характерною динамікою, поява патологічного зубця Q).

    1.3. Поява біохімічних маркерів некрозу міокарду (критерії, що є верифікуючим у суперечливих випадках).

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування.

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. Збір скарг та анамнезу.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    2. Клінічний огляд.

    3. Вимірювання АТ.

    4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці.

    5. Лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові).

    6. ЕхоКГ.

    7. Навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань.

    8. Коронаровентрикулографія безумовно при давності ГКС до 12 годин і можливості виконання процедури протягом 90 хв. після першого контакту з лікарем.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Додаткові дослідження

    1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

    2. коагулограма

    3. Ro ОГК

    4. вимірювання та моніторинг ЦВТ в динаміці.

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    1. Тромболітична терапія з використанням стрептокінази, ретеплази, альтеплази або тенектеплази, TNK-ТАП проводиться при відсутності проти показів і можливості проведення протягом 12 годин від початку ангінозного нападу.

    2. Первинні коронарні втручання при давності клініки ГКС до 12 годин, а при збереженні або відновленні ішемії в пізніші терміни є методом вибору в лікуванні інфаркту міокарду, що ускладнений кардіогенним шоком, при наявності протипоказань до тромболітичної терапії та в умовах, коли можливо виконати процедуру протягом 90 хвилин від першого контакту з лікарем. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ та можливістю клініки.

    3. Аспірин.

    4. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

    5. бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності. При наявності СН і/чи систолічної дисфункції ЛШ (ФВ < 45%) - метопролол, карведілол.

    6. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл

    доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають проти

    покази до бета-адреноблокаторів і у хворих з варіантною

    стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропірідіни

    ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та

    додаткового антиангінального ефектів тільки разом з

    (1)

    бета-блокаторами.

    7. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

    8. Інгібітори АПФ, при непереносимості - блокатори АТ

    1

    рецепторів ангіотензину II.

    9. Статини показані всім хворим із загальним холестерином крові > 5 ммоль/л. Доза визначається індивідуально. Одночасно для оцінки переносимості контролюють вміст в крові АЛТ, АСТ і КФК.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. Тієнопірідінові антитромбоцитарні препарати показані всім хворим, які не переносять аспірин, а також безпосередньо перед ПКВ і після неї.

    2. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і бета-адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетики.

    3. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ.

    4. Лікування основних ускладнень:

    4.4. Гостра лівошлуночкова недостатність (класифікація за T. Killip-J. Kimball, 1969)

    4.4.1. початкова та помірно виражена (Killip II): фуросемід, нітрати (внутрішньовенно або перорально)

    4.4.2. важка (Killip III): фуросемід (внутришньовенно), нітрати (внутришньовенно), допамін (при гіпоперфузії нирок), добутамін (при підвищеному тиску в малому колі кровообігу), ИВЛ; у разі розвитку альвеолярного набряку легень: піногасники, морфін, кровопускання.

    4.4.3. кардіогенний шок:

    4.4.3.1. рефлекторний - ненаркотичні та наркотичні анальгетикі, симпатоміметикі

    4.4.3.2. аритмічний: ЕІТ або електрокардіостимуляція

    4.4.3.3. істінний: допамін, добутамін, повна реваскулярізація міокарда (ЧКВ, АКШ), внутрішньо аортальна балонна контрпульсація (при можливості).

    4.5. важки шлуночкові порушення ритму: лідокаін, мексітіл, бета-адреноблокатори, аміодарон (за необхідністю подальшої профілактики).

    4.6. АВ-блокади: профілактичне встановлення ендокардіального електрода в правий шлуночок (АВ-блокада 2 ступеня Мобітц I при задньому ІМ, АВ-блокада 2 ступеня Мобітц II, АВ-блокада 3 ступеня), при порушенні гемодинаміки - електрокардіостимуляція.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Стабілізація стану. Відсутність ускладнень.

    Тривалість лікування

    Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 14-17 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, поперед усе СН, післяінфарктної стенокардії, важких порушень ритму і АВ-блокад.

    Критерії якості лікування

    Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST >= 2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження). Відсутність прогресування серцевої недостатності, рецидивування потенціально фатальних аритмій АВ-блокад високого ступеню.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Проведення адекватної тромболітичної та антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

    ---------------

    (1) Дігідропірідінові похідні короткої дії протипоказані.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом без елевації ST (інфаркт міокарда без зубця Q і нестабільна стенокардія)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: I20-I22

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Гострий коронарний синдром (ГКС) - група симптомів і ознак, які дозволяють підозрювати гострий інфаркт міокарду (ГІМ) або нестабільну стенокардію (НС).

    Термін ГКС використовується при першому контакті з хворими, як попередній діагноз. Включає ГКС із стійкою елевацією сегмента ST на ЕКГ і без такої. Перший у більшості випадків передує ГІМ з зубцем Q на ЕКГ, другий - ГІМ без Q і НС (заключні клінічні діагнози).

    ГІМ - це некроз будь-якої маси міокарду внаслідок гострої тривалої ішемії. НС - гостра ішемія міокарду, важкість і тривалість якої недостатня для розвитку некрозу міокарду. ГІМ без підйому ST/без Q відрізняється від НС збільшенням рівня біохімічних маркерів некрозу міокарду в крові, які в НС відсутні.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    В якості клінічних діагностичних критеріїв ГКС слід вважати:

    1. Затяжний (більше 20 хв.) ангінозний біль в спокої.

    2. Стенокардія не менш за III ФК (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів, 1976 р.), яка виникла вперше (протягом попередніх 28 днів).

    3. Прогресуюча стенокардія, як найменше III Ф. К.

    ЕКГ критерії ГКС: горизонтальна депресія сегменту ST та/або "коронарний" негативний зубець Т. Можлива також відсутність цих ЕКГ-змін.

    Біохімічні критерії ГКС: підвищення в сироватці крові змісту КФК, бажано МВ КФК, з наступним зниженням у динаміці та/або серцевих тропонинів Т чи І. В суперечливих випадках ці критерії є визначальними.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Хворі з ГКС повинні обов'язково терміново госпіталізуватись у спеціалізоване інфарктне (або при відсутності - в кардіологічне) відділення стаціонару, бажано у блок інтенсивного спостереження лікування та реанімації (БРІТ). Після стабілізації стану хворі виписуються на амбулаторне лікування під спостереження кардіолога.

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. ЕКГ у 12 відведеннях в динаміці

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    5. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, КФК в динаміці 3 рази, бажано МВ-КФК чи тропонін Т або І при необхідності в динаміці 2 рази, АЛТ, АСТ, калій, натрій, білірубін, креатинін, холестерин загальний, тригліцериди, глюкоза крові)

    6. ЕхоКГ

    7. навантажувальний тест (ВЕМ або тредміл) при стабілізації стану та відсутності протипоказань

    8. КВГ: відсутность стабілізації стану хворого при проведенні адекватної медикаментозної терапії протягом 48 годин або наявність протипоказів до проведення навантажувальних тестів.

    Додаткові дослідження

    1. ЧАТВ (при лікуванні нефракціонованим гепарином)

    2. коагулограма

    3. Ro ОГК

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    1. Аспірин.

    2. Тієнопірідинови похідні.

    3. Нефракціонований гепарин (в/в крапельно протягом мінімум 1 доби з наступним п/ш введенням) і низькомолекулярні гепарини п/ш всім хворим. Тривалість терапії 2-5 діб, а при збереженні ознак ішемії і більше.

    4. бета-адреноблокатори без внутрішньої симпатоміметичної активності.

    5. Нітрати при наявності стенокардії та/або ознак ішемії міокарда. Як альтернативу можна використовувати сідноніміни.

    6. Блокатори кальцієвих каналів. Ділтіазем і верапаміл

    доцільно застосовувати для лікування хворих, які мають проти

    покази до бета-адреноблокаторів і у хворих з варіантною

    стенокардією при відсутності систолічної СН. Дігідропірідіни

    ретардної дії можна використовувати з метою антигіпертензивного та

    додаткового антиангінального ефектів тільки разом з

    (1)

    бета-блокаторами.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. Для знеболення, при недостатньому ефекті нітратів і бета-адреноблокаторів - ненаркотичні і наркотичні аналгетикі.

    2. Статини при загальному холестерині крові > 5 ммоль/л.

    3. При підвищенні АТ - антигіпертензивна терапія, перед усім інгібітори АПФ

    4. При рецидивуючої ішемії міокарда - хірургічна реваскуляризація міокарда. Покази та вибір метода реваскуляризації (ЧКВ, АКШ) визначаються характером ураження коронарних артерій за даними КВГ.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Зникнення чи стабілізація стенокардії і гемодинамікі.

    Тривалість лікування

    Обов'язкове стаціонарне лікування тривалістю 10-14 днів. Подовження термінів лікування можливо при наявності ускладнень, рефракторної НС, СН, важких аритмій і блокад.

    Критерії якості лікування

    Відсутність клінічних і ЕКГ ознак ішемії міокарду. Відсутність ознак високого ризику за даними навантажувальних тестів (ішемічна депресія сегмента ST >= 2 мм, толерантність до фізичного навантаження менше 5 МЕТ чи 75 Вт, зниження систолічного АТ під час навантаження).

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей. Наприклад, проведення адекватної антитромботичної терапії може спровокувати кровотечі.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання протягом всього життя. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 6 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Рекомендовані тимчасові обмежені дозовані фізичні навантаження під контролем фахівців з ЛФК. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Показана реабілітація в амбулаторних умовах або приміських спеціалізованих санаторіях (при відсутності протипоказань).

    ---------------

    (1) Дігідропірідінові похідні короткої дії протипоказані.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим на гіпертрофічну кардоміопатію

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: I42.1

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Гіпертрофічна кардіоміопатія (ГКМП) - це первинне ураження міокарда, яке характеризується вираженою гіпертрофією міокарда лівого шлуночка (інколи правого шлуночка), нормальними або зменшеними порожнинами лівого шлуночка, вираженою діастолічною дисфункцією шлуночка і частим розвитком порушень ритму. Розрізняють асиметричну і симетричну форми ГКМП.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з ГКМП підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання із залученням кардіолога. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади. У випадках неможливості хірургічного лікування при прогресуванні СН хворі направляються в кардіологічні стаціонари за місцем проживання.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та визначення сімейного анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій)

    5. ЕКГ в 12 відведеннях

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    6. ЕхоКГ та доплер-дослідження

    7. Добовий моніторинг ЕКГ

    8. Рентгенографія ОГК

    Додаткові дослідження

    1. Катетеризація серця та/або коронаровентрикулографія

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    1. бета-адреноблокатори.

    2. Блокатори кальцієвих каналів (верапаміл, ділтіазем).

    3. Антиаритмічна терапія.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. Інгібітори АПФ (особливо при наявності супутньої артеріальної гіпертензії)

    2. Оперативне лікування міектомія за наявності показань

    3. Імплантація кардіостимулятора, а при наявності показань кардіовертера-дефібрилятора.

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Поліпшення клінічного стану, підвищення толерантності до фізичного навантаження.

    Тривалість лікування

    Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально, при лікуванні СН в кардіологічному стаціонарі терміни лікування визначаються індивідуально залежно від важкості СН та ефективності терапії.

    Критерії якості лікування

    1. Поліпшення клінічного стану.

    2. Підвищення толерантності до фізичного навантаження.

    3. Зниження частоти госпіталізацій.

    4. Усунення загрозливих життю аритмій.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1 раз на рік.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності.

    При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності. Забороняється робота на транспорті, на висоті, обмеження по фізичних навантаженнях.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) I-II стадії

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    ПРОТОКОЛ

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    надання медичної допомоги хворим із гіпертонічною хворобою (есенціальною артеріальною гіпертензією) I-II стадії

    Код МКХ 10: I10-I15

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Артеріальна гіпертензія (АГ) - це стійке підвищення систолічного до 140 та/або діастолічного артеріального тиску (АТ) до 90 мм рт. ст. та вище.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Тривалий час захворювання перебігає без жодних клінічних ознак. АГ можливо виявити під час обстеження або диспансеризації. При прогресуванні захворювання можуть з'являтись неспецифічні скарги на головний біль, особливо зранку, запаморочення, шум у вухах.

    Діагноз ГХ встановлюють виключення симптоматичних (вторинних) АГ. При I стадії гіпертонічної хвороби (ГХ) відсутні ознаки органічних уражень органів-мішеней (серця, мозку, нирок). При II стадії є, як найменш, одна з об'єктивних ознак ушкодження органів мішеней: гіпертрофія лівого шлуночка за даними ЕКГ або ЕхоКГ, генералізоване звуження артерій сітківки, протеїнурія або мікроальбумінурія.

    Для ГХ I-II стадій характерні неускладнені гіпертонічні кризи (кардіальний, церебральний та безсимптомний).

    Умови, в яких повинна надаватись медична допомога

    Хворі з ГХ I та II стадій підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання в районних поліклініках дільничними терапевтами або сімейними лікарями. В складних випадках для виключення симптоматичних (вторинних) АГ додаткове обстеження та уточнення діагнозу проводиться в міських кардіологічних, нефрологічних, ендокринологічних відділеннях, диспансерах або стаціонарах та діагностичних центрах з залученням відповідних спеціалістів.

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ на обох руках

    4. вимірювання АТ на нижніх кінцівках аускультативним методом (при вперше виявленому підвищенні АТ в осіб молодших за 45 років)

    5. вимірювання маси тіла та окружності талії

    6. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, аналіз сечі за Нечипоренком, креатинін, холестерин, тригліцериди, глюкоза, калій, натрій крові)

    7. ЕКГ у 12 стандартних відведеннях

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    8. ЕхоКГ

    9. огляд очного дна

    Додаткові дослідження

    1. визначення мікроальбумінурії

    2. добовий моніторинг АТ

    3. УЗД нирок

    4. РРГ

    5. добова протеїнурія

    6. при зниженні відносної щільності сечі - аналіз сечі за Зімницьким

    Лікувальна програма

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    Застосування антигіпертензивних препаратів I ряду

    (бета-адреноблокатори, тіазидні або тіазідоподібні діуретики,

    (1)

    нгібітори АПФ, антагоністи кальцію, антагоністи рецепторів до

    ангіотензину II).

    Низкодозова комбінована терапія як альтернатива монотерапії.

    При недостатньому ефекті проводять комбіновану терапію 2-3 препаратами I ряду.

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    1. Аспірин

    2. При недостатній ефективності, або неможливості

    застосування препаратів I ряду в складі комбінованої терапії

    використовують антигіпертензивні препарати II ряду

    (альфа - адреноблокатори, поперед усе при супутній аденомі

    1

    передміхурової залози, моксонидін, альфа-метілдопа, резерпін).

    3. При гіпер - і дісліпідемії - терапія статинами

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Стійке зниження АТ до цільового - < 140/90, а для хворих цукровим діабетом - до 130/80. Зменшення вираженості скарг хворого з боку серцево-судинної системи. Корекція факторів серцево-судинного ризику.

    Тривалість лікування

    Стаціонарного лікування не потребує. Амбулаторне лікування проводиться безперервно протягом життя.

    Критерії якості лікування

    Стабілізація АТ в межах цільового. Відсутність ускладнень гіпертонічної хвороби.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії антигіпертензивних препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі повинні знаходитись на диспансерному спостереженні за місцем проживання. Щорічне обов'язкове обстеження в рамках діагностичної програми, при необхідності обстеження і корекція терапії частіше, ніж 1 раз на рік.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Хворі повинні отримувати дієту із обмеженням солі до 5 грам на добу, обмежується вживання тваринних жирів, та продуктів, які містять холестерин. Рекомендується дієта збагачена омега-3 поліненасиченими жирними кислотами (морська риба). При зайвій вазі обмежується енергетична цінність їжі.

    При наявності шкідливих звичок - відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    Відмова від роботи в нічний час, нормалізація режиму сну та відпочинку. Рекомендована оптимізація фізичної активності (30-45 хв. 3-5 разів на тиждень). Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання.

    ---------------

    (1) Дігідропірідінові похідні короткої дії можуть бути застосовані тільки для лікування гіпертонічного кризу.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол надання медичної допомоги хворим з вродженими вадами серця

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    03.07.2006 № 436

    Код МКХ 10: Q20-Q28

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ознаки та критерії діагностики захворювання

    Вадою серця називають таке органічне ураження клапанів серця, його перегородок, великих судин та міокарда, яке призводить до порушення функції серця, застою крові в венах, тканинах і органах, збіднення кров'ю артеріального русла. Розрізняють прості, комбіновані та поєднані вади серця.

    Умови в яких повинна надаватись медична допомога

    За наявності показань хворі підлягають направленню на хірургічне лікування у відповідні спеціалізовані заклади. Хворі з вадами серця підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню за місцем проживання. Обстеження може проводитись в районних поліклініках, а при необхідності додаткових обстежень за допомогою міських кардіологічних диспансерів та діагностичних центрів. У випадках неможливості хірургічного лікування при прогресуванні СН хворі направляються в кардіологічні стаціонари за місцем проживання.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Діагностична програма

    Обов'язкові дослідження

    1. збір скарг та анамнезу

    2. клінічний огляд

    3. вимірювання АТ

    4. лабораторне обстеження (загальні аналізи крові та сечі, АЛТ, АСТ, білірубін, креатинін, холестерин, глюкоза крові, калій, натрій, СРП; титри АСЛО, АГ)

    5. ЕКГ в 12 відведеннях

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    6. ЕхоКГ та доплер-дослідження

    7. Рентгенографія ОГК

    Додаткові дослідження

    1. Катетеризація серця

    2. Магнітно-резонансна томографія серця

    3. Добовий моніторинг ЕКГ

    Лікувальна програма

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Перелік і обсяг медичних послуг обов'язкового асортименту

    1. Оперативне лікування вади серця.

    2. Лікування СН та її ускладнень

    Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту

    Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування

    Одужання хворих та поліпшення клінічного стану після хірургічного лікування. Відсутності прогресуванні СН при консервативній терапії, підвищення толерантності до фізичного навантаження. Зменшення кількості госпіталізацій.

    Тривалість лікування

    Термін стаціонарного лікування при проведенні хірургічного втручання визначається індивідуально. При проведенні консервативної терапії в кардіологічному стаціонарі терміни лікування визначаються індивідуально залежно від стадіях СН, ефективності лікування.

    Критерії якості лікування

    Одужання або покращання стану після хірургічного лікування Зникнення або зменшення вираженості симптомів і прогресування СН.

    Можливі побічні дії і ускладнення

    Можливі побічні дії препаратів згідно їх фармакологічних властивостей.

    Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги

    Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 1 раз на рік.

    Вимоги до дієтичних призначень і обмежень

    Повноцінне раціональне харчування; у випадках виникнення СН з обмеженням споживання рідини й повареної солі. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

    Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації

    При наявності декомпенсації СН хворі направляються на МСЕК в зв'язку із стійкою втратою працездатності. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Рекомендується відмова від роботи вночі.

    Директор Департаменту
    організації та розвитку
    медичної допомоги населенню


    Р. О.Моісеєнко

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол діагностики та лікування нового грипу А (H1/N1) (Каліфорнія) у дорослих

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕННО
    Наказ МОЗ України
    від 20.05.2009 №189-Адм


    Нозологічна форма

    ШИФР МКХ-10:

    J10.0, J10.1, J10.8, J11.1, J11.8

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    J10. Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу.

    J10.0. Грип з пневмонією, вірус грипу ідентифікований.

    J10.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований.

    J10.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    J11. Грип, вірус не ідентифікований.

    J11.0. Грип з пневмонією, вірус не ідентифікований.

    J11.1. Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу не ідентифікований.

    J11.8. Грип з іншими проявами, вірус грипу не ідентифікований.

    Грип (Grippus, Influenza) - гостре інфекційне захворювання з аерозольним (повітряно-крапельним) шляхом передачі збудника, яке характеризується коротким інкубаційним періодом (від 10-12 годин до 7 діб), масовим поширенням, лихоманкою, симптомами інтоксикації та враженням респіраторних шляхів з великою частотою виникнення ускладнень.

    Клінічна картина нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія.

    Зареєстровані симптоми нового А (H1/N1)- Каліфорнія ("свинячого") грипу у людей проявляються, як типові симптоми звичайного грипу - підвищення температури, кашель, біль у горлі та міалгії, а також як симптоми гострого респіраторного захворювання (далі - ГРЗ).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Часом спостерігаються гастроентерологічні симптоми - біль у животі, нудота, блювання, діарея.

    Грип може швидко ускладнюватись пневмонією (вірусною або вірусно-бактеріальної), підтвердженої рентгенологічно, зміни на рентгенограмі не є специфічними.

    При важкому перебігові хвороби швидко розвивається дихальна недостатність, яка, не дивлячись на штучну вентиляцію легенів, протягом 1-2 тижнів від виникнення може призвести до летального наслідку.

    Клінічна характеристика нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія:

    - інкубаційний період від 1 до 7 днів;

    - раптовий підйом температури тіла більше 380 С, інколи захворювання може перебігати без підвищення температури тіла;

    - біль у горлі, головний біль;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - фарингіт;

    - кашель;

    - утруднене дихання;

    - біль у м'язах;

    - часом можуть бути блювота, діарея.

    Клінічні критерії діагностики нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія.

    Первинна діагностика здійснюється на основі клінічних даних та епідеміологічного анамнезу:

    1. Підвищення температури тіла понад 380С у поєднанні з катаром слизових оболонок або утрудненим диханням, кашлем та іншими вказаними вище симптомами.

    2. Контакт з хворим, у якого підтверджено інфікування вірусом нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія, за 7 днів до появи перших клінічних ознак захворювання.

    3. Контакт з хворим на гостре респіраторне захворювання нез'ясованої етіології, яке закінчилося летальним наслідком через 7 днів після появи перших клінічних симптомів захворювання.

    4. Відомості про виїзд або перебування пацієнта у країні чи території, де є повідомлення про спалах нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія, протягом останнього тижня до початку захворювання.

    Остаточний діагноз встановлюється після лабораторного підтвердження вірусологічними методами (дивись нижче - чотириразове збільшення титрів антитіл до вірусу нового грипу A (H1/N1)-Каліфорнія; за допомогою молекулярно-генетичного метода - полімеразної ланцюгової реакції (далі - ПЛР); виділення позитивної вірусної культури на A (H1/N1)).

    Класифікація грипу

    Клінічна картина може мати різні варіанти в залежності від віку хворих, їх преморбідного фону та стану імунної системи - з одного боку, типу вірусу, його вірулентності, інфікуючої дози, тощо - з другого боку.

    Виділяють:

    неускладнений грип;

    ускладнений.

    За тяжкістю перебігу:

    легкий перебіг;

    середньотяжкий перебіг;

    тяжкий перебіг.

    Іноді виділяють блискавичний перебіг хвороби - надзвичайно тяжкі форми.

    Тяжкість неускладненого грипу визначається вираженістю та тривалістю інтоксикації.

    Діагностика легких неускладнених форм нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія:

    Фаза: немає

    Стадія: немає

    Ускладнення: без ускладнень

    Умови надання медичної допомоги: амбулаторна-поліклінічна

    Клінічна діагностика нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія:

    Найменування
    1. Збір анамнезу та скарг
    2. Збір епідеміологічного анамнезу (ретельний)
    3. Візуальне обстеження
    4. Перкусія (при хворобах легенів та бронхів)
    5. Аускультація (при хворобах легенів та бронхів)
    6. Пальпація органів черевної порожнини
    7. Огляд верхніх дихальних шляхів, за показаннями - ларингоскопія
    8. Оцінка неврологічного статусу

    Параклінічні дослідження:

    1. Загальний аналіз крові.

    В неускладнених випадках грипу спостерігаються: лейкопенія або нормоцитоз, нейтропенія, лімфомоноцитоз, ШОЕ не збільшена.

    В ускладнених випадках - лейкоцитоз, зростання ШОЕ, нейтроцитоз.

    2. Рентгеноскопія/графія легенів.

    3. Загальний аналіз сечі - за показаннями.

    В неускладнених випадках можливі сліди білку без інших змін.

    В ускладнених випадках - протеїнурія, циліндрурія, лейкоцитурія, можлива гематурія та інші зміни.

    4. Огляд отоларинголога - за показаннями.

    5. Вірусологічні методи діагностики грипу.

    Вірусологічні методи діагностики нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія.

    1. Для швидкої вірусологічної діагностики застосовуються:

    1.1. Експрес-метод імунофлюоресценції (за допомогою специфічних флюоресцуючих антитіл) визначають антигени вірусу грипу в мазках і відбитках з носу.

    Матеріал для дослідження беруть з носу в перші дні хвороби. Приготовані з нього мазки обробляють спеціфичними грипозними флюоресцуючими сироватками. Утворений комплекс антиген-антитіло яскраво світиться в цитоплазмі клітин циліндричного епітелію з носу хворих і чітко виявляється в люмінесцентному мікроскопі.

    1.2. Імунохроматографічний експрес-метод . Не вимагає лабораторного оснащення, навчених фахівців, може застосовуватися безпосередньо біля ліжка хворого, результат отримується через 15-20 хв. Дозволяє встановити тип і серотип вірусу грипу.

    2. Серологічні методи більше придатні для ретроспективної діагностики грипу. Досліджують парні сироватки крові, взяті у хворих в гострий період хвороби (до 5-го дня від початку захворювання) і в період реконвалесценції - через 12-14 днів. Діагностичне значення має зростання титру антитіл в парних сироватках крові пацієнтів у 4 і більше рази. Найбільш інформативними в серологічній діагностиці є реакції імуноферментного аналізу, мікронейтралізації та реакція гальмування гемаглютинації (РГГА)

    3. Культуральний метод - виділення вірусу з матеріалу від хворого шляхом зараження клітинних культур або курячих ембріонів з наступною ідентифікацією виділеного вірусу (позитивна вірусна культура).

    4. Полімеразна ланцюгова реакція (далі-ПЛР) на РНК вірусу грипу - найбільш сучасний і точний метод діагностики грипу.

    Діагноз та диференційний діагноз

    Встановлення діагнозу звичайного грипу в період епідемічного спалаху не становить труднощів за умови наявності типових клінічних прояв і долі грипу серед усіх гострих респіраторних захворювань (ГРЗ) біля 90%.

    В міжепідемічний період, коли переважають атипові форми грипу, клінічно його складно відрізнити від інших гострих респіраторних інфекцій, оскільки доля грипу в цей час становить лише біля 3-5 % від загальної кількості ГРЗ. В цей час діагноз грипу можна встановити тільки після спеціального лабораторного вірусологічного підтвердження (дивись вище "вірусологічна діагностика"). Диференційну діагностику грипу необхідно проводити як з ГРЗ, так і з рядом інших інфекцій, які починаються з температури, інтоксикації та катаральних явищ.

    Грип та інші ГРЗ відрізняються за локалізацією ураження дихальних шляхів. Однак, при грипі страждають всі відділи респіраторного тракту.

    Лікування хворих на новий грип А (H1/N1)-Каліфорнія

    Лікування хворих З легким неускладненим перебігом грипу проводять у домашніх умовах під наглядом дільничного (або сімейного) лікаря.

    Рекомендуються:

    - Ліжковий режим протягом гострого періоду.

    - Пиття теплої рідини в достатній кількості - 1,5-2 л на добу при відсутності набряків (чай з малиною, ожиною, смородиною, неконцентровані відвари шипшини і липового цвіту, мінеральні лужні води, неконцентровані домашні компоти з свіжих фруктів або сухофруктів, молоко при відсутності лактозної недостатності).

    - Загально-гігієнічні заходи: миття рук, обличчя, часте промивання носових ходів.

    - Часте провітрювання приміщень: кожні 2 години на 15-20 хвилин.

    - Обмеження вживання білкової їжі.

    - Патогенетичні засоби:

    = Жарознижуючі засоби при підвищенні температури тіла понад 390 С або поганому її перенесенні (судомна настороженість, хвороби серцево-судинної системи) - мефенамінова кислота по 250-500 мг х 2-3 рази на день після їжї, ібупрофен - по 200 мг х 2-3 рази або парацетамол з обережністю протягом 3 - 7 днів хвороби за показаннями;

    = Вітамін С по 250-500 мг х 3 рази на добу або аскорутін по 1 табл. 3 рази в день;

    = Антигістамінні засоби - за показами (алергічні прояви, ускладнений алергологічний анамнез) - цетирізин 10 мг 1 раз на добу, дезлоратадин - 5мг х 1раз на добу, лоратадин 10 мг х 1 раз на добу, фексофенадин 180 мг х 1 раз на добу, акривастін 8 мг х 2-3 рази на добу, астемізол або ебастин 10 мг х 1 раз на доб; при гострих проявах - клемастин - 50-100 мг х 2-3 рази в день, хлоропирамин 25 мг х 2-3 рази на добу, протягом 3-7 днів.

    - Симптоматична терапія включає звичайні засоби в залежності

    від переважаючих симптомів (риніт, фарингіт, ларингіт, трахеїт):

    = Від болю в горлі: місцеві антисептичні засоби без подразливого ефекту - настої або відвари трав (ісландського моху, ромашки, щавлії, евкаліпту, чебрецю), при необхідності посилять дію фітозасобів таблетки, льодяники або пастилки для розсмоктування, при ефективний фузафунгин - аерозоль тощо.

    = Від нежиті допоможуть місцеві судиннозвужувальні засоби - ксилометазолін 0,05% - 0,1% , оксиметазолін 0,05% - 0,1% , нафазолін 0,05%-0,1%.

    = Від кашлю принесуть полегшення рослинні комплексні препарати. При необхідності посилити їх дію додатково застосовують ацетилцистеїн, амброксол, бромгексин або відхаркувальні засоби рослинного походження

    Не слід застосовувати лікарські засоби, які пригнічують кашльовий рефлекс (з кодеіном та інші) із-за можливості виникнення синдрому "затоплення легень" чи стійкому підйомі температури тіла (більше 3-х днів).

    При посиленні кашлю або погіршенні дихання, утриманні високої температури тіла понад 3 доби потрібен огляд лікаря з вирішенням питання госпіталізації в боксоване інфекційне відділення.

    Лікування хворих з підтвердженим діагнозом або підозрою захворювання на грип А (H1/N1)-Каліфорнія.

    - Госпіталізації підлягають хворі з тяжкими формами захворювання, особи з підвищеним ризиком виникнення ускладнень, при неможливості ізоляції хворого в амбулаторних умовах, особи, що постійно проживають у закритих колективах.

    - Емпіричне противірусне лікування рекомендується для будь якого хворого із тяжкими формами захворювання із підозрою на грип А (H1/N1)-Каліфорнія.

    - Для противірусного лікування грипу А (H1/N1)-Каліфорнія ВООЗ рекомендує застосовувати озельтамівір або занамівір. Рекомендована тривалість лікування - 5 днів. Ті ж самі медикаменти слід застосовувати для лікування випадків, які дали позитивні ПЛР тести на вірус грипу А (H1/N1)-Каліфорнія.

    - При легких формах захворювання противірусна терапія не застосовується.

    - Лікування хворих із тяжкими формами грипу обов'язково проводиться в умовах стаціонару у ізольованих боксах.

    - Противірусне лікування грипу А (H1/N1)-Каліфорнія також показано людям, що належать до груп ризику щодо виникнення ускладнень:

    - хронічні захворювання дихальної системи;

    - хронічні захворювання серцево-сосудинної системи;

    - тяжкі імунодефіцити;

    - цукровий діабет;

    - хронічні захворювання нирок;

    - вік від 60 років.

    Лікування хворих на середньотяжкі та тяжкі форми нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія

    Етіотропне противірусне лікування застосовується при середньотяжкому або тяжкому перебігу грипу А (H1/N1)-Каліфорнія, а також при наявності важкої супутньої патології, загострення якої може спричинити загрозу для життя пацієнта.

    Противірусне лікування призначається в перші 2 дні хвороби.

    1. Озельтамівір - дітям старше 13 років і дорослим озельтамівір призначається в капсулах по 75 мг 2 рази на добу впродовж 5 днів. Препарат застосовується в перші 48 годин від початку захворювання.

    2. Занамівір призначається у вигляді порошку, дозованого для інгаляцій - по 2 інгаляції (5 мг х 2) 2 рази на добу впродовж 5 днів, інгаляції здійснюються за допомогою інгалятору Дискхалер, який додається до препарату.

    При відсутності можливості застосування інгібіторів нейрамінідази можуть бути застосовані інші противірусні препарати прямої противірусної дії або опосередкованої дії, але ефективність їх при новому грипі А (H1/N1)-Каліфорнія не доведена.

    Противірусні препарати та індуктори інтерферонів: протефлазид, амізон, тилорон, циклоферон, кагоцел.

    - Антибіотики призначаються при підозрі на приєднання бактеріальної інфекції;

    - Хворим з гострим респіраторним дистрес-синдромом, поліорганною недостатністю допомога надається у відділеннях інтенсивної терапії.

    - Для забезпечення надання якісної медичної допомоги на період загрози виникнення пандемії грипу в регіонах організують цілодобові чергування консультантів на дому (співробітники кафедр педіатрії, дитячих інфекційних хвороб, інфекційних хвороб, анестезіології, досвідчені лікарі відповідних профілів).

    Можливі варіанти "альтернативної" противірусної терапії при новому грипі А (H1/N1)- Каліфорнія:

    1. Тилорон - по 125-250 мг після іди перші 2 дні, далі по 125 мг через кожні 48 годин - до 1 тижня.

    2. Перспективним є застосування вітчизняних препаратів рослинного походження на Основі флавоноїдів диких злаків:

    2.1 Протефлазіду (краплі) впродовж 2-4 тижнів за базовою схемою:

    1-ий тиждень - по 5 крапель 3 рази на день;

    2-3-ій тижні - по 10 крапель 3 рази на день;

    4-я тиждень - по 8 крапель 3 рази на день.

    Середня терапевтична добова доза для дорослих складає 30 крапель, приймати на цукрі або шматочку хліба (при наявності супутнього цукрового діабету).

    2.2 Флавозід (сироп, не містить етилового спирту) - по 5 мл х 2 рази на день перші три дні, далі по 8 мл х 2 рази на день, або з самого початку лікування - по 8 мл двічі на день (до 1 місяця).

    2.3 Імунофлазід застосовується по 5 мл х 2 рази на день перші три дні, далі по 8 мл х 2 рази на день до 2 тижнів (не більше 2 тижнів) або по 8 мл двічі на день весь період лікування; вживається за 20 - 30 хвилин до їди.

    3. Амізон для лікування призначається по 0,25-0,5 г (1-2 таб.) х 2-3 рази на добу протягом 5 - 7 днів, застосовується після їди без розжовування.

    4. Циклоферон в таблетках по 300-600 мг х 1 раз на добу за базовою схемою (1, 2, 4, 6-ий дні хвороби, за показаннями його застосування може бути подовжено - 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26, 29-ий дні - в залежності від тяжкості перебігу).

    5. Арбідол - по 200 мг х 3 рази на день (600 мг на добу) протягом 5-7 днів.

    Ін'єкційну форму Циклоферону слід застосовувати з обережністю із-за можливості виникнення небажаних цитокінових реакцій!

    6. Кагоцел для лікування грипу дорослим призначають в перші два дні - по 2 таб. х 3 рази на день, в наступні два дні - по 1 таб. х 3 рази на день. Всього на курс - 18 таблеток, тривалість курсу - 4 доби. Найбільша ефективність лікування Кагоцелом досягається при його застосуванні не пізніше 4-го дня від початку грипу.

    Всі лікарські засоби слід застосовувати з урахуванням відомих протипоказань до них згідно з інструкціями до застосування!

    При посиленні кашлю, погіршенні дихання та виникненні інших ускладнень хворі госпіталізуються в інфекційні відділення.

    Показання до госпіталізації

    Госпіталізації підлягають пацієнти:

    1. з важким або ускладненим перебігом хвороби, при посиленні кашлю;

    2. з наявністю супутніх захворювань:

    --важкими формами цукрового діабету

    --хронічними неспеціфичними захворюваннями легень, бронхів,

    --хронічною патологією серцево-судинної системи,

    --хворобами крові,

    --тяжкі хвороби імунної системи,

    --хворобами центральної нервової системи,

    --важкою нирковою недостатністю;

    3. особи від 60 років (схильні до більш тяжкого і тривалого перебігу грипу з частими ускладненнями, на перший план виступають явища серцево-судинної і дихальної недостатності, тривалий час зберігаються залишкові явища).

    До синдромних показань до госпіталізації відносяться:

    - дихальна недостатність (найчастіше ускладнення грипу А (H1/N1) - Каліфорнія - пневмонія з явищами дихальної недостатності);

    - серцево-судинна недостатність;

    - висока лихоманка ( від 39,5- 400С);

    - порушення свідомості;

    - блювання (повторне);

    - менінгеальний синдром;

    - геморагічний синдром;

    - судомний синдром;

    - діарея (більше 3-4 разів на добу).

    Визначення випадку інфікування людини вірусом нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія

    Підозрілий випадок на інфікування (підлягає повідомленню в СЕС)

    Особа, що має клінічну картину гострого респіраторного захворювання (захворювання дихальних шляхів) нез'ясованої етіології, що супроводжується:

    - раптовим підйомом температури тіла понад 380 С;

    - болем у горлі;

    - головним болем;

    - болем у м'язах;

    - кашлем;

    - утрудненим диханням або задишкою.

    Та Додатково має епідеміологічні критерії - один з наступних за сім днів до виникнення симптомів захворювання:

    1. близький контакт з людиною (наприклад, при догляді, розмові або доторканні), яка є підозрюваним, вірогідним або підтвердженим випадком інфікування вірусом А (H1/N1)-Каліфорнія, за 7 днів до появи симптомів захворювання;

    2. робота в лабораторії чи в інших місцях із зразками (взятими у людини), які можуть бути контаміновані вірусом А (H1/N1)-Каліфорнія;

    - хворий з ГРЗ, який за 7 днів до цього перебував в країні, в якій мали місце підтверджені випадки грипу А (H1/N1);

    Вірогідний випадок нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія

    (підлягає позачерговому повідомленню в СЕС)

    Особа, що відповідає критеріям підозрілого випадку А (H1/N1)-Каліфорнія

    та одному з наступних додаткових критеріїв:

    1. ознаки порушення дихання (гіпоксемія, підвищення частоти дихання та інші),

    2. лабораторне підтвердження наявності інфекції грипу типу А, але недостатньо доказів для лабораторного підтвердження інфекції А (H1/N1)-Каліфорнія,

    3. особа, що померла від гострого респіраторного захворювання нез'ясованої етіології, епідеміологічно пов'язаного за часом, місцем та контактом з вірогідним або підтвердженим випадком грипу А (H1/N1)-Каліфорнія.

    Підтверджений випадок нового грипу А(H1/N1)-Каліфорнія

    (підлягає позачерговому повідомленню в СЕС та ВООЗ)

    Особа, що відповідає критеріям, визначеним для вірогідного або підозрілого випадку

    Та додатково має позитивний результат, одержаний з лабораторії національного, регіонального чи міжнародного рівня, результати яких ВООЗ приймає як підтверджені:

    1.виділення вірусу А (H1/N1)-Каліфорнія;

    2. або позитивні результати дослідження на вірус А (H1/N1)-Каліфорнія методом ПЛР;

    3. або чотириразове і більше підвищення титру А (H1/N1)-Каліфорнія нейтралізуючих антитіл на основі тестування зразків сироватки, зібраної в гострій стадії (протягом 7 днів після виникнення симптомів), та зразка сироватки, отриманого в період одужання. Нейтралізуючий титр антитіл для сироватки, зібраної в період одужання, повинен бути 1:80 або вище;

    4. або титр мікронейтралізуючих антитіл до А (H1/N1) 1:80 або вище в зразку окремої (непарної) сироватки, зібраної на 14 - ий день або пізніше після виникнення симптомів захворювання, і позитивний результат з використанням іншого серологічного аналізу, наприклад, титр антитіл в

    реакції затримки-гальмування гемаглютинації 1:160 або вище чи інший позитивний результат.

    Організація повідомлень про підозрілі та вірогідні випадки нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія.

    При виявленні медичним працівником будь-якого випадку з підозрою на грип А (H1N1) у людини необхідно негайно направити термінове повідомлення у районну СЕС за допомогою будь-якого засобу комунікації (телефону, факсу, електронної пошти або кур'єром).

    Первинні заходи реагування на випадок підозрілий на новий грип А (H1/N1)-Каліфорнія.

    - Пацієнти з грипом А (H1N1)-Каліфорнія повинні розцінюватися як потенційно контагіозні до 7 днів з моменту появи перших симптомів захворювання. Пацієнти, у яких захворювання продовжується більше 7 днів з моменту появи перших симптомів, повинні розцінюватися як потенційно контагіозні до моменту зникнення ознак захворювання. Негоспіталізованим хворим з підозрілим, вірогідним або підтвердженим грипом А (H1/N1) рекомендується не виходити з приміщення як мінімум протягом 7 днів з моменту появи перших симптомів захворювання.

    - На період загрози виникнення пандемії грипу А (H1/N1)-Каліфорнія в кожному регіоні в інфекційних стаціонарах повинні бути зарезервовані окремі бокси для госпіталізації осіб з підозрілим, вірогідним або підтвердженим грипом А (H1/N1) )-Каліфорнія.

    - Особи, які задіяні у транспортуванні та наданні медичної допомоги пацієнтам з підозрілим, вірогідним або підтвердженим грипом А (H1N1)-Каліфорнія повинні використовувати засоби індивідуального захисту:

    1. Добре підігнаний респіратор, при його відсутності добре підігнаною хірургічною маскою:

    - при зволоженні маски треба змінювати її на нову;

    - неможна лишати використану маску на шиї.

    2. Миття рук з милом чи обробка їх дезінфікуючими засобами до та після огляду пацієнта, після контакту з виділеннями з дихальних шляхів та забрудненими ними предметами. Миття обличчя, промивання носових ходів та полосканням водносольовим розчином горла.

    3. Персонал, який проводить медичні процедури або відбір клінічних зразків у хворих з підтвердженим або підозрілим діагнозом грипу А (H1N1) повинен користуватися тільки респіратором та додатково одноразовими нестерильними гумовими рукавичками, змінними медичними халатами, головним убором і щільно прилеглими захисними окулярами (для запобігання можливого конъюнктивального зараження).

    4. Медичному персоналу необхідно обов'язково мити руки з милом або дезінфектантами відразу після зняття гумових рукавичок, контакту з медичним устаткуванням або респіраторними виділеннями, предметами індивідуального користування хворого.

    5. Необхідно проводити регулярну дезінфекцію приміщень з використанням наявних дезінфекційних засобів.

    6. Медичному персоналу необхідно організувати забір зразків матеріалу та організувати проведення лабораторного дослідження.

    7. Медичному персоналу разом із фахівцями територіальної СЕС необхідно провести розслідування випадку.

    Ускладнення нового грипу А (H1/N1)-Каліфорнія

    (лікування згідно відповідних протоколів):

    - пневмонії, важкий респіраторний синдром - найчастіше ускладнення нового грипу А (H1N1)-Каліфорнія;

    - отоларингологічні ускладнення - отіти, синусити, гайморити, фронтити (показана консультація лікаря-отоларинголога);

    - серозні менінгіти; енцефаліти;

    - пієлонефрити, пієлоцистіти;

    - рідко - холангіти тощо.

    Директор Департаменту

    М. П.Жданова

    по матерiалах МОЗ України

    Рак поджелудочной железы - факторы риска

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Развитию рака поджелудочной железы способствуют следующие факторы:

    • Алиментарный фактор: отсутствие в рационе достаточного количества овощей и фруктов, избыток простых углеводов ( сахар, газированные напитки) и особенно потребление жирной пищи. Доказано, что преобладание в диете мяса и животных жиров стимулирует выработку кишечного гормона панкреозимина, который вызывает гиперплазию клеток поджелудочной железы.
    • Курение — с ним ассоциируют 30% случаев развития заболевания. Нитрозамины, содержащиеся в табачном дыме, являются канцерогенами. Канцерогены табака воздействуют на поджелудочную железу через желчные и панкреатические протоки.
    • Алкоголизм — риск возникновения рака поджелудочной железы в 2 раза больше среди мужчин, которые употребляют алкоголь каждый день по сравнению с непьющими.
    • Сахарный диабет — наличие сахарного диабета повышает риск развития рака поджелудочной железы в 2 раза, так как у больных отмечается гиперплазия протоков поджелудочной железы.
    • Хронический панкреатит(5% случаев развития заболевания). Предполагают, что сужение протоков и застой секрета могут способствовать продолжительному воздействию на эпи­телий протоков выделяемыми канцерогенами.

    ЭКОсоветы: экология дома и быта

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Представим идеальную ситуацию – новую квартиру, которую мы можем обустроить по своему вкусу. Или даже старую, в которой мы хотим сделать наиболее «экологически благоприятный» ремонт. Итак, начнем.

    Неужели человек в XXI веке совсем бессилен против вредного воздействия побочных эффектов научно-технического прогресса? Наши советы помогут вам свести их на нет как минимум у себя дома, а кроме того, внести свою лепту в защиту окружающей среды. Стоит лишь усвоить некоторые простые правила, и нам станет легче дышать, а Мир вокруг станет чище и лучше.

    Сегодня, 22 апреля, во многих странах мира отмечается День Земли. Этот праздник посвящен необходимости человечества обратить внимание на проблемы экологии.

    Отметим, День Земли посвящен экологическим проблемам и вопросам сохранения природной окружающей среды. Впервые этот день отметили в 1970 году в США, а затем его начали отмечать и в других странах мира.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    В День Земли принято проводить экологические акции и заниматься озеленением улиц. В некоторых крупных городах на оживленных улицах по случаю Дня Земли сокращают трафик, чтобы сделать воздух чище.

    Пол. Полы должны дышать – главное правило. Теплый пол - это хорошо, но только в случае, если обогрев обеспечивается за счет горячей воды. Тем не менее, эту технологию часто критикуют за «осложнения» в виде водяных пробок на месте стыков. А вот Электрический подогрев пола совершенно не приветствуется гигиенистами – это дополнительное электромагнитное излучение. Если вам совсем уж холодно ходить по полу, надевайте тапочки из натуральных материалов или кладите на него натуральный хлопковый коврик, плетеную циновку – все, что вам поможет чувствовать себя комфортно.

    органическая химия

    К качеству линолеума тоже есть определенные требования, о которых зачастую умалчивают продавцы. Между тем, добросовестный производитель всегда указывает это в гигиеническом сертификате. В детских учреждениях используют один, в офисах – другой, с более выраженным запахом. Выветриться-то он выветриться и вреда от него большого не будет, но вот голова какое-то время может болеть, а глаза слезиться. Поэтому подумайте – стоит ли экономить на Вашем организме, нужны ли ему лишние проявления аллергии? Вообще, изучение гигиенического сертификата должно стать ЭКОправилом № 1 при выборе строительных материалов.

    Если вы аллергик, то вместо линолеума можно постелить ламинат, но уж никак не ковролин, особенно при аллергии на пыль. Либо, если Вы всю жизнь провели в квартирах в советском стиле, увешанных и обложенных коврами, и никак не можете жить иначе, приобретите современный водяной пылесос и проводите влажную уборку несколько раз в неделю. Идеальный вариант – натуральный паркет, но он не всем по карману.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Стены. Одним из самых экологически безопасных материалов являются обои, в идеале – из натуральных материалов. Существуют виниловые материалы, отвечающие современным требованиям к экологической безопасности, флизелиновые обои с нанесенным рисунком и многие другие виды «безопасных» обоев. Если вы приверженец современных технологий, то можете использовать Стойкие краски на натуральной основе для покраски стен, но помните, что они достаточно дорогие.

    Потолок. Натуральные ( коли мы уж говорим об экологичности)краски для потолка не всем по карману. Гипсокартоновые потолки были и остаются любимой, эргономичной и экономичной технологией для среднестатистического читателя. Вреден ли гипсокартон? Если выбирать материал хорошего качества от производителя с надежной репутацией, то нет. Проверяйте сертификат, особенно изучая данные о влагостойкости: если материал не обладает хорошей влагостойкостью, он достаточно быстро развалится при попадании на него влаги, даже после года-полутора регулярных влажных уборок – тогда, конечно, ни о какой экологичности говорить не приходится.

    органическая химия

    Окна. Безусловно, с точки зрения экологии, следует выбирать окна из натуральной древесины илиметаллопластик. Все фирмы-производителиметаллопластиковых окон сейчас дают гарантии качества с показателями безопасности. На передовых производствах уже давно применяются бессвинцовые технологии и пластик высокого качества. Сам пластик может выделять вредные вешества в результате химических реакций разложения только при очень высокой температуре - выше 100 градусов. Проводилось большое количество исследований – при температуре +35 градусов в квартире никаких вредных проявлений от металлопластиковых окон не было. Если несколько лет назад из-за высокой степени изоляции возникала лишь одна проблема – душно в квартире с такими окнами – то сейчас производители «придумали» окна с функцией проветривания. Да и востальном окна эти «экологичны», с высокой степенью термо-, тепло - и звукоизоляции.

    Проведя минимальные ремонтные работы, перейдем к техническому оснащению нашего жилища. Помните, что главный принцип, гарантирующий баланс «экология – научно-технический прогресс» при приобретении любой современной техники – разумный подход и чувство меры.

    Например, Кухня. Нужноли маленькую кухню оснащать множеством электроприборов, если в ней уже стоят электроплита, микроволновка, холодильник (а у некоторых еще и морозильная камера дополнительно)? К сожалению, обычно на этом не останавливаются. Электрочайником, микроволновкой, и даже телевизором сегодня комплектуются многие кухни, независимо от их плошади. Но никто не задумывается над тем, что такое количество одновременно включенных приборов вызываетинтерференцию (накладывание электромагнитного поля одного прибора на другой). А это уже действительно может принести вред здоровью. Но выход есть: если в кухне непременно необходим полный комплект современной техники – от электрочайника до хлебопечки, хотя бы включайте ее поочередно и не стойте подолгу над включенными в сеть приборами.

    органическая химия

    О микроволновке следует сказать отдельно. В инструкции значится, что приборы используются для быстрого приготовления, разогрева и размораживания пищи. Они очень удобны: стильные, быстрые в использовании – плюс еще занимают на кухне мало места. С одной стороны, в них используется электромагнитная энергия достаточно высокой мощности ( сверхвысокие частоты до 2000 МГц, с мощностью вплоть до 10 кВт. С другой – безопасность этих приборов - в их герметичности. Покупая микро волновку, обратите внимание на одну важную деталь – дверца на передней стенке должна очень плотно закрываться. Сама печь имеет высокоэффективную металлическую сетку, которая защищает человека от влияния электромагнитной энергии. Но в процессе эксплуатации дверцы могут отходить, и через образующуюся шель в помещение поступает электромагнитная энергия – именно она и опасна для здоровья. Помните также, что при быстром приготовлении пищи в ней могут не только не успевать разрушиться некоторые питательные вещества (на что делают упор в рекламе производители микроволновок), но и вполне успевать разрушиться белок. Поэтому в идеале микроволновки следует использовать больше для разогрева пищи, чем для ее приготовления

    Ванная. Сегодня существует множество советов по экологичной эксплуатации стиральной машины. Речь идет и о новых технологиях стирки, и о материалах, из которых изготовлены бак и барабан, и о экономии расходования электроэнергии (Считается, что при неправильной эксплуатации стиральной машины перерасход электроэнергии может составлять от 10% до 30%.)Но одним из основных моментов, влияющих как на экологичность процесса стирки, так и на состояние белья после нее, является все-таки качество стирального порошка. Сегодня в продаже существует множество экологически чистых гелей или порошков без фосфатов. Кроме того, можно значительно «улучшить» Экологическое качество Белья, избегая кондиционеров и отбеливателей, а также любых хлорсодержащих средств. Пользуясь порошками ( как и прочей бытовой химией), следите за тем, чтобы доза средства соответствовала инструкции производителя. Используйте мерные стаканчики для порошка. Существуют также новые способы стирки, позволяющие уменьшить его количество.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){}; органическая химия

    Комната. После изнуряющей летней жары первый прибор, который удостоится нашего внимания – кондиционер. Всем известны рассказы об инфекциях, которыми поплатились за комфорт некоторые особо ретивые любители этих приборов («болезньлегионеров»). Однако далеко не всем известно, что причиной этих инфекций в большинстве случаев является…несоблюдение правил экологической безопасности – несвоевременная замена фильтров. Что может случиться, если забыть поменять фильтр вовремя? Могут появиться симптомы, подобные простудным или аллергическим. Становится трудно дышать, появляются сухость в носоглотке, заложенность носа, высыпания на коже, тошнота. Иногда эти симптомы сопровождаются сильной усталостью, трудностью сосредоточиться, ухудшением памяти…Дело в том, что количество токсинов в непроветриваемых помещениях с кондиционированием воздуха в 6-7 раз больше, чем в природной вентиляции. Если фильтры вовремя не меняются, они загрязняются и сами становятся источником различных токсинов, в том числе и микробной инфекции. Отрицательное влияние также может оказывать и Аэроионизация воздуха. Поэтому не экономьте на фильтрах, а меняйте их по инструкции. Кроме того, постоянно следите не только за температурой в комнате, но и за влажностью воздуха!

    Далее следует телевизор, о котором написано во много раз больше, чем о кондиционере. Не сомневаясь, ,что никто из читателей не собирается отказаться от этого блага цивилизации в квартире, приведем просто основные правила безопасности, при соблюдении которых о вреде для здоровья телевизора говорить не придется. Бесспорно, этот прибор является источником электромагнитного, ультрафиолетового, инфракрасного и мягкого рентгеновского излучения. А электростатическое напряжение вокруг кинескопа создает аэроионизацию воздуха в помещении с положительно заряженными ионами. Все в совокупности не проходит бесследно для здоровья, если часами просиживать у экрана. Поэтому первый принцип - чем больше экран – тем дальше нужно находиться от телевизора. Например, 17-сантиметровый экран требует безопасного удаления от него на расстояние 2 м, а 21-сантиметровый - 3-3,5 м. Но этих рекомендаций, как правило, никто не придерживается. Второй принцип – ограничьте время пребывания у голубого экрана. Особенно для детей. Для детей дошкольного возраста – до 2 ч, асов в день, для взрослых – до 3 часов. И обязательно делайте перерывы в просмотре телепередач.

    В квартире может находиться еще множество других приборов, о каждом из которых физически невозможно рассказать в одной статье. Поэтому укажем лишь главный принцип безопасности: Размещая электроприборыВ квартире, обязательно соблюдайте рекомендации, изложенные в Инструкции по эксплуатации. Избегайте электромагнитных «переплетений» и нахождения в их зоне подолгу ( особенно это касается планирования зон отдыха и спальных мест).

    Ниже приводится список советов, которые позволят Вам максимально «обезопасить» себя в плане экологии во всех сферах жизни – дома, на даче, на работе, на улице. 

    органическая химия

    ЭКОсоветы для приверженцев здорового образа жизни и защитников окружающей среды

  • Откажитесь от лишних средств Бытовой химии. Например, пол прекрасно можно вымыть без средства для мытья полов, если в квартире годами не длился ремонт.
  • Установите счетчики водоснабжения - это позволит адекватно оценить потребление воды.
  • Проводите в душе не более 10 минут и включайте теплую воду вместо горячей. И электроэнергию сэкономите, и кожу не пересушите.
  • При умывании уменьшайте струю воды из крана, регулируя его напор. Из полностью открытого крана с водой каждую минуту уходит в канализацию до 15 л воды.
  • Используйте аккумуляторы вместо одноразовых батареек.
  • Используйте в квартире энергосберегающие лампочки (они потребляют на 75% меньше энергии).
  • Без необходимости не включайте электроприборы и не оставляйте их работать в фоновом режиме ( например. когда мобильный телефон не на зарядке, не оставляйте в розетке зарядное устройство).
  • Выходя из помещения, всегда выключай за собой свет, а выходя из автомобиля – фары.
  • Чаще пользуйтесь лестницей вместо лифта - полезно и для фигуры, и для здоровья.
  • На работу и с работы ходите пешком, если есть возможность. Если такой возможности нет, старайтесь ежедневно хотя бы 30 минут ходить пешком.
  • Откажитесь от машины хотя бы на 1 - 2 дня в месяц.
  • Используйте мобильные телефоны толькодля краткого разговора, - эта связь не зря называется мобильной и в ней используются достаточно жесткие электромагнитные волны.
  • Выбирайте товар в экологичной упаковке. Обращайте внимание на маркировку: круглый значок со стрелками означает, что упаковка изготовлена из вторсырья - покупая товары в такой упаковке, Вы поддерживаете экологически сознательных производителей.
  • Приобретайте часто используемые товары и продукты в эконом-упаковках.
  • Покупайте напитки в стеклянных бутылках - их можно сдать и использовать вторично, в то время как одноразовая пластиковая тара не поддается естественной биодеградации.
  • Откажитесь по возможности от пластиковых пакетов. Сейчас в продаже имеются специальные матерчатые сумки для покупок. Если уж берете пластиковый пакет, то постарайтесь использовать его вторично, например для выброса мусора.
  • Не покупайте продукты, которые выглядят неестественно ярко за счет красителей и ароматизаторов.
  • Не покупайте продукты со слишком длительным сроком хранения за счет искусственных добавок и консервантов.
  • Откажитесь от использования одноразовой посуды
  • Покупайте органическую косметику (компании, производящие подобную продукцию, не тестируют ее на животных и стараются заменять синтетические ингредиенты природными).
  • По возможности не брезгуйте народными косметическими рецептами из натуральных ингредиентов.
  • Старайтесь не тратить бумагу попусту, по возможности используйте под черновики распечатанные документы.
  • Автор : Вильчинская Татьяна

    Читайте также:

    • Умное зеркало HiMirror Plus следит за состоянием вашей кожи
    • Чувство одиночества может ухудшить симптомы простуды
    • Почему мы не верим в весенний авитаминоз

    Распространенный мелкоклеточный рак легкого (РМРЛ) - методы лечения

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Как и при ЛМРЛ, химиотерапия должна быть комбинированной, с двумя препаратами - препаратами платины и этопозидом в дозах, дающих, по крайней мере, умеренные побочные действия, чтобы достичь лучших результатов у пациентов с РМРЛ. Дозы и режимы, используемые в стандартных протоколах, приводят к ответу на лечение 50 % - 80 % и к полному ответу у 0 % -30 % пациентов с РМРЛ.

    Цисплатин имеет существенные побочные действия, и требует хорошей гидратации, которая является проблемой у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Карбоплатин является активным агентом для лечения РМРЛ, дозируется в зависимости от функции почек, и связан с меньшим количеством негематологических побочных эффектов. Греческая группа Oncology провела исследование фазы III, сравнивающее комбинацию цисплатин-этопозид с комбинацией карбоплатин-этопозид. Срединная выживаемость составляла 11.8 месяцев в группе цисплатина и 12.5 месяцев в группе карбоплатин-этопозид. [Уровень доказательности: 1iiA], хотя это различие не было статистически существенным, данного исследования недостаточно, чтобы продемонстрировать эквивалентность двух режимов лечения у пациентов ни с ЛМРЛ, ни с РМРЛ.

    Комбинация цисплатина и этопозида остается золотым стандартом в лечении РМРЛ, хотя комбинация карбоплатин - этопозид – также приемлемая альтернатива для пациентов, не переносящих цисплатин. Никакого улучшения выживаемости не наблюдалось при применении в схеме лечения дополнительно третьего препарата(паклитаксел). Комбинация химиотерапии с лучевой терапией на область грудной клетки, похоже, не улучшает выживаемость по сравнению с одной только химиотерапией у пациентов с РМРЛ. Лучевая терапия, однако, играет важную паллиативную роль в, смягчая симптоматику первичной опухоли и метастатической болезни, особенно со стороны головного мозга, перидуральных и костных метастаз. Лучевая терапия иногда назначается пациентам с синдромом верхней полой вены, но первым методом выбора для пациентов с РМРЛ является химиотерапия, а для пациентов, не дающих хорошего ответа на лечение, - комбинация химиотерапии с лучевой терапией на область грудной клетки. При метастазах в головной мозг назначается лучевая терапия на область мозга. Интракраниальные метастазы отвечают на лучевую терапию при РМРЛ так же, как и экстракраниальные.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Немелкоклеточный рак легкого (НМРЛ) - постановка точного диагноза: определение стадии заболевания

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    До начала лечения, опытный гистолог должен дать свое заключение. При раке легкого это прибретает наибольшую значимость, потому что при гистологической экспертизе возможны затруднения в дифференциальной диагностике мелкоклеточного рака легкого, который хорошо отвечает на химиотерапию и вообще не лечится хирургическим путем, с немелкоклеточной карциномой! В 1999, ВОЗ была обновлена классификация опухолей легкого, которая в настоящее время лежит в основе гистологической классификации.

    Новая классификация немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) ВОЗ/Международной Ассоциации по изучению рака легкого,1999

    1. Плоскоклеточный рак легкого

    Папиллярный
    Светлоклеточный
    Мелкоклеточный
    Базалоидный

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    2. Аденокарцинома

    Ацинарная
    Папиллярная
    Бронхиолоальвеолярная карцинома
    Немуцинозная
    Муцинозная
    Смешанная муцинозная и немуцинозная или неопределенный клеточный тип
    Солидная аденокарцинома с муцином
    Аденокарцинома со смешанными подтипами
    Варианты
    Высокодифференцированная фетальная аденокарцинома
    Муцинозная (коллоидная) аденокарцинома
    Муцинозная цистоаденокарцинома
    Перстневидно-клеточная аденокарцинома
    Светлоклеточная аденокарцинома

    Рак молочной железы: факторы, не имеющие доказательного подтверждения

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Аборт

    Аборт назывался причиной последующего развития рака молочной железы. Исследования показывают стойкую ассоциацию его с раком именно там, где женщины, сделавшие аборт, подвергались социальному или религиозному осуждению, и сообщалось о возникновении рака молочной железы у пациенток после аборта. Исследования провели в социальном окружении, где аборт принят обществом, однако, они не показали ассоциации с раком молочной железы.

    Оральные контрацептивы

    Прием оральных контрацептивов связывался с небольшим увеличением риском рака молочной железы, который уменьшается с увеличением времени их приема. Исследование типа "случай-контроль" не выявило ассоциацию между риском развития рака молочной железы и приемом оральных контрацептивов, вне зависимости от продолжительности их использования. Другое исследование типа "случай-контроль" не выявило ассоциацию между риском развития рака молочной железы и использованием прогестиновых противозачаточных средств(мини-пилли) у женщин в возрасте 35 - 64 лет.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Материалы по теме:

    • Постановка диагноза: как обнаруживается рак молочной железы?
    • Рак молочной железы – методы лечения. Часть 1
    • Рак молочной железы – методы лечения. Часть 2
    • Некоторые частные вопросы лечения рака молочной железы (рецидивирующая опухоль, лечение во время беременности)
    • Рак молочной железы: лечение в зависимости от стадии заболевания. Часть 2
    • Рак молочной железы: факторы, не имеющие доказательного подтверждения
    • Рак молочной железы: гормонотерапия
    • Рак молочной железы: новейшие препараты
    • Эндокринная терапия рака молочной железы
    • Хватит в это верить! 10 мифов о раке молочной железы
    Еще статьи по теме

    Система діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ МОЗ України

    21.06.2005 № 301

    Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів від 4 березня 2004 року № 264 "Про затвердження стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу, на період до 2011 року та Національної Програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки" впровадження сучасних методів діагностики ВІЛ-інфекції у дітей є важливою складовою частиною у розв'язанні проблеми зниження рівня передачі ВІЛ від матері до дитини.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Масштаби, темпи й тенденції розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні потребують удосконалення системи її діагностики у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками. З кожним роком збільшується частка жінок серед уперше виявлених ВІЛ-інфікованих і кількість дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками. Діти, народжені ВІЛ-позитивними жінками, становлять особливу групу з високим ризиком захворюваності й смертності, що обумовлено як ВІЛ-інфекцією, так і іншими соціально-біологічними факторами. Вони потребують особливого порядку медичного спостереження, що виключить їхнє зараження ВІЛ після народження, дозволить рано виявити ВІЛ-інфікованих, допоможе уникнути розвитку опортуністичних інфекцій та інших захворювань і своєчасно призначати антиретровірусну терапію.

    Високі темпи розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні підвищують імовірність народження дитини жінкою, що перебуває в періоді серонегативного вікна під час вагітності, пологів або годування груддю. У зв'язку з цим виникає низка медико-соціальних проблем, обумовлених необхідністю обстеження на ВІЛ дітей, народжених негативними на момент пологів матерями за клінічними показниками.

    Уточнити ВІЛ-статус дитини, народженої ВІЛ-інфікованою

    жінкою, дуже важливо з медичної, соціальної, економічної,

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    психоемоційної точки зору. Раннє виявлення ВІЛ-інфікованих дітей

    дозволяє концентрувати зусилля медиків на адекватній

    клініко-лабораторній оцінці стадії захворювання (контроль рівня

    +

    CD4 - Т-лімфоцитів, вірусного навантаження) в обмеженої групи

    пацієнтів, проводити цим дітям профілактику опортуністичних

    нфекцій, а також вчасно планувати й призначати їм

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    антиретровірусну терапію. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції на

    першому році життя дозволяє не призначати багатьом дітям препарати

    для профілактики пневмоцистної пневмонії, рекомендувати їм

    стандартний календар щеплень, зменшити кількість дітей, не

    щеплених проти туберкульозу. При уточненні ВІЛ-статусу

    вірусологічними методами неінфіковані ВІЛ діти, що знаходяться на

    піклуванні держави, можуть бути усиновлені в більш ранньому віці.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Список умовних позначень

    ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

    ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

    ІБ - імунний блот

    ІФА - імуноферментний аналіз

    ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

    СНІД - синдром набутого імунодефіциту

    Трансмісія - передача

    HLA - лейкоцитарні антигени людини

    + +

    CD4 -, CD8 - Т-лімфоцити або - клітини, що мають відповідні

    CD-рецептори

    2. Шляхи зараження дітей ВІЛ

    2.1. Передача ВІЛ від матері до дитини

    Інфікування дітей від матерів може відбуватися під час вагітності, пологів і при годуванні груддю. 5-7% плодів ВІЛ-позитивних жінок інфікуються протягом вагітності, частіше ВІЛ передається в останній місяць перед пологами. Під час пологів найбільш високий ризик інфікування плода ВІЛ - 15-20%. Ризик інфікування плода ВІЛ залежить від вірусного навантаження (кількість копій РНК ВІЛ у 1 мл плазми крові), стану здоров'я матері, її імунної системи, наявності інших захворювань, інфекцій, що передаються статевим шляхом, а також ускладненого перебігу вагітності, вживання під час вагітності наркотиків, шкідливих звичок, від якості медичного ведення ВІЛ-інфікованої вагітної. Найбільший ризик передачі ВІЛ плоду, коли у матері гостра ВІЛ-інфекція або стадія СНІДу. Стан плаценти, її цілісність, чутливість її клітин до вірусу також впливають на ймовірність передачі ВІЛ від матері плоду. Ризик трансмісії ВІЛ підвищується за наявності у вагітної хоріоамніоніту, дефіциту вітаміну А. Куріння й вживання наркотиків вагітною жінкою порушують фетоплацентарний кровообіг і сприяють передачі ВІЛ плоду. Рівень трансмісії ВІЛ збільшується при передчасному відшаруванні плаценти, кровотечі під час вагітності й пологів. Ризик інфікування підвищується при затяжних пологах (понад 12 год.) і тривалому (більше 4 год.) безводному періоді.

    Призначення ВІЛ-інфікованій жінці схем профілактики антиретровірусними препаратами та раціональне ведення пологів знижують ризик передачі ВІЛ дитині.

    Грудне вигодовування - доведений шлях передачі ВІЛ від матері дитині. Вірус можна виявити в молозиві та грудному молоці ВІЛ-інфікованої матері. Частота передачі ВІЛ при годуванні груддю становить від 7 до 22%; ризик трансмісії збільшується при тривалому (більше 6 місяців) грудному вигодовуванні, за наявності у матері вираженої імуносупресії (імунодефіциту), високому вірусному навантаженні, при гіповітамінозі А.

    2.2. Парентаральний та статевий шляхи передачі ВІЛ

    Діти можуть бути інфіковані ВІЛ не тільки від матері, але і парентеральним шляхом при ін'єкціях і маніпуляціях, переливанні крові та її компонентів. Підлітки та бездоглядні діти можуть інфікуватися ВІЛ при вживанні наркотичних речовин і статевим шляхом (при насильницьких статевих контактах та утягуванні дітей до секс-бізнесу).

    3. Характеристика методів діагностики ВІЛ-інфекції

    Діагноз ВІЛ-інфекції встановлюється на підставі результатів лабораторних досліджень з урахуванням відповідних епідеміологічних і клінічних даних. Лабораторну діагностику ВІЛ-інфекції можна здійснити непрямими (імунологічними) і прямими методами, заснованими на визначенні антигенів і генетичного матеріалу ВІЛ.

    3.1. Непрямі методи діагностики ВІЛ

    3.1.1. Імуноферментний аналіз

    Основний метод лабораторної діагностики ВІЛ-інфекції в Україні - це виявлення антитіл до ВІЛ імуноферментним аналізом (ІФА), що проводиться як скринінгове дослідження, із подальшим підтвердженням позитивного результату визначенням антитіл до окремих протеїнів ВІЛ (імунним блотом) чи за допомогою постановки ІФА з використанням тест-систем, що відрізняються між собою за складом антигенів.

    З допомогою методу ІФА визначають сумарний спектр антитіл до антигенів ВІЛ. Метод надійний, його чутливість становить 98,5-100%. Тест-системи, що використовуються, дозволяють визначити антитіла як до ВІЛ-1, так і до ВІЛ-2, оскільки до їх складу входять природні або рекомбінантні антигени ВІЛ обох типів. Результати розцінюють як позитивні, негативні або сумнівні. Специфічність ІФА у різних тест-системах варіює в межах 60-95%. При дослідженні методом ІФА можуть бути хибнопозитивні результати. Причини одержання хибнопозитивних результатів - наявність у сироватці крові HLA класу II або інших аутоантигенів, захворювання печінки, вакцинація проти грипу, вагітність. Тому всі позитивні або сумнівні результати дослідження, отримані за допомогою ІФА, мають бути перевірені та підтверджені.

    Згідно з Наказом МОЗ України № 71 від 22.02.2002 р. "Про затвердження Інструкції з організації роботи лабораторій діагностики ВІЛ-інфекції", при отриманні позитивного результату в первинному тестуванні ІФА цей же зразок сироватки крові досліджується вдруге. При одержанні хоча б одного позитивного результату той же зразок сироватки крові досліджують підтверджуючими тестами: імунним блотом або двома додатковими ІФА тест-системами іншого антигенного препарату (що відрізняються між собою за складом антигенів) та/або іншого принципу аналізу. Негативний результат двох послідовних ІФА іншими тест-системами свідчить про те, що перший результат був хибнопозитивний.

    3.1.2. Імунний блот

    Імунний блот (ІБ) є основним підтверджуючим тестом позитивного результату дослідження антитіл в ІФА. Цей метод дозволяє визначити антитіла до окремих протеїнів ВІЛ на основі їхнього розподілу за молекулярною масою. Про наявність антитіл до певного протеїну (антигену) вірусу судять після появи забарвленої смуги на тій ділянці мембрани, на якій локалізований даний антиген на стандартному контролі. Негативний результат ІБ (відсутність забарвлених смуг) дозволяє вважати позитивні й сумнівні результати ІФА хибнопозитивними.

    Позитивними вважають результати ІБ, якщо виявлені антитіла до будь-яких двох із трьох основних антигенів ВІЛ: p24, gp41 і gp120 (або gp160). Абсолютним підтвердженням позитивного результату в ІФА є виявлення на мембрані трьох смуг, що відповідають продуктам різних генів ВІЛ - gag, pol і env. Виявлення в ІБ антитіл тільки до одного з антигенів ВІЛ розцінюють як сумнівний результат. Найчастіше сумнівним результатом вважається виявлення антитіл до p24 і p55. У сироватці крові здорової людини можуть знаходитися антигени, що перехресно реагують з антитілами до даних протеїнів. Сумнівний результат ІБ може бути отриманий і при обстеженні ВІЛ-інфікованих наприкінці серонегативного періоду або хворих із гіпо - і агаммаглобулінемією. Тому сумнівний результат ІБ зіставляють із результатами клінічного обстеження хворого, при необхідності дослідження повторюють через 1 місяць.

    ІБ є підтверджуючим етапом діагностики ВІЛ-інфекції, використання його як скринінгового методу недоцільно, тому що він є більш специфічним, але менш чутливим, ніж ІФА.

    При негативному результаті ІФА, відсутності клінічних ознак ВІЛ-інфекції та вказівок в анамнезі на можливість інфікування протягом попередніх 3 місяців діагноз ВІЛ-інфекції виключають. Дослідження необхідно повторити за підозри на можливість наявності у хворого періоду серонегативного вікна.

    3.2. Прямі методи діагностики ВІЛ

    Для діагностики ВІЛ-інфекції можна використовувати вірусологічні методи - генетичного матеріалу ВІЛ і виділення вірусу в культурі клітин.

    За допомогою вірусологічних методів діагноз ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, може бути встановлений у більшості випадків уже у віці 1 місяць і практично в усіх ВІЛ-інфікованих дітей у віці 3-6 місяців. Позитивні вірусологічні тести (культура ВІЛ, визначення провірусної ДНК або РНК ВІЛ за допомогою полімеразної ланцюгової реакції) вказують на можливе інфікування ВІЛ і мають бути підтверджені вірусологічним дослідженням іншого зразка крові.

    3.2.1. Виділення ВІЛ у культурі клітин

    Виділення вірусу в культурі клітин є методом, що не набув широкого клінічного застосування в зв'язку з технічною складністю, високою вартістю й тривалістю проведення дослідження. Його застосовують у науково-дослідних лабораторіях для виявлення генетичних змін вірусу, розробки й випробування антиретровірусних препаратів. Для виділення вірусу досліджуваний біологічний матеріал культивують протягом 4 тижнів у клітинних культурах лімфоцитів і моноцитів крові, активованих фітогемаглютиніном.

    3.2.2. Визначення генетичного матеріалу ВІЛ

    Існують два основних методи якісного визначення генетичного матеріалу вірусу, що полягають у виявленні нуклеїнових кислот ВІЛ полімеразною ланцюговою реакцією (ПЛР): перший - дослідження провірусної ДНК у клітинах, другий - дослідження вільної вірусної РНК у плазмі крові.

    3.2.2.1. Визначення провирусної ДНК методом ПЛР

    З лімфоцитів і моноцитів крові дитини, що попередньо лізують, виділяють провірусні ДНК. За допомогою специфічних праймерів, розташованих у висококонсервативному регіоні ВІЛ, відбувається ампліфікація, тобто синтез великої кількості копій специфічного фрагменту провірусної ДНК. Виявляють копії провірусної ДНК гібридизаційним аналізом. Метод дуже чутливий, він дозволяє знайти одну копію провірусної ДНК на 10 000-100 000 клітин. Така висока чутливість і спеціфічність роблять метод найбільш придатним для діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, інфікованих перинатальним шляхом. Виявлено, що 38% ВІЛ-інфікованих немовлят мають позитивний результат за методом ПЛР у віці 48 год. Протягом першого тижня життя чутливість дослідження провірусної ДНК за методом ПЛР підвищується несуттєво. На другому тижні життя чутливість методу зростає і у 14 днів досягає 93%. У віці 28 днів чутливість дослідження провірусної ДНК досягає 96%, а у віці 3-6 місяців - 99-100%.

    Для виявлення провірусної ДНК ВІЛ за методом ПЛР досліджують цільну кров. Щоб уникнути руйнування клітин крові, транспортування зразка крові в лабораторію здійснюють при температурі +2...+4 град. С. Від моменту забору крові до її доставки в лабораторію минає не більше 24 год.

    3.2.2.2. Визначення вірусної РНК методом ПЛР

    З досліджуваної плазми крові виділяють вільні РНК ВІЛ, яки з допомогою зворотної транскиптазі перетворюють на кДНК. Метод ПЛР дозволяє одержати значну кількість копій кДНК шляхом застосування праймерів, комплементарних певним нуклеотидним послідовностям генетичного матеріалу ВІЛ. Отримані копії ідентифікують за допомогою гібридізаційного аналізу. Чутливість дослідження РНК ВІЛ за методом ПЛР приблизно така ж, як виявлення провірусної ДНК: на першому тижні життя - 25-40%, далі протягом перших 2-3 місяців життя дитини підвищується до 90-100%. Комбіноване використання методик ПЛР для виявлення провірусної ДНК і РНК ВІЛ не вивчено, але деякі дослідники рекомендують підтверджувати позитивний РНК-тест ДНК-тестом.

    Хибнопозитивні результати дослідження провірусної ДНК і РНК ВІЛ за методом ПЛР можуть бути обумовлені контамінацією (забрудненням) ВІЛ досліджуваного зразка крові. Наприклад, хибнопозитивну ПЛР можуть дати зразки пуповинної крові дитини при її контамінації материнською ВІЛ-інфікованою кров'ю.

    Хибнонегативні результати дослідження за методом ПЛР частіше пов'язані з порушенням умов зберігання та транспортування зразків біологічного матеріалу. Негативні результати вірусологічних тестів у ВІЛ-позитивних дітей доцільно підтверджувати негативним результатом ІФА у віці після 18 місяців.

    3.2.2.3. Визначення вірусного навантаження

    Вірусне навантаження визначають трьома основними методами: ПЛР із зворотною транскрипцією, методом розгалуженої ДНК і методом послідовної ампліфікації певного геному ВІЛ. Перший метод, описаний вище, полягає у синтезі кДНК на матриці вірусної РНК із наступною ампліфікацією кДНК. Другий метод передбачає фіксацію вірусної РНК із наступною ампліфікацією сигналу. Результати визначення вірусного навантаження виражають у кількості копій РНК ВІЛ у 1 мл плазми крові. ПЛР РНК ВІЛ із зворотною транскрипцією має поріг чутливості 50 копій вірусної РНК у 1 мл плазми крові. Результати цього дослідження позитивні більш ніж у 98% ВІЛ-інфікованих. Метод розгалуженої ДНК менш чутливий, його поріг становить 500 копій вірусної РНК у 1 мл плазми крові.

    Рівень вірусного навантаження - це основний прогностичний критерій, що відображає прогресування ВІЛ-інфекції; він є головним показником ефективності антиретровірусної терапії. Визначення вірусного навантаження у ВІЛ-інфікованих доцільно проводити кожні 6 місяців, якщо немає показань до більш частого визначення цього показника.

    Визначення вірусного навантаження та кількості

    +

    CD4 - Т-лімфоцитів - головні критерії, які дозволяють приймати

    рішення про початок антиретровірусної терапії, здійснювати її

    контроль і виявляти показання до її зміни. Перед початком

    антиретровірусної терапії ці дослідження доцільно провести двічі з

    нтервалом 2-4 тижні, бажано в одній лабораторії, за відсутності у

    пацієнта інтеркурентних захворювань і не менш ніж через 1-2 місяця

    після активної або пасивної імунізації.

    Вірусне навантаження, яке можна визначити, та подальше його підтвердження вірусологічним тестом іншого окремо взятого зразка крові дозволяють визначити діагноз ВІЛ-інфекції. Вірусне навантаження, яке не можна визначити, не дозволяє виключити діагноз ВІЛ-інфекції. Результат може бути обумовлений тим, що кількість копій вірусу у 1 мл плазми крові ВІЛ-інфікованого пацієнта нижча за поріг чутливості використаної тест-системи.

    +

    3.3. Визначення кількості CD4 - Т-лімфоцитів

    +

    Визначення кількості CD4 - Т-лімфоцитів дозволяє оцінити стан

    мунної системи й уточнити стадію ВІЛ-інфекції. Цей метод не можна

    використовувати для встановлення або виключення діагнозу

    ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками.

    +

    Кількість CD4 - Т-лімфоцитів у дітей, народжених ВІЛ-позитивними

    жінками, може не відповідати віковим нормам як у зв'язку з

    ВІЛ-інфекцією, так і з інших причин, що обумовлюють порушення

    клітинної ланки імунітету (наприклад, первинні або вторинні

    мунодефіцити іншої етіології).

    +

    Більше точно процентний вміст CD4 - Т-лімфоцитів визначають

    методом проточної цитофлюорометрії. Абсолютну кількість

    +

    CD4 - Т-лімфоцитів перераховують на основі визначення загальної

    кількості лімфоцитів і лейкоцитарної формули. При встановленні

    +

    діагнозу ВІЛ-інфекції кількість CD4 - Т-лімфоцитів доцільно

    контролювати кожні 3-6 місяців. При негативній динаміці цього

    показника дослідження рекомендують проводити частіше. Відсутність

    динаміки або зниження цього показника на фоні антиретровірусної

    терапії свідчить про її неефективність і необхідність зміни схеми

    лікування.

    4. Варіанти динаміки антитіл до ВІЛ у дітей раннього віку

    Складність діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками, обумовлена наявністю в сироватці крові материнських антитіл (імуноглобулінів класу G), що передаються плоду через плаценту під час внутрішньоутробного періоду. Звичайно всі ці діти при народженні мають антитіла до ВІЛ, хоча насправді інфіковані ВІЛ тільки 25-30% із них, а при використанні програм профілактики перинатальної трансмісіїї ВІЛ дійсно інфіковані ВІЛ тільки 6-10% дітей.

    У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, можливі різні варіанти динаміки антитіл до ВІЛ.

    4.1. Перинатальна трансмісія ВІЛ від матері дитині не відбулася - дитина не інфікована ВІЛ

    Материнські антитіла до ВІЛ у переважної більшості неінфікованих дітей зникають у віці до 18 місяців: відбувається сероконверсія від позитивних результатів ІФА й ІБ у негативні. Це найбільш імовірний варіант динаміки антитіл до ВІЛ у дітей від ВІЛ-інфікованих матерів. Динаміку кількості неінфікованих ВІЛ дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, з позитивними й негативними результатами ІФА у віці до 24 місяців подано на рис. 1.

    Рис. 1. Динаміка кількості не інфікованих ВІЛ дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, із позитивними та негативними результатами ІФА

    Аналіз зникнення материнських антитіл до ВІЛ у не інфікованих дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками в Україні, показав, що імовірність їх зникнення у віці 6-11 місяців низька. У віці 12-13 місяців половина неінфікованих дітей втрачають материнські антитіла до ВІЛ. У віці 15 місяців - 76-77%, у віці 18 місяців - 86-88% не інфікованих дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, стають ВІЛ-негативними. У період з 19 до 21 місяців кількість серонегативних дітей швидко наближується до 99%. Проте в окремих випадках (0,3%) материнські антитіла до ВІЛ можуть зникати у неінфікованих дітей у віці 24-36 місяців.

    4.2. Перинатальна трансмісія ВІЛ від матері до дитини відбулася - дитина ВІЛ-інфікована

    У ВІЛ-інфікованих дітей можливі різні варіанти динаміки антитіл до ВІЛ. Найбільш імовірний варіант: материнські антитіла поступово заміщаються власними антитілами до ВІЛ. Результати ІФА й ІБ у дитини постійно залишаються позитивними як до 18 місяців, так і після.

    При тривалому грудному вигодовуванні інфікування дитини може трапитися в будь-якому віці. Якщо зараження дитини ВІЛ відбувається в другому півріччі та пізніше, материнські антитіла до ВІЛ до цього моменту можуть зникнути, а власні антитіла до ВІЛ з'явитися через 3-6 місяців після моменту інфікування. Під час обстеження такої дитини методом ІФА можна зареєструвати період серонегативного вікна. Терміни уточнення діагнозу визначають, виходячи з тривалості грудного вигодовування. Оскільки переважна більшість ВІЛ-інфікованих жінок в Україні відмовляються від годування дітей груддю, цей варіант динаміки антитіл трапляється вкрай рідко.

    Якщо пологи відбулися у жінки в стадії гострої ВІЛ-інфекції у періоді серонегативного вікна, коли в неї ще не виробилися антитіла до ВІЛ, то у дитини після народження не буде материнських антитіл до ВІЛ. Виявити ВІЛ-інфікованих дітей, народжених такими жінками, можна тільки під час їх обстеження на ВІЛ за клінічними показниками або якщо стало відомо про ВІЛ-статус матері. При обстеженні дитини в динаміці відбудеться зміна негативних результатів дослідження на антитіла до ВІЛ на позитивні. Такий варіант динаміки антитіл до ВІЛ у дітей із перинатальним інфікуванням ВІЛ може трапитися в період високих темпів розвитку епідемії.

    Можливий варіант, коли материнські антитіла до ВІЛ зникли у віці до 18 місяців, а власні антитіла або не виробилися, або зникли у зв'язку з розвитком у ВІЛ-інфікованої дитини СНІДу й агаммаглобулінемії. Підставою для встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дитини в цьому випадку є клінічні прояви СНІДу (III стадія за класифікацією ВООЗ), а також позитивні результати вірусологічних тестів та імуносупресія.

    Якщо в дитини, обстеженої на ВІЛ за клінічними показниками, виявлені антитіла до ВІЛ, але доведено, що мати дитини ВІЛ-негативна (отримано два негативних аналізи крові на антитіла до ВІЛ з інтервалом не менш 4-6 місяців), то зараження такої дитини ВІЛ могло відбутися тільки неперинатальним шляхом. В анамнезі в дитини можуть бути вказівки на інвазивні маніпуляції або операції, переливання крові або її продуктів, грудне вигодовування годувальницею з невідомим ВІЛ-статусом, або статеві контакти.

    5. Клінічні показання до обстеження на ВІЛ дітей раннього віку

    Необхідність тестування на ВІЛ дітей раннього віку за клінічними показниками може виникнути, якщо жінка під час вагітності, пологів або годування груддю перебувала в періоді серонегативного вікна, або інфікування дитини ВІЛ відбулося парентеральним шляхом, або дитина зазнала сексуального насильства. Клінічні показання до обстеження на ВІЛ:

    - персистуюча генералізована лімфаденопатія;

    - рецидивний стоматит;

    - хронічне збільшення слинних залоз;

    - генералізований дерматит, що важко піддається лікуванню;

    - стійкі, що не непояснюються іншими захворюваннями, зміни в загальному аналізі крові: анемія, тромбоцитопенія, лейкопенія, нейтропенія;

    - зміни в імунограмі: зниження абсолютної та/або відносної

    +

    кількості CD4 - Т-лімфоцитів, порушення клітинної або гуморальної

    ланки імунітету;

    - стани та захворювання, які характерні для II і III стадій ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ 2002 р. (Додаток).

    6. Критерії встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей

    6.1. Дитина ВІЛ-інфікована

    1. Дитина у віці до 18 місяців, у якої виявлені антитіла до ВІЛ або вона народжена ВІЛ-позитивною матір'ю, а також отримані позитивні результати (але не дослідження пуповинної крові) у двох незалежних дослідженнях одного або кількох тестів на виявлення ВІЛ:

    - отримано позитивний результат на визначення провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР;

    - отримано культуру ВІЛ.

    2. Дитина у віці після 18 місяців, яка народилася від ВІЛ-позитивної матері або отримала переливання крові, або продуктів крові, або з іншим установленим шляхом передачі ВІЛ-інфекції (включаючи статевий контакт тощо), якщо в неї виявляються антитіла до ВІЛ, у тому числі в підтверджуючих тестах, або її стан відповідає критеріям пункту 1.

    6.2. Невизначений ВІЛ-статус

    Існує ризик перинатальної передачі ВІЛ, але немає перерахованих вище критеріїв інфікованості і при цьому дитина:

    1. ВІЛ-позитивна у ІФА й у підтверджуючому тесті, але на момент дослідження їй не виповнилося 18 місяців.

    2. Народжена від ВІЛ-позитивної матері, але немає даних про результати її обстеження на антитіла до ВІЛ.

    6.3. Дитина не інфікована ВІЛ

    Дитина народилася від ВІЛ-позитивної матері, при цьому в неї:

    1. Документовані два або більше негативних дослідження на визначення антитіл до ВІЛ в ІФА у віці від 6 до 18 місяців, або один негативний результат у віці після 18 місяців.

    2. Немає інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції (двох позитивних результатів тестів на виявлення вірусу або його антигенів, якщо такі проводилися).

    3. Відсутні захворювання, що свідчать про розвиток СНІДу.

    7. Уточнення діагнозу ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку

    7.1. Перший етап - виявлення ВІЛ-позитивних дітей раннього віку

    Для того щоб ідентифікувати дитину як ВІЛ-позитивну, обов'язковому обстеженню на антитіла до ВІЛ підлягає пуповинна кров немовляти у таких випадках:

    1) якщо відсутні дані про медичне обстеження вагітної на ВІЛ;

    2) є тільки один негативний результат обстеження вагітної жінки на антитіла до ВІЛ, отриманий більш, ніж за 4 місяці до пологів;

    3) дитина народжена ВІЛ-інфікованою жінкою.

    За наявності в дитини раннього віку клінічних показань до обстеження на ВІЛ, проявів ВІЛ-інфекції, особі, на чиєму піклуванні вона знаходиться, варто пропонувати обстеження дитини на ВІЛ у встановленому законом порядку.

    7.2. Другий етап - уточнення ВІЛ-статусу у дитини раннього віку

    Уточнення ВІЛ-статусу слід проводити у всіх дітей, що мають антитіла до ВІЛ, у віці до 18 місяців, як у народжених ВІЛ-серопозитивними матерями, так і у виявлених за клінічними показаннями.

    Відповідно до чинного законодавства, тестування дитини на ВІЛ для уточнення її ВІЛ-статусу та за клінічними показаннями проводиться за згодою особи, на чиєму піклуванні знаходиться дитина.

    7.2.1. Установлення діагнозу ВІЛ-інфекції

    Діагностувати ВІЛ-інфекцію у ВІЛ-позитивних дітей у віці молодше 18 місяців на підставі дослідження антитіл до ВІЛ неможливо. Проведення ІФА у віці після 18 місяців дозволяє уточнити ВІЛ-статус: позитивний результат ІФА, підтверджений відповідно до чинних інструкцій, є остаточним підтвердженням діагнозу ВІЛ-інфекції; негативний результат ІФА свідчить, що дитина не інфікована ВІЛ.

    У віці до 18 місяців діагностику ВІЛ-інфекції можна здійснити за допомогою вірусологічних тестів (дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР). Позитивний результат одного вірусологічного тесту дозволяє припустити із високим ступенем вірогідності, що дитина ВІЛ-інфікована, але діагноз має бути підтверджено повторним вірусологічним дослідженням іншого, окремо взятого зразка крові з інтервалом 1-4 тижні.

    Пуповинну кров методом ПЛР не досліджують через високу імовірність її забруднення материнською кров'ю. Перше дослідження крові дитини, народженої ВІЛ-позитивною жінкою, на наявність генетичного матеріалу ВІЛ (провірусної ДНК або РНК) за методом ПЛР доцільно провести в період перебування дитини в родопомічній установі через 48 годин після народження. Якщо результат дослідження ДНК (РНК) ВІЛ за методом ПЛР позитивний, це дає можливість припустити діагноз ВІЛ-інфекції. Для підтвердження діагнозу проводять повторне дослідження окремо взятого зразка крові цим же методом через 1-4 тижні, або іншим вірусологічним методом якнайшвидше. При негативному результаті першого дослідження повторне дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР проводять у віці 3 місяців. Показанням до більш раннього проведення повторної ПЛР (до 3-місячного віку) є розвиток у дитини клінічних проявів ВІЛ-інфекції/СНІДу або виявлення імуносупресії.

    Якщо в 3-місячному віці отримано перший позитивний результат дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР, то діагноз ВІЛ-інфекції потрібно підтвердити повторним позитивним результатом дослідження за методом ПЛР окремо взятого зразка крові з інтервалом 1-4 тижні, або іншим вірусологічним методом якнайшвидше. Якщо отриманий негативний результат за методом ПЛР, наступне тестування проводять в 6 місяців. Показанням до більш раннього повторення дослідження (до 6-місячного віку) є поява у дитини клінічних проявів ВІЛ-інфекції/СНІДу або виявлення імуносупресії.

    Позитивні результати дослідження генетичного матеріалу ВІЛ у дітей, що знаходяться на грудному вигодовуванні, підтверджують факт інфікування ВІЛ, проте негативні результати дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР не дозволяють виключити діагноз ВІЛ-інфекції. Якщо дитина знаходилася на грудному вигодовуванні, уточнити діагноз за методом ПЛР можна через 3 місяці після його припинення. Остаточне уточнення ВІЛ-статусу на підставі визначення антитіл до ВІЛ варто проводити не раніше ніж через 6 місяців після припинення годування груддю.

    Якщо проведення вірусологічних тестів технічно можливе, але обмежене через високу вартість, то з метою діагностики ВІЛ-інфекції їх доцільно проводити тільки дітям у віці до 18 місяців із клінічними проявами ВІЛ-інфекції/СНІДу, що є показаннями до призначення антиретровірусної терапії. Позитивний результат дослідження провірусної ДНК чи РНК ВІЛ за методом ПЛР має бути підтверджений повторним вірусологічним дослідженням окремо взятого зразка крові до початку антиретровірусної терапії.

    7.2.2. Виключення діагнозу ВІЛ-інфекції та зняття дитини з диспансерного обліку

    Доказом того, що дитина не інфікована ВІЛ, є одержання у віці до 18 місяців двох негативних результатів дослідження крові на антитіла до ВІЛ, узятих з інтервалом 3 місяці, або одного негативного результату ІФА у віці після 18 місяців, за умови відсутності у дитини клінічних проявів СНІДу або інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції.

    Два негативних результати за методом ПЛР, отриманих при дослідженні окремих зразків крові у дитини у віці 3-6 місяців, узятих з інтервалом не менше 1 місяця, із високим ступенем вірогідності свідчать про те, що дитина не інфікована ВІЛ. Однак у зв'язку з можливістю одержання хибнонегативних результатів ПЛР, остаточне виключення діагнозу ВІЛ-інфекції роблять на підставі негативних результатів ІФА у віці після 18 місяців за умови відсутності у дитини клінічних проявів СНІДу або інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції.

    Якщо проведення вірусологічних тестів технічно можливе, але обмежене через високу вартість, то з метою виключення діагнозу ВІЛ-інфекції (з високим ступенем вірогідності) їх доцільно проводити дітям, що знаходяться на піклуванні держави, для вирішення питання про усиновлення.

    Зняття дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою, з диспансерного обліку здійснюється у встановленому порядку на підставі негативних результатів ІФА за відсутності клінічних ознак СНІДу або інших лабораторних доказів ВІЛ-інфекції, але не раніше 18-місячного віку.

    Алгоритм обстеження ВІЛ-позитивних дітей раннього віку з урахуванням можливості використання вірусологічних методів дослідження надано у табл. 1.

    Таблиця 1.

    Рекомендації

    щодо уточнення ВІЛ-статусу в дітей раннього віку


    Діагностичні
    можливості
    (1)
    Рекомендації
    1. Проведення
    вірусологічних
    (2)
    тестів
    неможливе
    Дослідження антитіл до ВІЛ у віці після
    18 місяців:
    - позитивний результат - дитина
    нфікована ВІЛ;
    - негативний результат - дитина не інфікована
    ВІЛ.
    За бажанням осіб, на чиєму піклуванні
    знаходиться дитина, антитіла до ВІЛ можна
    визначити раніше, а саме в віці 12 і
    15 місяців:
    - позитивний результат у віці 12 місяців
    потребує тестування в 15 місяців життя;
    - позитивний результат у віці 15 місяців -
    тестування після 18 місяців життя;
    - негативні результати у віці 12 і
    15 місяців - дитина не інфікована ВІЛ
    2. Проведення
    вірусологічних
    (2)
    тестів можливе
    Вірусологічні тести у віці 48-96 годин:
    - позитивний результат - дитина інфікована
    ВІЛ (з великим ступенем вірогідності);
    - негативний результат - повторне тестування
    у віці 3 місяців; більш раннє тестування
    у віці до 3 місяців показано при появи
    клінічних ознак ВІЛ-інфекції/СНІДу або
    виявленні імуносуресії.
    Вірусологічні тести у віці 3-6 місяців:
    - перший позитивний результат - дитина
    нфікована ВІЛ (із великим ступенем
    вірогідності);
    - другий позитивний результат - дитина
    нфікована ВІЛ;
    - два негативних результати у віці
    3-6 місяців - дитина з високим ступенем
    вірогідності не інфікована ВІЛ (зняття
    з обліку на підставі негативного результату
    ІФА після 18 місяців)
    3. Проведення
    вірусологічних
    (2)
    тестів
    технічно
    можливе, але
    обмежене через
    високу вартість
    Усім ВІЛ-позитивним дітям раннього віку
    досліджують в крові антитіла до ВІЛ, як у
    п. 1
    Вірусологічні тести проводять дітям у віці
    до 18 місяців:
    - за наявності клінічних проявів
    ВІЛ-інфекції/СНІДу, що потребують призначення
    антиретровірусної терапії;
    - для вирішення питання про усиновлення.
    Якщо отримано негативні результати
    вірусологічних тестів, то дослідження антитіл
    до ВІЛ проводять у віці після 18 місяців

    Примітки:

    (1) Позитивний результат вірусологічного тесту з високим ступенем вірогідності вказує на ВІЛ-інфікування дитини, але він має бути підтверджений повторним дослідженням іншого, окремо взятого зразка крові через 1-4 тижні.

    (2) Вірусологічні тести: дослідження провірусної ДНК і РНК ВІЛ за методом ПЛР.

    8. Консультування у зв'язку з тестуванням дітей на ВІЛ

    Кожне тестування дитини на ВІЛ при обстеженні за клінічними показаннями та при уточненні ВІЛ-статусу в ранньому віці, відповідно до чинного законодавства, проводиться добровільно за згодою особи, на піклуванні якої знаходиться дитина, і повинно супроводжуватися передтестовим і післятестовим консультуванням.

    Консультування при уточненні ВІЛ-статусу дитини - конфіденційна бесіда консультанта і батьків або особи (осіб), на піклуванні якої (яких) знаходиться дитина. Консультування можуть проводити спеціально підготовлені з цього питання лікарі та медичні сестри медичних установ, що мають право надавати послуги з добровільного тестування й консультування.

    8.1. Передтестове консультування

    Консультант повинен надати особам, які отримують консультування, таку інформацію:

    - шляхи передачі ВІЛ дітям та ризик перинатального інфікування ВІЛ;

    - профілактика зараження ВІЛ;

    Протокол діагностики та лікування вірусних енцефалітів у дітей

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства охорони

    здоров'я України

    09.07.2004 № 354

    (вітрянкової, корової, краснушної етіології)

    Шифр МКХ-10 -

    Енцефаліт викликаний:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    - вірусом вітряної віспи А 85

    - вірусом кору В 05.0

    - вірусом краснухи А 85

    ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    КЛІНІЧНІ:

    - гострий початок;

    - висока температура;

    - загальномозкові симптоми - головний біль, порушення свідомості, судоми;

    - швидке виникнення і прогресуюче наростання поліморфної вогнищевої (осередкової) симптоматики;

    - для вітрянкового енцефаліту найбільш типові такі мозочкові порушення: атаксія, загальна м'язова гіпотонія, ністагм, скандована мова, що поєднуються з іншими осередковими симптомами;

    ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    1. ПЛР ліквору - наявність ДНК або РНК вірусу;

    2. ІФА крові - наявність специфічних антитіл класу IgM;

    3. МРТ головного мозку - вогнища запального процесу.

    ЛІКУВАННЯ

    1. Базисна терапія:

    - суворий ліжковий режим до стійкої нормалізації температури тіла, зникнення загальномозкової та значного поліпшення вогнищевої неврологічної симптоматики, у середньому не менш ніж на 14-16 днів;

    - дієта до стабілізації вітальних функцій здійснюється за рахунок адекватної інфузійної терапії, потім дітям грудного і раннього віку призначають грудне молоко, або адаптовані молочні суміші в першу добу в обсязі 1/2-1/3 вікової норми з наступним збільшенням до повного об'єму на протязі 2-3-х діб.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Дітям старшого віку призначають молочно-рослинну дієту (стіл № 5 по Певзнеру), дрібно 5-6 разів на добу з наступним переходом на стіл № 2 чи № 15 (в залежності від віку) у періоді одужання;

    - питний режим відповідає віковим добовим потребам у рідині з урахуванням добового об'єму розчинів, які вводяться в/в;

    - антибіотикотерапія проводиться за наступними показаннями: дітям грудного віку, при наявності супутньої бактеріальної інфекції, чи хронічних вогнищ інфекції, запальному зсуві в загальному аналізі крові. Призначають антибіотик широкого спектру дії в середньо-терапевтичних дозах, коротким курсом.

    2. Етіотропна терапія:

    - при вітрянковому енцефаліт без виражених загально мозкових симптомів - ацикловір 10 мг/кг 3 рази на добу протягом 7-10 днів; у випадку енцефаліту з вираженими загальномозковими симптомами (порушення свідомості, судоми) -15-30 мг/кг 3 рази на добу протягом 10-14 днів, потім продовжують прийом препарату по 200-400 мг 5 разів на добу ентерально на протязі 14 днів;

    - для лікування хворих на коровий та краснушний енцефаліт етіотропних препаратів немає.

    3. Патогенетична терапія:

    - глюкокортикоїди призначають у добовій дозі 3-5 мг/кг/маси, курс не більше 10 днів;

    - судинні препарати (пентоксифілін, ніцерголін тощо);

    - у постгіпоксичному періоді призначають ноотропи, вітаміни групи В.

    УСКЛАДНЕННЯ:

    (лікування згідно відповідних протоколів)

    - гострий набряк - набухання головного мозку;

    - гіпертензійний синдром.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол діагностики та лікування вітряної оспи

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства охорони

    здоров'я України

    09.07.2004 № 354

    Шифр МКХ - 10 - В 01 Вітряна віспа

    Вітряна віспа - це гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Varicella-Zoster, з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.

    ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    КЛІНІЧНІ:

    Типові форми вітряної віспи

    - Захворювання розпочинається гостро з підвищення температури тіла, висота якої визначається важкістю перебігу захворювання, та з появи висипу.

    - Іноді за 1-5 днів до появи висипу спостерігаються продромальні явища у вигляді субфебрильної температури, в'ялості, відсутності апетиту та появи "реш-висипки" (скарлатиноподібної, еритематозної, короподібної).

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - Вітрянковий висип з'являється одночасно з підвищенням температури чи на декілька годин пізніше. Спочатку утворюються невеликі плями, які швидко перетворюються на папули та везикули. Везикули зазвичай однокамерні.

    - Висипання розташовані на шкірі тулуба, обличчя, кінцівок, волосистої частини голови, рідше на слизових оболонках рота, дихальних шляхів, очей, зовнішніх статевих органів.

    - Висип може супроводжуватися свербінням.

    - На слизових оболонках елементи висипки швидко мацеруються з утворенням поверхневих ерозій, які загоюються протягом 1-2 днів.

    - На шкірі пухирці поступово стухають, підсихають та вкриваються кірочками. Після злущення кірочок на їх місці тривалий час зберігається легка пігментація, в рідких випадках - рубчики.

    - Процес висипання відбувається поштовхами, з інтервалом в 1-2 дні, протягом 2-4 днів, в рідких випадках до 7 дня і більше. Тому спостерігається несправжній поліморфізм висипу.

    Атипові форми вітряної віспи

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - рудиментарна форма розвивається у дітей зі спадковим пасивним імунітетом чи після введення в періоді інкубації імуноглобулінів, плазми, крові. В них з'являється нерясна папульозна висипка з поодинокими дрібними пухирцями на тлі нормальної температури тіла.

    - для пустульозної форма типово утворення на місті пухирців пустул з гнійним вмістом. Захворювання супроводжується високим рівнем інтоксикації. Після відпадіння кірок часто залишаються рубці.

    - при бульозній формі поряд з типовими везикулами появляються великі, діаметром до 2-3 см, пухирці з в'ялою покришкою і каламутним вмістом. Пухирці можуть лопатися з утворенням великих ерозивних поверхонь. Після епітелізації останніх нерідко залишається буровата пігментація.

    - геморагічна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей. В них на 2-3 день захворювання вміст пухирців стає геморагічним, кірочки мають чорний колір. Можливі крововиливи у шкіру, слизові оболонки, внутрішні органи, головний мозок, носові кровотечі.

    - гангренозна форма розвивається в імунокомпроментованих дітей, при поганому догляді. При цій формі захворювання поряд із типовим висипом з'являються пухирці з геморагічніим вмістом та значною запальною реакцією довкола них. В наступному утворюється кров'яний ("чорний") струп, після відторгнення якого з'являються глибокі, округлі виразки з брудним некротичним дном і підритими краями.

    - генералізована форма зустрічається інколи у новонароджених або дітей старшого віку з імунодефіцитними станами чи які довго отримували глюкокортикостероїди. При цьому спостерігається специфічне ураження внутрішніх органів.

    Діагноз вітряної віспи можна поставити, опираючись тільки на клінічні діагностичні критерії. У випадках складної клінічної діагностики використовують додаткові обстеження.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

    1. Загальний аналіз крові: лейкопенія, відносний лімфоцитоз, нормальні показники ШОЕ.

    2. РФА дозволяє виявити антиген вірусу в мазках - відбитках із вмісту везикул.

    3. Для серологічного дослідження використовують парні сироватки. Діагностичним вважається наростання титру у 4 та більше разів протягом 10-14 діб. Дослідження проводять за допомогою РЗК, РНГА, ІФА, РІА.

    ЛІКУВАННЯ

    1. При легких та середньотяжких формах вітряної віспи в імунокомпетентних пацієнтів терапія спрямована на профілактику вторинних бактеріальних ускладнень. Для цього щоденно змінюють одяг, постільну білизну, змащують везикули 1% розчином діамантового зеленого або 1-2% розчином калію перманганату, після їжі полощуть рот розчинами антисептиків.

    2. Засобом етіотропної терапії вітряної віспи є ацикловір. Показаннями до застосування ацикловіру є:

    - пацієнти з онкогематологічними захворюваннями;

    - реципієнти органів, кісткового мозку;

    - хворі, які отримують кортикостероїдні препарати;

    - діти з вродженими імунодефіцитами;

    - діти з ВІЛ-інфекцією;

    - вроджена вітряна віспа;

    - вітряна віспа, яка ускладнена ураженнями нервової системи, гепатитом, тромбоцитопенією, пневмонією;

    - тяжкі форми вітряної віспи.

    Крім ацикловіру при вітряній віспі ефективними є такі препарати, як валацикловір, фамцикловір, ганцикловір.

    Противірусну терапію призначають з першого дня захворювання. Ацикловір вводять внутрішньовенно по 10 мг/кг маси тіла 3 рази на добу. Курс триває 7 діб чи 48 годин після появи останніх елементів висипу. Імунокомпетентним дітям старше 2 років та підліткам при тяжких формах хвороби ацикловір можна призначати всередину в дозі 80 мг/кг на добу.

    3. При тяжких, генералізованих формах вітряної віспи, особливо у новонароджених та дітей першого року життя, можливе використання специфічного варицелозостерного імуноглобуліну у дозі 0,2 мл/кг маси тіла.

    УСКЛАДНЕННЯ:

    (лікування згідно відповідних протоколів)

    енцефаліт; мієліт; енцефаломієліт; полінейропатія; неврит зорового нерву; серозний менінгіт; гостра тромбоцитопенія; крововилив у надниркові залози; гостра надниркова недостатність; несправжній круп; гостра дихальна недостатність; пневмонія; бактеріальні ускладнення (флегмона, абсцес, імпетиго, бульозна стрептодермія, бешиха, лімфаденіт, гнійний кон'юнктивіт, кератит, стоматит); сепсис; артрит; остеомієліт; нефрит.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол діагностики та лікування скарлатини

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства охорони

    здоров'я України

    09.07.2004 № 354

    ШИФР МКХ-10 - А-38 Скарлатина

    Скарлатина - гостре інфекційне захворювання, яке викликається і-гемолітичним стрептококом групи А і характеризується симптомами загальної інтоксикації, ангіною та висипом на шкірі.

    ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    КЛІНІЧНІ:

    - інкубаційний період - від декількох годин до 7 діб;

    - початок хвороби гострий;

    - інтоксикаційний синдром: підвищення температури тіла, нездужання, головний біль, млявість, блювання;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - висип з'являється на 1-2 день хвороби;

    - висип дрібнокрапчастий на гіперемованому фоні шкіри;

    - місця переважної локалізації висипу: згинальна поверхня кінцівок, передня і бокова поверхня шиї, бокова поверхня тулуба, живіт, внутрішня поверхня стегон, шкіра природних складок;

    - відсутність висипу в ділянці носо-губного трикутника (симптом Філатова);

    - симптом Пастіа - накопичення висипу в місціях природніх та штучних складок шкіри та поява тут лінійних геморагічних елементів висипу;

    - позитивний симптом "щипка" - поява нових елементів висипу, петехій після фізичної дії на шкіру;

    - можлива геморагічна висипка, дрібноплямиста, з ціанотичним відтінком;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - сухість шкіри;

    - білий дермографізм;

    - біль у горлі;

    - ангіна: катаральна, фолікулярна, лакунарна або некротична;

    - відмежована гіперемія м'якого піднебіння ("палаючий зів");

    - енантема на м'якому піднебінні;

    - язик обкладений білим нальотом, який з 2 до 4-5 дня поступово очищується від нальоту, набуває яскраво-малинового кольору, проступають збільшені сосочки ("малиновий" язик, "сосочковий" язик);

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - регіонарний підщелепний або шийний лімфаденіт;

    - лущення шкіри з кінця першого тижня: на обличчі, шиї - висівкоподібне, на тулубі, кінцівках - дрібнопластинчате, на кистях та ступнях - великопластинчате;

    - зміна фаз вегетативної нервової системи: протягом перших 3-4 днів тахікардія, підвищення артеріального тиску, з 4-5 дня брадикардія, зниження артеріального тиску.

    Критерії тяжкості:

    Легка форма: температура тіла підвищена до 38 градус., помірно виражені симптоми інтоксикації, загальний стан задовільний, катаральна ангіна, незначний висип на шкірі, клінічні симптоми тривалістю 3-5 днів.

    Середньо-тяжка форма: температура тіла підвищена до 39-40 градус., тривалість 5-7 днів, головний біль, повторна блювота, яскравий, інтенсивний висип на шкірі, фолікулярна, лакунарна ангіна, енантема на м'якому піднебінні, розвиток ускладнень.

    Тяжка форма: значно виражений інтоксикаційний синдром, температура тіла до 40 градус. та вище, можливі менінгеальні симптоми, судоми, порушення свідомості, висип із ціанотичним відтінком, геморагічний висип, розвиток ускладнень.

    Септична форма: характеризується некротичною ангіною, некротичним назофарингітом, розвитком септичних ускладнень.

    ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

    1. Загальний аналіз крові (лейкоцитоз, нейтрофільоз, зсув формули вліво, еозинофілія, підвищення ШОЕ);

    2. Бактеріологічне дослідження слизу із ротоглотки (виділення ігемолітичного стрептококу групи А);

    3. Серологічний (наростання титрів антистрептолізину О в динаміці).

    ЛІКУВАННЯ

    Лікування хворих на скарлатину здійснюється переважно в домашніх умовах.

    Госпіталізації підлягають хворі:

    - з тяжкими формами скарлатини;

    - з ускладненнями;

    - за епідемічними показами.

    1. Ліжковий режим протягом гострого періоду;

    2. Етіотропна терапія: антибіотики - при легкій формі пеніциліни або макроліди, при середньотяжкій - пеніциліни, при тяжкій - цефалоспорини I-II покоління, кліндаміцин, ванкоміцин. Курс антибіотикотерапії - при легкій формі 10 днів, середньо тяжкій та тяжкій 10 -14 днів, шлях введення - при легкій формі - перорально, при середньотяжкій - внутрішньом'язово, при тяжкій - внутрішньовенно.

    3. Дезінтоксикаційна терапія: при легкій формі - значна кількість пиття, при середньотяжкій та тяжкій формах - інфузії глюкозо-сольових розчинів;

    4. Антигістамінні препарати.

    5. Препарати, які зміцнюють стінку судин (аскорутин, галаскорбін);

    6. Жарознижуючі препарати (парацетамол, ібупрофен);

    7. Засоби місцевої санації: полоскання горла дезинфікуючими розчинами, тубус - кварц, тощо.

    УСКЛАДНЕННЯ:

    (лікування згідно відповідних протоколів)

    лімфаденіт; отит; синусит; артрит; мастоїдит; міокардит; нефрит; синовііт.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол діагностики та лікування краснухи

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства охорони

    здоров'я України

    09.07.2004 № 354

    ШИФР МКХ-10 -

    В06 Краснуха

    В.06.0 Краснуха з неврологічними ускладненнями

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    В.06.8 Краснуха з іншими ускладненнями

    В.06.9 Краснуха без ускладнень

    Краснуха - інфекція, яка викликається Rubivirus, може мати перебіг у вигляді набутого (з повітряно-краплинним механізмом передачі) та природженого (із трансплацентарним шляхом передачі) процесу.

    ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ НАБУТОЇ ФОРМИ КРАСНУХИ:

    - початок хвороби гострий;

    - підвищення температури тіла до 37,5-38 град. С;

    - непостійний, слабковиражений катар слизових оболонок, кон'юнктив;

    - розеольозна енантема на твердому піднебінні;

    - збільшення, болючість задньошийних та потиличних лімфовузлів;

    - може бути продромальний період, який триває декілька годин;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - висип з'являється в перший день хвороби;

    - висип розеольозний та дрібноплямисто-папульозний. Елементи висипу між собою не зливаються, з'являється одночасно на всьому тілі. Переважна локалізація - розгинальні поверхні кінцівок, спина, сідниці, зовнішня поверхня стегон.

    - висип зникає протягом 1-3 днів, без утворення пігментації чи лущення.

    КЛІНІЧНІ КРИТЕРІЇ ПРИРОДЖЕНОЇ КРАСНУХИ:

    - класична тріада: катаракта, вади серця (незарощення артеріальної протоки, вади аортального клапана, стеноз аорти, коарктація аорти, дефект міжшлункової перегородки та стеноз легеневої артерії, дефект міжпередсердної перегородки, транспозиція аорти та легеневої артерії), глухота;

    - "розширений" синдром природженої краснухи: крім перерахованого вище, мікроцефалія, мікрофтальм, ретинопатія, помутніння рогівки, глаукома, розщеплення піднебіння, інтерстиціальна пневмонія, гепатит, міокардит, менінгоенцефаліт, ураження вестибулярного апарату, вади органів сечостатевої системи, дерматит, тромбоцитопенія, гемолітична анемія, гіпогамаглобулінемія, зменшена маса тіла при народженні, вторинний імунодефіцит (гіпогаммаглобулінемія).

    ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ПРИ НАБУТІЙ КРАСНУСІ:

    1. Загальний аналіз крові (лейкопенія, нейтропенія, лімфоцитоз, плазматичні клітини, нормальна ШОЕ);

    2. Серологічний метод (РН, РТГА, РЗК, РІФ) - наростання титрів антитіл у динаміці в 4 та більше разів;

    3. Імуноферментний аналіз (ІФА): визначення специфічних антитіл класу Ig M у гострому періоді захворювання та Ig G після перенесеної інфекції в крові, при необхідності спиномозковій рідині.

    4. ПЛР крові, сечі, слини, при необхідності спиномозкової рідини - виділення РНК вірусу.

    ПРИ ПРИРОДЖЕНІЙ КРАСНУСІ:

    1. Імуноферментний аналіз (ІФА): виявлення специфічних антитіл класу Ig M;

    2. Серологічний метод (РПГА): стійкий позитивний результат;

    3. Виявлення РНК вірусу (кров, сеча, слина, кал, спинномозкова рідина) методом ПЛР.

    ЛІКУВАННЯ

    Лікування хворих з неускладненим перебігом набутої краснухи проводять у домашніх умовах:

    1. Ліжковий режим протягом гострого періоду;

    2. Загально-гігієнічні заходи;

    3. Часте провітрювання приміщень;

    4. Симптоматична терапія: жарознижуючі при підвищенні температури тіла (парацетамол, ібупрофен) та ін.

    ЛІКУВАННЯ

    Лікування хворих на природжену краснуху - залежно від характеру основних клінічних синдромів у профільному стаціонарі в ізольованій палаті.

    УСКЛАДНЕННЯ:

    (лікування згідно відповідних протоколів)

    - артрити;

    - синовііти;

    - серозні менінгіти;

    - енцефаліти.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол діагностики та лікування псевдотуберкульозу

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства охорони

    здоров'я України

    09.07.2004 № 354

    ШИФР МКХ-10 -

    А28.2 Ентероінтестінальний ієрсиніоз

    Псевдотуберкульоз (далекосхідна скарлатиноподібна лихоманка) - гостре інфекційне захворювання, яке викликається Yersinia pseudotuberculosis і характеризується вираженим поліморфізмом клінічних симптомів з перевагою токсико-алергічного синдрому, скарлатиноподібного висипу, ураженням шлунково-кишкового тракту, печінки, нерідко має затяжний рецидивуючий перебіг.

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Клінічні форми псевдотуберкульозу:

    Типові форми:

    - скарлатиноподібна; абдомінальна; артралгічна; жовтянична; комбінована; генералізована (тифоподібна, мононуклеозоподібна); септична.

    Атипові форми:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - катаральна; стерта; субклінічна.

    За тяжкістю:

    - легка; середньотяжка; тяжка.

    За перебігом:

    - гладкий; із загостреннями і рецидивами; із ускладненнями.

    ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

    КЛІНІЧНІ:

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - інкубаційний період від 3 до 18 днів;

    - початок гострий;

    - температура тіла - фебрильна, хвилеподібна, середня тривалість 7-11 днів;

    - інтоксикаційний синдром;

    - ентерит, рідше - гастроентерит, ентероколіт;

    - екзантема - дрібнокрапчаста (скаралтиноподібна), велико плямистопапульозна, петехіально-геморагічна, вузловата ерітема.

    - висип з'являється на 2-4 день, розташований на гіперемійованому фоні, розміщений на обличчі (включаючи носогубний трикутник), тулубі, розгинальній поверхні кінцівок, навколо суглобів;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - симптом "рукавичок", "шкарпеток", "капюшона";

    - "малиновий" язик;

    - білий дермографізм;

    - пластинчасте лущення на долонях та стопах;

    - збільшення розмірів печінки;

    - збільшення розмірів селезінки;

    - гіперемія кон'юнктив та ін'єкція судин склер;

    - біль у суглобах - мігруюча артралгія, переважно уражаються променевозап'ястковий, ліктьовий, колінний та міжфаланговий суглоби, суглоби набряклі та болючі;

    - біль у м'язах;

    - незначні катаральні прояви;

    - гострий тонзиліт;

    - може бути розвиток гепатиту;

    - може бути абдомінальний синдром;

    - можливий розвиток міокардиту;

    - можуть бути симптоми подразнення почеревини;

    - можливий розвиток "інфекційно-токсичної нирки";

    - У 16-22% хворих можливий розвиток рецидивів у вигляді загострення симптомів хвороби, появи алергічних та суглобових симптомів, вузлуватої еритеми.

    Критерії тяжкості:

    Легка форма:

    А) симптоми інтоксикації слабко виражені;

    Б) температура тіла субфебрильна;

    В) висип незначний, локалізується у складках шкіри та навколо суглобів;

    Г) печінка збільшена незначно.

    Середньо-тяжка форма:

    А) температура тіла фебрильна;

    Б) симптоми інтоксикації виражені;

    В) виражений біль у животі;

    Г) ентерит або ентероколіт;

    Д) печінка виступає на 3-5 см, болюча при пальпації;

    Е) висип інтенсивний, може бути геморагічного характеру.

    Тяжка форма:

    А) симптоми інтоксикації різко виражені;

    Б) температура тіла висока;

    В) може бути менінгеальний синдром;

    Г) гепатит;

    Д) висип поліморфний, рясний;

    Е) ураження шлунково-кишкового тракту, псевдоапендикулярна форма;

    Ж) поліартрит;

    З) сепсис

    ПАРАКЛІНІЧНІ ДОСЛІДЖЕННЯ:

    1. Загальний аналіз крові - лейкоцитоз, нейтрофільоз із паличкоядерним зсувом, еозинофілія, прискорена ШОЕ.

    2. Бактеріологічний метод - виявлення збудника у фекаліях та інших фізіологічних середовищах організму (сеча, кров, харкотиння, вміст абсцесів).

    3. Серологічний метод - реакція аглютинації та непрямої гемаглютинації - на 3-4 тижні та у динаміці хвороби. Діагностичним вважається титр 1:200 і вище.

    4. Імуноферментний аналіз (по можливості)- визначення антитіл класу IgM у гострій фазі.

    ЛІКУВАННЯ

    Легку форму захворювання можна лікувати вдома симптоматично, без застосування антибактеріальних препаратів.

    Обов'язковій госпіталізації підлягають:

    - діти із середньо-тяжкою формою;

    - діти з тяжкою формою;

    1. Режим - при легкій формі - напівліжковий; при середньотяжкій - напівліжковий; при тяжкій - суворий ліжковий режим;

    2. Дієта: при вираженому ураженні гепатобіліарної системи - стіл № 5 по Певзнеру; при перевазі кишкових розладів - стіл № 4 по Певзнеру, при всіх інших формах - стіл № 15 по Певзнеру;

    3. Етіотропна терапія:

    Антибіотикотерапія: антибіотик вибору - левоміцетин; антибіотики резерву - цефалоспорини III-IV покоління. При тяжких формах хвороби можливо поєднання одного з названих антибіотиків з аміноглікозидами. Середня тривалість курсу 14 днів, антибіотики призначають парентерально.

    4. Дезінтоксикаційна терапія - при легкій формі - значна кількість лужного пиття, при середньотяжкій та тяжкій формах - введенням глюкозо-сольових розчинів.

    5. При вираженому ураженні суглобів - нестероїдні протизапальні препарати.

    УСКЛАДНЕННЯ:

    (лікування згідно відповідних протоколів)

    Кардит;

    Дизкинезія жовчовивідних шляхів;

    Запалення жовчовивідних шляхів;

    Гостра ниркова недостатність;

    Гостра печінкова недостатність;

    ДВЗ - синдром.

    по матерiалах МОЗ України

    Протокол діагностики та лікування серозних менінгітів

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ЗАТВЕРДЖЕНО

    Наказ Міністерства охорони

    здоров'я України

    09.07.2004 № 354

    ШИФР МКХ-10 -

    G 02.0 Менінгіт при вірусних хворобах

    Менінгіт (викликаний вірусом):

    var moevideoQueue=moevideoQueue||[];moevideoQueue. push(function(){moevideo. ContentRoll({mode:"manual",el:"#adv",floatPosition:"bottom left",ignorePlayers:true, floatMode:"full"});});

    Ентеровірусний (А 87.0+)

    Епідемічного паротиту (В 26.1+)

    Простого герпесу (В 00.3+)

    Вітряної віспи (В 01.0+)

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    Оперізуючого герпесу (В 02.1+)

    Аденовірусний (А 87.1+)

    Кору (В 05.1+)

    Краснухи (В 06.0+)

    Інфекційного мононуклеозу (В 27.-+)

    G 03.0 Непіогенний менінгіт (небактеріальний).

    Серозні менінгіти - це група захворювань ЦНС, в основі виникнення яких лежить серозне запалення оболонок мозку, переважно вірусної, рідше - бактеріальної, грибкової чи паразитарної етіології.

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    ДІАГНОСТИЧНІ КРИТЕРІЇ:

    КЛІНІЧНІ:

    Загальноінфекційний синдром:

    - його клінічні прояви переважно залежать від характеру та властивостей збудника;

    - підвищення температури тіла до 38 - 39,5 град. С;

    - сильний головний біль;

    - головокружіння;

    try{(adsbygoogle=window. adsbygoogle||[]).push({});}catch(err){};

    - млявість;

    - адинамія;

    - апатія.

    Менінгеальний синдром:

    - у 10-15% хворих може бути відсутнім при наявності запальних змін у лікворі;

    - нерідко виявляється дисоціація менінгеального симптомокомплексу, деякі симптоми можуть бути відсутніми;

    - менінгеальні симптоми - ригідність м'язів потилиці та верхній симптом Брудзинського. Часто зорова та тактильна гіперестезія;

    - гідроцефально-гіпертензійний синдром - головний біль